Rottura prematura delle membrane a termine (PROM): indurre il

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Rottura prematura
delle membrane
a termine
(PROM):
indurre
il travaglio
o attendere?
La risposta
dell’evidence
based medicine.
Vol. 10, n. 1, 2007
Pietro Cazzola
Le membrane
extraplacentari
La parete del sacco fetale
(amniotico) è costituita da tre
membrane (amnion, chorion e
Da quel momento in poi la distensione non è seguita da proliferazione cellulare e le membrane di conseguenza si assottigliano notevolmente.
Al momento del parto il polo in-
Figura 1. Struttura istologica della parete del sacco amniotico.
feriore delle membrane, per effetto dell’appiattimento e della dilatazione del collo dell’utero, si
stacca dalla decidua parietale e
forma la cosiddetta “borsa delle
acque” (Figura 2).
Rottura delle membrane
Nel travaglio fisiologico la rottura delle membrane avviene
quando la dilatazione cervicale è
quasi completa e in genere si realizza in corrispondenza dell’acme
di una contrazione uterina.
In rapporto al momento in cui
avviene la rottura delle membrane rispetto all’insorgenza del
travaglio e alla durata della gravidanza è possibile distinguere
le seguenti situazioni:
decidua (Figura 1), la cui principale funzione è quella di trattenere il liquido amniotico intorno all’embrione/feto. Con il
progredire della crescita embriofetale le membrane vanno incontro a una loro distensione
che, fino circa alla metà della gravidanza, si accompagna anche
ad un aumento del numero delle cellule che le compongono.
Specialista in Anatomia e Istologia Patologica
e Tecniche di Laboratorio
Milano
Figura 2. Formazione della “borsa delle acque”.
Subito prima del travaglio
Prima fase del travaglio
INFOR MED
Rottura prematura delle membrane a termine (≥37 settimane)
(PROM): indurre il travaglio o attendere?
La risposta dell’evidence based medicine.
vol. 10, n. 1, 2007
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INFOR MED
vol. 10, n. 1, 2007
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P. Cazzola
rottura delle membrane durante il travaglio a termine (37
settimane o più) (rupture of
membranes ROM; rottura tempestiva);
rottura delle membrane a termine (37 settimane o più) prima dell’inizio del travaglio (premature o prelabor rupture of
membranes (PROM); rottura
intempestiva prematura);
rottura delle membrane pretermine (24-37 settimane) prima dell’inizio del travaglio
(preterm premature rupture of
membranes (PPROM).
PROM (a termine)
Come precedentemente accennato, per PROM a termine si
intende la rottura delle membrane, a partire dalla 37a settimana di gestazione, prima che
il parto sia iniziato. L’incidenza
della PROM a termine è stimata
essere l’8% (1).
La PROM è generalmente una
condizione benigna dal momento che il 79% delle donne
partorirà entro 12 ore e il 95%
entro 24 ore (1).
Per queste donne la prognosi del
decorso del parto e del periodo
peripartum rimane eccellente e
l’amnioressi andrebbe considerata un evento fisiologico, piuttosto che una situazione patologica (2).
Sfortunatamente il 5-10% delle donne con PROM non entrerà in travaglio nelle successive
72 ore e il 2-5% non avrà ancora partorito dopo una settimana (2).
In questi casi aumenta significativamente il rischio di complicanze materne e neonatali durante il parto e nel periodo immediatamente successivo.
Le cause della PROM non sono
del tutto chiarite, ma sono state
identificate alcune condizioni in
cui essa è più frequente: gravidanze multiple, polidramnios, fumo di sigaretta, alterate proprietà meccaniche delle membrane,
frequenti esplorazioni vaginali,
coito e infezioni (3, 4).
Conseguenze
della PROM
Le conseguenze della PROM
possono essere immediate, come il prolasso del funicolo, la
compressione del cordone ombelicale e il distacco placentare
(condizioni che richiedono il taglio cesareo o il parto vaginale
strumentale), o tardive, come le
infezioni materne (corioamniosite e endometrite) (5-7).
Quest’ultime, a loro volta, possono diffondersi al feto, incrementandone la mortalità, o causare al neonato respiratory distress syndrome e paralisi cerebrale (1, 7-10).
Alcune osservazioni hanno evidenziato che il rischio di infezioni materne e fetali aumenta
con il trascorrere del tempo tra
PROM e nascita (10, 11), mentre altre non hanno mostrato tale correlazione (4, 12).
Tabella 1. Principali outcomes materni e fetali considerati nella revisione Cochrane (16).
Outcomes materni
Outcomes fetali e neonatali
Mortalità materna
Taglio cesareo
Parto vaginale
Parto vaginale strumentale
Chorioamniosite
Endometrite
Febbre postpartum
Tempo di ospedalizzazione antenatale
Tempo di ospedalizzazione postnatale
Mortalità
Prolasso del cordone ombelicale
Età gestazionale alla nascita
Tempo tra la PROM e la nascita
Respiratory distress syndrome
Punteggio di Apgar <7 al 5°minuto
Peso alla nascita
Infezioni neonatali
Ricovero in unità di cura intensiva neonatale
Chi assiste una gestante con
PROM si trova di fronte alle seguente dilemma: attendere che
il travaglio inizi spontaneamente o indurre il parto?
Finora l’unico dato certo era rappresentato dalla constatazione
che la soddisfazione delle donne è maggiore tanto è minore il
tempo che trascorre tra la PROM
e la nascita (13).
La PROM rappresenta una possibile indicazione all’induzione
del parto sia per l’American College of Obstetricians and Gynaecologists sia per il Royal College of
Obtetricians and Gynaecologist
(14, 15). La prima organizzazione consiglia l’osservazione della
paziente fino a 24-72 ore (da 1
a 3 giorni), mentre la seconda
organizzazione si limita ad affermare che non bisognerebbe attendere più di 96 ore (4 giorni!)
per intervenire (14, 15).
Come si può notare i limiti temporali prospettati sono molto ampi, non univoci, e perciò contrastanti con i principi della evidence based medicine che si propone
di trasferire nella pratica clinica
ciò che i risultati degli studi meglio condotti hanno evidenziato.
A sopperire a queste lacune è recentemente intervenuta una revisione Cochrane (16).
Revisione Cochrane
Obiettivo
Verificare i risultati dell’induzione precoce (entro le 24 ore) ri-
spetto all’attesa (nessun intervento
entro le 24 ore) nelle gravide con
PROM alla 37a settimana.
Tempo di ospedalizzazione postnatale: riduzione sia nel gruppo con ossitocina, sia nel
gruppo con prostaglandine.
Principali outcomes
Nella Tabella 1 sono indicati i
principali outcomes materni, fetali e neonatali presi in considerazione.
Studi presi in esame
Nella revisione sono stati inclusi 12 trial per un totale di quasi
7000 donne.
Metodi di induzione del parto
Ossitocina: 7 trial
Prostaglandine: 5 trial
Caulophyllum: 1 trial
Principali risultati materni
Taglio cesareo: nessuna differenza tra i due gruppi (intervento immediato, nessun intervento) anche nell’ambito dei
sottogruppi (ossitocina, prostaglandine, caulophyllum).
Parto vaginale e parto vaginale
strumentale: nessuna differenza tra i due gruppi.
Chorioamniosite: nel gruppo
intervento immediato riduzione del 26% del rischio relativo globale.
Endometrite: nel gruppo intervento immediato riduzione del 70% del rischio relativo globale.
Tempo di ospedalizzazione antenatale: riduzione sia nel
gruppo con ossitocina, sia nel
gruppo con prostaglandine.
Principali risultati neonatali
Infezioni neonatali: nessuna
differenza tra i due gruppi (intervento immediato, nessun
intervento) anche nell’ambito dei sottogruppi (ossitocina, prostaglandine, caulophyllum).
Ricovero nelle unità di cura intensiva neonatale: nel gruppo
intervento immediato riduzione del 27% del rischio relativo globale.
Conclusioni
Nelle donne con PROM alla 37a
settimana di gestazione l’induzione al parto entro le 24 ore
dalla rottura riduce il rischio di
chorioamniosite ed endometrite, senza aumentare l’incidenza
di parti cesarei e di parti vaginali strumentali.
L’ induzione al parto entro le 24
ore dalla PROM riduce l’incidenza dei ricoveri nelle unità di
cura neonatale.
Le donne (e i medici) dovrebbero essere adeguatamente informate di questi risultati per compiere scelte più consapevoli.
Fattori di predizione
del successo
dell’induzione
L’ induzione del travaglio è
definita come l’inizio artificiale
delle contrazioni uterine, prima
vol. 10, n. 1, 2007
PROM:
strategie terapeutiche
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INFOR MED
Rottura prematura delle membrane a termine (≥37 settimane) (PROM): indurre il travaglio o attendere? La risposta dell’evidence based medicine.
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Tabella 2. Punteggio di Bishop.
Parametro\ Punteggio
0
1
2
3
Posizione cervice
Consistenza cervice
Lunghezza cervice (cm)
Dilatazione cervice (cm)
Livello della testa fetale
Posteriore
Rigida
>3
<1
–3
Intermedia
Media
>2
1-2
–2
Anteriore
Soffice
>1
2-4
–1, 0
>0
>4
+1, +2
Il punteggio massimo possibile è 13.
Punteggio 0-3: altamente sfavorevole.
Punteggio 4-5: condizioni mediamente sfavorevoli.
Punteggio >5: condizioni favorevoli.
della loro insorgenza spontanea,
volte a determinare la progressiva dilatazione e scomparsa della cervice allo scopo di promuovere il parto per via vaginale (17).
A causa della possibilità di insuccesso dell’induzione, diversi
fattori materni e fetali e vari test
di screening sono stati suggeriti al fine di predire l’esito di tale intervento.
Le condizioni della cervice uterina all’inizio dell’induzione, ed
in particolare la dilatazione, rappresentano i più importanti fattori predittivi e Bishop, che per
primo nel 1964 descrisse la correlazione tra la presenza di una
cervice favorevole e il conseguente parto per via vaginale, ha
elaborato una scala a punti che
permette di prevedere se l’induzione può avere successo o meno (18) (Tabella 2).
Una recente metanalisi di Crane
(2006) ha confermato che il punteggio di Bishop continua ad essere un valido fattore predittivo
del parto vaginale e che l’ultrasonografia transvaginale e il dosaggio della fibronectina fetale
non gli sono superiori (19).
Induzione del travaglio
con prostaglandine
Nella Tabella 3 sono indicati i metodi utilizzati per ottenere la maturazione cervicale e l’induzione del travaglio (20).
Le prostaglandine (PG) agiscono sul processo maturativo della cervice attraverso differenti
meccanismi locali (21, 22):
modificano la sostanza fondamentale extracellulare;
incrementano l’attività della
collagenasi e dell’elastasi;
Tabella 3. Metodi per ottenere la maturazione cervicale e indurre il parto (20).
Maturazione cervicale non farmacologica
Maturazione cervicale farmacologica
Prodotti vegetali e animali, bagni caldi, clisteri
Stimolazione mammaria
Agopuntura, stimolazine nervosa transcutanea
Modalità meccaniche (cateteri)
Metodi chirurgici
Prostaglandine
Misoprostolo
Mifepristone
Relaxina
Ossitocina
Figura 3. Schema di posizionamento e rimozione del dispositivo vaginale
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per la somministrazione di dinoprostone.
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Rottura prematura delle membrane a termine (≥37 settimane) (PROM): indurre il travaglio o attendere? La risposta dell’evidence based medicine.
Inserimento
aumentano i livelli dei glicosaminoglicani, del dermatan
solfato e dell’acido ialuronico.
Nel miometrio, inoltre, le PG
incrementano le concentrazioni di Ca++ intracellulare, favorendo in tal modo le contrazioni (22).
La somministrazione vaginale
di PG aumenta la probabilità di
parto per via vaginale entro le
24 ore, senza incrementare la
necessità di tagli cesarei (23).
Per la somministrazione locale,
la PGE2 (dinoprostone) è disponibile in due formulazioni: gel
(Prepidil = 0,5 - 1 - 2 mg di dinoprostone) e dispositivo vaginale (Propess = 10 mg di dinoprostone, Figura 3).
La necessità di diverse modalità di somministrazione locale
della PGE2 è nata dall’osservazione che con il gel la dose ottimale varia individualmente e
possono essere necessarie applicazioni ripetute (24).
Un recente studio comparativo
tra dinoprostone gel e disposi-
Posizionamento
tivo vaginale ha mostrato una
maggior efficacia di quest’ultimo
nell’indurre la maturazione e il
parto in donne a termine con
punteggio di Bishop <4 (25).
Tra i vantaggi del dispositivo vaginale rispetto al gel occorre ricordare la sua possibile rapida
rimozione in caso di effetti collaterali (26) e la minor necessità di ricorrere all’ossitocina per
indurre il travaglio (27, 28).
Rimozione
Con il dispositivo intravaginale, il reservoir di 10 mg di dinoprostone mantiene un rilascio di
PGE2 controllato e costante (29):
infatti studi in vivo condotti su
donne a termine (≥ 37 settimane di gestazione) hanno evidenziato che a membrane integre è presente una correlazione
lineare tra quantita di PGE2 rilasciata e durata del trattamento (Figura 4) (26).
Figura 4. Relazione tra durata del trattamento
e quantità di prostaglandina rilasciata
in donne al termine della gravidanza,
con membrane integre e con indice di Bishop ≤6.
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In caso di PROM la quantità di
PGE2 rilasciata è maggiore a causa della variazione del pH vaginale (PROM = 6 vs membrane
integre = 4) e non è stato possibile rilevare la correlazione lineare prima descritta (26).
Tuttavia nel range di pH vaginale tra 6,5 e 7,5 la PGE2 si trova principalmente in forma ionizzata, condizione che ostacola il suo passaggio nel circolo
materno: ciò spiega perché in caso di PROM la concentrazione
di PGE2 e dei suoi metaboliti nel
plasma materno non differisca
da quanto osservato in caso di
membrane integre, con conseguente mancato incremento del
rischio di iperstimolazione del
miometrio (26).
Da ultimo una nota tecnica rilevabile dai riassunti delle caratteristiche del prodotti a base di
dinoprostone: mentre il gel, in
tutti i suoi dosaggi, è controindicato nella PROM (30), per il
dispositivo vaginale è raccomandata cautela (29). Per un uso
corretto dei farmaci si raccomanda comunque un’attenta lettura dei rispettivi R.C.P. (29, 30).
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29. Riassunto delle caratteristiche del prodotto Propess.
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Armando Mazzù
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