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Nr. 164
28/03/07
I metodi più efficaci per smettere di fumare
Il fumo di sigaretta è la principale causa di patologia e di morte evitabile. Nonostante l’aumentata
consapevolezza generale e la spinta a ridurre l’esposizione al fumo, la sua incidenza continua a
rappresentare una minaccia per la salute e il benessere dei fumatori (14 milioni, in Italia). Smettere di
fumare comporta dei benefici a qualunque età: a 50 anni evita i due terzi del rischio cumulativo di tumore
del polmone e a 40 anni evita la quasi totalità del rischio di cancro, oltre che di malattie vascolari e
respiratorie. Smettere di fumare è possibile e in Italia ci sono oltre sei milioni di ex fumatori che si sono
lasciati alle spalle le sigarette grazie alla loro forza di volontà. Per alcuni fumatori, tuttavia, la sola
conoscenza dei rischi cui vanno incontro (un fumatore su due muore a causa del fumo) e la motivazione non
bastano e si rendono necessari trattamenti farmacologici e psicologici. Ad oggi non è possibile affermare se
siano meglio gli uni o gli altri, ma solo che esiste una forte associazione tra l’intensità del trattamento, il
grado di partecipazione e l’efficacia; in genere più intenso è l’intervento e la partecipazione attiva, maggiore
è il tasso di successo.
Trattamenti farmacologici
Antidepressivi. Numerosi studi hanno confrontato gli antidepressivi con placebo o con terapie alternative,
valutando l’astinenza dal fumo dopo 6 mesi. Hanno dimostrato di facilitare la cessazione dell’abitudine al
fumo di sigaretta il bupropione (es. Zyban) e la nortriptilina (Noritren), ma non gli inibitori della
ricaptazione della serotonina fluoxetina, paroxetina, sertralina e la venlafaxina. Questi risultati danno forza
all’ipotesi di un meccanismo d’azione diverso da quello antidepressivo e confermano l’esistenza di un
effetto specifico su noradrenalina e dopamina, neurotrasmettitori che a livello cerebrale mediano le
sensazioni del piacere e sono implicati negli effetti acuti e cronici delle sostanze da abuso. Il bupropione e la
nortriptilina aumentano di circa 2-3 volte le probabilità di smettere di fumare. In uno studio di confronto
diretto, il bupropione si è rivelato tendenzialmente superiore alla nortriptilina, ma la differenza nelle
percentuali di astensione non è stata significativa. Gli effetti indesiderati più frequenti del bupropione sono
l’insonnia, la secchezza della bocca e la nausea; il rischio di convulsioni è nell’ordine di 1/1.000 trattati; gli
eventi avversi più comuni della nortriptilina sono la sedazione, la nausea e la ritenzione urinaria.
Sostituti della nicotina. Sostituire la nicotina delle sigarette con quella assunta per altre vie può attenuare i
sintomi da astinenza aiutando a resistere all’impellente bisogno di fumare. La terapia sostitutiva con
nicotina è stata valutata in più di 100 studi condotti in contesti diversi come in cliniche per la
disassuefazione dal fumo, all’interno di gruppi di mutuo soccorso e nell’ambito della medicina di base. Tutti
i sostituti della nicotina, in qualunque contesto utilizzati, aumentano le probabilità di successo a lungo
termine da 1,5 a 2 volte rispetto al placebo o a nessun trattamento. Negli studi era prevista qualche forma di
sostegno addizionale. Laddove questi interventi di sostegno sono stati ad alta intensità (ad es. una
consultazione iniziale della durata superiore a 30 minuti o più di due incontri col soggetto per rafforzarlo nel
suo proposito), la probabilità di non fumare dopo 6-12 mesi è risultata superiore in valore assoluto rispetto
agli interventi a bassa intensità (es. quelli di routine). Nessuna delle varie preparazioni si è dimostrata
superiore alle altre. Inoltre, un trattamento di 8 settimane con i cerotti è risultato efficace quanto trattamenti
più lunghi nel facilitare l’astensione dal fumo e la sospensione graduale non ha prodotto un esito migliore
rispetto alla sospensione improvvisa. I dati di confronto diretto tra i diversi sostituti della nicotina o in
diversi tipi di fumatori sono molto scarsi. La documentazione disponibile suggerisce che lo spray nasale è
più efficace nei fumatori con un elevato grado di dipendenza (più di 20 sigarette al giorno) che nei fumatori
con una dipendenza meno forte e che, sempre nei fumatori ad elevato grado di dipendenza, le gomme da
masticare da 4 mg sono superiori a quelle da 2 mg. I cerotti contenenti un dosaggio alto di nicotina (>20mg)
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sembrano più efficaci di quelli che contengono la dose standard (15 mg) nel facilitare l’astensione dal fumo
a lungo termine. Allo stato attuale delle conoscenze, fatte salve particolari preferenze individuali, i cerotti
(Nicorette transdermico NTDS, Nicotinell TTS, Niquitin CQ), applicati indifferentemente per 16 o 24 ore
(l’efficacia è la stessa), sono indicati per chi cerca un tasso costante di nicotina per evitare i sintomi di
astinenza, mentre gli inalatori (Nicorette Inhaler), le gomme (Nicorette, Nicorette Mint) e le compresse
sublinguali (Niquitin CQ) possono essere più utili in chi cerca il picco di nicotina, per il piacere del rinforzo
positivo. L’associazione dei cerotti con gli inalatori, le gomme o le compresse di nicotina, migliora la
percentuale di pazienti astinenti sia a breve che a lungo termine, aumentando la percentuale di persone che
continuano a non fumare dopo 6 anni. Alcuni dati dimostrerebbero che associando le gomme da masticare e
i cerotti si avvertono meno sintomi da astinenza durante le prime 3 settimane dalla sospensione rispetto
all’impiego di una singola formulazione. E’ presumibile che queste associazioni consentano di ottenere un
profilo di concentrazioni plasmatiche di nicotina particolarmente efficace. Anche associando il bupropione
con la terapia sostitutiva si aumenta l’efficacia del trattamento, ma non vi sono prove sufficienti per
suggerirne l’uso combinato (che comporterebbe un maggior rischio di crisi ipertensive). Nell’unico studio di
confronto tra sostituti della nicotina e farmaci, col bupropione si è raggiunto un tasso più alto di abbandono
delle sigarette. I vari sostituti della nicotina differiscono soprattutto per l’irritazione che provocano ai tessuti
con cui vengono a contatto. I cerotti causano arrossamento e irritazione cutanea. Le gomme da masticare
possono inizialmente irritare la gola. Con l’impiego dell’inalatore, gli effetti indesiderati locali più frequenti
sono la tosse e l’irritazione della gola, mentre le compresse sublinguali possono causare una lieve irritazione
del cavo orale e della gola, che si attenua col tempo.
La clonidina (Catapresan) determina una riduzione del tono simpatico a livello del sistema nervoso centrale
(lo stesso meccanismo col quale abbassa la pressione arteriosa) e può attenuare i sintomi di astinenza da
tabacco. Dei 6 studi verso placebo, solo uno ha rilevato un effetto statisticamente significativo nella
cessazione dal fumo dopo 3 mesi di osservazione. Per l’alta incidenza di effetti indesiderati, in particolare
sonnolenza e secchezza della bocca, la clonidina viene considerata una terapia di terza linea, laddove
antidepressivi e sostituiti della nicotina abbiano fallito.
La durata ottimale dei trattamenti è in discussione. Oggi sembra ragionevole rivedere i limiti di tempo
assegnati ai trattamenti antifumo nei casi in cui consentono una riduzione o l’astensione dal fumo che il
soggetto non riuscirebbe a mantenere qualora venissero interrotti.
Trattamenti psicologici
Strategie di auto-aiuto. Utilizzano materiali scritti (libri, guide), audiovisivi o video e programmi per
computer per smettere di fumare senza l’assistenza di un operatore sanitario. Sono attraenti perché offrono
riservatezza e flessibilità, ma la loro efficacia è relativamente modesta.
Counselling individuale. Incontri con lo psicologo e cicli di psicoterapia possono aiutare chi è motivato a
smettere di fumare, ma in misura più limitata rispetto al counselling di gruppo.
Counselling di gruppo. Gli incontri con altre persone che stanno tentando di smettere di fumare, in cui si
effettua psicoterapia di gruppo, creano un ambiente di sostegno reciproco importante. Il confronto tra le
varie esperienze permette di acquisire sicurezza, sconfiggere l’ansia creata dall’astinenza e rafforzare le
motivazioni. L’efficacia della terapia di gruppo dipende dalla intensità dell’intervento e dall’impegno
richiesto (es. i corsi organizzati dall’AMA di Trento prevedono 9 sedute della durata di 90 minuti ciascuna).
Se ben strutturato, un supporto psicologico di gruppo raddoppia le probabilità di astensione dal fumo
rispetto al non trattamento, ma è accettabile solo da una minoranza di fumatori, quelli molto motivati che
hanno disponibilità di tempo.
Terapie alternative. Gli studi sull’ipnosi sono di scarsa qualità e i risultati inconcludenti. L’agopuntura e le
tecniche assimilabili (agopressione, laser-terapia, elettrostimolazione) sembrano essere superiori all’assenza
di intervento nel breve termine (6 settimane), ma la loro superiorità non si conferma nel tempo (dopo 6
mesi). Sulla base di queste evidenze, l’ipnosi, l’agopuntura e le altre tecniche di stimolazione cutanea non
possono essere suggerite per smettere di fumare.
A cura del dott. Mauro Miselli
Bibliografia
- Hughes JR et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.
- Silagy C et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.
- Gourlay SG et al. Clonidine for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.
- Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.
- Stead LF et al.. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.
- White AR et al. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.
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