preparazione del paziente all`intervento chirurgico

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PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
Igiene ed Epidem
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
PREMESSA
Le infezioni del sito chirurgico (SSI) rappresentano il 15-20% delle infezioni acquisite in
ospedale.
Una stima statunitense ci indica che una SSI allunga di 7 giorni la degenza in ospedale con
conseguente aggravio di spesa
Più fattori influiscono sulle infezioni post-operatorie, alcuni sono lo stato generale del paziente
(età, il diabete, la malnutrizione, le terapie protratte con corticosteroidi o immunosoppressori)
e altri sono fattori di effettivo rischio localizzati, quali:
- La classe di contaminazione del sito operatorio
- La durata della degenza preoperatoria
- La presenza di “focus” infettivo in prossimita’
- L’effettuazione dell’intervento in urgenza
- La tecnica operatoria utilizzata
Il rischio d’infezione può essere valutato mediante la determinazione di un punteggio (indice NNIS)
che tiene conto di 3 elementi:
- La classe di contaminazione dell’intervento chirurgico: pulito, pulito-contaminato, sporco o
infetto
- L’indice di gravità clinica del paziente
- La durata dell’intervento
L’infezione può portare a complicanze locali e sistemiche, la cui gravità dipende dall’entità
dell’infezione e dal germe responsabile.
La qualità della preparazione preoperatoria del paziente, effettuata sia in degenza che in sala operatoria
( antisepsi della cute) è molto importante per la riduzione del rischio infettivo. A questo fine sono
determinanti le attività assistenziali effettuate dall’infermiere quali il trattamento adeguato dello
strumentario chirurgico e dei dispositivi utilizzati, i comportamenti di tutto il personale mirati a
mantenere l’igiene ambientale e delle mani.
La preparazione del paziente, ed in particolare la preparazione cutanea preoperatoria, è un insieme di
cure che contribuisce alla prevenzione delle infezioni del sito operatorio sia perché riduce il rischio di
contaminazione perioperatoria di origine endogena (flora cutanea del paziente) sia per l’effetto della
detersione della cute e l’applicazione di antisettici.
SCOPO: la presente procedura intende definire le modalità di preparazione del paziente che deve
essere sottoposto a intervento chirurgico, da effettuarsi in degenza e/o in daysurgery.
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OBIETTIVI:
Dare le indicazioni per l’informazione al paziente, il supporto psicologico e la raccolta della
documentazione clinica e/o infermieristica
Dare indicazioni per la ricerca e la cura di focolai infettivi presenti prima dell’intervento chirurgico
Definire e classificare le raccomandazioni contenute secondo il metodo del CDC
Esplicitare l’alimentazione del paziente operando
Esplicitare le linee guida e le procedure di preparazione della cute: detersione e depilazione
Dare indicazioni standard sulla preparazione intestinale
Esplicitare l’igiene del letto di degenza e barella del paziente
Esplicitare la vestizione del paziente operando
Fornire indicazioni sulla premedicazione, profilassi antiembolica e antibiotico- profilassi
APPLICABILITÀ
La seguente procedura è rivolta al personale infermieristico.
Il campo di applicazione riguarda:
- La chirurgia programmata e d’urgenza (escluso l’emergenza)
- La chirurgia in day-surgery
- La chirurgia per via endoscopica
DEFINIZIONI e CLASSIFICAZIONI
Le raccomandazioni dei Centers for Disease Control di Atalanta ormai fanno parte di un sistema che
classifica ogni raccomandazione sulla base di risultati scientifici esistenti, su razionali teorici e sulla
applicabilità.
Il sistema è ormai conosciuto ed accettato nel mondo scientifico internazionale e rappresenta il cardine
di riferimento per l’Evidence Base Nursing applicato all’Igiene sanitaria Infermieristica.
Le RACCOMANDAZIONI sono ritenute efficaci strategie di prevenzione delle infezioni, dal comitato
HIPAC (membri del Hospital Infection Control Pratices Advisory Committee) cioè esperti
epidemiologi nel campo infettivologico e di controllo delle infezioni e da esperti nel campo chirurgico.
Categoria 1A
Raccomandazioni ritenute efficaci e fortemente raccomandate perché supportate da studi sperimentali,
clinici o epidemiologici (abbondanti evidenze scientifiche).
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Categoria 1B
R fortemente raccomandate perché supportate da alcuni studi sperimentali, clinici ed epidemiologici e
sottese ad un forte razionale teorico (numero di evidenze scientifiche inferiori rispetto alle
raccomandazioni 1A).
Categoria 2
R Suggerite perché supportate da minori evidenze scientifiche rispetto alla categoria 1A e 1B; sono
sottese comunque ad un razionale teorico e possono essere valide per la gestione di problemi specifici
nel contesto assistenziale o per alcune categorie di pazienti.
Le categorie 1A e 1B sono applicabili e dovrebbero essere adottate in tutte le strutture o stabilimenti
che erogano assistenza
Nessuna Raccomandazione
Pratiche per le quali non vi sono evidenze sufficienti o per le quali non c’è consenso unanime circa la
loro efficacia.
Questione irrisolta
In questo caso occorre usare il proprio giudizio per determinare una politica riguardante tali pratiche
all’interno del proprio sistema assistenziale
MODALITA’ OPERATIVE
Informazioni al paziente
•
•
•
•
Informare il paziente di tutte le procedure assistenziali infermieristiche cui sarà sottoposto, a grandi
linee, nelle fasi pre, intra, postoperatorie.
Accertarsi che l’atto di consenso informato sia allegato alla cartella clinica; il paziente deve essere
informato sull’intervento chirurgico dal medico, il quale provvederà a far firmare il consenso
informato.
Accertarsi che siano stati designati i familiari e/o i conoscenti autorizzati a ricevere tutte le
informazioni specifiche sull’intervento chirurgico.
Consegnare e dare le necessarie istruzioni educative al paziente che deve sottoporsi a intervento
chirurgico in regime di daysurgery e/o ambulatoriale.(vedi allegato C)
Supporto psicologico
•
Valutare gli stati d’ansia che il paziente può manifestare, discuterne, attuando un intervento
infermieristico appropriato.
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Rassicurare il paziente per ridurre al minimo lo stato di tensione, la paura del dolore e la paura della
morte.
Preparazione della documentazione clinica e infermieristica
•
La sera precedente l’intervento controllare che sia presente tutta la documentazione clinica e
infermieristica comprensiva di:
- Cartella clinica
- Cartella o documentazione infermieristica
- Consenso informato
- Referti di diagnostica di laboratorio e per immagini
- Ecg
•
Verificare che la documentazione accompagni il paziente in sala operatoria utilizzando la checklist. Vedi allegato A.
Prevenzione delle infezioni
•
•
•
Se possibile identificare e segnalare tutti i processi infettivi localizzati anche a distanza dal sito
operatorio prima degli interventi di chirurgia elettiva. Categoria 1A
Effettuare e/o accertarsi che la mattina dell’intervento sia stata eseguita la pulizia del cavo orale a
tutti i pazienti possibilmente con soluzione antisettica. Categoria 1A
Educare il paziente sull’importanza della doccia o del bagno preoperatorio e della depilazione.
Categoria 2
Alimentazione
Se il paziente deve essere sottoposto ad intervento in anestesia generale o anestesia
regionale ( peridurale, di plesso):
•
•
•
•
•
•
Somministrare dieta a base di minestrina, semolino o the, la sera precedente l’intervento.
Sospendere la somministrazione di ogni alimento 8 ore prima dell’orario previsto per l’intervento.
Segnalare ogni interruzione del digiuno completo all’anestesista.
Durante il periodo di digiuno possono essere somministrati i farmaci prescritti, sia per via
parenterale che per via orale.
Ai bambini e/o neonati, possono essere somministrate, nelle 24 ore precedenti l’intervento,
soluzioni zuccherine, la cui somministrazione dovrà comunque essere sospesa 4 ore prima
dell’entrata in sala operatoria.
Per il paziente diabetico attenersi scrupolosamente alle indicazioni del diabetologo e/o
dell’anestesista.
Se il paziente deve essere sottoposto ad intervento in anestesia locale e/o tronculare:
•
Non è necessario il digiuno; somministrare una colazione leggera.
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Quanto sopradetto deve essere concordato nel piano assistenziale medico/infermieristico.
Igiene del cavo orale
•
Eseguire igiene del cavo orale al mattino dell’intervento chirurgico.
pz. autosufficienti
pz. non autosufficienti
consegnare istruzioni operative
(allegatoB)
pulire con collutorio e bastoncini
Depilazione
Qui di seguito vengono riportate le Raccomandazioni dei CDC (centers for disease control) e la
categoria di appartenenza della raccomandazione, cioè la “forza “con cui è raccomandata.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
L’assenza di depilazione diminuisce il rischio infettivo. Categoria 1A
La depilazione ha lo scopo, senza ledere la pelle, di rimuovere i peli alla base quando interferiscono
con l’intervento chirurgico, con i drenaggi o con le medicazioni. Categoria 1A
Qualsiasi metodo di depilazione utilizzato presenta un rischio infettivo superiore all’assenza di
depilazione. Categoria 1A
Se la rimozione dei peli è desiderata dal chirurgo per confort visivo, per necessità di definire il
campo operatorio o di medicazione, bisogna tener presente che:
- comparato alle altre tecniche di rimozione peli, l’uso del rasoio a lama espone ad un rischio
infettivo maggiore; Categoria 1A
- più la depilazione è lontana come tempo rispetto all’intervento chirurgico, più aumenta il
rischio di infezioni; Categoria 1A
E’ accettabile effettuare la depilazione la sera prima dell’intervento chirurgico purché sia utilizzata
una tecnica poco traumatizzante per la cute
L’ideale sarebbe effettuare la tricotomia la mattina dell’intervento
L’ablazione dei peli non è indispensabile, se dev’essere praticata bisogna:
- limitare la zona da depilare categoria 1A
- utilizzare preferibilmente il rasoio elettrico (categoria 1A ) o la crema depilatoria (vedi
allegato i due metodi a confronto)
La tricotomia con rasoio a lama non deve essere mai effettuata.
Possibilmente redigere insieme al chirurgo un protocollo standard finalizzato a definire, per
tipologia d’intervento, le aree anatomiche circoscritte, ove effettuare la depilazione.
Preparazione intestinale
•
La preparazione intestinale varia con la tipologia d’interventi e, se richiesta, può essere effettuata
con tecniche diverse: clistere, clismi pronti, lassativi per via orale.
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Seguire le indicazioni del medico-chirurgo e attenersi possibilmente ad un protocollo standard
redatto per tipologia d’intervento chirurgico.
Preparazione della cute
Le differenti tappe della preparazione cutanea del paziente operando devono seguire il seguente
schema:
Preparazione cutanea dell’operando
Doccia o bagno
completi di shampoo se necessario,con Hibiscrub o Braunol)
(la sera precedente l’intervento)
Tricotomia
(se indispensabile, la sera o la mattina dell’intervento)
Doccia o detersione sedi anatomiche chirurgiche
(dopo la tricotomia)
Cambio indumenti igienici e
cambio biancheria del letto
Antisepsi del campo operatorio
In degenza(daysurgery)
(applicazione di bende e antisettico)
In sala operatoria
2 applicazioni successive di antisettico
incisione chirurgica
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Detersione e igiene del paziente
•
•
•
•
•
Consegnare al paziente autosufficiente la procedura di effettuazione doccia o bagno e dare le
necessarie istruzioni operative (vedi allegato B).
Eseguire un lavaggio completo del paziente allettato (doccia, bagno o spugnatura comprensivi di
shampoo, compatibilmente con la possibilità di movimentazione del paziente) con un sapone
antisettico il giorno prima dell’intervento, facendogli indossare biancheria pulita. La verifica
igienica deve riguardare soprattutto: la sede dell’intervento, la zona ombelicale, la zona ascellare, la
zona genitale, gli spazi interdigitali. Categoria 1A.
La mattina del giorno dell’intervento far eseguire al paziente una doccia o un bagno con antisettico
adeguato (a base di clorexidina). Categoria 1B.
Pulire, disinfettare e medicare adeguatamente eventuali ferite o lesioni cutanee e mucose. Categoria
1.
Lavare e isolare le stomie, sostituendo la placca e il sacchetto.Categoria 1A.
Igiene del letto di degenza
•
•
Cambiare la biancheria del letto:
- Dopo la doccia o bagno o spugnatura.
- Prima del rientro del paziente dalla sala operatoria.
Cambiare la biancheria della barella ogni qualvolta si utilizza per il trasporto dei pazienti.
Vestizione del paziente
•
•
•
•
•
Prima di accompagnare il paziente in Sala operatoria per l’intervento rimuovere:
- Lenti a contatto e occhiali
- Protesi dentarie o di altro tipo
- Apparecchi acustici (toglierli il più tardi possibile)
Segnalare se il paziente è portatore di ponti o denti instabili
Far togliere gioielli, catenine, anelli, orologi
Depositare gli effetti personali di valore in luogo sicuro o consegnare ad un parente chiaramente
identificato
Far indossare camice e cuffia monouso forniti dall’ospedale. Categoria 1B.
Profilassi antibiotica
•
•
Eseguire l’antibiotico-profilassi quando indicata, nei tempi e modi prescritti dal medico.
In caso di ritardo o rinvio dell’intervento segnalare al medico l’orario dell’ultima dose
somministrata. Categoria 1A
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Premedicazione
•
•
•
Somministrare la premedicazione, se prescritta, secondo indicazione medica.
Eseguire la dose prescritta del farmaco registrando via di somministrazione ed orario.
Far rimanere il paziente a letto o in barella; in quest’ultimo caso accertarsi che le sponde siano
adeguatamente posizionate.
Dispositivi medici applicabili in degenza
•
•
•
E’ preferibile che l’inserzione di cateteri vescicali, cateteri vascolari centrali e cateteri arteriosi
avvenga direttamente nel blocco operatorio.
Seguire comunque le indicazioni del medico-chirurgo in merito alla inserzione di cateteri venosi
periferici, vescicali, sondino naso- gastrico
In caso di indicazione all’inserzione in degenza seguire le procedure che prevedono misure di
asepsi adeguate. Categoria 1A.
Profilassi antiembolica
•
Seguire le indicazioni del medico-chirurgo sia per l’eventuale applicazione di fasce elastiche, sia
per la prescrizione farmacologica.
Accompagnamento e trasporto del paziente in Sala operatoria
•
Per il trasporto utilizzare la barella dedicata alla sala operatoria, sostituendo la
biancheria ad ogni paziente.
• Se necessario utilizzare il materassino di trasferimento (transglide).
• Oltre al paziente portare in sala la cartella clinica e la chek-list debitamente compilata e firmata.
Consegnare il paziente e la documentazione al personale di sala operatoria.
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DEPILAZIONE PREOPERATORIA
Raccomandazione del CDC ( Center for Disease Control ) degli Stati Uniti- Departement of Health and
Human Services- Pubblic Health Service:
“ Nel caso in cui si decida di procedere alla depilazione, questa deve essere effettuata immediatamente
prima dell’operazione e preferibilmente mediante rasoi elettrici”
Categoria 1A
Due metodi di depilazione a confronto
Metodo
Vantaggi
Inconvenienti
Rasoio elettrico
(da usarsi sulla
pelle a secco)
Indolore
Rapido
Facile all’uso
Non provoca escoriazioni
Autonomia della batteria
Crema depilatoria
L’uso del rasoio elettrico con le testine ruotanti
facilita la depilazione delle aree difficili
(perineo etc.)
Facile
Rischio di allergia:
Indolore
occorre fare un test di prova nella
giornata precedente l’intervento.
Necessita di più applicazioni per
ottenere un buon risultato.
Occorre molta crema per ogni
paziente.
E’ vietato l’uso dei rasoi a lama non elettrici
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Esempio di protocollo standard di preparazione intestinale e tricotomia del
paziente operando in sedazione e/o anestesia
Tipo d’intervento
Preparazione
chirurgico o endoscopico intestinale
Aree anatomiche
circoscritte da
depilare
EGDS (esofagogastroduodenoscopia)
EGDS + BiB (palloncino)
Colonscopia
nulla
Non necessaria
Peretta
SELG buste
Somministrare per
os con acqua, dal
mattino del giorno
precedente
l’intervento; per la
dose rispettare la
prescrizione
medica.
Peretta se il
paziente non ha
evacuato
Non necessaria
Non necessaria
Interventi sulla tiroide
Interventi sulla mammella
Interventi laparoscopici:
1.Colecisti
2.Ernia inguinale
3.Lap-band(bendaggio
gastrico)
4.By-pass gastrico
5.MRGE(malattia da
reflusso gastroesofageo)
6.Acalasia
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Nota bene:la peluria di
qualsiasi sede anatomica non
importa rimuoverla poiché
non interferisce con
l’incisione e/o medicazione
Depilare il collo
descrivendo una
scollatura profonda
anteriore
Peretta se non ha
evacuato
peretta
Dallo xifoide fino alla
zona pubica, escluso gli
inguini.
peretta
Fossa iliaca destra o
sinistra o bilaterale
Peretta
Dallo xifoide fino alla
zona pubica, escluso gli
inguini.
Dallo xifoide fino alla
Peretta o Selg
zona pubica, escluso gli
secondo
prescrizione medica inguini.
Peretta
Dallo xifoide fino alla
zona pubica, escluso gli
inguini.
Peretta
Dallo xifoide fino alla Il giorno prima
zona pubica, escluso gli dell’intervento applicare
sondino nasoesofageo per
inguini.
effettuare lavaggio
dell’esofago(su prescrizione
medica)
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Bibliografia
- Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999, CDC
- 100 Recommandations pour la surveillance e la prévention des infection nosocomiales,
CTIN 1999
- Recommandations pour la préparation cutanée de l’opéré, CCLIN sud-Ouest 2001
- Prevenzione delle infezioni chirurgiche, Quaderni Anipio n.12, novembre 1998
- Nursing medico-chirurgico 2, Brunner-Suddhart, edizioni Ambrosiana.
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