AGGIORNAMENTO sulla TERAPIA DIETETICA Pistoia 22.11.2014

Pistoia 22/11/2014
AGGIORNAMENTO sulla TERAPIA DIETETICA
Alessandra De Bellis
Raffaella Malagoli
Servizio di Diabetologia
Ospedale S.Jacopo- Pistoia
Percorso della mattinata
• Dieta e principi nutritivi
• Situazioni patologiche che richiedono una
dieta:in particolare obesita’ , diabete, diabete
in gravidanza
• Cosa e’ opportuno che faccia il MMG (e cosa
e’ meglio che NON faccia)
• Excursus sulle diete “di moda”
DIETA
• Dal greco Diaita che significa stile di vita, sinonimo di
corretta alimentazione
DIETOLOGIA
• Lo studio dei fabbisogni e dei modi per fornire all’uomo,
attraverso l’alimentazione, una nutrizione idonea e adeguata
• La dieta ideale è personalizzata ed impostata in base
all’età,al sesso, al peso, al lavoro, alle condizioni di salute
e al fabbisogno calorico
Nutrienti
•
•
•
•
•
•
•
Protidi (proteine)
Lipidi
(grassi)
Glicidi (carboidrati o zuccheri)
Vitamine e sali minerali
Fibre
Acqua
Alcool
Protidi
• Funzione plastica (costituiscono lo
scheletro di sostegno di organi e
strutture complesse e formano gli enzimi)
• Essenziale principio nutritivo di ogni dieta
( 12-18% delle Cal Tot.)
• Proteine animali
• Proteine vegetali
• Carenza: attiva la demolizione delle proteine
corporee con deciso calo poderale con gravi
conseguenze ( marasma infantile nei paesi più
poveri) oppure deficit di aminoacidi essenziali
con malnutrizione grave Kuashiorkor diffusa tra
i bambini dei paesi più poveri
• Eccesso: la quota di aminoacidi in eccesso non
può essere immagazzinata (come per i grassi)
ma deve essere smaltita con un gravoso impegno
per il fegato e i reni
Lipidi
• Funzione di riserva energetica
• Apportatori di vitamine liposolubili e acidi
grassi essenziali
• 25-30% delle Calorie tot.
• Lipidi animali
• Lipidi vegetali
• Carenza :rara, ma può verificarsi
per un digiuno protratto; consumate
le riserve di zuccheri l’organismo
brucia i grassi producendo corpi
chetonici nocivi.
• Eccesso provoca malattie
cardiovascolari
Carboidrati
• Funzione energetica
• Principali componenti di ogni dieta (5065% delle Calorie tot.)
• Carboidrati complessi (pane, pasta,ecc)
• Carboidrati semplici ( saccarosio,
fruttosio, ecc)
Carenza: l’organismo attiva 2 strategie
compensatorie
1.utilizza come carburante i grassi
producendo però corpi chetonici che se in
eccesso possono provocare acidosi
metabolica abbassando il pH del sangue
2. utilizza come carburante gli aminoacidi
sottraendoli alle loro funzioni strutturali.
• Eccesso : anch’esso dannoso perché
può determinare eccessivi aumenti
della glicemia e aumento del peso
corporeo
Dove si trovano i carboidrati
• Come CHO complessi si trovano nei
cereali nei legumi e nelle patate.
• Come CHO semplici ( associati a
proteine, grassi, fibre, pectine) si
trovano nella frutta, nel latte, nello
yogurt, nello zucchero e nel miele; le
verdure contengono una quantità
modesta di CHO associati ad elevate
quantità di fibre che ne rallentano
l’assorbimento.
Fibre
Si dividono in:
• Idrosolubili (frutta,legumi e alcuni ortaggi)
• Non idrosolubili ( cereali integrali, ortaggi)
• Utili nell’alimentazione per la loro capacità di
ridurre e ritardare l’assorbimento di grassi e
zuccheri riducendo ad esempio la glicemia;
regolano anche l’attività intestinale
Acqua
• Costituisce circa il 70% del peso
corporeo ed è quindi un elemento
indispensabile la cui carenza
produce effetti dannosi più
rapidamente rispetto alla carenza
alimentare
Vitamine
• Non hanno valore energetico ma sono
necessarie per il buon funzionamento
dell’organismo
• Sostanze organiche che l’organismo non è
in grado di fabbricare da solo.
• Ogni vitamina ha un ruolo ben preciso ed
insostituibile in determinate reazioni
biochimiche che avvengono nell’organismo.
• Un tempo erano evidenti notevoli carenze
vitaminiche
Si suddividono in:
• Idrosolubili (vit. C e quelle del gruppo B )
• Liposolubili (vit. A,D,E,K )
Importante suddivisione sia dietetica che
farmacologica; infatti un’alimentazione
molto povera in grassi può essere
deficiente anche in vitamine liposolubili.
Sali minerali
• Sostanze inorganiche essenziali per
l’organismo, nel quale svolgono
importanti funzioni di controllo e
regolazione dell’attività cellulare.
• E’ indispensabile che l’organismo
introduca i sali minerali perché
quotidianamente vengono eliminati
con le urine, con le feci e con il
sudore.
Alcool
• L’alcool fornisce circa 7 Calorie per grammo e
viene assorbito molto velocemente
dall’organismo.
• Un bicchiere di vino a pasto può facilitare la
digestione, dosi elevate hanno effetti nocivi
sulla salute.
Elaborazione e spiegazione della
dieta personalizzata
• 1. Dati antropometrici
• 2. Accurata anamnesi alimentare (cosa mangiano ai
pasti, cosa bevono, se fanno spuntini, se mangiano
dopo cena…..), luogo di consumo dei pasti, preferenze
alimentari
• Valutazione esami eventualmente in possesso del
paziente
• Elaborazione di dieta tenendo soprattutto le abitudini
e i gusti del paziente
• Programmazione appuntamenti futuri (rinforzo
educativo e motivazionale)
Situazioni patologiche che richiedono DIETA
•
•
•
•
•
•
•
•
Obesita’
Diabete mellito
Diabete in gravidanza
Dislipidemie
Ipertensione
Insufficienza renale
Epatopatie
…………
Misurazione del grasso corporeo
BODY MASS INDEX (BMI)
(indice di massa corporea)
Peso (kg)
BMI =
Altezza (metri)2
Classificazione del Sovrappeso e dell’
Obesità in accordo al BMI
Normale
Sovrappeso
Obesità moderata
Obesità severa
Obesità morbigena
Obesità viscerale
Classe di
Obesità
BMI(kg/m2
I
II
III
18.5-24.5
25.0-29.9
30.0-34.9
35.0-39.9
≥40
Alto Rischio
Uomini
donne
Circonf. Addome
>102 cm
>88 cm
Ligio 99 Linee Guida Italiane Obesità
SOVRAPPESO- OBESITA’ in Toscana
• Soggetti adulti in sovrappeso 36,5%
(35,6% in Italia)
• Soggetti adulti obesi 8,8%
(10,4% in Italia)
Eccesso ponderale
Prevalenze per Regione di residenza - Passi 2010-2013
Pool di Asl:41,8% (IC 95%: 41,5-42,1%)
SOVRAPPESO- OBESITA’ in Toscana
INVECCHIAMENTO della POPOLAZIONE
INCREMENTO OBESITA’
OBESITA’ SARCOPENICA
Riduzione massa muscolare:
Disabilita’
Riduzione qualita’ della vita
Aumento di mortalita’
Aumento della massa grassa
Aumento rischio di diabete
Aumento complicanze CV
Perché si diventa obesi ?
Eziologia
Multifattoriale.
(genetici, ambientali,
sociosocio
-economici)
TOSSICITA’
AMBIENTALE
Introito
calorico
Dispersione
energetica
Cosa è opportuno che il MMG
suggerisca ai pazienti
(in attesa di consulto specialistico)
Inquadramento del paziente obeso:
cosa fare?
Anamnesi (familiarita’, farmaci, abitudini alimentari,
comportamento alimentare…)
E.O. (tipo di obesita’, segni di irsutismo/ipertricosi), PA
Esami ematochimici di routine (glicemia, assetto lipidico,
ac. urico, transaminasi.)
Esami ormonali : TSH, fT4
……………………………………………
Cosa non fare
• Eliminare dall’alimentazione giornaliera tutti i
farinacei ( pane e pasta)
• Sostituire lo zucchero col miele o con lo zucchero
di canna
• Quando si e’ ecceduto ad un pasto ,saltare quello
successivo
• Usare prodotti senza zucchero
Adiposità intra-addominale e
metabolismo del glucosio
Glucosio
1
9
Area
1
1,2
1
1
1
1,2 1,2
1,2
1
1
1
pmol/L
pmol
mmol/L
12
1,2
1200
1,2
800
Area
1
15
6
Insulina
1,2
1,2
1,2
400
3
1,2
1,2
0
0
0
60
120
Tempo (min)
Non-obeso
180
Obeso bassa IAA
0
60
120
Tempo (min)
180
Obeso alta IAA
IAA: intra-abdominal adiposity
Differenza significativa tra 1non-obeso, 2obeso con bassi livelli di grasso viscerale AT
Pouliot et al 1992
Utilizzazione di glucosio insulino-mediata
(mg/kg massa magra mass/min)
Adiposità intra-addominale e
insulino resistenza
15
p<0.005
10
5
0
0
Banerji et al 1999
2
4
Volume di tessuto adiposo viscerale (L)
6
L’obesità addominale aumenta il rischio di
sviluppare il diabete di tipo 2
Rischio relativo
24
20
16
12
8
4
0
<71
71–75.9
76–81
81.1–86
86.1–91 91.1–96.3
>96.3
Girovita (cm)
Carey et al 1997
Diabete in ITALIA e in TOSCANA
• Prevalenza del diabete in Italia:
5-6% (dal 2001 al
2012 dal 3.9% al 6%, dati ISTAT)
• Prevalenza del diabete in Toscana: 7%
(Nord:4,9%, Centro 5,5%, Sud 6,2%)
Proiezioni al 2030: >15%
Fisiopatologia del DM T2
Deficit secretorio
Insulino resistenza
Pancreas
T. Adiposo
Muscolo
Fegato
Adiponectina
TNFα
α e Resistina
Lipolisi
Alterata secrezione,
Ridotto contenuto
insulinico
Gluconeogenesi
Ipoinsulinemia
FFA
IPERGLICEMIA
Utilizzazione
del glucosio
Relazione tra circonferenza addominale e
pressione arteriosa
80
78
< 88
>/= 88
76
74
135
72
< 23.2
23.2-26.6
Terzili di BMI
> 26.6
Pressione sistolica
Pressione diastolica
82
130
125
< 88
>/= 88
120
115
110
< 23.2
Poirer et al 2005
23.2-26.6
Terzili di BMI
> 26.6
Adiposità intra-addominale e dislipidemia
Trigliceridi
Colesterolo HDL
310
60
186
mg/dL
mg/dL
248
124
45
62
30
0
Magro
Basso Alto
Grasso viscerale
(Soggetto obeso))
Pouliot et al 1992
Basso Alto
Grasso viscerale
(Soggetto obeso))
Magro
Cosa è opportuno che il MMG
suggerisca ai pazienti
(in attesa di consulto specialistico)
Strategie terapeutiche per il diabetico obeso
• Modificazioni dello stile di vita (alimentazione e
attivita’ fisica)
• Terapia con metformina (se non controindicata)
150 minuti/settimana di
attivita ’ fisica aerobica
di intensita’ moderata
(almeno 3 volte a settimana)
Total glucose disposal during insulin clamp
(µ
µmol/kg LBM/min)
Calo ponderale migliora la sensibilita’insulinica
45
*
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Before weight loss
*P < 0.05 compared with before weight loss
Error bars = SE
n = 12; BMI at baseline 33.4 ± 1.1 kg/m2
Subjects received a 6-week very low calorie diet
After weight loss
Franssila-Kallunki, et al. Am J Clin Nutr 1992;55:356–361.
Calo ponderale
-
-
Una strategia mirata ad un calo ponderale anche modesto (5-10% del
peso iniziale) e’ sufficiente a :
ridurre gli eventi cardiovascolari, la mortalita’ per malattie
cardiovascolari per ogni causa in pazienti con precedenti IMA (BMJ,
1992),
Abbassare la mortalita’ per ogni causa di > 20% in pazienti con DM2
(Am J Epidemiol 1998)
Diminuire il rischio di sviluppo di DM2 in soggetti in sovrappeso (NEJM
2001)
Migliora ipertensione, dislipidemia, controllo glicemico (Diab Care
1993).
Aumento del dispendio energetico
• Invito a muoversi maggiormente (non
necessariamente movimento strutturato in
attivita’ sportive vere e proprie)
Esercizio aerobio migliora la
sensibilita’ insulinica
*
200
Pre-training
Post-training
2
(mg/m .min)
150
100
50
†
0
Total body glucose uptake Hepatic glucose production
Glucose clamp
*P < 0.01 vs. pre-training, †P < 0.05 vs. pre-training
n = 7, moderately obese patients following a 6-week exercise training programme
DeFronzo et al. Diabetes 1987;36: 1379–1385.
Cosa non fare
• Eliminare dall’alimentazione giornaliera tutti i
farinacei ( pane e pasta)
• Sostituire lo zucchero col miele o con lo zucchero
di canna
• Quando si e’ ecceduto ad un pasto ,saltare quello
successivo
• Usare prodotti senza zucchero
• Consumare caramelle o zucchero in caso di
ipoglicemia lieve
Strategie terapeutiche per il diabetico obeso
• Modificazioni dello stile di vita (alimentazione e
attivita’ fisica)
• Terapia con metformina (se non controindicata)
Therapeutic Actions of Metformin:
correcting the Pathophysiology of type 2 Diabetes
Pancreas
Impaired
Insulin secretion
Increased
glucose
production
Decreased
glucose
uptake
Hyperglycaemia
Liver
Muscle
–
+
Metformin
Diabete Gestazionale
IV International Workshop Conference on GDM, 1997
Diabetes Care ,1998
Intolleranza ai carboidrati di vario grado e severità, con inizio
o primo riconoscimento durante la gravidanza
IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI
• Identificare pazienti che necessitano di un intervento
terapeutico per prevenire le complicanze maternofetali
• Identificare pazienti ad elevato rischio di sviluppare il
diabete tipo 2
52
Cosa è opportuno che il MMG
suggerisca alle pazienti
(in attesa di consulto specialistico)
Ottimizzare il peso prima della gravidanza
Modificazione dello STILE di VITA
•
•
•
•
in USA il 35% donne in eta’ fertile e’ obesa
in Italia 10%
in Toscana il 5%
anche moderate riduzioni del peso modificano
incidenza GDM
Obesita’
•
•
•
•
- riduce la fertilita’
- riduce la qualita’ oocitaria
- aumenta rischio di aneuploidia
- insulinoresistenza riduce la recettivita’
endometriale, aumenta rischio di aborto
• maggior rischio di malformazioni
• maggior rischio di danno placentare
(preeclampsia)
CICLO INTERGENERAZIONALE dell’OBESITA’
Adolescente Obeso
Adulto
Obeso/Diabetico/Sindrome
Metabolica
Obesita Fetale e
Neonatale
Obesita’ Materna
DIABETE GESTAZIONALE: TRATTAMENTO
DIETA
INSULINA
ESERCIZIO
FISICO
ASSICURARE UNA NUTRIZIONE ADEGUATA
RIPARTIZIONE DEI NUTRIENTI
1600-2000 Kcal/die
20 % Proteine
27-30% Lipidi
50-55% CHO
complessi e fibre
Incremento Ponderale nelle Obese
in Gravidanza
•
•
•
•
Le obese al massimo devono aumentare 5 Kg
Attenzione alla carenza di carboidrati (chetosi)
Attenzione alla restrizione proteica
Attenzione ai deficit nutrizionali (alterazioni cognitive
nel bambino)
Lavoriamo prima della GRAVIDANZA
Fondamentale BMI pre-concepimento
ATTIVITA’ FISICA E DIABETE GESTAZIONALE
Numerosi studi
osservazionali
chiaramente indicano
che una regolare
attività fisica prima e
durante la gravidanza
riduce il rischio di
diabete gestazionale
Dempsey, JC et al. Diabetes Res Clin Pract. 66 , pp.
203-215.
Dempsey, JC et al. Am J Epidemiol. 159 , pp. 663670]
Zhang, C. et al . Arch Intern Med. 166 , pp. 543-548.
Oken et al E., Obstet Gynecol. 108 , pp. 1200-1207.
Dye, TD et al. , Am J Epidemiol. 146 , pp. 961-965.
Prevalenza del Diabete Mellito tipo 2 in donne con
pregresso Diabete Gestazionale
60
47%
50
40
26%
30
20
10%
10
0
1°Trim.
Controlli
2°Trim.
pGDM
normopeso
3°Trim.
pGDM obese
O’Sullivan, Boston Gestational Study 1984
Le donne con
pregresso diabete
gestazionale nel
corso degli anni
devono controllare:
la glicemia
il profilo lipidico
il peso corporeo
la pressione arteriosa
Quale dieta consiglio??
Dieta VEGETARIANA
Caratteristiche: rigorosa esclusione di
carni di origine animale
- Motivazioni MORALI
- Motivazioni AMBIENTALI-SOCIALI
- Motivazioni SALUTISTICHE
- Diverse VARIANTI: latte-ovovegetariana, latto-vegetariana,ovovegetariana
Principi della DIETA VEGANA
• Esclude TOTALMENTE prodotti animali e loro derivati
(carne, pesce, latte, latticini, uova, miele, pappa
reale)
• PROTEINE: soia (soia rossa, natto, tempeh, tofu),
derivati del grano contenenti proteine (seitan, fu)
• ALGHE ricche di sali minerali (attenzione a
ipertiroidismo)
• CEREALI (avena, farro, frumento, couscous, kamut,
mais,miglio,orzo,riso,grano saraceno)
Principi della dieta VEGANA
• VERDURE sempre di stagione
• DOLCIFICANTI: malto, succo d’agave, sciroppo
d’acero, melassa da barbabietola , stevia)
• CONDIMENTI: semi di sesamo e girasole, zenzero…
• BEVANDE: te verde, te’ privo di teina (kukicha)
• FRUTTA SECCA in quantita’ moderate (mandorle)
QUALI PROTEINE ???????
QUALI PROTEINE ???????
Carenze principali
•
•
•
•
Vitamina B12
Vitamina D
Calcio
Zinco
DIETA DUKAN
Fase di ATTACCO: consumo di PROTEINE (5-10 gg secondo entita’ di peso da
perdere)
Fase di CROCIERA :PROTEINE alternata a VERDURE
In queste 2 fasi ASSENZA TOTALE DI CARBOIDRATI
Fase di CONSOLIDAMENTO:si introducono CARBOIDRATI (non > 2 vv/sett e 1
frutto al gg
FASE di STABILIZZAZIONE: dieta libera e 1 volta/sett solo proteine
Dieta Chetogenica
•
•
•
•
Riduzione dei carboidrati nella dieta
Aumento delle proteine e dei grassi
Conseguente produzione di corpi chetonici
(acetone, idrossibutirrato e acetoacetato)
In assenza di –CHO:
• Glucosio si forma a partire da AA
(gluconeogenesi)
• Glucosio si forma a partire dai LIPIDI con
formazione dei corpi chetonici
• Se elevati: abbassamento pH, acidosi
metabolica
• Att.ne attivita’ fisica
• FORZATURA METABOLICA
Diete Dissociate
• Basate sulla consumazione o di pasti ricchi di
proteine o di verdura o di frutta o di
carboidrati senza associare le varie categorie
di nutrienti
Dieta a zona
Le regole della «Zona»
• ZONA: fascia di benessere psico fisico
• ZONA :range di concentrazione ottimale dell’insulina
nel sangue
• Aspetto essenziale: moderare la glicemia, ottimizzare
rapporto INSULINA/GLUCAGONE e rapporto
EICOSANOIDI infiammatori/non infiammatori
Caratteristiche
1) In ogni pasto si devono assumere le giuste proporzioni di
carboidrati, proteine e grassi (il rapporto in CALORIE deve essere
40%-30%-30%).
2) La giornata si compone di almeno 3 pasti principali e
2 spuntini.
3) E' necessario ridurre il più possibile il consumo di dolci, pane,
pasta, riso e cereali raffinati ad alto indice glicemico, cioè forti
stimolatori d'insulina.
4) E' necessario mangiare molta verdura e frutta a basso indice
glicemico, cioè carboidrati che stimolano gradatamente
l'insulina.
5) Per avere una risposta ormonale adeguata, uno spuntino
dev'essere composto almeno da un blocchetto di carboidrati,
proteine e di grassi.
Dieta WEIGHT WATCHERS
- Programma suddiviso in settimane con menu’
giornalieri
- Esercizio fisico come sana abitudine quotidiana
- Partecipazione a gruppi di supporto
- Diario alimentare con annotazione piccoli «sgarri»
Dieta SCARSDALE
• Dieta da circa 1000 calorie al giorno con il 43%
proteine.
Diete «lampo»
(non regimi alimentari stabili)
• Del «fantino» :è iperproteica e dunque consente di
perdere circa 2/3 kg in altrettanti giorni, ma con il
rischio di recuperarli nel breve tempo successivo.
• Del minestrone : permette di perdere 5 Kg, e se
prolungata di poco anche fino a 7 o 8 Kg in altrettanti
gg (ipoproteica), frutta e verdura
…..senza inseguire
modelli assurdi……
…e usando…..
Grazie per l’attenzione
GRAZIE per l’ATTENZIONE
La gestione del paziente nella pratica clinica
quotidiana
Alessandra De Bellis
Ospedale S.Jacopo
Pistoia