I comportamenti suicidari nel disturbo bipolare Paolo

I comportamenti suicidari
nel disturbo bipolare
Paolo Scocco
Dipartimento di Salute Mentale e
Clinica Psichiatrica, Università di Padova
www.soproxi.it
Dati e Fatti
Incidenza annuale
7 per 100,000
Stima di prevalenza lifetime (Dist Bipolare I) 4–16 per 1000
Età dell'esordio (picco) tra i 15 e 19 anni
National Institute for Health and Clinical
Excellence
Ritardo medio di 8 aa tra l‘esordio sintomatologico e la formulazione
della diagnosi (Baldessarini et al, 1999)
Circa il 50% non riceve trattamento dopo il primo episodio
(Regier et
al, 1988)
Ritardo 8-14 anni tra l‘esordio e l‘inizio di un trattamento
stabilizzante dell‘umore (Baldessarini et al, 2007; Goldberg & Ernest, 2002)
Comorbidità è comune
Dist d'Ansia 0-50%
Disturbi da abuso/dipendenza da sostanze
(droghe e alcol)
30–50%
Dist Personalità, in particulare Dist borderline
National Institute for Health and Clinical Excellence
PRINCIPALI CAUSE DI MORTE NEL DISTURBO BIPOLARE
SUICIDIO
Weiner et al, 2011
Il suicidio nel disturbo bipolare
Rischio Lifetime 15% (Guze & Robins, 1970)
(“mathematically impossible”? Blair-West et al, 1997)
Questioni metodologiche: campioni di inpatient, first.hospitalizations, brevi
follow-up ed evidenziazione dei tassi elevati dopo la dimissione, fluttuazione
dei tassi nelle fasi di vita
SMR (standardized mortality ratio)
M 12.27; F 4.27 (Dutta et al, 2007)
M 16.2; F 20.3 (Hoyer et al 2000)
M 15.0; F 22.4 (Osby et al, 2001)
Tentativo di suicidio nel disturbo bipolare
Rischio Lifetime 20%- 56% (Valtonen et al, 2005)
La progressione della suicidalità
Da Ideazione a pianificazione
Da Ideazione a tentato suicidio
Dalla pianificazione al tentativo
34%
26% (90% in 1 a)
72% (60% in 1 a))
Kessler et al., 1999
Curare il disturbo, non l’episodio
Prevenzione suicidaria focale o globale?
Mania
Ipomania
Eutimia
Depressione
minore
Depressione
maggiore
Frank E et al. Biol Psychiatry. 2000
Look for key features
Presentation
Key features
Mania
Elevated, expansive or irritable mood
With or without psychotic symptoms
Marked impairment in functioning
Hypomania
Elevated, expansive or irritable mood
No psychotic symptoms
Less impairment of functioning
Depression
Mild, moderate or severe
With or without psychotic symptoms
Rapid cycling
At least four episodes in 1 year
Mixed states
Manic and depressive features
present during same episode
National Institute for Health and Clinical Excellence
Fasi a maggiore rischio di suicidio?
Dist Bipolare I vs Dist Bipolare II
Suicidio
5.9% vs 18.2% (Dunner et al, 1976)
DP I < DP II (Rihmer et, 1990)
TS e ideazione suicidaria
Dati discordanti; non sostanziali
differenze
Suicidalità in pazienti in fase maniacale
pura o mista (depressive-mania)
Valutazione Suicidalità: da assente a grave (TS con
elevata intenz suic) (Schedule for Affect Dis and Schiz –suicide subscale)
Mania pura 2% (score max 3)
Depressive-mania 54.5% (score fino a 7)
Dilsaver et al, 1994
Suicidalità durante differenti fasi di malattia
nel disturbo bipolare
Fasi di malattia
Depressivo
Maniacale/ipomaniacale
Misto
Misto depressivo (3 o + sintomi ipomaniacali presenti x almeno il
50% del tempo un episodio depressivo maggiore; Benazzi & Akiskal, 2001)
Valtonen et al, 2007
Suicidalità durante differenti fasi di malattia
nel disturbo bipolare
Fasi di malattia
Depressivo
Maniacale/ipomaniacale
Misto
Misto depressivo
TS
23%
0
20%
21%
Valtonen et al, 2007
Suicidalità durante differenti fasi di malattia
nel disturbo bipolare (tipo I e II)
Fasi di malattia
Ideazione Suicidaria
(Scale for Suicide Ideation)
Depressivo
Maniacale/ipomaniacale
Misto
Misto depressivo
19.5%
5%
29%
19.3%
Valtonen et al, 2007
Mnemonic for Assessing
Suicide Risk
AID
ILL
SAD
DADS
Fattori Prossimali
Fattori Distali
Fattori (potenzianti) che agiscono
come “precipitanti”, temporalmente
connessi all’evento
Fattori “predisponenti”, che aumentano il
rischio
Fattori di rischio suicidario DISTALI
(predisponenti) in pazienti con Dist Bipolare
• Suicidio, storia personale e familiare
• Aggressività + impulsività (Perroud et al, 2011), Hopelessness (Acosta et al,
2012)
• Difficoltà nel decorso di malattia – Tempo trascorso con sintomi
(depressivi) - deterioramento funzionale
•
•
•
•
Difficoltà di gestione clinica - scarsa compliance
Abusi e traumi
Disconnesione dalla rete di supporto, familiare, amicale, lavoro
Sostanze – abuso e dipendenza
Hawton et al., 2005, ecc
Fattori di rischio suicidario PROSSIMALI
(potenzianti) nei pazienti con Disturbo Bipolare
• Agitazione - Ansia
• Ideazione – Ideazione suicidaria e un recente
tentativo di suicidio
• Depressione, Hopelessness
• Instabilità – stato Misto, ciclicità rapida, abuso di
sostanze
• Loss (perdite)
• Lethal agents (mezzi suicidari letali)
Hawton et.al., 2005, ecc
Suicidalità e terapia stabilizzante
dell‘umore (TSU) nel disturbo
bipolare
Esiste una relazione tra trattamento stabilizzante e
comportamenti suicidari?
Associazione tra ritardo nell‘iniziare un TSU e suicidio?
Suicidalità e terapia stabilizzante
dell‘umore (TSU) nel disturbo
bipolare
Drammatica riduzione del rischio di suicidio con
l‘impiego del Litio (riduzione di un fattore 5) (Cipriani et al,
2005; Baldessarini et al, 2006)
From: Relazione tra utilizzo e non utilizzo di farmaci antiepilettici e tentativi di suicidio in Pazienti con Disturbo BIPOLARE
Gibbons et al: Arch Gen Psychiatry. 2009;66(12):1354-1360
Legenda:
Tassi dei tentativi di suicidio rates. Comparazione tra pazienti trattati con farmaci antiepilettici (AED) vs pazienti non trattati con AED. Dati
controllati per variabili quali età, genere, trattamenti concomitanti, precedenti tentativi di suicidio, e anno.
Date of download: 7/12/2012
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Suicidalità e terapia stabilizzante dell‘umore (TSU)
nel disturbo bipolare
FMS <1a
FMS 1-5 aa
FMS >5 a
No TS
TS
66.6%
67.8%
41.4%
33.3%
32.2%
58.6%
FMS = First Mood Stabilizer
Tempo medio tra esordio e diagnosi è
più lungo per i pazienti BD con
anamensi + per TS (9.9 aa vs 6.7 aa)
Nery-Fernandes eta l, 2012
Il trattamento della fase depressiva può
NON ridurre il rischio di suicidio nei pazienti
bipolari
• Ne sappiamo poco: la maggior parte dei
pazienti con manifestazioni suicidarie viene
esclusa dai trial clinici
• La Suicidalità correla con fattori che
predicono una bassa risposta al trattamento
antidepressivo (cronicità, gravità,
comorbidità, disturbo di personalità, ecc)
Fattori di rischio suicidario (TS e Ideaz Suic)
in pazienti Bipolari in fase non sindromica
Paz con TS ottenevano punteggi più elevati ala scala HOPELESSNESS
(OR 1.29, p .021), erano più frequentemente in terapia combinata
(OR 3.99, p .027)
Paz che presentavano ideaz suicidaria ottenevano punteggi più elevati
ala scala HOPELESSNESS (OR 1.36, p .008) e manifestavano più
elevati livelli di Insight (OR 0.53, p .028)
Hopelessness come fattore di vulnerabilità (anche in pazienti non
clinicamente sintomatici) in presenza di eventi stressanti
ambientali?
Hopelessness potrebbe essere conseguenza di una patologia bipolare
più grave
Insight-demoralization-depression-suicidality sindrome (già evidenziata
nella schizofrenia)
Acosta, 2012
Conclusioni
Il rischio di suicido è elevato nei pazienti
bipolari, in particolare quando
manifestano un episodio depressivo
grave, o uno stato misto, e hanno una
stora di ciclicità rapida,
abuso/dipendenza da sostanze, una
familiarità suicidaria e un'esordio precoce
di malattia bipolare.
Il trattamento stabilizzante dell'umore
riduce il rischio di suicidio. Tale riduzione
del rischio è correlata con la precocità
dell'inizio del trattamento.
Disturbo Bipolare
e suicidio