Piano di Assistenza medico-finanziaria (Medical Financial

Piano di Assistenza medico-finanziaria (Medical Financial Assistance,
MFA) della Kaiser Permanente
Se non riesce a pagare la sua assistenza medica, potrebbe ricorrere al Piano di Assistenza medico-finanziaria (MFA) della
Kaiser Permanente. Il nostro piano MFA offre aiuto finanziario a coloro che ne hanno diritto. Se risponde ai requisiti specificati qui
di seguito, dovrà compilare e inviare questa richiesta per partecipare al piano, salvo abbia già superato la selezione e sia risultato/a
idoneo/a. Il piano MFA è disponibile per tutti i pazienti Kaiser Permanente, che sia o meno un iscritto a Kaiser Permanente. L'aiuto
viene erogato unicamente per l'assistenza di emergenza o clinicamente necessaria. Se ha diritto, i servizi sanitari e le prescrizioni
devono essere ordinati da un fornitore di Kaiser Permanente presso una struttura Kaiser Permanente.
Fase 1
REQUISITI PER AVER DIRITTO ALL'ASSISTENZA
Per poter beneficiare dell'assistenza medico-finanziaria deve rispondere a uno dei seguenti requisiti:
Il reddito lordo del suo nucleo familiare non deve superare il 350% di quello indicato dalle Linee guida federali sulla povertà (Federal Poverty Guidelines, FPG).
Per trovare la linea guida di riferimento sulla povertà per il suo stato, visiti aspe.hhs.gov/poverty.
Le sue spese mediche vive superano il 10% del reddito annuale lordo del suo nucleo familiare.
Circostanze speciali. Se le sue spese mediche sono insolitamente elevate, potrebbe aver diritto al piano MFA nel caso in cui le spese vive sostenute in un periodo
di 12 mesi siano pari o superiori al 10% del reddito annuale lordo del suo nucleo familiare. Tra le spese mediche vive si annoverano le quote a carico del paziente,
coassicurazione e pagamenti deducibili per servizi di emergenza o clinicamente necessari, oltre che cure odontoiatriche e farmaci prescritti. Potremmo chiederle
di certificare il suo reddito o di presentare copie delle sue spese vive per cure mediche e odontoiatriche.
Non tutte le spese mediche sono accettate. Ad esempio:
• Importi che si pagano per i premi di un piano sanitario
• Servizi che ottiene presso un fornitore diverso da Kaiser Permanente
• S ervizi scelti non di emergenza o di lifestyle che non sono
considerati clinicamente necessari
• F armaci esclusi in modo specifico, quali quelli per la fertilità,
cosmetici o esclusi dal ricettario
• Farmaci o prodotti da banco
Per maggiori informazioni sull'idoneità al piano MFA, o per saperne di più su quali servizi sono coperti, faccia riferimento alla polizza MFA della
sua area di Kaiser Permanente.
Fase 2
ISTRUZIONI
Se risponde ai requisiti, invii per e-mail o fax la sua richiesta compilata e firmata con tutta la relativa documentazione di sostegno a Kaiser Permanente Medical Financial
Assistance Program, PO Box 7086, Pasadena, CA 91109-7086, FAX 1-866-497-0005, www.kp.org/mfa/scal.
Domande? Se ha delle domande o se ha bisogno di aiuto per questa richiesta, la preghiamo di chiamare il numero 1-866-399-7696 o il numero 1-800-777-1370
(TTY in caso di disabilità uditiva / vocale), dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 17:00 ora standard del Pacifico. Può anche parlare con un consulente finanziario per i pazienti
presso un punto Kaiser Permanente vicino a lei.
Avviso sulla nostra decisione. Dopo aver ricevuto la sua richiesta completata, le faremo conoscere la nostra decisione via posta o telefono. Sarà completata da una
spiegazione sull'approvazione o sul rifiuto. Se viene approvato, il sussidio dipenderà dal livello del suo reddito e dalle spese mediche. Se le viene negato, avrà la possibilità
di appellarsi alla decisione. In alcuni casi, potremmo chiedere la correzione o l'aggiunta di informazioni.
È possibile che lei debba fare richiesta per una copertura sanitaria pubblica o privata. Quando fa richiesta per il piano MFA, è possibile che debba fare richiesta
anche per eventuali piani sanitari pubblici o privati a cui ha diritto. Tra questi possono esservi Medi-Cal o Health Insurance Marketplace. Per maggiori informazioni, visiti il
sito healthcare.gov o chiami il numero 1-800-318-2596. Potremmo chiederle di fornirci la prova della richiesta per questi programmi, della loro approvazione o del loro
rifiuto. Mentre aspetta una decisione su questi programmi potrebbe aver diritto a un sussidio MFA.
Si assicuri di compilare la richiesta nel modo più completo possibile. Qualunque informazione mancante potrebbe ritardare eventuali servizi
a cui potrebbe aver diritto.
Please recycle
60315012 July 2015-SC 1/3
Fase 3
Compili con le informazioni qui di seguito.
PAZIENTE
Nome e cognome
Data di nascita (gg/mm/aaaa)
Indirizzo postale
Numero appartamento
Città, Stato, ZIP
Telefono fisso / cellulare
Numero di cartella clinica
Numero di iscrizione alla Previdenza sociale (Social Security)
Nome del coniuge / del tutore (nome e cognome)
Data di nascita (gg/mm/aaaa)
Telefono fisso / cellulare
Numero di cartella clinica
Numero di iscrizione alla Previdenza sociale (Social Security)
INFORMAZIONI
Lei o un componente della famiglia del suo nucleo familiare ha attualmente un lavoro? Possiede qualche altra assicurazione sanitaria? Se sì, presso chi: Nome della compagnia assicurativa:
Ha Medicare? Sì Sì Sì No
No Numero identificativo del sottoscrittore:
No Se sì, indichi il numero ID del sottoscrittore:
È iscritto/a al programma di risparmio Medicare con cui lo stato paga i contributi per l'assistenza sanitaria Medicare? Sì No
È Iscritto a Medicare Part D? Sì No
Se beneficia di Medicare Part D per reddito e risorse limitati, potrebbe aver diritto a un ulteriore aiuto per pagare i costi dei farmaci che le vengono prescritti grazie al Sussidio
per basso reddito (Low Income Subsidy, LIS).
Ha già fatto richiesta per il LIS di Medicare presso la Previdenza sociale (Social Security Administration, SSA)? Farmaci esclusi in modo specifico, quali quelli per la fertilità, cosmetici o esclusi dal ricettario
Sì No
Ha Medi-Cal o ne ha fatto richiesta? Sì No Non saprei
In caso affermativo, indichi il numero ID di assistito:
Se ha già fatto richiesta per Medi-Cal ed è in possesso di approvazione, rifiuto recenti o di una lettera di attesa, le invii una copia
insieme alla sua richiesta compilata per la MFA.
Ha un Conto di risparmio sanitario (Health Savings Account, HSA), con un saldo recente? Sì No
NUCLEO FAMILIARE/FAMILIARI A CARICO
Composizione del nucleo familiare:
che non siano genitori, ecc.)
(Elenchi i componenti del nucleo familiare che vivono a casa sua, come il coniuge, il/la convivente, i figli, parenti assistenti
a. Nome del familiare a carico: (solo se fa richiesta per la MFA)
Rapporto di parentela
Numero di cartella clinica
Data di nascita (gg/mm/aaaa)
b. Nome del familiare a carico: (solo se fa richiesta per la MFA)
Rapporto di parentela
Numero di cartella clinica
Data di nascita (gg/mm/aaaa)
c. Nome del familiare a carico: (solo se fa richiesta per la MFA)
Rapporto di parentela
Please recycle
Numero di cartella clinica
Data di nascita (gg/mm/aaaa)
60315012 July 2015-SC 2/3
Informazioni incomplete ritardano il trattamento della pratica o possono causare il rifiuto della richiesta per la MFA.
REDDITO FAMILIARE MENSILE LORDO (Elencare TUTTI i redditi dei componenti del nucleo familiare)
Richiedente / paziente
Coniuge / tutore
Salario/stipendio lordo (prima di dedurre le tasse)
$
Salario/stipendio lordo (prima di dedurre le tasse)
$
Alimenti/assegno di mantenimento dei figli
$
Alimenti/assegno di mantenimento dei figli
$
Reddito da lavoro autonomo o derivante da un'attività*
$
Reddito da lavoro autonomo o derivante da un'attività*
$
Assegni pensionistici
$
Assegni pensionistici
$
Sussidi per disoccupazione
$
Sussidi per disoccupazione
$
Sussidi previdenziali/statali per disabilità/per disabilità
temporanea/reddito previdenziale integrativo/assegni per veterani
$
Sussidi previdenziali/statali per disabilità/per disabilità temporanea/
reddito previdenziale integrativo/assegni per veterani
$
Rendita da affitto
$
Rendita da affitto
$
Altro, inclusi redditi monetari (descriva)
$
Altro, inclusi redditi monetari (descriva)
$
Reddito mensile complessivo
$
Reddito mensile complessivo
$
*Riportando i redditi da affitti o da lavoro autonomo, allegare la dichiarazione dei redditi più recente, con tutti i relativi prospetti.
DOCUMENTAZIONE A PROVA DEL REDDITO
Importante: Può essere necessario che ci fornisca copie dei seguenti documenti per tutti i richiedenti.
• Una copia della sua più recente dichiarazione dei redditi federale firmata o modello W-2, con la prova di inoltro elettronico o la sua firma, (comprese tutte le pagine
e i prospetti)
• Una copia dei suoi 2 cedolini dello stipendio più recenti, con l'indicazione del reddito fino a quel momento.
• Copie di altri documenti recenti, certificazioni sulla produzione del reddito o lettere di attribuzione (Award letter) per verificare ulteriori redditi del nucleo familiare,
come ad esempio:
– Disabilità
– Disoccupazione
– Prova di alimenti/di pagamento assegni di mantenimento per i figli
– Redditi di affitto o di proprietà
– Previdenza sociale
– Estratti conto bancari – Conti pensione
Non Inviare originali. Sono necessarie solo copie.
Nota: Se possiamo verificare il suo stato finanziario utilizzando fonti esterne di dati o venditori terzi, non è necessario che ci invii la documentazione elencata sopra.
ALTRA DOCUMENTAZIONE SUL REDDITO
Se non possiede documentazione per la verifica del suo reddito E rientra in uno dei criteri seguenti, alleghi un'autocertificazione firmata che spieghi la situazione del suo reddito.
Non ricevo alcun cedolino formale dal mio datore di lavoro.
Non ho reddito. (Se spunta questa casella, deve fornire una spiegazione scritta della sua situazione finanziaria nella sezione “Reddito” di questa richiesta.)
Non ero tenuto/a a presentare una dichiarazione di redditi federale o statale per l'ultimo anno fiscale.
Se nessuno dei casi precedenti è applicabile al suo, può essere necessario inviare copie di tutti i documenti richiesti insieme a questa richiesta.
SPESE MEDICHE - CIRCOSTANZE SPECIALI
Se il reddito del suo nucleo familiare è pari o superiore al 350% delle Linee guida federali sulla povertà (Federal Poverty Guidelines - FPG) o se sta facendo richiesta
per circostanze particolari, deve completare questa sezione. Elenchi le spese mediche pagate personalmente negli ultimi 12 mesi e inoltri copie delle sue ricevute diverse
da quelle di Kaiser Permanente o le fatture dettagliate insieme alla sua richiesta per la MFA compilata.
Visite in ospedale o ambulatoriali: $
Cure farmacologiche prescritte: $
Altre spese mediche, quali servizi di ambulanza, apparecchiature mediche o spese odontoiatriche.
(specifichi):
ACCORDO FINANZIARIO E AUTORIZZAZIONE ALLE INFORMAZIONI COMMERCIALI
Dichiaro con la presente sotto pena di spergiuro che (a) tutte le informazioni espresse sopra nella presente richiesta sono vere e accurate sotto tutti gli aspetti e che tutti gli
allegati sono copie fedeli ai documenti originali, oppure che (b) mi è impossibile produrre documenti riguardo alla dimostrazione di redditi o altre prove riguardo al mio reddito.
Riconosco e confermo inoltre che sono tenuto a rispondere a Kaiser Foundation Health Plans (KFHP) per eventuali e tutti gli importi che competono ai KFHP per beni e servizi
medicali, non coperti dal Programma (gli “Importi rimanenti”).
Acconsento che Kaiser Foundation Health Plans e Kaiser Foundation Hospitals ottengano informazioni da agenzie di informazioni commerciali ai consumatori e da altri fonti
terze di informazioni per stabilire la mia idoneità ai piani medici federali, statali e privati
Non acconsento a ciò che viene descritto nel paragrafo precedente. (Se ha spuntato questa casella, la preghiamo di apporre le sue iniziali qui.)
Il richiedente o il titolare del conto verrà avvisato, per mail o telefono, se la richiesta è stata accettata o rifiutata. Kaiser Permanente si riserva il diritto di modificare o di ritirare
le assegnazioni.
Firma del richiedente / del tutore
Data (gg/mm/aaaa)
Firma del coniuge del richiedente / del tutore
Data (gg/mm/aaaa)
X
X
Please recycle
60315012 July 2015-SC 3/3
ASSISTENZA NELLA PROPRIA LINGUA
Sono disponibili interpreti 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana, a titolo gratuito. Possiamo anche fornire a lei, ai suoi familiari e amici assistenza speciale per accedere
alle nostre strutture e ai nostri servizi. Inoltre, ha la possibilità di ottenere materiali scritti nella sua lingua. Per maggiori informazioni, chiami il Call center del servizio iscritti
(Member Service Call Center) al numero 1-800-464-4000 o 1-800-777-1370 (TTY in caso di disabilità uditiva / vocale), giorni della settimana dalle 7 alle 19, e nel fine
settimana dalle 7 alle 15.