Cognome Nome Data di nascita Telefono Comune di residenza

Azienda U.L.S.S. 12 VENEZIANA
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI GASTROENTEROLOGIA
ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA, EPATOLOGIA, DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA
Primario Dott. Alfredo Saggioro
Ospedale dell’Angelo
Ospedale SS. Giovanni e Paolo,
Ospedale Al Mare
Distretto N. 4
e-mail [email protected]
30174 Venezia-Mestre
30122 Venezia
30126 Venezia-Lido
30030 Venezia-Favaro
tel. 041.9657645
tel. 041.5294379
tel. 041.5295437
tel. 041.634226
fax. 041.9657658
fax. 041.5294608
fax. 041.5295344
fax. 041.635321
ISTRUZIONI PER LA PREPARAZIONE ALL’UBT (UREA BREATH TEST)
(test del respiro per la ricerca dell’infezione da Helicobacter pylori nello stomaco)
Leggere e compilare accuratamente il presente modulo in tutte le sue parti
Dati Anagrafici (da compilarsi a cura dell’utente)
Cognome
Data di nascita
Comune di residenza
Codice Fiscale
Data di effettuazione dell’esame
Nome
Telefono
Medico Curante
SCOPO DELL’ESAME
− Diagnosi di infezione gastrica da Helicobacter pylori
−
Controllo dell’avvenuta eradicazione (cura) dell’infezione dopo terapia antibiotica
ISTRUZIONI
− Digiuno da almeno 6 ore e astensione dal fumo dalla sera precedente l’esame.
−
Importante sospendere qualsiasi farmaco antisecretore (ranitidina, omeprazolo o simili) nei 15 giorni che
precedono l’esame. In caso di acidità si consiglia l’uso di acido alginico o madralgato (Gaviscon Advance o
Riopan Gel) al bisogno.
−
Non assumere antibiotici o sali di bismuto nei 30 giorni che precedono l’esame.
−
Dopo una terapia eradicante, devono passare almeno 4 settimane prima di effettuare il controllo.
−
Presentarsi con impegnativa del medico indicante: Breath test per ricerca HP + anamnesi-valutazione
breve.
−
Compilare il questionario che si trova nella pagina seguente e consegnare questo modulo il giorno
dell’esame.
MODALITA’ DI ESECUZIONE
In corso di esame il paziente dovrà:
− inspirare profondamente e poi espirare in una provetta utilizzando una cannuccia.
−
bere una soluzione preparata con acido citrico (limonata) e Urea 13C. (l’urea è una sostanza componente
normale del nostro organismo, nella quale un atomo di C12 è stato sostituito con C13 (non radioattivo né
tossico), che verrà letto nel respiro con uno spettrometro di massa).
−
dopo 30 minuti ripetere l’inspirazione-espirazione per raccogliere un secondo campione.
−
durata complessiva circa un’ora.
Sede Legale: 30174 Venezia-Mestre – tel. 041.2607111 – Via Don FedericoTosatto 147
C.F. e P. IVA 02798850273 – casella postale 142 - cod. id. 050-112 – sito internet: www.ulss12.ve.it - e-mail: [email protected]
Comuni di: Venezia – Cavallino Treporti - Marcon – Quarto d’Altino
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fax. 041.5295344
fax. 041.635321
QUESTIONARIO CLINICO
Si prega di fornire le seguenti informazioni cliniche con precisione.
I dati da Voi forniti saranno molto utili per darVi una risposta accurata all’esame.
Se avete dubbi, chiedete al Vostro medico, o al tecnico che Vi seguirà durante l’esame stesso.
Ha mai fatto una gastroscopia? (EGDS)
Le è mai stata fatta in passato diagnosi di:
ULCERA
GASTRITE
ESOFAGITE
MALATTIA DA
REFLUSSO
E’ mai stato trovato/a positiva all’Helicobacter in passato?
Ha seguito una cura antibiotica specifica per eliminarlo?
Ha verificato con qualche esame se questa cura è risultata efficace?
Viene a fare questo test per verificare se l’Helicobacter è ancora
presente dopo la cura?
ANAMNESI DEI SINTOMI
La settimana prima di questo esame ha avuto disturbi allo stomaco?
SI _
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO ?
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Se ha risposto SI, sottolinei i disturbi più intensi e fastidiosi nell’elenco che segue:
BRUCIORI DI STOMACO
PESO ALLO STOMACO
DOLORI ALLO STOMACO
DIGESTIONE LENTA
RIGURGITI
GONFIORE
COLICHE ADDOMINALI
Questi sintomi sono stati
FREQUENTI
INTENSI
Fuma?
Nella sua famiglia qualcuno ha sofferto di ulcera gastroduodenale?
E di cancro allo stomaco?
ERUTTAZIONI
NAUSEA
VOMITO
RARI
LIEVI
NO
E’ allergico a farmaci
SI
Se ha risposto SI cerchi di indicare con la maggior precisione possibile quali sono stati i farmaci che le hanno dato
reazione…………………………………………………………………….......…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
CONSENSO
Confermo di aver compreso le finalità dell’esame, le modalità di esecuzione e di aver fornito informazioni
veritiere, per cui acconsento all’esecuzione dell’esame stesso cosciente che i risultati, sia pur molto accurati,
non costituiscono mai diagnosi certa né si sostituiscono al ragionamento clinico del medico.
FIRMA…………………………………………………………………………………………
FIRMA del MEDICO…………………………………………………………………
N.B. I dati raccolti saranno trattati nel rispetto del D.Leg 196/2003
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