Prevenzione delle Infezioni nel traumatizzato
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Prevenzione delle Infezioni nel traumatizzato
Prevenzione delle Infezioni nel traumatizzato Claudio Arici USC Centro EAS Ospedali Riuniti Bergamo Le ferite traumatiche in PS • Circa 40 milioni di accessi in PS – Tra 3 e 4 milioni gli accessi con ferite traumatiche trattate in PS (8-10%) – Complicanze infettive stimate nell’8% dei casi • 250-300.000 accessi di rientro per trattamento delle complicanze infettive • Tra questi complicanze severe quali celluliti, forme gangrenose, miositi, fasciti, sepsi Le ferite traumatiche in letteratura Key words Surgical wound infection Traumatic wound infection Fonte: Pubmed febbraio 2011 Nr. Citazioni 31.872 1038 Le infezioni della ferita nella storia Riferimenti Approccio Periodo Papiri medici egizi scoperti da Edwin Smith e Ebers Prime linee guida per il trattamento delle infezioni delle ferite con pozioni e creme per favorire la guarigione 1600 BC 1534 BC Ippocrate Usava aceto sulle ferite e le copriva per evitare complicazioni 460-377 BC Galeno Pus bonum et Laudabile 130-200 Ambroise Parè (chirugo militare francese) La guarigione delle ferite resta un mistero: io le copro e poi Dio le guarisce 1510-1590 Fonte: Mescape - Wound Infection eMedicine General Surgery Le infezioni della ferita nella storia Riferimenti Approccio Periodo Robert Koch Le infezioni sono secondarie all crescita della carica batterica 1843-1910 Il rischio di sepsi puerperale si riduceva di 5 volte semplicemente lavandosi le mani tra l’effettuazione di una autopsia e l’assitenza al parto Dalle ricerche sulle malattie dei bachi da seta alla fondazione della moderna microbiologia 1818-1865 Antisepsi con un prodotto acido nelle fratture esposte riduce il rischio di infezioni e di successive amputazioni 1827-1912 Con il debridement della ferita e la la sutura tardiva riduce il rischio di infezioni nelle ferite dei soldati 1862-1925 Per proteggersi dalla dermatite da disinfettanti usa i guanti e introduce il principio della “chirugia sterile” 1852-1922 (professore di chirurgia USA) Alexander Fleming I suoi studi portano alla scoperta della Penicillina usata per la prima volta da Howard Florey nel 1940 1881-1955 (professore di igiene e microbiologia a Berlino) Philipp Semmelweis (ostetrico ungherese) Louis Pasteur (batteriologo francese) Joseph Lister (professore di chirurgia inglese) Antoine Depage (chirugo militare belga) William Halsted (microbiologo londinese) Fonte: Mescape - Wound Infection eMedicine General Surgery 1822-1895 Miti e controversie nella gestione delle ferite traumatiche (*) Mito Dimostrazioni Suturare dopo 6 ore la ferita espone ad un rischio aumentato di infezioni Il tasso di infezioni è sovrapponibile L’utilizzo di guanti sterili durante la sutura previene il rischio di infezioni Il tasso di infezioni è sovrapponibile anche se si usano guanti non sterili Pulire la ferita con soluzioni saline previene il rischio di infezioni Pulire la ferita con acqua corrente da un tasso di infezioni sovrapponibile “Annegare” la ferita con Povidone-Iodio riduce la carica batterica e il rischio di infezione Il Povidone-iodio ad alte concentrazioni danneggia i fibroblasti e gli studi non dimostrano che lavare abbondantemente con Povidone-Iodio riduca la carica batterica. La questione rimane controversa ma l’indicazione prevalente è utilizzare poco Povidone-Iodio e alla massima diluizione disponibile. Rasare i peli intorno alla ferita riduce il rischio di infezione E’ stato dimostrato l’esatto contrario (*) Da SC Sherman: Wound Preparation-Mith and Controversies. Emergency Medicine & Critical Care Review 2007 Revolutionary Advances in the Management of Traumatic Wounds in the Emergency Department during the Last 40 Years Richard F. Edlich, MD, PHD, FACEP, FACS, FASPS; et al J Emerg Med. 2010;38(1-2):40-50. © 2010 1) 2) 3) 4) 5) search and treat life-threatening trauma conduct a thorough history examine the wound using aseptic technique anesthetize the wound before cleansing hair removal, skin disinfection, hemostasis, surgical debridement, and mechanical cleansing 6) antibiotics, drains, and open wound management. Current management of acute cutaneous wounds Singer Aj, Dagum AB: N Eng J Med 359:10 • Cleansed with tap water or normal saline (high pressure irrigation for heavily contaminated wounds) • Created moist environment with topical antimicrobial agent or occlusive dressing • Prophilactic systemic antibiotics should not be used routinely Quando suturare Chiusura primaria • Fino a 12 ore dall’evento • Fino a 72 ore se volto o cuoio capelluto Primaria dilazionata Chiusura secondaria • 3-5 giorni dalla visita • Per ferite ad alto rischio di infezione (morsi di animali, ferite altamente contaminate) • Ferite molto contaminate o morsi di animali in aree esteticamente non importanti Ferite Sono da curare ….. o da profilassare? Fattori anamnestici che aumentano il rischio di infezione • • • • • • • • • l’età avanzata la coesistenza di diabete la presenza di ferite a margini frastagliati o con forma stellata una contaminazione visibile le ferite profonde che coinvolgono il sottocute la presenza di corpi estranei la sede della ferita agli arti inferiori, al torace o all’addome le ferite da morso di animale o umane soprattutto alle mani le ferite da proiettile • più raramente possono essere in causa disordini del tessuto connettivo (sindrome di Ehlers-Danlos o di Marfan, osteogenesis imperfecta, deficit di proteine e di vitamin C). Quali ferite trattare e con che cosa TIRO AL BERSAGLIO Come fare centro senza essere un arciere professionista Andamento bitemporale nello sviluppo di nuove classi di antibiotici Sulfanamidici 1936 Oxazolidinoni 2000 Betalattamici 1940 Lipopeptidi 2003 Cefalosporine 1945 Ketolidi 2004 Cloranfenicolo 1949 Tetracicline Aminoglicosidi 1950 Glicyclyne 2005 Macrolidi 1952 Chinolonici Streptogramine 1962 Primi 30 anni Trimethoprim 1968 Ultimi 30 anni (solo 4 classi) CLASSIFICAZIONE PER “GENERAZIONE” DELLE 52 BETALATTAMINE CEFEMICHE IN USO CLINICO DAL 1964 IN POI Prima generazione Cefalotina Cefaloridina Cefapirina Cefazolina Cefalexina Cefradina Cefadroxil Ceftezolo Cefacetrile Cefazedone Cefazaflur Cefprozil Seconda generazione Cefamandolo Cefoxitina Cefacloro Cefuroxima Cefonicid Ceforanide Cefotetan Cefotiam Cefmetazolo Cefatrizina Cefroxadina Cefminox Cefuzoname Ceftretrama Terza generazione Cefotaxima Latamoxef Ceftizoxima Ceftriaxone Cefmenoxima Cefodizima Ceftiolene Cefoperazone Cefpiramide Cefpodoxima Cefetamet Cefixima Ceftibuten Cefdinir Loracarbef Cefpimizolo Ceftazidima Cefsulodin Quarta generazione Cefpiroma Cefepima Cefaclidina Cefozopran Cefquinoma FK 037 E 1077 BO-1236 Indicazioni all’uso degli antibiotici • • • • Ferita comunicante con articolazioni Fratture esposte Ferite penetranti Morsi delle mani, morsi umani, lesioni da pugno sui denti, morsi di gatto • Ferite della bocca transfosse o mucocutanee • Ferite profonde e frastagliate con evidente contaminazione • Ferite plantari Terapia antibiotica nei traum i penetranti da praticarsi in Pronto Soccorso S ed e T erapia antibiotica raccom an data C ranio C efazolina 2 g ogni 8 ore o C eftriaxone 2 g ogni 24 ore M axillofaciale C efazolina 2 g ogni 8 ore o A m picillina/Sulbactam 2g ogni 8 ore C efazolina 2 g ogni 8 ore T orace A d dom e C iprofloxacina 400 m g ogni 12 ore + M etronidazolo 500 m g ogni 6 ore A rti C efazolina 2 g ogni 8 ore o C lindam icina 900 m g ogni 8 ore T erap ia antib iotica alternativa (*) o in caso di allergie V ancom icina 15 m g/kg ogni 6 ore + C iprofloxacina 400 mg ogni 12 ore C lindam icina 900 mg ogni 8 ore D u rata in assenza d i segni clinici d i infezione (**) 5 gg (B II) D u rata in p resen za d i segni clinici d i in fezion e (**) 21 gg (B III) 24 ore (A 1) 10-14 gg o 2-3 gg dopo la chiusura della ferita o 6 settim ane per osteom ielite m andibolare (B III) 24 ore (B II) V ancom icina 15 m g/kg ogni 6 ore + C eftazidim e 2 g ogni 8 ore 24 ore (A 1) Im ipenem 1 g ogni 8 ore o Piperacillina/Tazob actam 4 g ogni 8 ore 1-5 gg (A 1) V ancom icina 15 m g/kg ogni 6 ore (*) preferibile nei casi di grossolana contam inazione (**) indicazioni con livelli di evidenza 21 gg (B III) 4-7 gg (B III) 7-14 gg per infezioni sottocutanee 4-6 settim ane per osteoartriti (B II) E sugli eventi secondari a traumi non penetranti? Terapia antibiotica nelle complicanze da traumi non penetranti Sede Cranio Maxillo-faciale Torace Addome Arti Intervento chirurgico Procedure aziendali per la prevenzione delle complicanze infettive post-operatorie Procedure aziendali per la prevenzione delle complicanze infettive post-operatorie Procedure aziendali per la prevenzione delle complicanze infettive post-operatorie Procedure aziendali per la prevenzione delle complicanze infettive post-operatorie Procedure aziendali per la prevenzione delle complicanze infettive post-operatorie Non intervento chirurgico Di norma nessuna indicazione Di norma nessuna indicazione Valutare caso per caso Valutare caso per caso Di norma nessuna indicazione Indicazioni all’uso degli antibiotici • • • • Ferita comunicante con articolazioni Fratture esposte Ferite penetranti Morsi delle mani, morsi umani, lesioni da pugno sui denti, morsi di gatto • Ferite della bocca transfosse o mucocutanee • Ferite profonde e frastagliate con evidente contaminazione • Ferite plantari Trattamento delle ferite ad elevata probabilità di infezione Amoxicillina/Clavulanato o Cefalexina e/o Chinolonico (levofloxacina/Moxifloxacina) Riconoscere una ferita infetta Segni primari • • • • • Eritema in estensione Febbre Secrezioni purulente Calore ed edema Dolore in incremento Segni secondari • Ritardata guarigione • Cambio di colore del fondo della ferita • Assenza di tessuto di granulazione o friabilità dello stesso • Odore delle secrezioni Pensare alle complicanze severe • • • • • • • Celluliti Tenosinoviti Ascessi Osteomieliti/artriti Sepsi Polmoniti Meningiti Grazie