Le Polmoniti - Appuntimedicina.it

CPN
Cardiologia
e
Cardiochirurgia
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Cardiologia
Cardiopatie congenite
L'incidenza delle cardiopatie congenite è di 8/1000 nati vivi (circa 1%),
l'incidenza sale a 4% in neonati di madri con cardiopatie congenite. Le patologie più
frequenti sono:
1. Difetto interatriale: è la più frequente. Il difetto si chiude da solo o rimane
asintomatico, solo raramente il paziente necessita un intervento chirurgico. Il
paziente ha bisogno comunque di una profilassi dell'endocardite (2 gr
amoxicillina 1 h prima di manovre odontoiatriche o endoscopiche).
2. Difetto interventricolare
3. Stenosi polmonare
4. Dotto arterioso pervio
ecc.
Le cardiopatie congenite sono cardiopatie malformative dovute ad anomalie
strutturali semplici o complesse, isolate o associate. Le anomalie strutturali possono
essere:
• difetti di settazione
• anomalie di connessione
• ostruzione agli efflussi/afflussi
• associazioni delle precedenti
• situs viscero-atriale (mirror image), spesso associato alle precedenti
Il 25-30% delle cardiopatie congenite sono un'emergenza neonatale per
incompatibilità con la vita.
Classificazioni:
La classificazione clinica distingue cardiopatie congenite
• cianogene
• non cianogene
• con scompenso
• senza scompenso
Classificazione fisiopatologica:
• con iperafflusso polmonare (normalmente sono non cianogene)
• con ipoafflusso polmonare (normalmente sono cianogene)
• con normoafflusso polmonare
L'espressione clinica è variabile e può essere
• urgenze neonatali
• manifestazione nella 1° infanzia
• presentazione in età successiva
I segni sono cianosi, scompenso, soffio cardiaco (o click, toni, polsi)
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Difetti Settali
Sono comunicazioni interatriali, interventricolari o tra aorta e arteria
polmonare. Tali shunts comportano il passaggio di sangue dal cuore sn al cuore dx,
cioé nel circolo polmonare che presenta minori resistenze. Perciò si crea un
iperafflusso polmonare (aumento della portata polmonare). L'entità dello shunt è
determinata da:
• dimensioni dello shunt
• gradiente di P tra il cuore sn e quello dx
• rapporto tra le resistenze nei due circoli
Se per una vasculite dei vasi polmonari la P polmonare supera quella sistemica la
direzione del flusso si inverte (da dx a sn) e il paziente diventa cianotico (ipoafflusso
polmonare).
Difetti Interatriali
Sono difetti
della formazione del
setto. Sono più
frequenti nelle
femmine. La sede più
frequente è la fossa
ovale (difetto tipo
ostium secundum),
altre sedi possibili
sono il seno venoso
(sbocco di vene
polmonari nell'atrio
dx), seno coronarico,
giunzione
atrioventricolare
(ostium primum –
associato sempre a
insufficienza
mitralica).
Fisiopatologia:
Shunt sn-dx con conseguente
iperafflusso polmonare, tipicamente
compare anche un blocco della branca dx
per dilatazione del cuore dx.
Eccezionalmente compare l'ipertensione
polmonare.
Sintomatologia assente nel
neonato, a/paucisintomatico nel bambino.
I sintomi compaiono nella 2°-3° decade e
sono sintomi legati alla dilatazione
cardiaca – più frequentemente fibrillazione
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atriale, ma possono comparire anche ipertensione polmonare, scompenso cardiaco.
Esame obiettivo:
Nel difetto tipo ostium secundum
• soffio da eiezione (sistolico), di origine
polmonare (stenosi relativa) 2-3/6 L
(Levin).
• Sdoppiamento fisso del secondo tono
Nel difetto tipo ostium primum ai segni di prima
si aggiunge un soffio pansistolico da insufficienza mitralica (con possibile soffietto
diastolico).
In entrambi i casi si possono avere delle rientranze della parete toracica. Nell'adulto ci
possono essere i segni dello scompenso come epatomegalia.
Esami strumentali:
ECG: deviazione dell'asse verso dx, ipertrofia
del Vdx , frequentemente fibrillazione atriale,
RBBB (Right Bundle Branch Block).
ECO: dilatazione del cuore dx, il difetto è
visibile sopratutto con Doppler.
Rx: ombra cardiovascolare (OCV) ingrandita,
possibile visualizzazione dei vasi polmonari
ingranditi per l'iperafflusso – arteria polmonare
dilatata e aumento della trama vascolare
polmonare.
Difetti Interventricolari (DIV)
Sono difetti di diversi tipi
anatomici: membranosi o
perimembranosi (muscolari, in
contatto con il setto membranoso), e di
diversa estensione. Inoltre possono
essere singoli o multipli. Di solito il
difetto è singolo e situato in
corrispondenza della porzione
membranosa del setto.
Dal punto di vista
fisiopatologico si crea uno shunt sx-dx
la cui entità dipenderà dal calibro del
difetto e dalle resistenze polmonari
(Rpo). In base alla severità del difetto si
determinano i sintomi del paziente,
cioé i difetti piccoli danno solo un
soffio mentre i difetti grandi danno un
quadro di scompenso (per iperafflusso
polmonare) nei primi mesi di vita.
Nel neonato i sintomi
compaiono dal 20° al 40° giorno di
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vita in relazione alla diminuzione progressiva delle Rpo. La grande maggioranza dei
difetti non sono gravi e si chiudono da soli già nel lattante. I DIV grandi necessitano
di una correzione chirurgica. Nel bambino il DIV è asintomatico ma necessita di una
profilassi dell'endocardite; a lungo andare il difetto può portare alla stenosi
infundibolare polmonare (5-10%) da ipertrofia o all'insufficienza aortica (5%) per un
"risucchiamento" della valvola nel difetto.
Esame obiettivo:
• Soffio pansistolico: il soffio è più pronunciato nei
difetti piccoli mentre è più smorzato nei difetti
grandi nei quali le pressioni nei due ventricoli
sono pressoché uguali.
• Segni di scompenso come epatomegalia nei
difetti medi e grandi.
Esami strumentali:
ECG: normale nei DIV piccoli, nei DIV
medi/grandi si nota un'ipertrofia Vsx o
biventricolare
Rx: normale in DIV piccoli, nei DIV
medi/grandi – ingrandimento dell'OCV
(cardiomegalia: rapporto cuore/torace
trasversalmente >0.6), segni di
iperafflusso polmonare (dilatazione
uniforme dei vasi polmonari). In casi di
DIV in ipertensione polmonare non c'è
cardiomegalia percui ECG e Rx sono
normali (si dilata solo l'arteria
polmonare).
ECO: è l'esame diagnostico, come lo è l'angiografia.
Terapia:
I difetti piccoli non richiedono terapia. La terapia medica è volta al supporto
del paziente fino all'intervento chirurgico e consiste in diuretici e a volte ACEinibitori. I difetti medi/grandi sono trattati chirurgicamente.
Coartazione Aortica
E' un restringimento di un
qualsiasi segmento dell'aorta
dall'arco in poi. Ci occuperemo
del più frequente – la coartazione
dell'istmo (5-6% di tutte le
cardiopatie congenite).
L'istmo di Stael è la zona
dell'aorta compresa tra l'arteria
succlavia sx e il dotto di Botallo.
La suscettibilità dell'istmo alla
coartazione può essere spiegata
dalla fisiologica retrazione del
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dotto di Botallo oppure dai fattori emodinamici: il ventricolo sx (Vsx) durante la vita
fetale mantiene il 35% della gittata cardiaca mentre il resto è sostenuto dal Vdx percui
solo una piccola parte del flusso attraversa l'istmo.
Classificazione:
• Infantile: preduttale
• Adulta: postduttale (rara)
Anatomicamente la coartazione può essere dovuta a un diaframma luminale o a una
ipoplasia tubulare di tutto l'arco aortico (istmo incluso).
Anomalie associate:
Alla coartazione aortica sono frequentemente associate altre anomalie tanto
che si può parlare di una sindrome di coartazione aortica. Le possibili anomalie
associate:
• Bicuspidia aortica (85%)
• Pervietà del dotto arterioso (22%)
• Difetto interventricolare
• Anomalie mitraliche (30%)
• Stenosi efflusso sx (atrio, ventricolo, mitrale o aortica)
• Origine anomala dell'arteria succlavia dx e/o sx (5%)
• Aneurismi del circolo di Willis
• Sd. di Turner
Sintomi:
Una coartazione lieve (gradiente P transistmico < 30 mmHg) è asintomatica. Più
severa è la coartazione più severi e precoci sono i sintomi fino al quadro di
scompenso nei primi giorni di vita. I sintomi includono:
• Ipertrofia Vsx
• Ipotensione arteriosa distale
• Ipertensione polmonare (effetto
retrogrado dell'alta P nel Asx)
• Ipoperfusione renale con
oliguria/anuria: è un sintomo
infantile in quanto nell'adulto i
circoli collaterali sviluppati
assicurano una perfusione
soddisfacente.
Circoli collaterali:
Grazie allo sviluppo di circoli
collaterali nell'adulto non ci sono
sintomi da ipoperfusione nonostante la
permanenza di una bassa P aortica con la
conseguente iposfigmia degli arti
inferiori. I circoli collaterali coinvolgono
le arterie mammarie interne, le
intercostali, le vertebrali, il tronco
tireocervicale (via arterie scapolari) e le
costocervicali. I vasi coinvolti sono
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ingranditi e possono essere visibili alla radiografia del torace. All'Rx si possono
vedere delle erosioni costali ("notching") dovute alle pulsazioni delle arterie
intercostali.
Clinica:
Nelle coartazioni severe compare il quadro dello scompenso:
• Tachicardia, tachipnea, dispnea
• Circolazione dotto-dipendente (bisogna mantenere il dotto di Botallo pervio)
• Collasso circolatorio alla chiusura del dotto con sintomi da ipoperfusione
(oliguria, ischemia intestinale)
La presentazione tardiva è caratterizzata da
• Segni di malperfusione periferica, claudicatio da sforzo, estremità fredde
• Ipertensione a riposo o da sforzo
• Epistassi, cefalea
• Può essere asintomatica
Esame obiettivo:
• Polsi degli arti inferiori iposfigmici o assenti
• Estremità fredde
• Soffio interscapolare
Esami strumentali:
ECG: (poco utile nel neonato per la fisiologica
ipertrofia dx relativa) tachicardia sinusale,
deviazione assiale dx, ipertrofia del Vsx.
Rx: OCV ingrandita (cardiomegalia) a causa
dell'ipertrofia del Vsx, dilatazione dell'aorta
ascendente, possibili erosioni costali
("notching"), aumento della trama vascolare
polmonare, ombra aortica anomala (segno del
3: dilatazioni pre- e poststenotica in posizione
paramediastinica sx a carico dell'esofago).
ECO: visualizza il difetto e permette di
stimare il gradiente con il Doppler.
RM, TC, Angiografia: visualizzano la
coartazione.
Storia clinica:
A lungo andare la coartazione aortica può portare a:
• Ipertensione arteriosa: aneurismi cerebrali, dissezione/rottura dell'aorta,
aterosclerosi coronarica precoce
• Scompenso cardiaco
• Insufficienza aortica (specie se la valvola è bicuspide)
• Accresce il rischio di endocardite
Terapia:
In alcuni casi selezionati (non neonati) è indicata la dilatazione percutanea con/senza
stent. In altri casi sintomatici la terapia è chirurgica con alcune soluzioni possibili:
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1. Anastomosi end-to-end (neonati, bambini): è il metodo preferito che prevede
la resezione dell'istmo e la ricongiunzione termino-terminale.
2. Flap proveniente dall'origine della succlavia è usato per allargare l'istmo
(neonati).
3. Istmoplastica (bambini,ragazzi): allargamento dell'istmo con un graft.
4. Innesto protesico (adulti).
Fasi dell'intervento (anastomosi end-to-end):
ƒ Preparazione: paziente in decubito laterale dx con monitoraggio delle funzioni
vitali (termometro rettale, ossimetro, manometro, catetere vescicale ecc.)
ƒ Incisione sottoscapolare a livello del 3°-4° spazio intercostale (ICS: intercostal
space)
ƒ Isolamento dei vasi
ƒ Legatura del dotto di Botallo
ƒ Clampaggio dell'arco aortico e dell'aorta toracica
ƒ Resezione del segmento coartato
ƒ Anastomosi termino-terminale
Le complicanze dell'intervento chirurgico sono divise in precoci e tardive. Le
complicanze precoci comprendono:
• Rischio chirurgico 1-4%
• Paraplegia 0.4-1.5% (non nei neonati, dovuta all'interruzione del flusso
sistemico)
• Enterite necrotizzante
• Emorragie post-operatorie
• Ipertensione post-operatoria precoce (<48 ore) dovuta all'iperattivazione dei
barocettori aortici e carotidei al ripristino del flusso.
Le complicanze tardive sono:
• Ipertensione tardiva per incremento nel circolo di renina e di angiotensina
• Ricoartazione: il gradiente supera i 20 mmHg, viene trattata con angioplastica
con 90% di successo
• Aneurismi spuri nell'istmoplastica a causa della differente elasticità dell'aorta e
del patch usato
Tetralogia di Fallot
E' un'associazione di 4 difetti:
1. DIV ampio sottoaortico
2. Stenosi infundibolare
polmonare (ostruzione
all'efflusso dx)
3. Aorta cavaliere (a
cavallo del difetto
interventricolare)
4. Ipertrofia marcata del
Vdx (se non trattato)
Il 25% dei Fallot hanno arco
aortico dx e aorta dx.
L'origine embriologica
dell'anomalia risiede nella
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deviazione del setto
infundibolare tra l'aorta e l'arteria
polmonare. Si viene a creare uno
shunt dx-sx attraverso il DIV
percui questa anomalia è
cianogena ma si presenta con
gradi diversi di severità
determinati dal grado di
ostruzione infundibolare:
• Emergenza
cardiochirurgica: cianosi
severa
• Cianosi lieve ma
ingravescente (in
relazione alla
progressione della stenosi infundibolare)
• Subcianosi con crisi ipossiche: dovute verosimilmente a degli spasmi
dell'infundibolo, alleviate dall'accovacciamento ("squatting")
• Cianosi assente – Fallot rosa
Esame obiettivo:
• Cianosi più o meno intensa
• Ippocratismo digitale nei Fallot non trattati
• Possibili anomalie viscerali come atresia anale
• Soffio sistolico 3/6 L : più severa è la stenosi polmonare più piccolo è il soffio
Esami strumentali:
ECG: ipertrofia Vdx
Rx: ipoafflusso polomonare, coure a
forma di stivalo ("coeur en sabot"),
eventualmente aorta e arco a dx
ECO, angiografia: evidenziano il DIV e
gli altri difetti
Terapia:
Le crisi ipossiche sono trattate con
morfina e β-bloccanti.
In neonati sotto i 6kg si esegue un intervento palliativo – shunt aortopolmonare (dotto
di Botallo artificiale di goretex dalla succlavia all'arteria polmonare). Bambini più
grandi vengono sottoposti ad un intervento correttivo.
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Scompenso Cardiaco
E' una condizione di patologia
cardiaca del più frequente riscontro in
medicina generale. Lo scompenso è la
fase terminale nell'evoluzione di molte
patologie cardiache, in ordine di
frequenza eziologica:
• Cardiopatia ischemica
• Cardiopatia dilatativa
• Cardiopatia ipertensiva
• Valvulopatie
• Cardiomiopatie secondarie
• Cardiopatie congenite
Dopo i 25 anni la prevalenza è di
3,9/100 e l'incidenza è di 1,3/1000
nuovi casi all'anno (11,6/1000 dopo gli
85 anni).
Definizione:
Lo scompenso cardiaco può essere definito a due livelli – un livello
fisiopatologico (errori funzionali del sistema cardiovascolare) e un livello clinico (le
manifestazioni rilevabili).
Definizione fisiopatologica: incapacità del cuore ad adeguare la portata al variare
dello stato metabolico dei tessuti, o nell'adeguarla solo a condizione di pressione di
riempimento ventricolare o di
frequenza cardiaca superiori ai
limiti fisiologici.
Definizione clinica: lo
scompenso non è una malattia
ma una sindrome – un insieme
di sintomi e segni clinici la cui
importanza ed evidenza
dipende sopratutto
dall'eziologia dello scompenso
e quindi anche dai meccanismi
fisiopatologici di
compensazione messi in atto.
Fisiopatologia:
Il cuore ha un comportamento idrodinamico paragonabile ad una pompa
premente di tipo volumetrico (che varia cioé il suo volume), capace di variare la sua
gittata in accordo allo stato funzionale dell'organismo. Questa regolazione viene fatta
con 3 meccanismi – le variazioni di
• Pre-carico
• Post-carico
• Contrattilità
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Questi meccanismi sono attivi in condizioni fisiologiche per adeguare la
portata alle necessità; gli stessi meccanismi sono attivi in condizioni patologiche per
cercare di reagire e ripristinare il compenso.
Dal punto di vista della meccanica cardiaca lo scompenso è caratterizzato da:
•
Contrattilità: miocardiopatia dilatativa (nella quale è il meccanismo
principale), valvulopatie, alcune cardiopatie congenite, cardiopatia ischemica e
ipertensiva; la riduzione della contrattilità interviene nel meccanismo
fisiopatologico di quasi tutti gli scompensi.
•
Pre-carico: pericardite essudativa, stenosi tricuspidale o mitralica e altre.
•
Post-carico (acuta): crisi ipertensive, insufficienza valvolare aortica o
mitralica acuta.
• Insufficienza circolatoria: shock ipovolemico, emorragia acuta,
vasodilatazione acuta.
Gli adattamenti che avvengono nelle condizioni patologiche possono essere distinti in
due tipi – adattamenti rapidi e adattamenti lenti:
• Rapidi:
o Ricorso alla riserva di pre-carico
o Aumento della contrattilità
• Lenti:
o Rimodellamento ventricolare: ipertrofia concentrica (ispessimento, da
cause ipertensive) o eccentrica (dilatazione, da sovraccarico
volumetrico)
Il rimodellamento ventricolare si riferisce ad un'ipertrofia patologica e va distinto
dall'ipertrofia in un cuore atletico in cui le fibrocellule cardiache sono normali.
Adattamenti rapidi:
• Pre-carico: forza che determina il grado di distensione del ventricolo in
telediastole, ne sono indici
o il volume telediastolico (VTD) e
o la pressione telediastolica (PTD)
Il pre-carico è influenzato da diversi parametri che fungono da stime del precarico stesso:
o il volume ematico
o il ritorno venoso
o clino/ortostatismo
• Contrattilità: la qualità di
interazione tra i filamenti di actina e
quelli di miosina, rappresentata dalla
curva di Frank-Starling. La
contrattilità dipende da:
o Disponobilità di Ca++
o Frequenza cardiaca
o Catecolamine
o Farmaci inotropi positivi
o Acidosi
o Ipossia
o Ipercapnia
o Farmaci inotropi negativi
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•
Post-carico: la forza che il ventricolo deve generare durante la contrazione;
secondo la legge di Laplace dipende anche dal raggio, cioé dal volume del
ventricolo. Il post-carico influenza negativamente la gittata. Le stime cliniche
del post-carico sono:
o Pressione arteriosa
o Volume sistolico del ventricolo
I fattori che possono influenzare questi parametri sono:
o R (resistenze) arteriolari
o Impedenza aortica
o Viscosità
Un cuore sano adatta il precarico per fare fronte a bruschi
aumenti di post-carico, cioé
all'aumentare brusco del post-carico il
ventricolo espelle meno sangue percui
cresce il pre-carico (riempimento
ventricolare) per il battito successivo.
In questo modo l'effetto negativo del
post-carico viene neutralizzato
dall'effetto positivo del pre-carico e la
gittata non viene modificata. Questo è
il cosidetto fenomeno di concordanza
del post-carico. Nello scompenso
cardiaco avanzato viene consumata la
riserva del pre-carico e la gittata non può essere corretta, quindi può solo diminuire
all'aumentare del post-carico – la discordanza del post-carico.
Adattamenti lenti:
1. Ipertrofia: è un adattamento cronico del cuore in cui la cellula sottoposta
ad uno stimolo esterno va incontro a una delle due modificazioni in base alla natura
dello stimolo scatenante:
ƒ Sovraccarico pressorio: ipertrofia concentrica, nella cellula cresce il
contenuto in DNA (spesso compaiono più nuclei), aumenta il volume
cellulare, aumenta il numero dei sarcomeri. La morfologia cellulare viene
mantenuta.
ƒ Sovraccarico di volume: ipertrofia eccentrica in cui la cellula si allunga
("slittage"), il contenuto in DNA rimane lo stesso e la cellula viene
semplicemente stirata.
L'ipertrofia ha in sé aspetti negativi e aspetti positivi. Tra quelli positivi ci
sono:
9 ↑ massa miocardica (↑ capacità di
svolgere lavoro)
9 Normalizzazione dello stress parietale
definito dalla legge di Laplace e quindi diminuzione del danno
meccanico provocato. L'aumento di spessore contrasta la crescita della
pressione.
Gli aspetti negativi sono:
9 ↓ contrattilità nella singola cellula
9 ↓ distensibilità: la rigidità fa sì che aumenti la P diastolica e quindi la P a
monte del cuore – congestione venosa
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9 Instabilità elettrica che porta ad aritmie e morte cardiaca improvvisa
2. Meccanismi neuroumorali: lo scompenso è una sindrome che è un insieme
cronico di problemi da attivazione di meccanismi volti ad ovviare al problema ma a
lungo andare determinano danni. I meccanismi neuroumorali attivati sono
essenzialmente 3:
9 Attivazione del sistema adrenergico (simpatico): ↑ GC, ↑ P arteriosa, ↑ R
vascolari, ↑ frequenza cardiaca. Il sistema simpatico viene attivato da
recettori aortici e carotidei (attivati dalla riduzione della P inibiscono i
nuclei inibenti il centro vasomotore) e da barocettori situati nel miocardio
stesso che attivano il centro vasomotore. Nello scompenso la P arteriosa
tende a calare e la P nel cuore tende ad aumentare in modo tale da attivare
il sistema adrenergico.
9 Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone: la tendenza
alla riduzione della perfusione renale stimola la secrezione di renina
dall'apparato iuxtaglomerulare. La renina attiva l'angiotensinogeno
trasformandolo in angiotensina I (ANG-I) la quale viene succesivamente
digerita ad ANG-II (dall'ACE) che ha una serie di effetti:
o Vasocostrittore
o Costrizione dell'arteriola afferente renale
o Stimolazione del senso della sete
o ↑ assorbimento di Na+ sia nel tubulo prossimale che distale
o Induce un'ipertrofia cardiaca e vasale
o ↑ secrezione di aldosterone, di noradrenalina (NoA) e di ADH
9 Meccanismo dei peptidi atriali
Evoluzione e stadi clinici:
Gli stadi clinici dello scompenso cardiaco possono essere riassunti come:
1. Normale:
o No sintomi
o Esercizio fisico senza limitazioni
o Normale funzione del Vsx
2. Disfunzione asintomatica del Vsx: vengono attivati i meccanismi di
compensazione
o No sintomi
o Esercizio fisico senza limitazioni
o Anormale funzione del Vsx
3. Scompenso compensato:
o No sintomi
o Limitata capacità di esercizio
o Anormale funzione del Vsx
4. SC scompensato:
o Sintomi
o Severamente ridotta capacità di esercizio fisico
5. SC refrattario a terapia:
o Sintomi presenti a minimo sforzo
o Paziente allettato
La classificazione NYHA (New York Heart Association) distingue 4 classi di
SC in base alla sola presentazione clinica – dalla classe I con cardiopatia organica ma
senza limitazioni dell'attività fisica, via classi II e III con crescente limitazione
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dell'attività fisica, fino alla classe IV con sintomi al minimo sforzo (paziente
allettato).
Ci sono diversi elementi che contribuiscoino a definire il profilo del quadro
clinico:
• Cardiopatia di base (eziologia dello scompenso)
• Modalità di insorgenza (acuta, subacuta, cronica) della cardiopatia di base
• Coesistenza di altre patologie extracardiache polmonari, renali ecc.
• Causa/e precipitante/i:
o Variazioni inappropriate della terapia
o Aritmie
o Infezioni sistemiche
o Farmaci o agenti inotropi negativi
o Alimentazione inappropriata
o Anemia
o Ipertiroidismo
o Attività fisica eccessiva
o Embolia polmonare
o Climaterio
In base al quadro clinico lo scompenso può essere distinto in:
• SC retrogrado: sintomi e segni della congestione venosa polmonare e/o
periferica.
• SC anterogrado: sintomi e segni da basso flusso anterogrado – ipoperfusione
renale, splancnica, cerebrale, muscolare. Un vero e proprio SC anterogrado
prevede rallentamento del flusso da entrambe le camere cardiache senza
aumenti pressori a monte.
In base alla porzione del cuore colpita distinguiamo:
• SC dx: ristagno venoso sistemico con ascite, edemi, epatomegalia, distensione
delle giugulari, cianosi, dilatazione dell'Adx, cardiomegalia, campi polmonari
liberi.
• SC sx: ridotta portata aortica, ↑ P nel letto polmonare con difficoltà negli
scambi gassosi fino all'edema polmonare. Il quadro comprende:
cardiomegalia, dispnea, ortopnea (respirazione facilitata in ortostatismo),
congestione polmonare.
Sintomi:
Sintomi dello scompenso e la loro
fisiopatologia:
9 Difficoltà respiratorie: sono
dovute all'imbibizione
dell'interstizio polmonare percui
la muscolatura respiratoria viene
sovraccaricata e non riesce ad
espandere adeguatamente la
gabbia toracica. La presenza di
liquidi nell'interstizio aumenta le
R elastiche e il paziente è
costretto ad atti respiratori
superficiali e frequenti. Inoltre i
liquidi penetrano nella mucosa
bronchiale e questo edema della
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9
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mucosa provoca il restringimento del lume. Assieme alla dispnea spesso
compare anche la tosse. Possono esserci episodi di emottisi per rottura (con il
colpo di tosse) di vene sottomucose bronchiali congeste (si aprono delle
anastomosi tra il circolo bronchiale e quello polmonare). L'edema
compromette gli scambi gassosi e compare l'ipossia (ipercapnia è molto
tardiva perche CO2 è molto più diffusibile dell'ossigeno).
o Dispnea: da sforzo o a riposo
o Ortopnea
o DPN (dispnea parossistica notturna): episodi di affanno respiratorio
notturno dovuti alla facilitazione notturna dell'assorbimento degli
edemi interstiziali raccoltisi durante il giorno per l'annullamento della
P idrostatica. Perciò aumenta la congestione polmonare e la diffusione
dell'edema dall'interstizio polmonare alla mucosa bronchiale riducendo
il lume delle vie aeree. Infatti possono essere apprezzati fischi e sibili.
o Asma cardiaco (edema polmonare)
Nicturia: definita come V urinario notturno uguale o maggiore di quello
diurno. A differenza del prostatismo il volume urinario non è ristretto. La
spiegazione sta nel fatto che durante il giorno la portata cardiaca deficiente è
distribuita preferenzialmente ai muscoli e al circolo splancnico a scapito del
rene, mentre di notte cresce la quota destinata al rene e aumenta di
conseguenza la produzione di urina.
Oliguria: dovuta alla globalmente ridotta perfusione renale.
Debolezza (astenia): mancanza di forze muscolari dovuta all'ipoperfusione
tissutale (SC anterogrado).
Epatalgia, edemi e ascite: causati dal ristagno venoso sistemico, se la
distensione della glissoniana è acuta compare anche il dolore.
Meteorismo: la congestione venosa intestinale altera il metabolismo.
Sintomi cerebrali: da bassa perfusione cerebrale.
Segni obiettivi:
ƒ ↑ P venosa giugulare (v.n. 4-5 mmHg): riflette l'aumento della P venosa
centrale (PVC) come espressione di un deficit primitivo o sviluppato del Vdx.
La pressione venosa giugulare si misura facilmente sfruttando il fatto che in
diastole si crea una comunicazione diretta tra Vdx, Adx, v. cava superiore e la
v. giugulare percui si può vedere il livello creato dal sangue che distende le
giugulari. Il paziente
viene messo semiseduto
(con lo schienale a 45°) e
vengono osservati i livelli
che normalmente
raggiungono 4-5cm sopra
l'angolo di Louis e questo
corrispondea circa 8-10
cmH2O dall'Adx (pari a
4-5 mmHg). In alcuni
casi la P giugulare può
essere molto alta e i limiti
di riempimento non
visibili in quanto
scompaiono dietro la
- 16 -
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
mastoide.
↑ frequenza cardiaca: la frequenza è tendenzialmente alta a causa della forte
attivazione adrenergica.
↓ P arteriosa sistolica: parametro poco informativo, a volte può essere
aumentata.
↓ P differenziale (P sistolica – P diastolica): la P diastolica tende ad
aumentare per effetto adrenergico mentre la sistolica tende a calare per lo SC.
È un parametro migliore della sola pressione sistolica.
Polso piccolo: ridotta portata, ridotti volumi di eiezione.
↑ frequenza respiratoria (v.n. 16-18/min)
Vsx/Vdx: reperti patologici alla palpazione – spostamento dell'itto a sx (Vsx)
o in alto in posizione
parasternale (Vdx).
Ritmo di galoppo (T3/T4)
T1 spesso ridotto: riduzione
della forza contrattile del
ventricolo.
Reperti toracici:
o crepitii alle basi
(insp/exp): dovuti al
passaggio di liquidi
nelle cavità bronchiali.
o sibili e fischi: possono essere dovuti anche a broncospasmi.
o rantoli a piccole/medie bolle: liquidi nelle vie aeree.
o idrotorace: versamento pleurico di natura trassudatizia.
Cute fredda, sudata: tono adrenergico con vasocostrizione.
Epatomegalia, a volte splenomegalia.
Edema: ≥5 litri di ritenzione idrica, compaiono i tipici edemi pretibiali e
presacrali con il segno della fovea.
Cianosi: se il flusso è notevolmente compromesso.
Esami strumentali:
™ Rx torace:
o Cardiomegalia (rapporto
cuore/torace≥0.6).
o Ipertensione polmonare:
addensati ilari (dilatazione
delle vene polmonari),
redistribuzione del flusso tra
apici e basi (l'opacità
vascolare non è più
concentrata alle basi ma è
uniforme o addirittura
invertita – l'edema della base
polmonare comprime i vasi e
si verifica una redistribuzione
del flusso che ottimizza il
rapporto ventilazione/perfusione).
o Edema interstiziale/alveolare.
o Edema interstiziale cronico (strie di Kerley).
- 17 -
™
™
™
™
ECG: ↓ voltaggi – le raccolte liquide polmonari riducono i potenziali rilevati.
ECO: è l'esame cardine; dilatazione, ipocinesia.
Emodinamica: non essenziale ma può aiutare nella gestione del paziente.
Bilancio elettrolitico (Na+, K+), ed esami di funzionalità renale (creatinina,
urea, peso specifico): sono importanti nel monitoraggio.
Diagnosi:
1. anamnesi
2. esame obiettivo
3. Rx torace
4. ECG
5. ECO-Doppler: esame cardinale.
? test da sforzo: utile nel determinare l'idoneità al trapianto, utilità clinica nel
determinare oggettivamente il grado della limitazione.
? angioscintigrafia con sforzo: come precedente.
? angiografia: è un esame informativo, ma ECO è più semplice
La diagnosi di SC è posta quando
• Rilievo di 1 o più sintomi o segni clinici di SC e
• Documentazione oggettiva di una disfunzione ventricolare (ECO, Rx ecc.)
Edema Polmonare
L'edema polmonare si instaura allorquando liquidi passano dalla porzione
lassa dell'interstizio (contenente vasi sanguigni e linfatici) alla porzione stretta dalla
quale si riversano negli alveoli. L'edema polmonare acuto è una condizione critica, il
paziente si presenta con:
•
•
•
•
•
•
Dispnea
Ortopnea obbligata
Agitato, sudato (attivazione adrenergica)
Cianotico, estremità fredde
Tosse con escreato schiumoso roseo, talvolta emottisi
Tachicardia
- 18 -
E' una condizione particolarmente grave dello scompenso cardiaco e va trattata
tempestivamente:
• mettere il paziente in posizione
seduta (ortopnoica)
• O2 in maschera o sotto pressione
(CPAP – Continuos Positive Air
Pressure)
• riduzione del ritorno venoso
farmacologicamente o con
flebotomia (almeno 500ml) o con
lacci agli arti inferiori
• trattamento farmacologico:
o furosemide 2-3 fl
endovena (20-40mg)
o morfina: depressione
dell'inutile tachipnea e
riduzione dell'agitazione
(contrasta l'effetto adrenergico)
o nitroderivato sotto la lingua
o aminofillina (broncodilatatore)
o digossina se in tachicardia o in fibrillazione atriale (FA)
• trattamento della malattia di base
Prognosi (storia naturale) dello SC:
La prognosi dipende largamente dal tipo dello scompenso ma in linea generale
possiamo tracciare la
mortalità a 1 anno
prognosi in base alla
SC
severo
(IV
NYHA)
50-60%
severità dello SC:
SC
moderato
(II-III
NYHA)
15-30%
La prognosi dello
SC lieve/asintomatico (I NYHA)
10%
scompenso cardiaco
dipende da vari fattori:
• classe funzionale NYHA e test cardiorespiratorio
• profilo emodinamico
• alterazioni biochimiche e bioumorali:
o catecolamine
o elettroliti
• aritmie (extrasistole ventricolari, tachicardia ventricolare): dovute sia
all'effetto delle catecolamine sia all'instabilità elettrica intrinseca.
Lo Shock:
Detto anche MOFS (MultiOrgan Failure Syndrome) o sindrome da bassa
portata. E' un evento acuto con cedimento della funzione circolatoria storicamente
identificato nella riduzione della P arteriosa. Lo shock cardiogeno è una sindrome di
insufficienza circolatoria acuta con:
• ↓ perfusione tissutale
• alterazioni cellulari funzionali e strutturali
• morte cellulare (nella progressione dello shock)
Lo shock può essere classificato in:
- 19 -
ƒ
Shock ipovolemico: ↓ brusca della volemia (di almeno 30%). Le cause
possono essere emorragie, ustioni estese, flogosi con importante edema
interstiziale.
ƒ Shock distributivo: ↑ brusco della capacità venosa. Le resistenze arteriose
sistemiche possono essere normali (sepsi da gram-, sovraddosaggio di sedativi
o narcotici, lesioni dell'SNC, vasodilatatori venosi) o ridotte per apertura di
shunts arterovenosi (vasodilatazione da infezione).
ƒ Shock ostruttivo: brusco blocco della circolazione. Le cause possibili sono:
o tamponamento cardiaco
o massiva embolia polmonare
o mixoma atriale
o trombosi di una protesi valvolare
o dissezione aortica
o ventilazione a pressione positiva
ƒ Shock cardiogeno: tra le cause la parte del leone spetta all'infarto miocardico
acuto (IMA) :
o IMA: 50-60% di mortalità. Circa il 7% degli IMA causano shock,
questi sono di solito infarti che:
ƒ Interessano il ramo interventricolare anteriore (IVA) che ha il
più ampio territorio di irrorazione
ƒ Coinvolgono >40% del tessuto ventricolare
ƒ Insorgono su IMA pregressi
ƒ Provocano insufficienza mitralica acuta (rottura di un muscolo
papillare), DIV, tamponamento
o Aritmie
o Distacco di una protesi valvolare
o Scompenso cardiaco, sopratutto se è a bassa portata anterograda
Lo shock può essere considerato un particolare tipo di scompenso. Si possono però
tracciare delle
SC
shock
caratteristiche
contrattilità
↓ sempre
↓ non sempre
differenziali tra
insorgenza
ed
evoluzione
progressiva
acuta
lo shock
portata
↓
↓↓↓
comunemente
perfusione
tissutale
adeguata
a
riposo
↓
a
riposo
inteso e lo SC:
alterazioni e morte cellulare
no
sì
Nello shock la riduzione della perfusione tissutale causa:
9 ↓ sintesi di ATP
9 passaggio a metabolismo anaerobio
9 ↑ acido lattico
9 deplezione di Ca++
intracellulare
9 danno alla membrana,
rigonfiamento e morte
cellulare
I sintomi e i segni dello shock sono
sintomi da ridotta portata:
• ipoperfusione dell'SNC:
disorientamento, respiro di
Cheyne-Stokes, respiro di
Kussmaul.
- 20 -
• tachipnea
• tachicardia, aritmie
• ipotensione (<90 mmHg)
• oliguria (<20 ml/ora)
• sudorazione, estremità fredde
• polso piccolo e accelerato
La prognosi dello shock è in funzione del danno cellulare che può essere dedotto da:
lattato sierico, ALT, AST, creatinina, urea, alterazioni elettrolitiche.
Terapia dello SC:
• Terapia eziologica se possibile:
o Chirurgia valvolare o del difetto congenito
o Terapia dell'ipertensione
• Correzione delle cause precipitanti:
o Correzione dell'anemia (marker prognostico molto valido)
o Infezioni ricorrenti
o Sd. climaterica
• Terapia vera e propria: farmaci e provvedimenti collaterali
• Terapia particolare:
o Trapianto cardiaco
o Ultrafiltrazione
o Anticoagulanti (prevengono complicanze tromboemboliche), specie se
presente cardiomegalia e FA
La terapia medico-farmacologica mira a 3 obiettivi:
1. corregere i sintomi
2. agire sul supporto morfofunzionale
3. allungare la sopravvivenza
La terapia quindi agisce sulla
componente centrale e su quella
periferica dello scompenso con
vasodilatatori che riducono il postcarico e le resistenze (ACEinibitori), sartanici che contrastano
l'effetto adrenergico (sono diretti
contro il recettore dell'ANG-II),
diuretici per ristabilire l'equilibrio
idrico-salino.
I farmaci usati:
• β-bloccanti selettivi per i recettori miocardici
• ACE-inibitori
• Anti-ANG-I
• Anti-ANG-IIR (anti-recettore)
• Anti-aldosterone
Solo per 3 classi di farmaci è stato dimostrato un significativo prolungamento della
vita del paziente: β-bloccanti, ACE-inibitori e anti-aldosterone.
- 21 -
Valvulopatie
Insufficienza Mitralica
Definizione:
Incompetenza della valvola
mitralica con reflusso sistolico dal
Vsx all'Asx. L'insufficienza può
essere acuta o cronica.
Eziologia:
• Dilatazione del Vsx postinfartuale: dilatazione
dell'anello valvolare (lembi
normali).
• Malattia reumatica:
caratteristicamente si nota
un ispessimento con
retrazione delle cuspidi, col
tempo si osservano
calcificazioni. Si possono
osservare corde tendinee
fuse.
• Endocardite infettiva:
perforazioni e lacerazioni
dei lembi valvolari.
• Sd. di Marfan: lassità e ridondanza dell'apparato mitralico, sopratutto dei
lembi.
• Insufficienza mitralica ischemica: deficit di contrattilità del muscolo
papillare che permette lo sbandieramento di un lembo nell'Asx.
Fisiopatologia:
La fisiopatologia e la sintomatologia dipendono largamente dall'entità di
insufficienza e dal modo di insorgenza.
Nell'insufficienza acuta si ha un brusco aumento della pressione atriale che si
trasmette a monte – nel letto vascolare polmonare. Se la P nei capillari polmonari
supera i 25mmHg si ha la trassudazione di liquidi negli alveoli e si instaura l'edema
polmonare. I due meccanismi fisiopatologici acuti sono:
• Calo della gittata sistolica anterograda, quindi calo della P aortica.
• Aumento notevole della P sistolica atriale che si riflette in una grande onda v
della pressione giugulare.
Nell'insufficienza cronica la dilatazione dell'Asx (che quindi accresce la sua
compliance) sposta la curva V/P verso dx e non si osservano bruschi aumenti pressori
anche se i volumi atriali sono notevolmente espansi. (Nell'invecchiamento ad esempio
la curva viene spostata a sx, cioé cresce la stiffness – rigidità - del cuore, in altre
parole la compliance si riduce).
- 22 -
L'esistenza di due vie di efflusso di sangue dal Vsx (portata anterograda verso
l'aorta e la portata retrograda verso l'Asx) crea un paradosso: mentre c'è un calo nella
contrattilità complessiva la frazione di eiezione (FE=gittata sistolica/volume
telediastolico) rimane nella norma perche la seconda via di uscita dal Vsx è una via a
bassa resistenza (verso l'Asx) e quindi la sua presenza riduce l'impedenza totale al
flusso. Visto ciò, nell'insufficienza mitralica la FE non rispecchia lo stato di
contrattilità.
Clinica:
I sintomi tipici dell'insufficienza mitralica sono:
9 Cardiopalmo:
o Extrasistoli ventricolari
o Fibrillazione atriale
o Contrazione ipercinetica del Vsx
9 Dispnea: ↑PAsx, comparsa di insufficienza del Vsx per sovraccarico
volumetrico.
9 Tromboembolia a partenza dall'Asx
E.O.:
ƒ Soffio sistolico: di durata variabile, meglio ascoltabile sull'area mitralica. Può
essere preceduto dal click del prolasso. I reperti ascoltatori sono accentuati e
anticipati in ortostatismo. L'entità del soffio non correla con la gravità
dell'insufficienza: soffio
piccolo può essere dovuto
ad un rigurgito
trascurabile o da un acuto
↑P nell'atrio sinistro
percui il soffio è piccolo a
causa del piccolo
gradiente pressorio tra
Vsx e Asx.
ƒ Polso celere e piccolo se si è giunti allo SC
ƒ T3 e flow murmur diastolico da stenosi relativa
- 23 -
Prolasso mitralico:
Definizione: lembi
ridondanti della mitrale
prolassano cospicuamente
(floppy valve) o
sbandierano (flail valve), a
causa di un'abnorme lassità
delle corde tendinee,
nell'atrio sinistro durante la
sistole ventricolare.
Anatomopatologicamente è
una degenerazione
mixedematosa dei lembi.
E' presente nel 23% della popolazione come variante normale, sono maggiormente soggetti gli
individui longilinei, magri e di sesso femminile e con seni poco grandi (sd. della top
model). Il prolasso può essere isolato o associato alla sd. di Marfan o alla sd. di
Ehlers-Danlos.
Il prolasso può dare come complicanza un'insuffiienza mitralica acuta o
cronica. Bisogna ricordare che un prolasso associato all'insufficienza mitrale necessita
di una profilassi dell'endocardite prima di manovre odontoiatriche.
Sintomi di insufficienza con prolasso: asintomatico, cardiopalmo, astenia,
dolore toracico, dispnea (sospirosa, compare in insufficienze importanti).
All'esame obiettivo si apprezza un click mesosistolico seguito da un soffio
telesistolico. Questi reperti sono soggetti alla variabilità tra orto- e clinostatismo
essendo accentuati in ortostatismo a causa della riduzione del ritorno venoso, inoltre
nel passaggio all'ortostatismo sia il click che il soffio vengono anticipati.
- 24 -
Stenosi Aortica
Definizione:
Restringimento delle
semilunari aortiche e sviluppo di
un gradiente pressorio
transvalvolare con ipertrofia
concentrica del Vsx proporzionale
all'entità del restringimento. Area
aortica: v.n. 2,5-3,5cm2, stenosi
<2,4cm2. dal punto di vista
anatomopatologico il getto sviato
dal difetto valvolare provoca delle
lesioni nella parete aortica – jet
lesions.
Eziologia:
ƒ Congenita: bicuspide (due semilunari fuse), monocuspide con un foro
centrale. La stenosi può essere valvolare, sottovalvolare (diaframma fibroso) o
sopravalvolare (si associa frequentemente alla sd. di Williams – sd.
ipercalcemica)
ƒ Reumatica
ƒ Degenerativa (senile): la più frequente assieme alla congenita.
Fisiopatologia:
La riduzione dell'area aortica
è un processo lento e l'evoluzione (e
quindi la comparsa dei sintomi) è
tardiva. Viene definita come area
critica che necessita di una
correzione chirurgica urgente un'area
di 0,6-0,8cm2.
La riduzione dell'area aortica
porta all'aumento della P nel Vsx e
quindi all'ipertrofia concentrica
(sovraccarico di pressione) percui
aumenta la stiffness (↓ compliance)
della camera sinistra. Di
conseguenza ci sono delle
ripercussioni a monte – cresce la
pressione nell'Asx e nel letto
polmonare portando alla congestione polmonare e alla comparsa di dispnea.
Per superare la stenosi aortica il Vsx sviluppa un'elevata pressione sistolica.
L'ipertrofia miocardica e l'elevata pressione nel Vsx ostacolano il flusso coronarico
spiegando episodi di angina.
In sistole la P aortica sale lentamente percui il polso è piccolo e tardo. La P
sistemica tenderà ad essere bassa e la differenziale ridotta (↓ della sistolica e ↑ della
diastolica).
- 25 -
Sintomi:
I sintomi sono assenti per un lungo periodo di malattia compensata.
ƒ Astenia, debolezza muscolare: ridotta P di perfusione
ƒ Dispnea da sforzo, tardivamente anche a riposo
ƒ Dolore anginoso: dovuto a
o ↓ flusso coronarico
o ↑ massa miocardica
o ↓ P sistolica
o ↑ P diastolica
ƒ Sincope da sforzo o a riposo: da aritmie che possono dare anche cardiopalmo
e morte improvvisa.
Correlazione tra sintomi e stadio clinico (prognosi):
9 Angina: il paziente è vicino allo scompenso
9 Sincope: non è da ridotta portata ma da vasodilatazione riflessa o da aritmie
9 Aritmie: tipiche dell'età avanzata
9 Morte improvvisa: rara
Il paziente sintomatico è a rischio di endocardite
infettiva ed è candidato alla chirurgia valvolare
sostitutiva.
E.O. segni:
ƒ Polso tardo e piccolo
ƒ ↓ P differenziale
ƒ Itto iperdinamico
ƒ Soffio/fremito sistolico con irradiazione
alle carotidi: soffio a diamante. Nella
stenosi lieve/moderata si può apprezzare
il click di apertura, questo scompare
nelle stenosi severe (valvole calcificate
non schioccano più) definite come
gradiente P >50mmHg.
Esami strumentali:
ƒ ECG: ipertrofia Vsx e
sovraccarico nelle
stenosi severe
ƒ ECO-Doppler: tipo
anatomico,
caratteristiche
valvolari, grado di
ipertrofia, gradiente
sistolico medio (un
basso gradiente può
indicare una ridotta
contrattilità)
ƒ Rx torace:
dilatazione aortica
post-stenotica,
calcificazioni valvolari, congestione polmonare
- 26 -
Terapia:
Le forme lievi vengono seguite con ECO 1 volta/anno. Se la stenosi è
sintomatica oppure ha raggiunto l'area critica la terapia è chirurgica:
9 Sostituzione
9 Valvuloplastica: sopratutto nel bambino/giovane.
Insufficienza Aortica
Definizione:
Chiusura
incompleta dell'orifizio
aortico nella diastole con
conseguente reflusso nel
Vsx che aumenta la P
diastolica del ventricolo
provocandone l'ipertrofia
parietale (con tendenza alla
dilatazione).
Eziologia:
L'insufficienza può
derivare da un difetto delle
cuspidi, dell'anello o della radice aortica. Cause:
9 Malattia reumatica: colpisce le cuspidi
9 Artrite Reumatoide, Spondilite Anchilosante, endocardite: colpiscono le
cuspidi
9 Congenita: valvola bicuspide, DIV alto con prolasso (risucchiamento) di una
cuspide nel difetto
9 Aneurisma del seno di Valsalva
9 Dissezione aortica, trauma, aortosclerosi, medionecrosi cistica (associata alla
sd. di Marfan), aortite luetica (colpisce le cuspidi e la parete aortica)
9 Distacco di protesi valvolari
Fisiopatologia:
L'incontinenza e il rigurgito portano al sovraccarico volumetrico del Vsx
(quindi ↑ V telediastolico) e ipertrofia parietale e dilatazione (nelle fasi tardive). Ciò
porta ad un aumento di P nell'Asx risultando in una congestione polmonare quando il
Vsx perde il compenso.
Il sovraccarico di volume ↑ la gittata
sistolica e quindi la P sistolica; il rigurgito invece ↓
la P diastolica con il risultato di un'ampia P
differenziale che si osserva nelle forme croniche.
Nel cronico l'aumentata compliance fa sì che il
sovraccarico di volume non aumenti bruscamente la
P telediastolica, cioè la curva P/V è spostata a dx ed
è meno ripida.
Nelle forme acute non c'è l'adattamento della compliance e quindi si ha una
severa congestione ed edema polmonare (come nell'insufficienza mitralica acuta).
Lo sforzo è tollerato bene perche:
- 27 -
↑ della frequenza cardiaca riduce il tempo della diastole e quindi l'entità del
rigurgito
↓ delle resistenze periferiche aumentano la gittata cardiaca
↓ del volume telesistolico aumenta la FE
Anche se lo sforzo è ben tollerato, col tempo il deterioramento progressivo della
funzione ventricolare (↑ dei volumi e dei valori pressori ventricolari e atriali, ↓ della
FE e della gittata) porta allo scompenso con la comparsa dei sintomi quali dispnea,
astenia.
E.O.:
• Polso ampio e celere (bisferiens, di
Corrigan, a martello idraulico)
• Ampia P differenziale (toni a colpo di
pistola)
• Itto ipercinetico spostato a sx
(dilatazione Vsx)
• Soffio diastolico in decrescendo, può
esserci un click, inoltre ci può essere
un piccolo soffio sistolico di
accompagnamento. Infine può
presentarsi un soffio di Austin-Flint:
soffio diastolico di origine mitralica
dovuto alla tendenza del flusso
rigurgitante di chiudere il lembo
mitralico durante il riempimento
ventricolare.
Esami strumentali:
9 ECG: ipertrofia Vsx
9 Rx torace: cardiomegalia,
tardivamente congestione
polmonare
9 ECO-Doppler: tutta la
morfologia e la valutazione del
rigurgito
9 Angioscintigrafia
9 Cateterismo cardiaco e
aortografia
Storia naturale:
L'insufficienza aortica cronica ha
evoluzione lunga ed è ben sopportata,
ma declina rapidamente con la comparsa
di sintomi dovuti ad aumenti della P
telesistolica nel Vsx. I pazienti necessitano comunque di profilassi dell'endocardite.
L'insufficienza acuta è un'emergenza e va trattata tempestivamente.
Terapia:
Controlli annuali, se l'insufficienza è sintomatica o severa va considerato
l'approccio chirurgico.
- 28 -
Endocardite Infettiva
Definizione e eziologia:
Infezione dell'endocardio
valvolare o parietale, di eziologia
perlopiù batterica. L'endocardite
è classificata in base al decorso e
all'eziologia in:
9 Endocardite subacuta:
evoluzione lenta
(settimane, mesi), in
genere dovuta a germi
poco virulenti come
Streptococcus viridans,
Stafilococcus
epidermidis.
9 Endocardite acuta: a
decorso più rapido, in genere da germi virulenti quali Stafilococcus aureus,
Streptococcus pyogenes.
Le categorie di pazienti a rischio dell'endocardite batterica sono:
9 85% cardiopatie congenite, valvulopatie acquisite, prolasso con
insufficienza
9 10-15% dopo cardiochirurgia su protesi o correzione di difetti congeniti
9 IVDA (IntraVenous Drug Abusers) – l'endocardite colpisce quasi sempre la
tricuspide
Gli agenti microbiologici più rilevanti sono streptococchi (50-70%), seguiti da
enterococchi (sopratutto nell'anziano) e da stafilococchi (25%) che sono piuttosto
frequenti nel post-cardiochirurgico. Altri germi sono rari.
Patogenesi:
Il momento clue della patogenesi è una batteriemia transitoria in paziente
portatore di una lesione endocardica sulla quale si impiantono i germi dando origine a
vegetazioni. Anatomopatologicamente sono vegetazioni verruciformi (di dimensioni
di alcuni mm-cm) che possono provocare erosioni, perforazioni valvolari, rottura di
corde tendinee, ascessi dell'anulus (in genere da S. aureus).
Le complicanze dell'endocardite sono essenzialmente di natura
tromboembolica a partenza dalle vegetazioni (infarti periferici, ictus ecc.).
Quadro clinico:
Il quadro è caratterizzato dalla triade sintomatica:
1. febbre settica e duratura
2. pallore, astenia, calo ponderale
3. soffio cardiaco organico
E.O.:
Il reperto più caratteristico è il soffio presente nel 99% dei casi, altri segni
possibili includono splenomegalia, petecchie emboliche, noduli do Osler (emboli
cutanei) e vasculite.
- 29 -
Esami di laboratorio:
Principalmente sono aumenti degli indici flogistici:
9 ↑ VES, ↑ proteina C (PCR)
9 Anemia, leucocitosi
9 A volte ematuria, proteinuria
Diagnosi:
1. ECO: vegetazioni
2. Emocoltura: 3 campioni in 3 ore
o 4 in 24 ore distanziati tra loro,
meglio se prelevati da punti
diversi.
Terapia:
Alte dosi di antibiotici (sotto la
guida delle emocolture) per 4-6
settimane.
Profilassi: per soggetti a rischio –
2gr amoxicillina 1 ora prima di manovre
che provocano batteriemie transitorie (tipicamente le manovre odontoiatriche).
- 30 -
Cardiopatia Ischemica
Definizione:
La cardiopatia ischemica consiste in:
9 Alterazioni funzionali ed anatomiche del miocardio, o meglio, del cuore,
cioé non solamente delle miocellule.
9 Manifestazioni cliniche che ne conseguono quando il flusso coronarico
diviene insufficiente (ischemia), cioé inadeguato rispetto al consumo
miocardico di O2 (MVO2).
Dal momento che l'estrazione di ossigeno da parte del miocardio è massima anche in
condizioni normali il miocardio è vulnerabile alle riduzioni di flusso.
Eziologia:
9 Arteriosclerosi coronarica (aterosclerosi) e le sue complicanze: è l'eziologia
principale.
9 Anomalie funzionali:
o Spasmo coronarico
o Disfunzioni dei piccoli vasi
9 Varie:
o Embolie coronariche
o Coronariti
o Ipertrofia Vsx
o ecc
Fisiopatologia:
La riduzione del flusso coronarico può essere:
9 Transitoria e/o di breve durata: provocando ischemia reversibile.
9 Permanente o di lunga durata: ischemia con danno strutturale ai miociti.
Ateroclerosi:
La malattia aterosclerotica coinvolge molti fattori con un ruolo attivo nella sua
patogenesi, alcuni fissi, gli altri modificabili:
9 Fumo di sigaretta
9 Ipertensione arteriosa
9 Ipercolesterolemia
9 Sesso: i maschi sono colpiti più delle femmine
9 Famigliarità
9 Età: l'incidenza cresce con l'età
9 Fattori emostatici: alterazioni dei vari fattori di coagulazione
(iperfibrinogenemia ad esempio, come accade nei fumatori) o dei loro inibitori
(proteina C, proteina S, inibitori dell'attivatore del plasminogeno – PAI).
9 Ipertrigliceridemia
9 Iperomocisteinemia
9 Anomalie genetiche
9 ecc
L'aterosclerosi è una malattia generalizzata, multidistrettuale che può provocare
oltre all'infarto di miocardio anche ictus, infarti splancnici, aneurismi aortici.
La teoria patogenetica più accreditata è la teoria della risposta al danno che sia
meccanico, chimico, tossico,virale o batterico (Chlamydia), immune ecc. Secondo
- 31 -
questa teoria i processi di difesa portano alla formazione dell'ateroma che, per
deposizioni successive di fibrina e tentativi di endotelizzazione cresce e si trasforma
in una placca ateromasica. La lesione primaria – la stria lipidica – è una lesione che
perlopiù regredisce ma talvolta, e in presenza di fattori favorenti progredisce
all'ateroma.
L'ateroma di solito non tende a ridurre il lume del vaso ma si accresce
deformandone la parete, solo tardivamente per deposizioni sequenziali di fibrina e
endotelio la placca tende alla crescita verso l'interno.
La complicanza più frequente della placca, e quella che ha maggior rilevanza
clinica è la trombosi con o senza la rottura della placca stessa ma per denudazione
dall'endotelio (lesione endoteliale) che la ricopre.
L'endotelio ha due funzioni principali:
9 regolazione del tono vasale mediante sostanze prodotte dall'endotelio: il tono
vasale è regolato in funzione dello shear stress al quale è soggetto l'endotelio:
o vasocostrittori: endotelina-1, prostaglandine, ANGII
o vasodilatatori: prostaciclina, NO, EDRF-like factors
9 regolazione dell'emostasi:
o procoagulanti: vWF, PAF, PAI
o anticoagulanti: tPA, urochinasi, heparinic-like factors, AT
(antitrombina), prostaciclina, trombomodulina
L'endotelio può diventare disfunzionante per azione di fattori danneggianti
come lipidi ossidati, shear stress, a altri. Reagendo al danno l'endotelio esprime
molecole di adesione per i monociti che penetrano nell'intima riempendosi di lipidi e
diventando cellule schiumose.
La produzione di fattori di crescita di origine endoteliale richiama dalla media
cellule muscolari lisce che a loro volta producono delle sostanze procoagulanti che
contribuiscono alla formazione della placca.
Le placche "giovani" sono fragili sia per il sottile cappuccio fibroso sia per
l'alto contenuto in lipidi e possono fessurarsi dando il via ad un evento trombotico
seguito dalla riendotelizzazione (con un endotelio immaturo e fragile) in un circolo
vizioso in modo da spiegare la progressione della placca. Se l'evento trombotico è
massivo potrà dare sintomi a carico del distretto irrorato come la malattia ischemica
acuta, mentre evoluzione lenta porta all'angina pectoris.
Fisiologia del flusso coronarico:
La regolazione del
flusso sta nell'equilibrare
la domanda all'offerta.
L'offerta dipende
essenzialmente dal flusso
coronarico il quale a sua
volta dipende dalle
resistenze riscontrate. Le
resistenze sono
influenzate da:
9 Durata della
diastole.
9 Autoregolazione:
che riesce a
mantenere un
- 32 -
flusso stabile nonostante i balzi pressori.
9 Controllo metabolico: principalmente attraverso la vasodilatazione mediata
dall'adenosina.
9 Fattori neuroumorali.
9 Compressione exravascolare: è maggiore sul subendocardio. Inoltre i
sarcomeri subendocardici hanno un'escursione maggiore di quelli
subepicardici, quindi un consumo di O2 maggiore. Da tutti questi fatti emerge
che il subendocardio è più vulnerabile all'ischemia del subepicardio perche
precario.
L'effetto della stenosi delle coronarie non
è così immediato come sembrerebbe perche a
riposo bisogna che la stenosi interessi l'80%
del vaso perché i meccanismi regolatori si
esauriscano. E' più chiaro l'influenza
stenosante sul flusso aumentato (sotto sforzo)
dove è comunque necessaria una stenosi del
50% perché siano esauriti i meccanismi di
regolazione del flusso coronarico che possano
adeguare il flusso alla domanda. In altre
parole più grave è la lesione stenotica meno rimane della riserva funzionale di
mantenimento del flusso coronarico.
Le complicanze acute della placca come rotture ed erosioni sono facilitati
dall'esistenza di processi infiammatori e sopratutto dalle metalloproteasi secrete dai
macrofagi, metalloproteasi che indeboliscono il cappuccio fibroso che ricopre
sostanze altamente trombogeniche contenute nella placca.
Le conseguenze dell'ischemia:
Le conseguenze dell'ischemia possono essere suddivise in:
9 Meccaniche: ↓ rilasciamento, ↓ contrattilità
9 Elettriche
9 Metaboliche
Le conseguenze meccaniche sono anomalie di movimento nel miocardio
ischemico che persistono al ripristino del flusso coronarico. La funzione contrattile
torna gradualmente alla normalità entro ore o giorni. I due fenomeni meccanici nel
miocardio ischemico sono detti:
9 Stordimento: difetto contrattile temporaneo post-ischemico nonostante il
ripristino del flusso.
9 Ibernazione: deficit contrattile reversibile da ischemia cronica (cioé non da
occlusione ma da una riduzione del flusso con pervietà delle coronarie), può
risolversi quando il flusso viene normalizzato.
Al pedurare dell'occlusione ischemica le funzioni miocardiche vengono colpite in
succesione:
1. rilasciamento: il deficit di rilasciamento è il primo a comparire
2. contrattilità
3. riempimento
4. ECG: anomalie elettriche
5. dolore: si noti che un paziente che lamenti angina ha un miocardio che è già
ischemico da un po' di tempo
Se il flusso non viene ripristinato tempestivamente compaiono danni irreversibili nella
zona irrorata a partire dall'endocardio (che è più vulnerabile) verso l'epicardio.
- 33 -
Adesso passiamo alla descrizione dei quadri clinici distinti in sindromi acute
(infarto, angina instabile, morte improvvisa) e croniche come l'angina stabile.
Sindromi Ischemiche Acute
Infarto
Definizione:
Necrosi ischemica del
miocardio. Quasi tutti i casi
hanno un'eziologia da
aterosclerosi, mentre solo il
2% (16% sotto i 35 anni)
sono i cosidetti infarti a
coronarie indenni, ovvero
non presentano evidenze di
eventi aterosclerotici
maggiori. Almeno una parte
di questi casi si spiega con lo
scioglimento del trombo
responsabile dell'infarto
percui le coronarie appaiono
macroscopicamente indenni.
Patogenesi:
L'80% dei casi ha
evidenza angiografica di
trombosi occlusiva
sovrapposta su una placca
coronarica, placca che di per sé non provoca una severa stenosi). Quanto maggiore è
la distanza temporale dall'evento tanto minore è la probabilità di evidenziare il trombo
responsabile.
Strutturalmente l'infarto è distinto in:
9 Infarto transmurale: a tutto spessore del miocardio, causato essenzialmente
da un trombo occlusivo, clinicamente è un tipico infarto Q (all'ECG compare
in 24-48 ore un'onda Q indice di una zona miocardica necrotica).
9 Infarto subendocardico: causato da coronaropatie diffuse e severe, in genere
in assenza di occlusioni (con pervietà coronarica). Questi sono detti infarti
non-Q perche è assente in ECG questa onda patologica.
Quadro clinico:
9 Dolore: >20-30min, precordiale o retrosternale, non sensibile ai nitroderivati
sublinguali, irradiazioni possibili a: braccio sx (lato ulnare), entrambe le
braccia, collo, mandibola, epigastrio, zana interscapolare. Il dolore è assente
nel 15-20% dei casi (nei diabetici ad esempio).
9 Sintomi neurovegetativi: sono spesso sintomi precoci che precedono il
dolore:
o Ipertono vagale: frequente in infarti inferiori (a carico della coronaria
dx). Sintomi: bradicardia, ipotensione, sudorazione, nausea e vomito.
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9
9
9
9
o Ipertono simpatico: frequente in
infarti anteriori a carico della
coronaria sx. Sintomi: nausea,
vomito, tachicardia, ansietà,
orripilazione, cute pallida.
Dolore all'ipocondrio dx: può essere
dovuto ad un IMA (infarto miocardico
acuto) del Vdx percui c'è stasi acuta a
monte con stasi epatica e distensione acuta
della glissonniana percui compare
epatalgia.
Sincope: da aritmie.
Morte improvvisa: aritmie (fibrillazione
ventricolare – FV).
Altro: possono essereci delle
presentazioni atipiche dell'infarto.
E.O.:
I segni obiettivi dell'infarto miocardico dipendono
da diversi fattori:
9 Sede dell'IMA: l'anteriore è di solito più severo
9 Estensione: IMA anteriore è più esteso
9 Reazione neurovegetativa: ipertono vagale (50%, nasce da un meccanismo
riflesso a partenza dal cuore) o adrenergico
9 Presenza di complicanze: aritmie,
rottura del cuore
I segni più frequenti osservabili in un
infartuato sono:
9 Dolore intenso
9 Ansia, irrequietezza, sudorazione
9 Bradicardia: sopretutto in IMA
inferiore
9 Tachicardia: sopratutto in IMA
anteriore e/o molto esteso
9 P arteriosa normale, alta o bassa in
relazione all'ipertono vagale o
adrenergico, non contribuisce molto
alla diagnosi ma è utile
nell'inquadramento dello stato
generale del paziente
9 Reperti polmonari: possono essere
normali o patologici – da ipeventilazione a crepitii, rantoli, fino all'edema
polmonare acuto (EPA) in relazione alla gravità della situazione. Nel 1967 fu
proposta da Killip la classificazione di IMA in base ai soli reperti ascoltatori
polmonari e alle 4 classi di Killip corrispondono profili prognostici differenti:
o Classe I: no rantoli, no T3
o Classe II: rantoli su <50% dei campi polmonari, con/senza T3
o Classe III: rantoli estesi al >50% dei campi polmonari (EPA)
o Classe IV: shock cardiogeno
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9 Febbricola: dovuta a flogosi e liberazione di sostanze pirogene dal focolaio di
necrosi
9 Discinesia precordiale palpabile: sollevamento precordiale più ampio del
normale
9 T4>>T3: T4 rispecchia la distensibilità ventricolare (che viene colpita per
prima), T3 è un indice dell'efficienza ionotropa
9 ↑ P venosa giugulare: causata dallo scompenso o da un IMA del Vdx con
insufficienza tricuspidale
9 Soffio sistolico: compare dopo alcuni giorni se è dovuto a insufficienza
mitralica, rottura del setto interventricolare, oppure nell'acuto per deficit dei
muscoli papillari.
9 Sfregamenti pericardici: al 2-3° giorno
9 Tamponamento caridaco da emopericardio con shock cardiogeno
9 Obnubilamento, coma: da bassa portata (shock)
ECG:
Nella fase acuta le alterazioni, che sono quasi sempre presenti, riguardano il tratto ST
e l'onda T, mentre il complesso QRS si modifica a distanza di alcune ore.
Nella fase iperacuta: sopraslivellamento ST, onda T alta e appuntita.
Nell'acuto: ST sopraslivellato e, a distanza di alcune ore, accentuazione dell'onda Q
con la comparsa di onda Q larga – la cosidetta onda di necrosi. L'onda Q di necrosi
permane a vita.
Nel caso di IMA inferiore riportato le alterazioni sono meglio evidenziate in DII, DIII
e aVF (derivazioni inferiori).
Esami di laboratorio:
Nella necrosi vengono rilasciati in circolo dei componenti cellulari enzimatici e non
che normalmente sono
intracellulari e fungono quindi da
markers del danno miocardico:
9 CPK totale: aumenta nel
siero nelle prime 24 ore ma
è poco specifica (traumi,
patologie muscolari, sforzi
fisici, embolia polmonare)
9 CK-MB: dosato ogni 4 ore
nelle prime 24 ore e poi
ogni 12 ore per controllo.
9 Troponine I e T:
elevazione persistente per
5-10 giorni
9 LDH: aumenta entro 48 ore
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e raggiunge il picco in 3-6 giorni. E' utile in diagnosi tardive perche permane a
lungo nel siero.
9 Miosina: a portata di pochi laboratori ma è un indice molto precoce.
Angina Instabile
Definizione:
Per angina instabile si intende:
9 Angina in crescendo per:
o Frequenza
o Durata
o Intensità
o ↓ soglia dello sforzo
o ↓ effetto/efficacia di TNT sublinguale
9 Angina a riposo o per sforzi minimi
9 Angina di recente insorgenza (<1-2 mesi)
Come ogni sindrome coronarica acuta l'angina instabile è dovuta a modificazioni della
placca aterosclerotica (instabilità strutturale della placca). A differenza dell'infarto in
cui l'occlusione trombotica è totale e prolungata, nell'angina instabile siamo di fronte
ad un'occlusione breve o non totale del ramo coronarico interessato. Queste
modificazioni della placca ateromasica
devono essere intese come condizioni
dinamiche di variazioni rapide del
calibro del lume coronarico.
D.D. e algoritmo diagnosticoterapeutico:
Entrambi i quadri(infarto e angina
instabile) seguono lo stesso algoritmo
in un paziente che manifesti i sintomi:
E.O., ECG, dosaggio enzimi.
Nell'inquadramento diagnostico è
importante l'eventuale
slivellamento dell'ST. Se
presente le possibilità sono
due: perlopiù evolve in un
classico infarto con l'onda Q
(QwMI – Q wave Myocardial
Infarction) oppure l'onda di
necrosi non comparirà (NQMI
– Non-Q Myocardial
Infarction). Se non è presente
lo slivellamento ST si può
trattare di angina instabile
oppure possiamo avere
un'evoluzione verso un infarto
vero e proprio (Non ST
Elevation MI) con o senza
l'onda Q.
- 37 -
L'algoritmo terapeutico varia in
base alla località ma in generale le
linee guida sono illustrate a fianco.
L'angioplastica è un'opzione
valida quando fatta da un'equipe
esperta ed entro 90 minuti dalla
diagnosi (o dal sospetto clinico
fondato). Per riassumere la terapia di
un paziente ad alto rischio:
Il gruppo ad alto rischio include
pazienti con:
9 Segni di ischemia ricorrente
nonostante i primi
provvedimenti terapeutici
9 Dolore toracico ricorrente
nonostante la prima terapia
9 Cambiamenti dinamici del
tratto ST:
sotto/sopraslivellamenti,
inversione dell'onda T
9 Pazienti a maggior rischio
clinico: diabete, instabilità
emodinamica, ecc.
Complicanze dell'IMA:
Le complicanze di una sindrome coronarica acuta (infarto) sono divise in complicanze
aritmiche e non aritmiche.
Complicanze aritmiche:
9 Extrasistoli ventricolari: 90-95% dei casi nelle prime 24 ore dall'episodio
acuto. Le extrasistoli ventricolari sono spesso preludio ad aritmie più severe
(tachicardia ventricolare - TV, fibrillazione ventricolare - FV). Sovente sono
frutto di iperattivazione adrenergica e i β-bloccanti sono di solito sufficienti a
risolverle. Bisogna però accertarsi dell'assenza di cause alternative di queste
aritmie:
o Ipopotassiemia
o Intossicazione da digitale
o SC, ipossiemia
o Irritazione meccanica da catetere cardiaco: fatto raro ma possibile
9 TV: tachicardia ventricolare definita come 3-5 battiti di origine ventricolare in
successione. Le TV possono essere
o Non sostenute: interruzione spontanea entro 30 secondi
o Sostenute: durata >30sec o gravi alterazioni emodinamiche. Va
corretta con la cardioversione elettrica
9 FV: fibrillazione ventricolare, va corretta tempestivamente con la
cardioversione elettrica. La FV è frequente in condizioni di ipopotassiemia
9 Blocchi AV: i blocchi atrio-ventricolari sono bradiaritmie e la loro terapia è
diversa in base al grado di blocco:
o 1°-2° grado: vagolitici (atropina)
o 3° grado: pacemaker temporaneo
Le complicanze non aritmiche includono:
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9 Pericardite: può essere precoce (1-3 giorni) o tardiva (2sett-3mesi) che va
sotto il nome di sd. di Dressler – questa è una flogosi pericardica su probabile
base autoimmune come reazione al danno subito dal miocardio, può
coinvolgere anche le pleure con versamenti e pleuriti.
9 Insufficienza mitralica
9 Perforazione del setto interventricolare: entro le prime 2 settimane
9 Rottura del cuore, aneurisma del ventricolo o pseudoaneurisma (rottura della
parete con versamento circoscritto dalla rapida coagulazione)
9 Scompenso cardiaco
9 Shock
Trattamento dell'IMA:
9 Fibrinolisi, eparina, aspirina, β-bloccanti, clopidogrel, infusione di
nitroderivati (nitroglicerina)
9 Monitoraggio dei parametri vitali ed emodinamici mediante catetere: P
arteriosa, PVC, saturazione, polso, ECG, portata cardiaca ecc. Permette di
governare meglio la terapia e diagnosticare tempestivamente le complicanze.
9 Terapia in base alle singole situazioni:
o Terapia emodinamica in SC (diuretici)
o Antiaritmici
o Antianginosi (nitroderivati)
o Terapia chirurgica delle complicanze
o Sedazione del dolore
9 Riabilitazione: dopo 48 ore in media, esercizio fisico passivo, in poltrona e
così via in reparto. Dimissione in genere al 10° giorno.
Prognosi:
La mortalità ospedaliera attualmente (grazie alle unità coronariche e
all'angioplastica) è scesa al 6,5%, ma questi numeri rispecchiano solo coloro che sono
riusciti ad arrivare in ospedale. Si stima che la mortalità complessiva di infarto sia
attorno al 40%.
Ci sono alcuni provvedimenti obbligatori nel paziente dopo un IMA, sono
provvedimenti MUST DO:
9 β-bloccanti: utili non solo nell'acuto ma anche come trattamento domiciliare
nel cronico, è provata la loro efficienza nell'allungare la sopravvivenza. Vanno
dati salvo controindicazioni (bradicardia, asma bronchiale, ipotensione)
9 ACE-inibitori: utili sia nell'acuto, sia nel trattamento cronico di SC e di postIMA.
9 Antiaggreganti: aspirina 100mg/die (dosi pediatriche)
9 Statine: non solo riducono la colesterolemia ma hanno anche un effetto
antiinfiammatorio e quindi stabilizzante sulla placca (possono venire
impiegate quindi anche nella fase acuta).
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Cardiopatia Ischemica Cronica
Definizione:
Ischemia miocardica cronica senza recrudescenze, angina stabile o ricorrenza
di eventi acuti oppure postumi di eventi acuti subiti. L'orientamento diagnostico è
facilitato da: anamnesi, valutazione dei fattori di rischio, sintomi, rilievi fisici, rilievi
strumentali.
Angina pectoris:
L'angina è la manifestazione principale della
cardiopatia ischemica cronica, tipicamente è un'angina da
sforzo. Per definire meglio l'appartenenza cardiaca del dolore
devono essere approfonditi alcuni aspetti dell'angina:
9 Qualità del dolore: costrizione, peso, raramente
bruciore. Talora è associato a o mascherato da dispnea.
9 Localizzazione: retrosternale è la più frequente, meno
frequenti epigastrica, faringea. Il segno di Levine può
essere utile (il paziente descrive il dolore appoggiando
un pugno chiuso sulla regione sternale) nel
discriminare un'angina vera. Bisogna diffidare delle
localizzazioni del dolore in punti precisi. Le
irradiazioni possono essere: arti superiori (lato ulnare), collo, mandibola,
spalla, regione interscapolare.
9 Durata: 30sec-15min.
9 Fattori scatenanti: sforzo fisico (sopratutto di arti superiori), freddo,
camminare controvento o dopo un pasto abbondante, fattori emozionali,
intercorso sessuale.
9 Effetto della nitroglicerina: risoluzione dell'angina entro 45sec-5min.
Le d.d. più importanti (che vanno escluse prima di definire l'angina) del dolore
anginoso sono:
9 Dissezione aortica
9 Pericardite acuta
9 Embolia polmonare
9 d.d. minori: esofagite, ernia iatale,patologie muscolo-scheletriche
Esame obiettivo:
Non ci sono segni
obiettivi specifici per la
cardiopatia ischemica
cronica, ma ci possono essere
dei segni orientativi sia
cardiaci che extracardiaci. I
segni extracardiaci sono:
9 xantomi palpebrali
9 gerontoxon (arco
corneale): alone
biancastro della
cornea dovuto a
deposizione di lipidi e
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colesterolo.
9 segni di arteropatia:
o soffi vascolari
o anormalità dei polsi arteriosi
9 elevata pressione arteriosa
I segni obiettivi cardiaci sono segni di eventi acuti pregressi:
9 3° e/o 4° tono
9 sdoppiamento paradosso del 2° tono durante l'episodio anginoso: l'ischemia
prolunga la sistole sinistra.
9 "Bulging" precordiale (discinesie palpabili) ad esempio da cardiomegalia postinfartuale.
9 aritmie
In base ai parametri clinici è stata proposta nel 1972 la classificazione clinica CCS
(Canadian Cardiovascular Society) dell'angina che è tuttora valida:
9 CCS 1: nessuna limitazione dell'attività fisica, angina solo per sforzi
prolungati/intensi.
9 CCS 2: moderata limitazione dell'attività fisica, angina solo per sforzi
moderati-intensi.
9 CCS 3: angina per sforzi modesti con compromissione dell'attività fisica
abituale.
9 CCS 4: angina per minimi sforzi, attività fisica gravemente compromessa.
Esami strumentali:
Gli esami strumentali sono distinti in quelli utili per l'orientamento diagnostico
e quelli da eseguire solo con un fondato sospetto di cardiopatia ischemica. Gli esami
di orientamento diagnostico sono banali:
9 Misurazione della pressione arteriosa
9 ECG: può essere normale o presentare delle alterazioni varie:
o Alterazioni di ripolarizzazione
o Aritmie
o Ipertrofia
o Difetti di conduzione
o Pregresso infarto
9 Ematochimica: glicemia, colesterolo (HDL, LDL), trigliceridi, ecc.
Al sospetto di cardiopatia ischemica sono indicati le seguenti indagini:
9 ECG da sforzo
(Treadmill test): le
alterazioni del
tracciato possono
comparire durante o
subito dopo lo sforzo.
L'alterazione tipica è
un sottoslivellamento
del tratto ST (ritenuto
significativo se è di
almeno 1mV [1
quadretto] e dura per
almeno 0,08 sec [2
quadretti]). Nelle
ischemie più gravi il
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tratto ST oltre ad essere sottoslivellato può presentarsi discendente. Il riscontro
di ST ascendente invece non è un buon indicatore di ischemia in quanto può
essere presente in una notevole percentuale di soggetti sani durante lo sforzo.
Le indicazioni della positività alla prova da sforzo devono essere
accompagnate dall'indicazione dell'entità e del tempo di sforzo eseguito dal
paziente nonché della durata delle anomalie del tracciato fino alla sua
rinormalizzazione. Durante il test è utile misurare la pressione arteriosa e la
frequenza cardiaca. Il mancato aumento della P o addirittura la sua riduzione
durante lo sforzo depone per una maggiore gravità della patologia (probabile
malattia del tronco comune). I criteri di maggior rischio alla prova da sforzo
sono:
o Sottoslivellamento ST >2mV
o ST discendente
o Persistenza delle alterazioni a lungo dopo lo sforzo
o ↑ P arteriosa <10mmHg per sforzo di livello II
o Comparsa di aritmie ventricolari
La prova da sforzo è usata anche per definire la prognosi del paziente. In
alcuni casi la specificità delle alterazioni nalla prova da sforzo è
insoddisfacente, ad esempio in casi di stesse alterazioni presenti anche a
riposo:
o Farmaci come la digitale
o Sd. di Wolff-Parkinson-White (pre-eccitazione)
o Ipopotassiemia
o Blocchi di branca
o Alterazioni che compaiono prima dello sforzo, ad esempio in seguito a
iperventilazione
o Varie cardiopatie: tutte quelle che hanno ipertrofia del Vsx o anomalie
di ripolarizzazione
Come accennato prima le alterazioni specifiche possono far propendere per
una patologia specifica: ST discendente è dovuto nel >50% dei casi a malattia
dei tre vasi e nel 34% a malattie dei due vasi; è comunque un'alterazione
molto sensibile e specifica di una patologia coronarica. La prova da sforzo
complessivamente ha 60-70% di sensibilità e 90-95% di specificità (pochi falsi
positivi).
9 Scintigrafia: è una metodica radioisotopica che impiega il tallio (Ta201) o il
tecnezio (Te99) che sono cationi con comportamento che simula quello del K+.
Perciò questi materiali radioattivi vengono captati da tessuti vitali e perfusi.
Nella cardiopatia ischemica all'apice dello sforzo si possono rilevare dei
deficit di captazione (per un insufficiente flusso coronarico) compatibili con il
quadro di ischemia transitoria. E' fondamentale osservare la buona captazione
a riposo e insufficienza durante lo sforzo (quando i meccanismi di riserva del
flusso coronarico non riescono più a compensare il deficit). La scintigrafia ha
sensibilità di 82% (pochi falsi negativi) e specificità di 60%. Non è un esame
routinario come ECG da sforzo (per i suoi costi) percui la scintigrafia non è
indicata in:
o Casi con ECG da sforzo positivo: casi sicuramente positivi
o Casi sicuramente negativi, cioé mancanti di segni clinici
L'indicazione della scintigrafia sussite quando:
o ECG da sforzo non è fattibile o poco attendibile
o La probabilità a priori non è definita
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o Per caratterizzare pazienti coronaropatici:
9 Post-IMA
9 Post-bypass
9 Post-PTCA
9 Per accertare il significato funzionale di una stenosi moderata
9 Ricerca di miocardio vitale post-IMA per decidere sull'utilità di
un'eventuale rivascolarizzazione
9 Coronarografia: caratterizza bene le lesioni dal punto di vista anatomico ma
non dà informazioni sull'ischemia provocata. La coronarografia è indicata per:
o Quantificare le lesioni coronariche
o Stabilire l'indicazione chirurgica
o Protocolli di trattamento delle sindromi coronariche acute
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Cardiomiopatie
Le cardiomiopatie sono distinte in cardiomiopatie secondarie o specifiche
(conseguenti a malattie sistemiche con coinvolgimento miocardico, a valvulopatie, a
ipertensione, a malattie infiammatorie) e primarie che interessano esclusivamente il
miocardio.
Le cardiomiopatie primarie sono distinte in:
• Ipertrofica: riduzione del volume del Vsx. E' la causa principale di morte
improvvisa nell'atleta.
• Dilatativa: Vsx dilatato e ipocinetico (deficit di pompa).
• Restrittiva: deficit di riempimento.
• Aritmogena del Vdx: sostituzione del miocardio destro con tessuto
fibroadiposo.
Cardiomiopatia Ipertrofica
E' caratterizzata da:
Ipertrofia del Vsx: l'ipertrofia è di solito (70%
dei casi) asimmetrica e coinvolge di più il setto
interventricolare. Il risultato dell'ipertrofia è
una riduzione della cavità ventricolare che si
riflette in un deficit sistolico.
• Disarray: disorganizzazione delle
miofibrocellule sul piano istologico. Il disarray
predispone al rientro (aritmie).
• Ischemia miocardica da discrepanza.
• Nel 30% dei casi esiste un'ostruzione dinamica
all'efflusso.
La distribuzione dell'insorgenza per le fasce di età è
relativamente equa, con picchi tra la 2a e la 5a decade
di vita. Gli alberi genealogici mostrano una
trasmissione autosomica dominante.
•
Eziopatogenesi:
La cardiopatia ipertrofica è una
patologia determinata geneticamente –
è un risultato di mutazioni dei geni che
codificano per le proteine del
sarcomero (actina, miosina, troponine,
tropomiosina, proteina C legante
miosina). Nel 35% dei casi la causa sta
in una mutazione della catena pesante
della miosina, altre mutazioni frequenti
coinvolgono la proteina C legante
miosina e la troponina T.
I filamenti proteici mutati
hanno prestazioni contrattili inefficaci e queste in qualche modo vengono compensate
dalla sovraespressione di altre proteine del sarcomero con il risultato di ipertrofia e
miglioramento della contrattilità in toto.
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Ostruzione dinamica dell'efflusso:
L'ipertrofia della
parete ventricolare restringe
il canale dell'efflusso
aumentando pertanto la
velocità del flusso. La
riduzione del calibro
assieme all'aumento di
velocità creano un effetto
Venturi – riduzione della
pressione laterale percui si
viene a creare un effetto
aspirativo sul lembo
anteriore dell valvola
mitrale (SAM – systolic
anterior movement).
L'ostruzione è dinamica
innanzitutto perche
compare in mesosistole in
corrispondenza della massima energia cinetica del sangue.
Le conseguenze dell'ostruzione del flusso da parte del lembo anteriore della
mitrale si riscontrano nel polso carotideo caratterizzato da una rapida salita seguita da
un'incisura corrispondente al SAM. L'ostruzione crea un gradiente pressorio tra il Vsx
e l'aorta creando le premesse per un soffio sistolico. Il soffio è di variabile intensità in
rapporto al variabile grado si ostruzione :
• Il soffio è rinforzato in tutte le condizioni che aumentano il gradiente:
o ↓ precarico: manovra di Valsalva, ortostatismo, diuretici. Ridotto
precarico riduce il volume della cavità ventricolare aumentando il
grado di ostruzione e quindi l'intensità del soffio.
o ↑ contrattilità: esercizio fisico, farmaci inotropi. Un aumento di
contrattilità si riflette in un aumento del gradiente pressorio e quindi
della velocità del sangue intensificando il soffio.
o ↓ postcarico: ortostatismo, diuretici, antiipertensivi. Una ridotta
pressione aortica aumenta il gradiente e quindi ↑ soffio.
• Il soffio è indebolito in condizioni opposte:
o ↑ precarico: sollevamento degli arti inferiori, iperidratazione.
o ↓ contrattilità: propranololo e tutti i β-bloccanti che sono il cardine
della terapia di questa cardiomiopatia.
o ↑ postcarico: squatting.
Clinica e storia naturale:
Nei pazienti senza la complicanza ostruttiva la clinica è assente, in quelli
ostruttivi (30%) c'è il reperto del soffio sistolico. All'ECG si riscontra l'ipertrofia del
Vsx e aspetti di pregresso infarto (onde Q) percui questa patologia è una delle grandi
simulatrici assieme alla dissezione aortica e altre.
La storia naturale della cardiomiopatia ipertrofica è relativamente benigna in
quanto l'80% degli affetti moriranno di altre cause. Nel restante 20% ci sono delle
complicanze:
• Scompenso
- 45 -
• Sincopi
• Morte improvvisa, sopratutto per aritmie (3-4%/anno)
La presenza di almeno uno dei seguenti fattori pone il paziente nel gruppo ad alto
rischio di complicanze e sopratutto di morte improvvisa:
• Pregresso arresto cardiaco
• Tachicardia ventricolare non sostenuta da sforzo o registrata con Holter.
• Risposta pressoria anormale allo sforzo (ipotensione)
• Sincopi ricorrenti
• Un famigliare deceduto per morte improvvisa da giovane
• Massive hypertrophy (setto >3cm)
La terapia può contrastare solo il fattore ostruttivo della cardiomiopatia con i βbloccanti. La prevenzione della morte improvvisa e delle complicanze aritmiche può
essere affidata all'impianto di un defibrillatore.
Un sottogruppo (5-10%) dei pazienti va incontro ad una dilatazione
ipocinetica del ventricolo (ridotto spessore parietale, ridotta FE). La soluzione in
questi casi è rappresentata dal trapianto cardiaco.
Cardiomiopatia Dilatativa
La fisiopatologia è caratterizzata da dilatazione e ipocinesia, quindi con
l'evoluzione in scompenso cardiaco congestizio. Diversamente dall'ipertrofica, la
cardiomiopatia dilatativa riconosce famigliarità solo nel 30% dei casi e in questi sono
coinvolte le proteine di
connessione tra il sarcomero
e la matrice extracellulare
(distrofina, desmina, lamina,
tafazina). La biologia
molecolare delle forme
famigliari è poco conosciuta.
Nel 20% dei casi la
cardiomiopatia dilatativa è un
risultato di una miocardite
(virale perlopiù), l'ipotesi
patogenetica in questo caso
tiene conto dei fattori
flogistici e immunitari con
una componente autoimmune
plausibile. Salvo nella fase
acuta della miocardite non ci
sono terapie eziologiche della
patologia percui la terapia è
quella dello scompenso
cardiaco.
I pazienti giovani
sono candidabili al trapianto
cardiaco.
L'ECG mostra spesso
caratteristiche di blocco della
branca destra.
- 46 -
Dissezione Aortica
La dissezione aortica è una malattia della parete aortica che consiste in uno
slaminamento della media che porta alla creazione di un falso
lume ripieno di sangue a partire da una lacerazione dell'intima.
È una patologia rara con incidenza del 3/100.000
all'anno ma è gravata da una mortalità dell'1% all'ora di
diagnosi ritardata nella fase acuta.
Il picco d'insorgenza si osserva a 60-70 anni, con
prevalenza maschile 2/1. I 3/4 dei pazienti con dissezione
aortica presenta una storia di ipertensione, il 5-7% ha una
valvola aortica bicuspide.
Classificazione:
La lacerazione intimale predilige due sedi dell'aorta – subito sopra la valvola
aortica e a livello dell'istmo (subito dopo l'origine della succlavia sinistra), che sono
sedi sottoposte a stress emodinamico maggiore: per il getto intermittente di sangue nel
primo caso e nel secondo caso perche l'istmo aortico è il punto di passaggio dall'aorta
mobile (arco) all'aorta fissa (aorta toracica).
In base alla topografia del falso lume nella media le dissezioni sono
classificate in
• Dissezioni prossimali: dette anche di tipo A; la lacerazione è a livello
sopravalvolare
o Tipo I: coinvolge l'aorta ascendente e l'aorta discendente
o Tipo II: coinvolge solo l'aorta ascendente
• Dissezioni distali: dette anche di tipo B; la lacerazione è a livello dell'istmo.
Sono classificate come tipo III dal momento che coinvolgono l'aorta
discendente.
- 47 -
La prognosi è sostanzialmente diversa tra i vari tipi di dissezione, quelle prossimali
sono più pericolose perche possono rompersi nel sacco pericardico e determinare il
tamponamento pericardico con morte improvvisa.
Temporalmente la dissezione può essere classificata in
• Acuta: diagnosticata entro 2 settimane dall'esordio dei sintomi
• Cronica: diagnosticata dopo 2 settimane dall'esordio dei sintomi. La prognosi
è nettamente migliore (se il paziente è vivo fino a quel momento vuol dire che
la dissezione non ha avuto delle gravi conseguenze).
Fisiopatologia:
Ci sono due meccanismi ipotizzabili per la genesi della dissezione:
• Trauma e lacerazione dell'intima espone una media danneggiata dalla necrosi
cistica mediale (sd. di Marfan, Ehlers-Danlos) percui la media viene slaminata
facilmente.
• Emorragia dai vasi della media (vasa vasorum) che si crea una strada tra i
piani muscolari.
Tra i fattori predisponenti alla dissezione aortica vengono nominati:
• Valvola aortica bicuspide: espone la parete sopravalvolare a maggiori stress da
getto.
• Necrosi cistica mediale: sindromi del collagene (Marfan, Ehlers-Danlos). In
questi casi il picco di insorgenza è più precoce.
• Ipertensione arteriosa
• Età
• Gravidanza per motivi sconosciuti: contribuisce forse l'ipertensione
gestazionale. La dissezione esordisce in genere al 3° trimestre o
nell'immediato post-partum.
• Coartazione aortica
• Abuso di cocaina: per i suoi effetti ipertensivi
• Valvole meccaniche
• Cateterismi cardiaci: traumatismi parietali
• Traumi chirurgici, traumi toracici chiusi
• Arteriti coinvolgenti l'aorta (arterite a cellule giganti)
Sintomi:
• Dolore toracico: 96%, dolore improvviso, molto intenso, descritto come
lacerante o pugnalante, spesso insopportabile. Il dolore tende a migrare con la
progressione della dissezione. Nelle dissezioni croniche il dolore scompare.
• SC congestizio: 7%, dovuto ad un'insufficienza aortica acuta nelle dissezioni
prossimali che allontanano i lembi semilunari.
• Sincope: 13%, per tamponamento o per ischemia cerebrale da occlusione del
tronco carotideo.
• Paraplegia o neuropatia periferica: su base ischemica
• Arresto cardiaco e morte improvvisa
Segni all'esame obiettivo:
Generalmente i segni rilevati riflettono la localizzazione della dissezione:
• Ipertensione: generalmente nelle dissezioni distali (70%)
• Ipotensione: generalmente nelle dissezioni prossimali (30%)
- 48 -
•
Pseudoipotensione: alterazioni dei polsi per occlusione di rami dell'aorta
(prevalentemente nelle dissezioni prossimali)
• Soffio da insufficienza aortica: 30% delle dissezioni prossimali
• IMA: 1-2%, la diagnosi differenziale diventa particolarmente complicata
• Ischemia renale, mesenterica, degli arti inferiori, sintomi neurologici: tutti
dovuti all'occlusione dei rispettivi rami aortici.
Ci possono essere anche dei sintomi minori dovuti a effetti compressivi del falso lume
sulle strutture circostanti: disfagia, tosse eccetera.
Diagnosi differenziale:
Entrano in diagnosi differenziale con la dissezione tutte le patologie che si
presentano con dolore toracico acuto:
• Sindromi coronariche acute
• Pericardite, pleurite
• Embolia polmonare
• Aneurisma aortico
• Dolore muscolo-scheletrico
• Insufficienza aortica preesistente
• Altre patologie
Esami strumentali:
Gli esami di primo livello che possono aiutare a porre il sospetto di dissezione
sono:
• Rx torace: allargamento del bottone aortico
• ECG: può escludere un infarto
Posto il sospetto di dissezione
gli esami che potranno
confermare la diagnosi sono 4 e
sono grossomodo
sovrapponibili come sensibilità
e specificità. Praticamente si
impiegano quelli di più facile e
immediata esecuzione:
• Ecocardiografia
transtoracica e
transesofagea (molto
più sensibile e
specifica)
• TAC con m.d.c.:
evidenzia il flap
slaminato della parete
aortica.
• RMN
• Aortografia tradizionale
Terapia:
La terapia della dissezione aortica è volta a rallentare la progressione della
dissezione: antiipertensivi, nelle dissezioni stabili e non complicate. La terapia
chirurgica è la scelta di elezione in tutte le dissezioni prossimali e in alcuni casi scelti
- 49 -
di dissezione distale (con estensione prossimale, con dolore continuo, nella sd. di
Marfan). L'approccio
chirurgico consiste nel
sostituire la porzione aortica
dissecata, comprendendo nella
sostituzione la lacerazione
intimale. Eventualmente si
sostituisce anche la valvola
aortica e si reimpiantano le
coronarie sulla protesi aortica.
- 50 -
Malattie del Pericardio
Fisiopatologia del pericardio:
Il pericardio è un sacco molto compliante che permette minimi aumenti di
pressione interna per aumenti acuti di volume fino a 200cc, superato questo volume
però il pericardio si
comporta come un
sacco rigido con
grandi aumenti di
pressione per piccoli
aumenti di volume
interno. Per
versamenti acuti
quindi la distensibilità
è buona solo per
versamenti di volume
contenuto.
Nel cronico il
pericardio si adatta e
cede permettendo
l'accumulo di grandi
quantità di liquido in
assenza di sintomatologia compressiva sul cuore. Nei versamenti cronici per questa
ragione è di frequente riscontro l'aumento dell'ombra cardiaca dovuta alla distensione
del sacco pericardico.
Patologie del pericardio:
• Pericardite acuta: in genere idiopatica o infettiva. È una patologia di regola
autolimitantesi.
• Versamento pericardico e tamponamento cardiaco: emergenza clinica.
Insorge come complicanza grave di alcune patologie (dissezione aortica per
esempio).
• Pericardite cronica costrittiva: ispessimento fibroso del pericardio.
• Versamento pericardico cronico: in genere asintomatico in quanto cronico.
Pericardite Acuta
Definizione:
La pericardite è definita acuta quando i sintomi durano meno di 2 settimane.
L'eziologia è:
• Idiopatica: ipotesi virale e autoimmune. È l'evenienza più frequente.
• Virale: i virus noti sono ECHOvirus, coxsackie, adenovirus, CMV, virus
epatitici e altri
• Batterica: rara ma più grave perche sono frequenti i versamenti abbondanti.
• Malattie del connettivo: LES, sclerodermia
• Sindrome di Dressler: pericardite acuta (autoimmune) 1-2 settimane dopo
infarto miocardico acuto (in seguito a liberazione di componenti cellulari).
• Da farmaci
- 51 -
•
•
•
Neoplastica: da colonizzazione. Le neoplasie più frequentemente coinvolte
sono:
o Ca. polmonare
o Ca. mammario
o Linfomi
o Leucemie
Da radiazioni
Traumatica e post-CPR (CardioPulmonary Resuscitation)
Fisiopatologia:
L'irritazione o l'infezione del pericardio provoca l'essudazione nella cavità
pericardica di un essudato fibrinoso che sta alla base degli sfregamenti. La flogosi dà
ragione del dolore toracico. L'infiammazione può interessare secondariamente gli
strati superficiali del miocardio; questo fatto si riflette in un modesto innalzamento
degli enzimi cardiaci. Sono invece rare le miopericarditi in cui l'interessamento
primario sia miocardico e secondariamente venga coinvolto il pericardio.
Quadro clinico:
• Dolore toracico: può essere intenso,
con caratteristiche di dolore pleurico
(varia con gli atti respiratori). In
genere il dolore è retrosternale,
talvolta si può irradiare alla spalla. Il
dolore è spesso attenuato dal
paziente che seduto si china in
avanti.
• Dispnea e tosse: irritazione dolorosa
nella respirazione.
• Sintomi influenzali: spesso
precedono la pericardite di alcuni
giorni (artralgie, febbre, astenia). Questa associazione depone per un'eziologia
virale.
• Anamnesi:
o Neoplasie
pregresse
o Malattie
autoimmuni
Diagnosi differenziale:
Entrano in d.d. tutte le
patologie che si presentano
con dolore toracico, tra cui
• Polmonite con o
senza pleurite
• Embolia polmonare
• Sindrome coronarica
acuta
• Dissezione aortica
• GERD
- 52 -
•
•
•
Dolore muscholo-scheletrico
Pneumotorace
Herpes Zoster
Esame obiettivo:
• Paziente ansioso, febbrile, tachicardico
• Sfregamenti pericardici all'auscultazione: i sfregamenti si ascoltano meglio
con il paziente seduto a torace eretto perche l'essudato si accumula in basso e
favorisce così il contatto tra i due foglietti pericardici nelle posizioni alte.
Sono meglio apprezzati al focolaio della punta del cuore. Caratteristica degli
sfregamenti è la loro possibile presentazione in tutte le fasi del ciclo cardiaco.
Sono rumori aspri che possono comparire, scomparire e ricomparire durante il
decorso: compaiono all'inizio, scompaiono nel decorso perche l'essudato
separa i foglietti e ricompaiono nella fase di guarigione quando l'essudato
viene riassorbito. Generalmente dopo la guarigione non sono più auscultabili
(a differenza degli sfregamenti pleurici che tendono a permanere).
• ECG: è caratteristico un diffuso sopraslivellamento del tratto ST ubiquitario
(in tutte le derivazioni), inolte spesso è presente la depressione del segmento
PR:
Laboratorio:
• Leucocitosi (conseguenza della virosi)
• Modesto innalzamento CPK-MB, troponina
• Valutazione per malattie autoimmuni si impone nelle giovani donne
(sopratutto per il LES)
• Ecocardiografia: può essere normale o evidenziare un aumento del contenuto
liquido del pericardio. È utile comunque nella diagnosi differenziale con IMA.
Storia naturale:
Non ci sono studi clinici perche la maggioranza passa senza attenzione
medica. Le complicanze importanti sono una rarità, la malattia si autolimita nella
maggioranza di casi.
Terapia e prognosi:
La terapia è sintomatica con FANS a dosi piene per 2 settimane. Se non è
sufficiente – terapia cortisonica.
- 53 -
Raramente la pericardite acuta idiopatica può complicarsi con un
tamponamento cardiaco. La pericardite acuta recidiva nel 15-30% dei casi a distanza
di alcuni mesi. Sembra che queste recidive siano su base autoimmune per la
liberazione di componenti cellulari durante l'episodi primari idiopatici.
Molto raramente si ha necessità di una pericardiectomia (che comporta una
leggera dilatazione del cuore).
Versamento Pericadico e Tamponamento Cardiaco
Definizione:
Il versamento pericardico è
definito come accumulo di liquido
pericardico oltre i limiti fisiologici. Il
tamponamento cardiaco è un'emergenza
clinica in cui la pressione del liquido
pericardico compromette il riempimento
diastolico delle camere cardiache e quindi
causa una caduta di portata. Si ha quindi
un quadro di scompenso congestizio
(deficit diastolico) con una normale
frazione di eiezione (la contrattilità è
normale).
Nei versamenti acuti anche volumi
contenuti possono portare a tamponamento
in quanto dopo i 200cc aumenta
bruscamente la pressione sul cuore.
Versamenti cronici possono arrivare a
500-1000cc prima di dare segni di
compromissione diastolica. Il
tamponamento è quindi funzione della pressione generata all'interno del sacco
pericardico.
Eziologia:
Tra le possibili cause di tamponamento si annoverano tutte le condizioni di
essudazione o emorragia all'interno del sacco pericardico. L'eziologia più frequente è:
• Pericardite batterica o micotica: sopratutto in immunodepressi, in soggetti
con AIDS o pre-AIDS la pericardite stessa può essere sostenuta da HIV.
• Pericardite neoplastica: colonizzazione neoplastica del pericardio
• Emorragia nel pericardio: dissezione aortica, post-cardiochirurgia
• Pericardite acuta idiopatica: è una complicanza rara ma la pericardite acuta
stessa è frequente.
Quadro clinico:
Il quadro clinico è drammatico con shock – ipotensione, sudorazione profusa,
tachicardia, cianosi. Sono presenti due caratteristiche peculiari:
• Giugulari molto turgide: a differenza di uno shock ipovolemico.
• Polso paradosso: caduta pressoria >10mmHg in ispirazione (accentuazione
della lieve riduzione fisiologica). Questo è dovuto all'abbassamento del
diaframma che stira il sacco pericardico in inspirazione aumentando ancora la
- 54 -
pressione al suo interno (allontanandolo dalla forma sferica con migliore
rapporto volume/pressione).
Diagnosi differenziale:
• Scompenso cardiaco severo
• IMA destro
• Altre condizioni con ipertensione polmonare
Esami strumentali:
• ECG: alternanza elettrica – presenza di complessi che cambiano di ampiezza
per movimenti pendolanti del cuore immerso nel liquido pericardico.
•
Rx: cardiomegalia nei versamenti cronici
- 55 -
•
Ecocardiografia: evidenzia il liquido accumulato, lo può quantificare come
stadio del versamento (il liquido si accumula prima nelle porzioni posteriori).
Inoltre può evidenziare i movimenti pendolanti del cuore nel sacco.
Terapia:
La terapia di scelta è la
pericardiocentesi evacuativa che
migiora immediatamente il quadro
clinico in modo eclatante. Nel caso di
emopericardio il dubbio di aver
perforato il cuore con l'ago è risolto
con una guida ecografica. La
pericardiocentesi è effettuata a
paziente semiseduto con il busto
inclinato a 45 gradi (per favorire
l'accumulo del liquido nelle porzioni
inferoanteriori del sacco). La puntura è
eseguita dall'angolo xifo-costale a 45
gradi rispetto alla superficie guidando
l'ago nella direzione della spalla.
Alternativamente si può
migliorare la funzionalità cardiaca
aumentando la pressione di
riempimento delle camere cardiache
con la somministrazione dei liquidi ma
in questo caso la diagnosi deve essere
assolutamente provata per non
sovraccaricare di liquidi un paziente
con scompenso congestizio.
Il liquido pericardico drenato può essere analizzato (microbiologia, citologia)
per appurare la causa del versamento (infezione, neoplasia eccetera).
- 56 -
Pericardite Cronica Costrittiva
Definizione:
E' una patologia rara sostenuta prevalentemente dal M. tubercolosis (altre
eziologie possibili: virale, batterica, post-attinica). La pericardite cronica costrittiva è
definita come fusione e ispessimento dei due foglietti pericardici con formazione di
un sacco pericardico rigido che ostacola la
dilatazione diastolica del cuore.
Fisiopatologia:
Essendo una patologia cronica lo
scompenso cardiaco è in primo piano del quadro
clinico. Il deficit diastolico comporta un deficit
di riempimento e quindi aumentate pressioni di
riempimento ventricolare che si riflettono in un
ristagno polmonare e sistemico. Non si presenta
l'edema polmonare perche il ristagno è
bilanciato in entrambi i distretti. Le pressioni di
riempimento di entrambi i ventricoli si
eguagliano creando l'aspetto della curva
pressoria a plateau in diastole.
Quadro clinico:
• Scompenso cardiaco (prevalentemente
sistemico) con frazione di eiezione
normale dal momento che non è
compromessa la contrattilità (come in
miocardiopatia restrittiva).
• Ritenzione idrica importante fino all'anasarca
Esami strumentali:
• Rx torace: in proiezione laterale sono visibili le calcificazioni pericardiche
• RMN: visualizza un patognomonico ispessimento del pericardio
Terapia:
La terapia consiste in una pericardiectomia.
- 57 -
Cardiochirurgia
Chirurgia Valvolare: Protesi e Plastiche
Indicazioni:
La cardiochirurgia può intervenire su tutte le valvole ma interventi sulla
polmonare sono molto rari (solo nei difetti congeniti).
L'indicazione al trattamento chirurgico varia a seconda del difetto valvolare: in
linea generale l'indicazione alla chirurgia si pone quando il rischio del trattamento
medico supera il rischio chirurgico, cioé la mortalità nei primi 30 giorni dopo
l'intervento che è di
2-4% per la sostituzione della valvola aortica
4-5% per la mitrale
0,5-1% per la tricuspide
Qualsiasi difetto valvolare sintomatico è candidato all'intervento. Tra quelli
asintomatici i criteri sono:
ƒ Stenosi aortica: gradiente pressorio transvalvolare >70mmHg o area valvolare
<0,7cm2.
ƒ Insufficienza mitralica: dimensioni del Vsx in telesistole >45mm
ƒ Tricuspide: quadro clinico di congestione venosa periferica
Opzioni:
Le opzioni di chirurgia valvolare sono:
ƒ Sostituzione della valvola
ƒ Riparazione (plastica) del difetto valvolare
Ci sono due categorie di protesi valvolari:
o Biologiche: bovine,
porcine, pericardiche.
Hanno un'ottima
funzionalità emodinamica,
lo svantaggio principale è
la loro limitata durata nel
tempo - ~10 anni per
l'aortica, 10-15 per la
mitrale.
o Meccaniche: lo svantaggio
principale consiste nella
loro trombogenicità percui
il paziente avrà bisogno di
terapia anticoagulante orale
(TAO) per tutta la vita.
Il criterio principale di scelta tra
protesi biologica e meccanica è l'età del paziente: biologica se >70 anni, meccanica se
<65 anni, 65-70 anni è l'area grigia in cui bisogna ponderare l'aspettativa di vita del
paziente. Le eccezioni alla scelta della protesi in base all'età sono condizioni di:
o Comorbidità
o Controindicazioni alla TAO
o Preferenze del paziente
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Protesi biologiche:
Possono essere di 2 tipologie a prescindere dalla loro origine (porcina,
pericardica ecc.):
• Stented: provviste di un supporto rigido (ingombrante quando il box valvolare
è piccolo di per sé, il problema non esiste per l'orifizio mitralico che è grande).
• Stentless: senza supporto rigido. L'impianto richiede più tempo di ischemia
cardiaca intraoperatoria rispetto alle valvole stented.
Le protesi pericardiche sembrano avere maggior successo di quelle porcine. La nuova
frontiera sono le valvole artificiali biologiche con buone garanzie meccaniche e poca
trombogenecità.
Homograft: sono valvole
crioconservate prelevate da cadavere. In
teoria sono l'opzione migliore per la
sostituzione ma la criopreservazione
provoca delle alterazioni microstrutturali
percui entro 8-10 anni compaiono delle
calcificazioni degenerative sulla valvola.
Non essendo composte da materiale
inerte sono indicate in endocardite e in
chirurgia pediatrica (possono crescere
con lo sviluppo). Homografts non necessitano TAO e presentano buone proprietà
emodinamiche, gli svantaggi
sono la bassa disponibilità e la
limitata durata.
Autograft: usati
nell'operazione di Ross di
correzione di difetti congeniti
(sd. di Marfan, aortica
bicuspide) in pazienti giovani.
Nell'intervento la valvola
polmonare del paziente viene
posta al posto dell'aortica
difettosa e la polmonare è
sostituita da un'homograft o da
una protesi stentless che in
posizione polmonare, essendo
sottoposte a meno stress, danno
buone garanzie.
Complicanze:
o Tromboembolia
o Emorragia (complicanza della TAO)
o Endocardite su protesi
o Disfunzioni valvolari strutturali:
o Usura, logorio, frattura di un lembo
o Lacerazioni, calcificazioni delle protesi biologiche
o Disfunzioni valvolari non strutturali:
o Distacco della valvola: leak paravalvolare
o Neoendotelizzazione esuberante che blocca la valvola
o Anemia emolitica (anche come conseguenza del precedente)
- 59 -
Approccio chirurgico:
Valvola aortica:
Paziente in circolazione extracorporea con cardioplegia indotta. L'aorta viene
clampata più in alto possibile, viene eseguita un'aortotomia e visualizzazione della
valvola. L'aortica viene escissa e l'anulus aortico misurato per le misure del graft. Nel
posizionamento del graft bisogna far attenzione a non occludere gli osti delle
coronarie.
Sulla valvola aortica è difficile eseguire interventi riparativi in quanto le
lesioni più piccole dei lembi portano a insufficienze importanti. La chirurgia
riparativa è indicata nella dilatazione dell'aorta ascendente che causa la dilatazione
dell'anulus e quindi insufficienza aortica con valvola peraltro perfetta. In questo caso
si esegue la sostituzione dell'aorta ascendente secondo David senza toccare la valvola.
Valvola mitralica:
L'accesso alla mitrale si guadagna con l'incisione trasversale dell'atrio sx sopra
le vene polmonari. La sostituzione della valvola richiede l'escissione dei lembi e
dell'apparato valvolare. Ma la prima scelta di intervento è la plastica mitrale.
La mitrale si presta bene alla chirurgia riparativa dal momento che i lembi
sono ridondanti e grandi. Le stenosi sono riparate con commissurotomia. Tecniche per
la riparazione del prolasso includono: accorciamento o trasposizione delle corde
tendinee, riduzione di un lembo con l'escissione di un segmento ridondante, e altre.
La Rivascolarizzazione Miocardica
Essenzialmente si parla di
bypass aortocoronarico (CABG).
Oggigiorno l'età media del paziente
candidato è 65-70 anni, i pazienti
candidati sono spesso portatori di
comorbidità importante (diabete,
dialisi, SC, malattie coronariche
ecc). Perciò il rischio ospedaliero
si è alzato fino a 3-4%.
Gli obiettivi della
ricascolarizzazione sono:
9 Ripristinare/migliorare
l'aspettativa di vita
9 Ripristinare/migliorare la
qualità di vita
Diagnostica:
La diagnostica riveste
importanza cruciale per il chirurgo consentendo uno studio anatomico durante la
preparazione dell'intervento e si avvale sopratutto della coronarografia che è l'esame
principale. Sta emergendo la tecnica di CoroTC che è una TAC ad alta risoluzione che
permette di ricostruire in tridimensionale il circolo coronarico.
Sono necessari degli esami strumentali per stratificare il rischio per il paziente
di subire l'intervento:
9 Prova da sforzo (Treadmill test)
9 Scintigrafia a riposo e sotto sforzo
- 60 -
9 Ecocardiogramma a riposo e sotto sforzo. Questi ultimi due esami
permettono di valutare le zone ischemiche del miocardio.
Indicazioni alla chirurgia:
Le indicazioni sono stratificate per classi da 1 a 3 (classe 1 stabilisce che la
procedura è la strategia terapeutica migliore) e per livelli di evidenza (A è il massimo
– tutte le prove indicano l'approccio). Vediamo le indicazioni per le diversi classi di
pazienti riportando solo indicazioni di classe 1 e livello di evidenza A:
9 Angina asintomatica o lieve:
o Malattia severa del tronco comune (stenosi >50%)
o Malattia equivalente al tronco comune – stenosi dei rami prossimali del
tronco comune (discendente anteriore e circonflessa) >70%.
o (livello di evidenza C – il beneficio dal trattamento non è univoco)
stenosi di tutte e tre le coronarie.
9 Angina stabile (da sforzo):
o Stenosi severa del tronco comune >50%
o Stenosi equivalente al tronco comune >70%
o Malattia dei tre vasi
o Malattia di 2 vasi uno dei quali è la discendente anteriore, sopratutto se
la FE<50%
o (livello B – la procedura va discussa) stenosi prossimale della
discendente anteriore
o Angina che non permette una buona qualità di vita al paziente in
assenza di comorbidità importante
9 Angina instabile/NSTEMI:
o Stenosi severa del tronco comune >50%
o Stenosi tronco comune equivalente >70%
o (livello B) ischemia in atto che non risponde ai trattamenti non
chirurgici
9 STEMI:
o Nessuna indicazione per un paziente con infarto in atto
o (B) fallimento dell'angioplastica e persistenza dell'angina o
dell'instabilità emodinamica
o (B) ischemia refrattaria a terapia medica o non arruolabile per
l'angioplastica
o (B) complicanze acute: rottura del setto IV o del muscolo papillare
o (A) shock cardiogeno con età <75 anni, entro 36 ore dall'infarto, la
rivascolarizzazione può essere eseguita entro 18 ore dall'insorgenza
dello shock
9 Disfunzioni del Vsx (poor ventricle): si riferisce ai sopravvissuti all'IMA con
FE<30%. L'obiettivo in questi pazienti è di recuperare il miocardio ibernante
o (B) stenosi del tronco comune >70%
o (B) malattia tronco comune equivalente
o Stenosi della discendente anteriore con la malattia di 2 o 3 vasi
Tecnica chirurgica:
Ci sono due possibilità di eseguire l'intervento: in circolazione extracorporea
(CEC) oppure a cuore battente. In entrambi i casi l'accesso può essere:
9 Sternotomia
9 Miniaccessi
- 61 -
9 Endoscopico (robotica)
I condotti da utilizzare come bypass possono essere:
9 Vena safena autologa
9 Arteria mammaria interna (in prevalenza sinistra): dà i risultati migliori
9 Arteria gastroepiploica
9 Arteria radiale
Terapia post-intervento:
Terapia medica: FANS (aspirina), statine, β-bloccanti. Inoltre bisogna
controllare i fattori di rischio.
Un'altra possibilità di intervento è la SCS (Spinal Cord Stimulation) in cui si
impianta un elettrostimolatore che riduce il dolore percepito. Questo tipo di intervento
può essere fatto in pazienti con malattia coronarica non a rischio di vita ma con
angina che altera severamente la qualità di vità.
Chirurgia dello Scompenso Cardiaco
Oltre alla terapia medica sono disponibili alcune tecniche chirurgiche
convenzionali e il trapianto cardiaco.
Chirurgia convenzionale:
• Rivascolarizzazione miocardica: il miocardio ibernato (stordito) può essere
rivascolarizzato e recuperato per migliorare la funzionalità cardiaca. La vitalità
del miocardio è valutata con la scintigrafia al Tallio, PET e test evocativo a
dobutamina. La rivascolarizzazione può essere indicata in SC con frazione di
eiezione minore del 20%. La chirurgia può essere in circolazione
extracorporea o a cuore battente.
• Rimodellamento ventricolare:
o Ventricolotomia sinistra parziale: escissione della zona miocardica non
vitale (in genere della parete posterolaterale). Questa metodica riduce il
diametro ventricolare e migliora
la funzionalità cardiaca (per la
legge di Laplace). Questo
intervento si chiama intervento
di Battista e può essere
considerato solo in casi estremi
in quanto gravato da un'alta
mortalità.
o Cardioplastica: il muscolo gran
dorsale viene staccato dalla sua
inserzione alta e portato ad
avvolgere il cuore come
supporto contrattile. Questa
tecnica è stata abbandonata in
virtù dell'alta mortalità e dubbi
benefici.
• Anuloplastica: in insufficienza
mitralica associata. Viene inserito un
supporto anulare sottodimensionato per
riavvicinare i lembi valvolari (allontanati dalla dilatazione ventricolare).
- 62 -
•
VAD (Ventricular Assist Device): si tratta di
un ventricolo artificiale impiantato in casi
estremi per guadagnare tempo per un
eventuale trapianto cardiaco. Non è una
risoluzione permanente in quanto permette
circa 1 anno di sopravvivenza.
Nuove frontiere:
• Xenotrapianto: al giorno d'oggi non è ancora
praticabile per i problemi del rigetto (arriva a
3 mesi di sopravvivenza) oltre alle questioni
etiche, morali e sociali.
• Multisite Pacing: in condizioni di alterata
conduzione elettrica (10% dei casi di SC) si
può impiantare uno stimolatore che
sincronizzi l'attività elettrica del
cuore.
• Acorn Cardiac Support Device: è
una rete elastica di supporto
applicata al miocardio. Evita la
dilatazione cardiaca con il
meccanismo delle calze elastiche. I
risultati sono incoraggianti – 80%
di sopravvivenza a 3 anni in
associazione ad altre tecniche.
• Trapianto di cellule staminali: le
cellule staminali sono iniettate
nelle zone fibrotiche del miocardio dove recuperano una certa contrattilità. Sul
piano clinico l'efficacia per ora è nulla.
Trapianto Cardiaco
La differenza tra un trapianto e un innesto sta nella confezione di anastomosi
vascolari assenti nell'innesto. Il trapianto può essere:
• Isologo: tra gemelli omozigoti
• Omologo: tra individui della stessa specie geneticamente diversi (in ogni caso
c'è il rigetto)
• Eterologo: xenologo – tra due specie diverse
Il trapianto cardiaco migliora notevolmente la sopravvivenza dei pazienti con lo
scompenso che passa dal 30% a 3 anni all'80% a 3 anni in trapiantati.
Indicazioni al trapianto:
• Inefficace terapia medica
• Sopravvivenza stimata <50% a 1 anno
Indicazioni cliniche al trapianto:
• NYHA III o IV
• FE <20%
• Alte pressioni di riempimento
• Consumo di ossigeno (MVO2) <14ml/kg/min : è uno dei criteri più importanti
- 63 -
Le cause principali che portano al trapianto sono la cardiopatia ischemica e la
cardiomiopatia dilatativa. Per entrare in lista per il trapianto il paziente deve eseguire
una serie di esami (richiede circa 2 mesi). Una volta stabilita l'idoneità al trapianto
viene determinato lo status del paziente relativo alla priorità del caso:
• Status 1: attesa a casa
• Status 2: attesa in ospedale
• Status 3: continua somministrazione di inotropi e.v. in ospedale
• Status 4: ventilazione meccanica
Controindicazioni:
• Assolute:
o Gradiente transpolmonare >15mmHg (ipertensione polmonare con
resistenze fisse)
o Diabete insulino-dipendente con microangiopatia
o Neoplasie
• Relative (temporanee):
o Età >65 anni (età massima
per entrare nelle liste
d'attesa)
o Insufficienza multiorgano
o Infarto polmonare recente
o Infezione sistemica
o Malattie vascolari
sistemiche o cerebrali
Tecnica chirurgica:
Il cuore viene prelevato lasciando
in situ le pareti atriali posteriori. Il cuore
del donatore viene inciso posteriormente
(atrio sinistro e atrio destro) per
confezionare le anastomosi atriali della
ricostruzione. Successivamente si confezionano
le anastomosi dei grossi vasi.
Donatore:
Il donatore è un soggetto in morte
cerebrale che implica:
• Stato di incoscienza
• Assenza di riflessi
• Assenza di respiro spontaneo
• EEG piatto – assenza di attività elettrica
cerebrale
Naturalmente è necessario il consenso dei
parenti.
- 64 -
Angiologia
e
Chirurgia Vascolare
- 65 -
Angiologia
TEV: Tromboembolia Venosa
La TEV comprende due situazioni cliniche – la trombosi venosa profonda
(TVP) e l'embolia polmonare (EP) che sono manifestazioni della stessa malattia dal
momento che EP (anche se subclinica) coesiste nel 70% dei casi con TVP (e nel 3050% di TVP si verifica EP).
La TVP è distinta in base alla sede in:
9 TVP degli arti inferiori: è l'evenienza più frequente. Questa a sua volta è
distinta in:
o Prossimale: dalla vena poplitea in sù, ha aumentato rischio di embolia
polmonare.
o Distale: dalla vena poplitea in giù, più spesso a risoluzione spontanea,
ha minor rischio di embolia polmonare.
9 TVS (superficiale)
9 TV in sedi inusuali: vene viscerali, seni venosi cerebrali.
Epidemiologia:
L'incidenza nella popolazione generale è di circa 1-2 casi per 1000 anche se si
ritiene che solo 1/3 dei casi sia diagnosticato. Nella popolazione ospedalizzata invece
l'incidenza arriva al 16% e i sintomi sono spesso sfumati o adirrittura assenti percui la
manifestazione primaria può essere una massiva embolia polmonare con esito fatale.
Alcuni autori documentano picchi invernali di incidenza della TEV in
corrispondenza forse ai picchi stagionali di flogosi acute.
Le differenze razziali nell'incidenza sono sostenute dall'alta frequenza (5%)
del fattore V di Leiden nella popolazione caucasica.
Patogenesi:
La triade di Virchow riassume i fattori predisponenti alla trombosi:
9 Stasi: fattore molto importante nella trombosi venosa e nei ricoverati
9 Ipercoagulabilità
9 Danno parietale: più importante per la trombosi arteriosa che per quella
venosa
Stasi venosa: ci sono alcuni fattori che favoriscono l'insufficienza della pompa
muscolare del polpaccio favorendo così la trombosi, tra questi:
9 Età: TEV raramente compare prima dei 50 anni, dopo i quali l'incidenza cresce
in maniera esponenziale:
o <40 anni: 1/10.000
o 40-60 anni: 1/1.000
o >75 anni: 1/100
9 Obesità
9 Ridotta mobilità, allettamento, ingessature
9 Vene varicose
9 Traumi
9 Sd. della classe economica (sd. dei lunghi viaggi)
Ipercoagulabilità: fattori predisponenti:
9 Età: con l'età aumenta la sintesi delle proteine della coagulazione, fibrinogeno
in primis
- 66 -
9
9
9
9
9
Chirurgia: ipercoagulabilità reattiva all'emorragia
Trombofilie
Cancro
Terapia ormonale anticoncezionale/sostitutiva
Gravidanza e puerperio (post-partum): RR=10 con picco di incidenza 40-50
giorni dopo il parto
9 Policitemia e iperviscosità
9 Malattie flogistiche: aumentata sintesi delle proteine della fase acuta
comprendenti proteine coagulative come il fibrinogeno
Sedi e cause:
9 TVP distale: nelle vene del polpaccio. E' la sede più frequente e perlopiù i
coaguli si sciolgono spontaneamente. In alcuni casi il trombo si accresce in
direzione prossimale, così come la trombosi delle vene superficiali (sopratutto
del grande safena) possono accrescersi fino a interessare le vene profonde e
conferire un rischio embolico.
9 In gravidanza vengono coinvolte dalla trombosi primariamente le vene iliache
per la compressione esercitata dall'utero gravido, oppure con lo stesso
meccanismo la trombosi può originare nei plessi venosi pelvici.
9 Nei ricoverati l'80% delle TVP riguardano isolatamente le vene distali del
polpaccio, risolvendosi di solito spontaneamente.
9 Le trombosi intracraniche hanno una forte associazione con le condizioni di
trombofilia e con l'uso della pillola anticoncezionale.
In base alle cause le trombosi possono essere distinte in idiopatiche (primarie) e
secondarie. Le trombosi secondarie a loro volta sono divise in base al fattore primario
in:
9 Trombosi secondarie a fattori rimuovibili
9 Trombosi secondarie a fattori non rimuovibili
Sintomi e segni:
I sintomi della TVP sono aspecifici
e non permettono la diagnosi ma solo lo
stabilire della probabilità che si tratti
effettivamente di TVP. I sintomi più
frequentemente accusati sono:
9 Dolore spontaneo e alla
dorsiflessione
9 Edema comprimibile
9 Alterazioni del colorito cutaneo
9 Pronunciato reticolo venoso
superficiale
Clinicamente possiamo stimare la
probabilità che ci sia TVP in atto in base a
uno score composto da 8 domande con un
punto per ogni fattore presente (salvo -2
punti per l'ultimo fattore):
9 Cancro in atto
9 Immobilizzazione
9 Allettamento di almeno 3 giorni, chirurgia maggiore nell'ultimo mese
9 Dolorabilità
- 67 -
9 Edema a tutto arto
9 Gonfiore del polpaccio
9 Edema improntabile
9 Circoli venosi collaterali
9 Possibilità di diagnosi alternativa (-2 punti in caso di risposta affermativa)
Alta probabilità se lo score è ≥3 (indicazione a esami strumentali urgenti e in attesa
inizio di terapia), probabilità intermedia con score 1-2, bassa probabilità con lo score
≤0.
Esami strumentali:
Ci sono 3 strumenti usati per fare diagnosi di TVP:
9 Probabilità clinica basata sullo
score illustrato in precedenza
9 Eco-Doppler: è l'unico esame
strumentale in grado di porre
diagnosi di TVP comprimendo la
vena con la sonda la vena
trombotica non collabisce –
diagnostico. Questa manovra ha
molti limiti quando si tratta della
TVP distale delle piccole vene del
polpaccio, in questi casi gioca un
ruolo fonamentale l'abilità
dell'operatore.
9 D-dimeri: il dosaggio di questi
prodotti di degradazione della
fibrina può escludere (ma non
confermare) il sospetto di TVP. Valori normali portano all'esclusione della
diagnosi, valori elevati supportano il sospetto ma non sono diagnostici.
Escludere la TVP è di fondamentale importranza per non perdere il paziente a
causa di embolia da TVP non diagnosticata.
Terapia:
La terapia della TVP si attua in due stadi – la terapia dell'evento acuto e
prevenzione delle complicanze e la terapia cronica della prevenzione secondaria delle
recidive e delle complicanze. La terapia acuta consiste nella somministrazione di
eparina e questo può essere fatto in due modi:
9 Eparina non frazionata: somministrata in pompa endovena e preceduta da
infusione di bolo eparinico, questo per saturare i siti di legame per questa
eparina ad alto peso molecolare che tendenzialmente si lega alle proteine
plasmatiche, flogistiche e alle cellule leucocitarie e endoteliali. Il bolo (1ml)
somministrato satura i siti eparinici percui l'eparina in infusione continua
(800-1200U/ora) non viene inattivata. Esiste una grande variabilità di risposta
individuale e quindi la dose deve essere attentamente monitorata e corretta in
base all'aPTT ratio che viene mantenuto a valori 1,5-2,5.
9 Eparina frazionata a basso peso molecolare: è una miscela di derivati eparinici
piccoli che non si legano alle proteine plasmatiche o componenti cellulari e
hanno un effetto più costante percui la dose viene calcolata semplicemente in
base al peso corporeo (1000U o 0,1ml per ogni 10kg 2 volte al giorno). La
somministrazione è sottocutanea. L'emività dell'eparina frazionata è di 12 ore
- 68 -
rispetto alle 1,5-3 ore dell'eparina non frazionata. Il vantaggio sta nel fatto che
l'effetto terapeutico è immediato e non ha bisogno di monitoraggio
laboratoristico (aPTT ratio) e la somministrazione è sottocutanea.
L'eparina (sia frazionata che non) viene escreta dal rene e pertanto trattamento
eparinico con eparina frazionata che non allunga l'aPTT e quindi è "invisibile" è
controindicato in insufficienza renale (creatinina >2). Un'altra controindicazione
all'eparina a basso peso è posta in previsione di manovre invasive perche l'eparina
frazionata non viene completamente e rapidamente inattivata dalla protamina come
l'eparina non frazionata.
La terapia di mantenimento è volta alla prevenzione dell'estensione della
trombosi e alla prevenzione della sd. post-trombotica (gonfiore, discromia cutanea,
ulcere) e delle recidive di TVP.
La terapia di mantenimento si avvale degli anticoagulanti orali (warfarin - coumadin,
acenocumarolo - Sintron). Viene utilizzato più frequentemente il coumadin perche ha
emivita più lunga (24 ore rispetto a 12 di acenocumarolo). Entrambi i farmaci sono
antagonisti della vit.K e quindi impediscono la carbossilazione di fattori di
coagulazione II, IX, X, VII (e delle proteine C e S). Per raggiungere il loro effetto
massimale gli anticoagulanti orali necessitano di 4-5 giorni in relazione alla
degradazione fisiologica dei fattori preesistenti in circolo (carbossilati). L'efficacia
della TAO (terapia anticoagulante orale) è saggiata con INR che deve essere
mantenuto tra 2-3 (>4,5 conferisce un serio rischio emorragico).
La TAO può avere dosi diverse da individuo a individuo in ragione della
grande variabilità di risposta e nel tempo in relazione ai cambiamenti dietetici (vit.K,
alcool) o malattie intercorrenti (sopratutto epatiche). Quindi sono necessari controlli
periodici dell'INR per un'eventuale correzione del dosaggio.
La TAO è continuata per almeno 3 mesi se la causa precipitante della trombosi
è nota ed è stata rimossa (gesso ad esempio). Se la causa non è nota (TVP idiopatica)
- 69 -
o non è stata rimossa (neoplasie diffuse) la terapia deve continuare per almeno 6 mesi
superando di solito ampiamente quel margine.
Il paziente deve indossare calze elastiche robuste (di II classe) e deve essere
invitato a camminare per non favorire l'estensione del trombo. La necessità di
ricovero in casi non complicati si limita al tempo necessario per spiegare al paziente
la terapia domiciliare e la sua importanza.
TEV in gravidanza:
Il rischio relativo di TVP in gravidanza ammonta a 7-10 rispetto alle donne
non gravide. L'incidenza è distribuita equamente tra i trimestri della gestazione e il
picco di incidenza si osserva nel periodo puerperale.
Più del 90% dei casi di TVP in gravidanza coinvolge i vasi di sinistra, più
specificamente la vena iliaca sinistra, probabilmente a causa dell'incrocio dell'arteria
sulla vena e della compressione esercitata dall'utero gravido. Non è infrequente la
trombosi iliaca isolata, senza cioé un coinvolgimento più distale delle vene dell'arto
inferiore. Pertanto eco-Doppler negativo dell'arto inferiore non esclude TVP in
gravidanza; il sospetto di trombosi iliaca isolata è fondato qualora i sintomi (gonfiore
dell'arto, dolore al fianco) siano presenti anche con Doppler negativo dal momento
che le vene addominali sono difficilmente esplorabili con l'ecografia. L'esame
diagnostico in questo caso è RMN o flebografia.
La terapia della TVP in gravidanza è complessa ma si basa sui principi
generali di eparina e anticoagulanti orali.
Gli anticoagulanti orali attraversano la placenta e hanno rischi teratogenici,
sopratutto nelle settimane 6a-12a, perciò in questo periodo gestazionale viene
controidicata assolutamente la TAO. Dopo la 12a settimana di gestazione la
controindicazione non esiste e quindi gli anticoagulanti orali possono essere utilizzati.
La controindicazione ricompare nell'ultimo mese di gravidanza per rischi di
emorragia fetale (sopratutto cerebrale in relazione al trauma del parto). Tutte le donne
in età fertile in TAO devono essere avvertite dei rischi teratogenici e la TAO deve
essere sospesa in caso di mestruazioni mancate.
Le eparine (sia quella calcica che
quella a basso peso molecolare) non
attraversano la placenta e quindi possono
essere usate nel periodo tra la 6a e la 12a
settimana. Il trattamento eparinico deve essere
sospeso nel periodo del parto. Se il parto è
previsto prima di 1 mese dall'episodio
trombotico si tratta con l'eparina non
frazionata che viene neutralizzata con la
protamina 4-5 ore prima del travaglio. Come
strategia di prevenzione alternativa può venire
posizionato un filtro nella vena cava (sotto le
vene renali) che può essere un filtro
temporaneo con il suo catetere (con rischio
trombogenico a sua volta) oppure un filtro
permanente rimuovibile (il tipo più usato in
quanto non necessita di un catetere in situ).
- 70 -
Né le eparine né gli anticoagulanti orali non compaiono nel latte materno e
quindi non ci sono controindicazioni all'allattamento al seno.
Nel 1° mese dopo l'episodio acuto il rischio di recidiva/estensione del trombo
è molto alto (1% al giorno), nei mesi successivi al primo è significativamente più
basso.
- 71 -
Embolia Polmonare
La TVP e l'embolia polmonare (EP) sono manifestazioni di un'unica malattia –
la tromboembolia venosa (TEV). Nel 70% di EP è documentabile la coesistenza di
TVP, e nel 30-50% di TVP è documentabile l'EP anche se asintomatica.
La
maggioranza degli
episodi di EP è
asintomatica, solo una
piccola parte presenta
dei sintomi ma il 10%
dei casi sintomatici
sono fatali. Da studi
autoptici risulta che
l'incidenza di EP
come causa di morte è
molto frequente in
reparti internistici,
probabilmente per
insufficiente
attenzione alla
profilassi della TEV (rispetto ai reparti chirurgici). Inoltre in pazienti compromessi
dal punto di vista respiratorio anche un piccolo embolo può produrre effetti
devastanti.
Quadro clinico:
La gravità dell'episodio embolico dipende (oltre che dalle condizioni
respiratorie del paziente) dal numero degli emboli, ma sopratutto dalle dimensioni di
questi. Più piccolo è l'embolo più perifericamente viene spinto nell'albero vascolare
polmonare e quindi meno esteso è il danno provocato. Gli emboli grandi possono
ostruire i rami maggiori delle arterie polmonari sovraccaricando il ventricolo destro
con la conseguente comparsa di shock emodinamico. Ovviamente il cuneo di
parenchima polmonare a valle dell'ostruzione va in ischemia (infarto rosso per
l'esistenza della circolazione bronchiale).
L'EP sintomatica è distinta in base alla gravità del quadro in:
9 EP submassiva: senza riflessi sulle condizioni emodinamiche del paziente.
Indicata terapia con eparina e TAO.
9 EP massiva: ipotensione, shock. In questi casi esiste l'indicazione per terapia
trombolitica seguita da terapia anticoagulante.
Esiste una fascia grigia di EP submassive ma con effetti sull'emodinamica e sulla
terapia di questi casi non c'è un consenso largo. La terapia trombolitica conferisce un
rischio non irrelevante di emorragie (sopratutto cerebrali), pertanto la scelta della
terapia della fascia grigia va ponderata con attenzione.
Fisiopatologia:
L'embolia polmonare ha un effetto sul parenchima a valle dell'ostruzione che
va in necrosi (infarto rosso), un effetto sul cuore destro che viene sovraccaricato (il
coinvolgimento cardiaco può essere valutato con l'ecocardiografia).
Il cuneo di parenchima polmonare nelle fasi iniziali è solo ischemico ma
rimane ventilato, ma dopo le fasi iniziali dell'infarto va in atelettasia apprezzabile
- 72 -
all'Rx (che nelle fasi iniziali è assolutamente normale e comunque non è specifico).
Frequentemente coesiste un interessamento pleurico siero-emorragico.
In soggetti giovani l'unico segno di EP può essere l'affaticabilità, la tosse o le
alterazioni dell'emogasanalisi (EGA) che non sono né sensibili né specifici per EP.
Diagnosi:
La diagnosi di embolia polmonare viene posta sfruttando alcuni esami
strumentali e di laboratorio.
9 Scintigrafia
polmonare: consiste in
due fasi di indagine –
la fase perfusionale e la
fase ventilatoria
eseguite mediante
introduzione di mezzi
di contrasto. La fase
perfusionale è eseguita
con l'infusione in vena
del mezzo di contrasto
(m.d.c.) e la
valutazione della
perfusione dei campi
polmonari. Un risultato
negativo della fase
perfusionale (vale a
dire perfusione
normale) esclude l'EP,
mentre un risultato
positivo entra in d.d.
con focolai infiammatori, neoplastici ecc. La fase ventilatoria consiste nella
respirazione di una miscela gassosa marcata con radioisotopi e permette di
valutare la ventilazione dei campi polmonari. Nelle fasi iniziali dell'EP la
ventilazione rimane inalterata e quindi una discordanza o mismatch
perfusione/ventilazione (area ventilata ma non perfusa) alla scintigrafia è
diagnostica di EP.
9 TAC con m.d.c.: il limite di questa indagine è la sua risoluzione che
normalmente riesce ad esplorare fino ai rami arteriosi segmentali (la TAC
multi-slice anche poco oltre). Positività alla TAC (presenza di embolo) pone la
diagnosi di EP. Al contrario, la negatività della TAC non esclude un'EP dal
momento che i rami sottosegmentali dell'albero vascolare non sono esplorati.
9 D-dimeri: questo test laboratoristico può escludere l'EP se è negativo (come
per la TVP) ma non può confermarla.
Riassumendo la diagnosi di EP equivale a diagnosi di TVP dal momento che la
terapia ha gli stessi obiettivi di prevenire l'estensione della trombosi e di prevenire
l'embolia, e usa gli stessi mezzi – eparina e TAO, salvo l'impiego di trombolitici
nell'embolia polmonare massiva.
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Cardioembolismo
Definizione:
Per cardioembolismo si intende l'embolizzazione nel circolo sistemico di
materiale proveniente dalle camere cardiache. L'embolo può essere costituito da
materiale trombotico (ed è questa l'evenienza più frequente), frammenti di valvole
calcifiche o frammenti di masse tumorali.
Nel 90% dei casi l'embolo interessa il circolo cerebrale anteriore (carotideo)
provocando TIA o ictus veri e propri.
Eziopatogenesi:
L'eziologia dell'embolo può essere:
• Affezioni vascolari
• Trombosi murali endoventricolari
• Trombosi atriali
• Tumori cardiaci (fondamentalmente il mixoma atriale)
• Forame ovale pervio (PFO – Patent Foramen Ovale) con embolia paradossa
• Cause varie, perlopiù iatrogene da traumi di cateterismo o da valvuloplastica
Le condizioni ad alto rischio di cardioembolismo sono FA (fibrillazione atriale),
protesi valvolari, IMA recenti, stenosi mitrale, cardiomiopatia dilatativa, endocarditi,
mixoma atriale. A basso rischio di embolismo sono le patologie seguenti: prolasso
mitrale, calcificazioni, stenosi aortica, PFO.
La sorgente dell'embolo cardiaco può essere evidenziata con ecografia
transtoracica o transesofagea. Quest'ultima è più efficiente nell'esplorare gli atri e
l'arco aortico (PFO, aneurismi del setto interatriale, mixoma atriale eccetera).
Fibrillazione atriale:
E' la causa principale di cardioembolismo, in parte per l'elevata frequenza di
FA presente nell'1% della popolazione generale, nel 5% >70 anni e 10% >80 anni. La
presenza di FA nel paziente conferisce un rischio relativo di embolismo pari a 5. Il
rischio embolico vale anche per le fibrillazioni atriali parossistiche. Il rischio annuo di
un episodio embolico è stimato attorno a 4,5-12%/anno e dipende da altre condizioni
coesistenti percui i pazienti vengono stratificati in gruppi a basso, medio e alto
rischio.
I fattori che influenzano il rischio embolico in presenza di FA sono:
• TIA o stroke precedente: RR=2,5
• Diabete mellito: RR=1,7
• Ipertensione: RR=1,6
• Età >70 anni: RR=1,4 per ogni 10 anni oltre i 70
• SC congestizio: RR=1,4
La stratificazione del rischio ha riflessi sulla terapia del singolo paziente, ad esempio
in caso di FA isolata basta una terapia antiaggregante (aspirina) a basso dosaggio
mentre in situazioni di rischio più consistenti la TAO ha una grande efficacia di
ridurre il rischio embolico del 70% circa.
Valvulopatie:
La principale valvulopatia a rischio di embolismo è la stenosi mitralica
reumatica – 1 paziente su 5 è destinato a subire un episodio embolico se non trattato.
Il rischio cresce ancora se è associata una fibrillazione atriale (come spesso accade).
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La diagnosi di stenosi mitralica reumatica impone terapia anticoagulante a lungo
termine, anche dopo un'eventuale valvuloplastica.
Protesi valvolari:
Il rischio dipende dal tipo di protesi. Una protesi meccanica necessita di una
TAO permanente (12-24%/anno di embolie in protesi meccaniche senza TAO) e
anche in trattamento il rischio non si azzera rimanendo sul 2-4%.
Le protesi biologiche hanno un rischio più basso (0,2-2,9%) e richiedono
anticoagulazione per soli primi tre mesi del postoperatorio.
Endocardite infettiva:
Il rischio di embolie per distacco delle vegetazioni (possibilmente infette) è
del 20%, ma la terapia anticoagulante è controindiacata per il notevole rischio di
emorragia cerebrale che possa favorire l'espansione del processo infettivo da
un'embolo infetto.
Nell'endocardite trombotica non batterica la controindicazione non c'è e la
TAO è il trattamento d'elezione.
IMA:
L'infarto miocardico è gravato dal 2% di ictus nei primi 3 mesi successivi
all'evento acuto. E' ancora discusso il
rischio effettivo di aneurismi ventricolari
quali complicanze dell'infarto. Bisogna
tener presente che uno scompenso
congestizio concomitante aumenta
ulteriormente il rischio di
cardioembolismo.
Forame ovale pervio:
La prevalenza di questo difetto
interatriale è del 25% nella popolazione
generale. Generalmente la responsabilità
del PFO dell'embolia può essere sospettata
in soggetti giovani (sotto i
50) in mancanza di altri
fattori di rischio e nei casi
in cui l'episodio embolico
sia stato definito come
criptogenico.
Il rischio
embolico in presenza di PFO è correlato alle
dimensioni del difetto e all'entità di shunt sx-dx
presente, oltre che alla presenza o meno di un
aneurisma del setto interatriale.
Il forame ovale pervio giustifica anche i casi
di embolia paradossa: embolo proveniente dal
distretto venoso (TVP ad esempio) che passa
dall'atrio dx all'atrio sx e finisce nella circolazione
sistemica.
L'incompleto accollamento dei foglietti del
- 75 -
setto interaltriale a livello del forame ovale crea una zona (tra i foglietti appunto) di
stasi ematica favorendo la formazione di trombi.
La manovra di Valsalva favorisce lo shunt attraverso il forame pervio,
scatenando talvolta l'episodio embolico.
Per la diagnosi di PFO ci sono due metodi:
• Ecocardiografia transesofagea: la visualizzazione del forame pervio è
favorita chiedendo al paziente di eseguire una manovra di Valsalva che
appalesa il flusso attraverso il difetto.
• Doppler transcranico: la sonda viene
focalizzata sull'arteria cerebrale media e
rileva i segnali. In una vena periferica viene
iniettata una miscela di sangue, soluzione
fisiologica e aria e al paziente viene chiesto
fare una manovra di Valsalva. In caso di
presenza di PFO le microbolle di aria
passano nell'atrio sx e sono rilevate e
quantificate dalla sonda a livello della
cerebrale media. La quantità delle bolle è
proporzionale all'entità dello shunt.
L'embolia da PFO interessa spesso soggetti giovani e tende a recidivare. Il rischio di
recidiva è influenzato da diversi fattori:
• Più di un evento embolico nella storia del paziente
• Trombofilia coesistente
• Notevole entità dello shunt
• Evento embolico conseguente ad una manovra di
Valsalva
Questi casi possono venire trattati in diversi modi in base al
rischio embolico stimato per il singolo paziente:
• Nei casi lievi a basso rischio: terapia antiaggregante a
basso dosaggio
• Nei casi ad alto rischio:
o TAO
o Chiusura del forame ovale tramite
cateterismo cardiaco e posizionamento di un
patch.
- 76 -
Chirurgia Vascolare
Approccio Generale alle Malattie delle Arterie:
Le patologie delle arterie si distinguono in
9 Forme steno-ostruttive:
o Ischemie acute: conseguenza di traumi o emboli in arterie
apparentemente sane o come conseguenza di trombosi acute (quasi
sempre insorge su arterie patologiche).
o Ischemie croniche: essenzialmente su base aterosclerotica. Questa è la
categoria maggiormente rappresentata di cui ci occuppiamo.
9 Forme dilatative: aneurismi dissecanti o non dissecanti.
Le ischemie croniche hanno una base aterosclerotica nel 95% dei casi, la loro
incidenza aumenta con l'età fino a diventare quasi parafisiologica in età avanzata. In
base al distretto colpito si distinguono in:
◊ AOCP: arteropatie obliteranti croniche periferiche, coinvolgono in modo
predominante gli arti inferiori.
◊ ICV: insufficienza cerebro-vascolare.
◊ IR: insufficienza reno-vascolare.
◊ ICM: insufficienza celiaco-mesenterica.
Dal momento che i diversi tessuti hanno una diversa capacità di resistenza
all'ischemia la filosofia chirurgica attuale è:
• Interventi preventivi: effettuati cioé prima dell'insorgenza dell'evento
ischemico acuto, si eseguono in patologie dell'aorta addominale in sù –
ICM, IR, ICV dal momento che curare un eventuale evento acuto sarebbe
impossibile.
• Interventi curativi: sotto l'aorta addominale – ostruzioni aorto-iliache o
femoro-poplitee per la maggiore capacità dei tessuti dell'arto inferiore a
sopportare l'ischemia.
Anche se l'aterosclerosi è l'eziologia principale ci sono altri casi rari che portano alle
forme ischemiche croniche:
• Malattie funzionali: la
malattia e la sd. di Raynaud
• Arteropatie da
compressione: malattia
cistica dell'arteria poplitea
o la popliteal trapping da
inserzioni muscolari
anomale che intrappolano
l'arteria nel suo decorso
nella fossa poplitea.
• Arteriti: di Takayasu e di
Buerger (arteropatia
periferica spesso legata al
fumo).
• Malformazioni vascolari.
• Linfedemi.
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Malattia aterosclerotica:
L'evoluzione della placca aumenta gradualmente la stenosi. Le complicanze
della placca possono essere:
• Microemboli periferici a partenza dalla placca, emboli (cristalli di colesterolo,
frammenti della placca) che si fermano frequentemente nelle dita.
• Ostruzione acuta da trombosi o da emorragia intraplacca.
La sintomatologia sostenuta dalle placche compare solo nelle stenosi gravi (>80-85%)
anche se la stenosi in sé provoca un'accelerazione del flusso. Nelle stenosi gravi il
flusso accelerato diventa vorticoso aumentando lo stress parietale che favorisce le
dilatazioni post-stenotiche e rottura di placche a valle. Dal momento che la stenosi
riduce il flusso viene favorita la trombosi (gli episodi trombotici sono generalmente
scatenati da episodi di bassa portata).
Circoli collaterali:
Quando la stenosi diventa serrata entrano in funzione i circoli collaterali
preformati (circolo di Willis, la femorale profonda) ed eventualmente quelli
sviluppatisi in seguito a ischemia cronica.
Ischemia:
L'ischemia può essere asintomatica, sopratutto in presenza di lesioni lievi, può
comparire da sforzo e in tal caso coinvolge organi muscolari (arti inferiori, angina
pectoris) o l'intestino (sforzo = digestione).
L'ischemia assoluta da occlusione completa può avere due tipi di
presentazione:
• Accessionale e reversibile: ICV, AOCP in presenza di circoli collaterali
funzionanti. Il tessuto a valle dell'ostruzione recupera la funzionalità.
• Morte del tessuto: infarti e gangrene.
Diagnosi delle malattie vascolari:
La diagnosi è essenzialmente clinica per quanto riguarda gli arti inferiori. Le
indagini strumentali sono utili perlopiù per confermare la diagnosi e indirizzare il
chirurgo. Le indagini a disposizione sono eco-Doppler, angiografia, RM, TAC e
Angio-TAC.
Terapia medica:
Gli obiettivi della terapia medica sono
• Limitare la progressione dell'aterosclerosi mediante
o Regole di vita: fumo, stress, attività fisica
o Antiaggreganti piastrinici
o Lipochiarificanti per la riduzione della colesterolemia
• Prevenire estensione ed embolia nell'episodio acuto:
o anticoagulanti
• Trombolisi mediante sostanze fibrinolitiche
Terapia chirurgica:
Ci sono diverse metodiche a disposizione:
• TEA (Trombo-Endo-Arteriectomia): escissione dell'intima che lascia
l'avventizia e la parte esterna della media e che non compromette la resistenza
della parete. Questo metodo è adatto per ostruzioni limitate, spesso scelto nelle
ostruzioni della biforcazione carotidea.
- 78 -
•
•
•
•
Bypass o sostituzione arteriosa: utilizzo di protesi sintetiche, da cadaveri o
vene autologhe (v. safena).
Disostruzioni con Fogarty:
catetere con palloncino usato
nelle embolie degli arti. Il
catetere oltrepassa l'embolo, il
palloncino viene gonfiato e
l'embolo trascinato fuori.
L'impiego di questa tecnica
necessita di arterie sane o poco
ammalate per non traumatizzare
eventuali placche.
PTA: Percutaneous Transluminal Angioplasty. Dilatazione della stenosi con
catetere a palloncino. Può essere usato solo in stenosi segmentarie.
PTA + stent: dopo la dilatazione viene posizionata un'endoprotesi che
mantiene il segmento dilatato. Gli stents possono essere usati anche nelle
patologie dilatative.
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AOCP - Arteriopatie Obliteranti Croniche Periferiche
Le lesioni obliteranti sono nella
maggior parte dei casi sono multidistrettuali e
non si limitano ad una singola arteria.
L'eziologia:
• 95% aterosclerosi
• 5% arteriti
• 0,5% da compressione: entrapment
della poplitea, degenerazione cistica.
Questa eziologia è frequente nel
giovane.
L'ateriopatia interessa prevalentemente gli arti
inferiori ed esordisce in età
medio-avanzata. Una diagnosi
semiquantitativa è possibile
con valutazione della pressione
a vari livelli dell'arto inferiore
(coscia e gamba) e della
pressione aortica (arteria
brachiale). A valle
dell'ostruzione la pressione cala
ed è valutabile con il pocket
Doppler che permette una
stima attendibile della
pressione sistolica massima.
Le sedi più comuni
delle ostruzioni sono l'asse
aorto-iliaco e l'arteropatia dei
vasi del polpaccio nel diabete.
Clinica:
La classificazione di Fontaine dà una buona descrizione delle possibili
manifestazioni:
• Stadio I: asintomatico, sono stenosi modeste (30-40%) documentabili con
esami strumentali.
• Stadio II: claudicatio intermittens (ischemia da sforzo)
• Stadio III: dolori a riposo. Sono tipici i dolori della 2a metà della notte.
• Stadio IV: gangrena parcellare (uno o più dita) o dell'arto in toto.
Una menzione merita la sd. di Leriche: occlusione dell'aorta sottorenale con
claudicatio delle natiche (claudicatio modesta per l'abbondanza di collaterali) e
impotenza erigendi nel maschio.
Claudicatio: dolore crampiforme alle natiche, polpaccio o piede caratterizzato da un
intervallo libero (entità di sforzo dopo la quale compare il dolore) e da lateralità (sono
rare le claudicatio bilaterali. Il dolore recede (entro secondi o pochi minuti) a riposo a
differenza della claudicatio neurologica dovuta a compressione nervosa (da un'ernia
del disco ad esempio) in cui il dolore compare in ortostatismo e scompare in
clinostatismo. La claudicatio intermittens è caratterizzata inoltre da un tempo di
- 80 -
recupero fisso a breve termine. Nel tempo e con esercizio fisico il quadro clinico
migliora grazie allo sviluppo di vasi collaterali stimolato dall'ischemia cronica.
Storia naturale:
Il decorso è a gradini, cioé la progressione non è graduale ma brusca dallo
stadio asintomatico alla claudicatio e all'ischemia a riposo. Con la comparsa di
ischemia a riposo il paziente assume molto spesso degli atteggiamenti caratteristici
(dorme seduto ad esempio) il cui effetto è favorevole per alcuni giorni dopo i quali
compare edema molle (d.d. insufficienza venosa da scompenso: se il paziente dorme
sdraiato – non è lo scompenso, se dorme seduto è l'arteropatia). L'edema strozza la
microcircolazione complicando il quadro doloroso ulteriormente percui la riduzione
dell'edema spesso allevia il dolore.
La progressione in ischemia estrema è improvvisa e si presenta con:
• Pallore e dolore
• Alterazioni nervose: insensibilità tattile,
impotenza funzionale
• Contrattura muscolare: abolita la funzionalità
passiva (rigor mortis) – irreversibile, porta a
gangrena.
Gangrena: può essere massiva e interessare tutto l'arto
(da amputare) oppure (più frequentemente) può essere
parcellare interessando uno o più dita. Entrambe le
situazioni possono essere:
• Gangrena secca: normale scarico venoso e
linfatico. Non comporta rischi aggiuntivi per il
paziente.
• Gangrena umida: ostacolo allo scarico
venoso/linfatico che crea un terreno favorevole a
germi e quindi rischi generali morte compresa.
Diagnosi:
La diagnosi è basata su:
• Anamnesi famigliare
• Anamnesi personale: per scoprire altre
localizzazioni
• Esame obiettivo: palpazione di tutti i
polsi
• Indagini strumentali:
o Doppler a onda continua
(Continuous Wave – CW)
o TAC e angio-TAC
o Angiografia
o RMN
Terapia:
Nella AOCP non si eseguono
interventi profilattici come nelle arteropatie
superiori e la terapia è medica. La terapia
chirurgica entra in gioco in:
- 81 -
•
•
Claudicatio invalidante: che impedisce una vita normale
Dolori a riposo resistenti
alla terapia medica
L'intervento chirurgico può essere
convenzionale (bypass aortobifemorale o femoro-popliteo) o
endovascolare (PTA con o senza
stent) possibile nelle ostruzioni
meno gravi. Ci sono complicanze
precoci e tardive:
• Amputazioni postoperatorie
• Infezioni
• Fistole aorto-enteriche
• Aneurismi spuri nel punto
dell'anastomosi
Follow up:
• Controllo specialistico della rimarginazione della ferita nell'immediato
postoperatorio.
• Controllo clinico semestrale o annuo per 3-6 anni.
• Controllo specialistico approfondito ecografico/TAC ogni 5 anni per
evidenziare eventuali dilatazioni delle protesi (aneurismi spuri – dilatazione
della protesi).
L'indicazione alla rioperazione sussiste solo in base ai parametri clinici come nella
presentazione primaria o in caso di un aneurisma spurio che predispone a rottura e a
trombosi. La dilatazione della protesi è una complicanza tardiva – di solito compare
8-10 anni dopo l'intervento. La complicanza più seria a breve termine (primi mesi) è
l'infezione della protesi (sepsi latente) che richiede un'asportazione della protesi e la
sua sostituzione con un homograft.
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Arteriopatia Ostruttiva del Diabetico
Nel diabetico l'arteropatia coinvolge più
frequentemente gli arti inferiori. La stenosi arteriosa
può portare al piede diabetico – ischemia che esita
in gangrena la cui terapia fino agli anni 90 era una
sola: amputazione maggiore. Oggigiorno ancora
pochi sono i centri che si occupano della
rivascolarizzazione nel diabetico.
Clinica:
Le arteropatie ostruttive degli arti inferiori vengono classificate secondo
Fontaine in 4 stadi clinici di gravità:
• Stadio I: asintomatico
• Stadio II: claudicatio intermittens da sforzo
• Stadio III: dolore a riposo (perche
viene a mancare la spinta della
gravità che porta sangue all'arto
inferiore in ortostatismo), indica
ischemia critica
• Stadio IV: ischemia critica –
lesioni trofiche (gangrena)
Nel paziente diabetico la neuropatia
periferica abolisce il dolore e fa sì che la
presentazione dell'arteropatia avvenga già
nel IV° stadio di lesioni trofiche saltando i
primi stadi con sintomatologia dolorosa.
L'iperglicemia coesistente inoltre favorisce la sovrinfezione delle lesioni complicando
ulteriormente il quadro clinico.
La distribuzione topografica delle lesioni trofiche nel diabetico è peculiare – le
zone più predisposte sono le parti distali del piede ma questo non è dovuto alla
microangiopatia diabetica (occlusione dei piccoli vasi che non esiste) ma alla
creazione di shunts arterovenosi prima dei
piccoli vasi del piede.
L'arteropatia diabetica coinvolge
preferenzialmente i rami dell'arteria
poplitea: tibiale anteriore, tibiale posteriore
e interossea mentre le arterie del pide
(pedidea e dorsale) vengono spesso
risparmiate.
Le lesioni arteriose diabetiche sono
caratterizzate da:
• Aterosclerosi
• Fibrosi intimale diffusa
• Sclerosi calcifica mediana
abbondante: talvolta le
calcificazioni possono essere
visibili alla semplice radiografia.
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L'approccio terapeutico alternativo all'amputazione consiste in un intervento di
bypass, cioé una rivascolarizzazione del territorio distale dell'arto colpito collegando i
vasi illesi a monte (sopra il ginocchio) e a valle (caviglia).
Terapia:
Le indicazioni alla rivascolarizzazione sussitono in ischemie critiche che, non
operate, portano all'amputazione dell'arto, cioé:
• Stadio III: dolore a riposo
• Stadio IV: lesioni trofiche
Il principio di base del trattamento è portare alla rivascolarizzazione del piede per
favorire la cicatrizzazione delle lesioni trofiche.
Le possibilità di intervento sono due: PTA (Percutaneous Transluminal
Angioplasty) o bypass. La scelta di una tecnica o altra si basa sulla natura delle lesioni
occlusive – sono candidate all'angioplastica percutanea lesioni segmentarie corte (<34cm) in cui la PTA dà maggiori garanzie di successo. Lesioni più estese (>3-4cm)
richiedono un bypass che viene attaccato a una delle arterie sane che portano sangue
al piede: tibiale anteriore o posteriore, dorsale del piede o plantare.
La prima scelta come condotto del bypass è la vena safena autologa (la grande
safena). Se questa non è disponibile (già usata per bypass coronarici o patologica) ci
sono altre possibilità: le vene superficiali dell'arto superiore.
Bisogna ricordare che la funzionalità del bypass non dà garanzie di
miglioramento clinico percui l'intervento deve essere integrato con una successiva
riabilitazione funzionale dell'arto.
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Ischemia Acuta degli Arti
Definizione:
L'ischemia acuta degli arti è definita come un'improvvisa perdita di perfusione
dell'arto (inferiore o superiore) con minaccia alla sopravvivenza dell'arto stesso.
Eziopatogenesi:
Le cause più frequenti di ischemia acuta sono:
• Embolia: materiale estraneo alla circolazione ostruisce il lume del vaso.
L'origine dell'embolo può essere:
o Cardiaca: la più frequente (da infarto o FA)
o Ateroma aorto-iliaco-femorale
o Aneurisma aorto-iliaco-femorale: trombosi murale dell'aneurisma
• Trombosi: è dovuta ad alterazioni patologiche della parete vasale percui si ha
la sovrapposizione di un trombo. Le cause possono essere:
o AOCP scompensata: complicanze acute della placca ateromasica
come emorragia intraplacca, ulcerazione con trombosi, rottura e
trombosi.
o Aneurisma periferico: aneurismi di arterie periferiche tendono ad
avere trombi che crescono
ostruendo il lume arterioso.
o Traumi: la lesione traumatica
(schiacciamento di solito) della
parete del vaso crea lesioni intimali
ed espone la media al flusso –
condizioni trombogeniche.
• Dissecazione: il lume del vaso viene
occluso dall'espansione del canale creato
nella parete del vaso.
Clinica:
La clinica ischemica è eclatante:
• Dolore improvviso, violento
• Cute pallida e fredda
• Assenza di polsi periferici
nell'arto colpito
• Alterazioni della sensibilità e
della motilità: si sviluppano
dopo un certo tempo di
ischemia e sono un indice di
irrecuperabilità dell'arto. La
presenza di paralisi e anestesia
depone per l'amputazione.
Diagnosi:
La diagnosi è prevalentemente clinica dal momento che il quadro è eclatante.
Esami accessori sono volti alla precisazione dell'eziologia dell'ischemia acuta per
instaurare la terapia giusta in base all'eziologia (gli emboli vengono asportati
chirurgicamente, la trombosi deve essere trattata alla sua origine).
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Nel capire l'eziologia dell'episodio è d'aiuto l'anamnesi:
• AOCP, aneurismi noti al paziente
• Claudicatio depone per l'origine da AOCP
Gli esami strumentali possono altresì aiutare nel chiarire l'eziologia: eco-Doppler,
angiografia, angio-RMN, angio-TAC.
La diagnosi clinica deve essere comunque tempestiva per l'urgente necessità di
ristabilire la perfusione in modo chirurgico.
Terapia:
Nella terapia dell'ischemia acuta dell'arto ci sono tre possibili gruppi di
approcci:
• Chirurgia convenzionale
• Chirurgia endovascolare
• Terapia medica
La scelta dell'approcio dipende in
parte dall'eziologia dell'episodio:
• Embolo: si presta a
tromboembolectomia –
l'embolo è oltrepassato con
il catetere, viene gonfiato il
palloncino e l'embolo viene
trascinato fuori dal vaso
retraendo il catetere.
• Trombosi: in caso di
trombosi è indicata una
terapia medica seguita o
meno dalla chirurgia. Il
trombo viene sciolto da
farmaci fibrinolitici
(urochinasi) infusi
localmente vicino al trombo
per mezzo di un catetere
portato in loco. Sciolto il
trombo si appalesa la
patologia di basa che lo ha
causato – placca o
aneurisma. Gli aneurismi
vengono sottoposti a
bypass.
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Aneurismi dell'Aorta Addominale (AAA)
Definizione:
L'aneurisma è una dilatazione permanente di
un'arteria che presenta aumento di almeno il 50%
del suo diametro normale. I diametri normali
dell'aorta addominale variano tra i due sessi:
9 2,1-2,4cm nel maschio
9 1,7-2cm nella femmina
Perciò aneurisma dell'aorta è definito come
diametro maggiore di 3cm in entrambi i sessi.
Epidemiologia:
L'incidenza di AAA è aumentata negli
ultimi decenni e questo è dovuto, almeno in parte, ai
miglioramenti diagnostici. Negli studi autoptici
l'incidenza di AAA aggira attorno 1,1-4,5% per i
maschi e 0,5-2,1% per le femmine. In età avanzata
(sopra i 65 anni) l'incidenza raggiunge il 9,5%.
Tra i fattori di richio per AAA i più importanti sono:
9 Età (>75 anni) e sesso maschile
9 Fumo: RR=2-7
9 Famigliarità: RR=2-23. L'incidenza in fratelli di persone affette è del 13-29%,
ed è maggiore nelle sorelle di persone affette.
L'AAA fa parte delle vasculopatie che sono malattie multidistrettuali e si associa ad
altre patologie vascolari, sia restrittive che dilatative come arteropatia ostruttiva
periferica, insufficienza cerebrovascolare (stenosi carotidea).
Eziopatogenesi:
In base all'origine patogenetica gli AAA sono distinti in:
9 Degenerativi: il 90-95% di tutti gli AAA, dovuti all'azione di enzimi litici
(elastasi, collagenasi e altre metalloproteasi) sulla media della parete vasale
che viene indebolita.
9 Congeniti: in sindromi di Ehlers-Danlos e di Marfan.
9 Micotici
9 Traumatici
9 Infiammatori: in malattie infiammatorie sistemiche
Bisogna aggiungere che esistono delle predisposizioni genetiche allo sviluppo di
AAA (loci mappati sul cr.16), sono alterazioni che portano ad un'incrementata attività
litica nella parete vasale. La predisposizione genetica predilige le donne, cioé nei casi
famigliari le femmine sono più frequentemente colpite dei maschi.
Morfologia e sede:
In base morfologica gli aneurismi sono distinti in fusiformi e sacciformi.
In base alla sede dell'aneurisma rispetto alle arterie renali vengono distinti in
soprarenali (10%) e sottorenali (90%). Una distinzione più fine che tiene conto del
coinvolgimento delle arterie viscerali suddivide gli AAA sottorenali in:
9 Soprarenali: non coinvolge le arterie renali.
9 Pararenale: a cavallo degli osti renali.
9 Sottorenali: divisi a loro volta in:
- 87 -
o Iuxtarenali: adiacenti agli osti delle arterie renali.
o Sottorenali: separati dalle arterie renali da un tratto di parete normale.
L'AAA può essere associato ad altri aneurismi in altre sedi, le associazioni più
frequenti sono con:
9 ATA: aneurisma dell'aorta toracica. I due aneurismi (AAA e ATA) possono
essere distaccati o continui e in questo caso sono detti aneurisma toracoaddominale.
9 Aneurismi delle arterie viscerali.
9 Aneurismi delle arterie iliache.
9 Aneurismi femoro-poplitei.
Storia naturale:
Gli aneurismi non sono entità statiche in quanto tendono ad accrescersi
annualmente di 0,4-0,5cm in media. Alla fine della loro storia naturale avviene la
rottura dell'aneurisma che è gravata da una mortalità dell'88% (100% in età superiore
a 85 anni). La rottura può avvenire in una delle strutture contigue:
9 Nel retroperitoneo
9 Nell'intestino: fistola aorto-enterica
9 Nella vena cava: fistola aorto-cavale
Possiamo prevedere clinicamente il rischio di rottura di un aneurisma dal momento
che questo è strettamente correlato alle dimensioni dell'AAA:
9 5-5,9cm: 25% a 5 anni
9 >6cm: 75% a 5 anni
Pertanto aneurismi maggiori di 4,5-5cm sono candidati alla chirurgia. Anche se il
diametro dell'aneurisma è il parametro principale nella scelta della strategia
terapeutica intervengono anche altri fattori:
9 Sesso femminile: nelle donne il rischio di rottura è maggiore.
9 Pressione aortica: al crescere di questa cresce il rischio di rottura.
9 Fumo
9 Insufficienza respiratoria
9 Blister: una bozza sulla parete aortica come un piccolo aneurisma che
costituisce il locus minor resistentiae. I blisters possono comparire
sull'aneurisma o, meno frequentemente su aorte peraltro normali. Queste
formazioni dilatative hanno un rischio di rottura molto alto.
Clinica:
La stragrande maggioranza degli aneurismi aortici è asintomatica e viene
diagnosticata per caso (eseguendo un'ecografia per altri motivi). I possibili sintomi
del'AAA sono sintomi da compressione:
9 Dolore lombare: da erosione dei corpi vertebrali.
9 Ischemia acuta periferica degli arti inferiori: dovuta a tromboembolia a
partenza dall'aneurisma parzialmente trombizzato.
La rottura dell'aneurisma si manifesta acutamente con la triade clinica di
9 Shock
9 Dolore addominale improvviso (dolore trafittivo)
9 Massa pulsante alla palpazione
Il quadro clinico è poi diverso in base alla sede di rottura:
9 Retroperitoneale: dolore addominale/lombare.
9 Intestinale: emorragia intestinale massiva senza dolori acuti per la
distensibilità delle anse intestinali.
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9 Vena cava: scompenso cardiaco, cianosi ed edema degli arti inferiori.
Diagnosi:
9 Esame obiettivo: può apprezzare una pulsazione addominale (d.d.
neoformazioni, lordosi che spinge l'aorta in avanti). La pulsazione aortica è in
tutte le direzioni mentre una massa posta davanti all'aorta pulsa solo in avanti.
9 Esami strumentali:
o Eco-Doppler: è l'esame di primo livello.
o Angiografia: usato poco nella diagnostica perche definisce solo il
lume e non la parete aneurismatica.
o TAC, RMN: per la migliore definizione anatomica e chirurgica
dell'AAA.
Terapia:
La terapia chirurgica viene indicata seguendo principalmente due criteri: il
quadro clinico e le dimensioni dell'aneurisma (diametro). Sussistono le indicazioni
alla terapia chirurgica in casi di:
• AAA rotto: va operato d'urgenza
• AAA in elezione: va operato quando
o Diametro ≥4,5cm.
o Diametro <4,5 con rottura tamponata, blister, BPCO (associata ad
aumento di elastasi e collagenasi percui cresce il rischio di rottura) o
con accrescimento annuo >0,5cm.
Gli interventi di elezione richiedono la valutazione del rischio chirurgico, cioé le
condizioni generali del paziente, con particolare attenzione all'apparato respiratorio e
alla funzione cardiaca.
Le tecniche chirurgiche attualmente disponibili sono due:
• Chirurgia convenzionale: sostituzione del segmento aneurismatico con una
protesi. Questo metodo richiede ovviamente anestesia generale e comporta un
trauma chirurgico addominale importante.
• Chirurgia endovascolare: inserimento di endoprotesi tramite accesso
inguinale. Comporta un minore stress chirurgico (due incisioni inguinali di 34cm), anestesia locoregionale. Lo svantaggio di questa tecnica consiste nel
fatto che non tutti i casi sono operabili per via endovascolare (30-60% secondo
le casistiche).
I fattori condizionanti la scelta della tecnica
endovascolare sono fattori anatomici:
• Colletto dell'aneurisma (la porzione non
dilatata a monte dell'aneurisma) deve
permettere l'attacco della protesi. Perciò deve
essere lungo almeno 1,5cm
• Asse iliaco-femorale pervio e
sufficientemente ampio per l'inserzione degli
strumenti. Diametro necessario dell'asse iliacofemorale >7,5mm (il calibro degli strumenti è
di 7,5-8mm)
Chirurgia endovascolare:
La maggioranza delle protesi è conformata a
due gambette per le arterie iliache. Una delle due
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gambette è separata ed è da inserire sulla protesi posizionata. La forma ad Y
rovesciata della protesi deriva dal fatto che la maggioranza degli aneurismi non hanno
un segmento a valle che permetta l'adesione e quindi le gambette fissano la protesi
distalmente alla parete delle arterie iliache.
Fasi dell'intervento:
• Incisione inguinale bilaterale di 3-4cm
• Angiogarfia intraoperatoria
• Posizionamento del corpo dell'endoprotesi
• Posizionamento della gamba sx dell'endoprotesi
• Angiografia di controllo
I vantaggi dell'endoprotesi sono:
• Minore invasività
• Minore morbidità e mortalità
• Ridotti tempi di ospedalizzazione
• Più rapidi tempi di recupero per il paziente
Chirurgia convenzionale:
• Laparotomia mediana (di solito xifopubica)
• Incisione del retroperitoneo e isolamento dell'aneurisma
• Clampaggio dell'aorta
• Apertura longitudinale dell'aneurisma
• Inserzione protesi end-to-end
• Copertura con il sacco aneurismatico
La protesi può essere biforcata o retta dal momento che l'aggancio è assicurato dai
punti di sutura.
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ICV – Ischemia Cerebro-Vascolare
L'ICV è la 3a causa di morte mondiale dopo
malattie cardiache e tumori.
Nel 70% dei casi la lesione è chirurgicamente
corregibile a carico dei vasi che originano dal'arco
aortico e nello specifico della carotide. Nella
maggioranza dei casi la lesione ha sede a livello della
biforcazione carotidea.
La causa degli eventi acuti (ictus e TIA –
Transient Ischemic Accident) non sembra essere una
cronica riduzione del flusso bensì un evento embolico a
partenza dalla placca carotidea, anche se un'occlusione
acuta della carotide stessa può provocare infarto
cerebrale in quanto l'entrata in piena funzionalità del
circolo di Willis richiede un certo tempo.
Le stenosi serrate e le placche ulcerate a livello
delle affluenti cerebrali vengono operate in modo
preventivo.
Diagnosi:
Dal momento che la patologia è nella maggioranza dei casi asintomatica è di
grande valore lo screening con eco-Doppler
che deve essere proposto a:
• Pazienti potenzialmente a rischio:
periodicamente dopo i 50 anni e in
occasioni di previsti eventi di bassa
portata (prima di interventi chirurgici
maggiori).
• Pazienti che hanno avuto un TIA
La diagnosi clinica è fatta
fondamentalmente a fatto avvenuto: TIA o
ictus (CVA – Cerebro-Vascular Accident).
La natura della lesione cerebrale può
condurre alla sede della lesione vascolare sopratutto se si tratta di TIA:
• Lesioni carotidee: emiparesi (o monoparesi) controlaterale alla lesione,
amaurosi (perdita di visione) ipsilaterale.
• Lesioni vertebrobasilari: disturbi di equilibrio, vertigini, Drop Attacks –
mancamento do forze agli arti inferiori senza perdita di coscienza – il paziente
cade a terra rimanendo assolutamente lucido.
I TIA si risolvono in poche ore fino al massimo di 20 giorni e
la TAC cerebrale risulta negativa per lesioni infartuali. Se non
si riscontrano lesioni alla TAC ma clinicamente c'è un deficit
resuduo l'episodio è denominato RIND (Residual Ischemical
Neurological Deficit).
Lo screening può essere iniziato già con l'ascoltazione
della carotide (soffi monolaterali depongono per una stenosi),
riscontro di un pulsus differens (stenosi della succlavia), e
completato con eco-Doppler carotideo. In caso di positività
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all'eco-Doppler l'indagine viene approfondita con:
• Angiografia
• Angio-TAC
• Angio-RMN
• Studio cardiologico per escludere un'eventuale
partenza dell'embolo dal cuore.
Bisogna aggiungere che carotidi ostruite completamente
non si operano in quanto non rappresentano un rischio
embolico.
Indicazioni chirurgiche:
L'intervento chirurgico è indicato in caso di:
• Stenosi serrata >70%, anche se asintomatica
• Placche ulcerate sintomatiche, anche se non stenosanti:
o TIA rari: intervento in elezione
o TIA subentranti: intervento in urgenza
Uno dei rischi chirurgici specifici per questa patologia è
connesso con la tolleranza al clampaggio della carotide che
può provocare eventi ischemici fino all'ictus. Per prevenire
questa complicanza può essere monitorata la pressione nel
moncone arterioso a valle che riflette la pressione del
circolo di Willis. Un altro modo per ridurre questo rischio è
l'impiego di shunt tra i due monconi durante alcune fasi
dell'intervento ma non è scevro di complicanze a sua volta.
Morbilità neurologica post-operatoria:
• Lesioni nervose centrali <2%:
o Embolie gassose o solide
o Danni ischemici da clampaggio
• Emiparesi definitive: 2%
• Emiparesi regredite: 2%
• Lesioni dei nervi periferici: sono lesioni temporanee per stiramento eccessivo
dei nervi
o Glossofaringeo: deficit di deglutizione
o Laringeo superiore: voce bitonale
o Ipoglosso: deviazione linguale
Le ristenosi sono possibili e sono distinte in precoci e tardive:
• Precoci: entro 2 anni. Ipertrofia connettivale dopo la rimozione dell'intima. E'
indicata la dilatazione con PTA.
• Tardive: dopo 5 anni. Dovute a riformazione delle placche, è indicato un
reintervento.
Follow up:
• Eco-Doppler ogni 6 mesi per 2 anni
• Eco-Doppler ogni anno dopo i 2 anni
Attualmente entrano in uso le tecniche di dilatazione percutanea delle stenosi
carotidee che hanno mostrato una buona efficienza e accettabili complicanze del
metodo. E' plausibile che nei prossimi anni la tecnica percutanea concorrerà assieme
alla chirurgia convenzionale nel trattamento di ICV.
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Insufficienza Venosa Cronica degli Arti Inferiori
E' una patologia molto frequente e il suo trattamento corretto può essere fatto
dal medico curante senza ricorrere a grosse spese sanitarie.
Le varici venose sono una patologia della cute e del sottocute (che non si
riflette mai in impotenza funzionale) dovuta ad incontinenza delle vene sottocutanee –
vena safena esterna e vena safena interna.
Fisiopatologia:
Le vene perforanti, quelle
profonde e quelle superficiali
dell'arto inferiore sono dotate di
valvole che garantiscono un
flusso unidirezionale verso il
circolo profondo (due vene
satelliti per ogni arteria). La
progressione del sangue contro la
forza di gravità nelle vene
profonde è garantita da due
fattori:
• Contrazione muscolare
che spreme le vene e
garantisce la progressione
del sangue in senso
prossimale
• Pulsazione dell'arteria
In caso di incontinenza delle vene superficiali (o le perforanti) il flusso si inverte
soggiogato alla forza di gravità provocando an aumento di pressione a livello del
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piede. L'aumento di pressione a livello delle venule postcapillari impediscce il
riassorbimento del fluido
filtrato dai capillari e
sovraccarica il sistema di
drenaggio linfatico. Quando
la quantità di liquido
eccede la capacità di
drenaggio dei vasi linfatici
compare l'edema.
Eziologia:
Le vene varicose
possono essere:
• Essenziali:
famigliari, con predisposizione genetica allo sfiancamento della parete venosa.
Di solito sono varici simmetriche e guariscono con il trattamento giusto.
• Sintomatiche o secondarie a:
o Fistole artero-venose: molto rare, di pertinenza pediatrica perche
insorgono su arti grossolanamente malformati.
o Ostruzione del circolo profondo:
ƒ Da compressione: tumori o aneurismi
ƒ Da trombosi (TVP): sono anche dette varici post-flebitiche. La
TVP in fase acuta ostacola lo scarico venoso e vengono
sfondate le valvole delle vene perforanti e vengono dilatate le
vene superficiali. Anche se la TVP di solito va incontro a
ricanalizzazione la dilatazione (e quindi insufficienza delle
vene superficiali) è permanente. Le varici post-TVP migliorano
con il trattamento ma non guariscono del tutto e necessitano
spesso di cure periodiche. Le varici post-flebititche sono di
solito monolaterali.
In entrambe le forme varicose nella fase cronica si pongono gli stessi problemi
diagnostici e terapeutici.
Diagnosi:
La diagnosi di insufficienza venosa è una
diagnosi clinica (non necessita di eco-Doppler o altro),
viene posta osservando il paziente in piedi ad arto
sgonfio al riscontro di uno dei due criteri diagnostici:
• Vene visibili in sede diversa dal piede
• Vene safene palpabili o voluminose (le vene
safene sono sottofasciali e di norma non sono
palpabili, se lo sono indicano una grave
insufficienza venosa).
E' importante esaminare il paziente ad arto sgonfio
perche l'edema tende a mascherare le dilatazioni
varicose.
L'Eco-Doppler è indicato solo quando la clinica
non è conclusiva o al sospetto di TVP o avalvulia
congenita.
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Clinica:
I sintomi possibili sono fondamentalmente due:
• Edema molle: edema o gonfiore serotino che scompare con il riposo notturno
nelle fasi iniziali (compenso linfatico). L'edema è indolente e molle. Il
perdurare cronico dell'edema scompensato può causare fenomeni irritativi del
sottocute – ipodermite varicosa che può portare a ulcera o emorragie per la
fragilità della cute soprastante. L'ipodermite presenta tutti i segni flogistici
(dolore e arrossamento inclusi) di pertinenza del tessuto molle circostante la
varice. Entrano in d.d.:
o Linfedema: edema duro
o Edemi cardiaci: scompenso cardiaco – se il paziente dorme sdraiato
non è il caso di SC.
o Edemi discrasici (ipoalbuminemia): insufficienza epatica o renale –
basta un esame di sangue.
• Dolore alle gambe: dolore, pesantezza o fastidio serale che scompare
camminando. Ha prevalenza stagionale in primavera-estate. Possono
comparire crampi muscolari notturni (non da sforzo). Entrano in d.d.:
o Sciatalgia: dolore acuto
o Artrosi: dolori mattutini e non serotini
Storia naturale:
Progredendo l'insufficienza dà quadri di:
• Varici asintomatiche (essenziali)
• Varici scompensate: edema declive serale
• Ipodermite da stasi venosa: edema sub-continuo
• Lesioni ulcerative (trofiche) su cute interessata dall'ipodermite.
Complicanze:
• Varicoflebite: flebite a carico delle varici, ben visibile e localizzata. Le
varicoflebiti non embolizzano praticamente mai. Non richiedono ricovero o
trattamento specifico. Le varicoflebiti sono ben visibili in superficie e non
lasciano esiti
permanenti, anzi
possono guarire
(sclerosando) le varici.
La prevenzione della
varicoflebite non è altro
che una cura radicale
delle varici. La terapia
consiste in fasciature
contenenti, impacchi
caldo-umidi,
antiflogistici, o
evacuazione
dell'ematoma. Entrano
in diagnosi differenziale:
o Ipodermite: nella maggioranza dei casi interessa il 1/3 inferiore della
gamba e la dolenzia è distribuita attorno alla vena centrale (il punto più
dolente non è la vena centrale).
- 95 -
•
o Erisipela: febbre,
leucocitosi, importante
estensione della flogosi.
o TVP: la d.d. con
tromboflebite profonda
deve essere considerata
in pazienti a rischio.
Ulcere o emorragia su
ipodermite per minimi
traumatismi
Terapia medica:
• Regole igieniche: calzature,
evitare sovrappeso
• Farmaci: correggono i sintomi ma non agiscono sulla causa – la dilatazione
• Terapia contentiva: calze elastiche adeguate al grado di insufficienza
Bisogna ricordare che le varici sono una patologia assolutamente benigna e curabile.
Terapia radicale:
Le indicazioni alla terapia radicale sono:
• Varici voluminose anche se asintomatiche perche conferiscono un rischio di
varicoflebite.
• Varici sintomatiche
• Indicazioni estetiche
Le modalità di intervento possono essere diverse ma in ogni caso bisogna tentare a
risparmiare le safene in vista di un eventuale loro utilizzo a scopi di bypass
(coronarico o femoropopliteo):
• Intervento chirurgico di asportazione delle vene superficiali
• Intervento sclerosante: obliterazione delle vene superficiali con sostanze
chimiche sclerosanti. Può essere eseguito ambulatoriamente.
• Intervento combinato.
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Ipertensione Renovascolare
Definizione:
L'ipertensione arteriosa è distinta in base all'eziologia in:
• Essenziale (idiopatica): la diagnosi è posta escludendo la secondarietà
• Secondaria: divisa a sua volta in
o Renoparenchimale: la più frequente, di pertinenza nefrologica
o Renovascolare: dovuta a difetti di perfusione renale fino all'ischemia
renale e atrofia dell'organo
o Da tumori surrenalici: feocromocitoma, iperaldosteronismo primario,
eccesso di corticosteroidi
o Da coartazione aortica: di interesse prevalentemente pediatrico
Eziologia e patogenesi:
Il 95% dei casi di stenosi dell'arteria renale
ha eziologia aterosclerotica mentre sono rari i casi
di ipertrofia muscolare o altre patologie.
Sebbene ci possano instaurarsi dei circoli
collaterali che suppliscano all'ostruzione dell'arteria
renale (arterie ureterali, arterie capsulari) questa
evenienza è rara, percui le stenosi dell'arteria renale
(perlopiù alla sua origine) provocano un'importante
ipertensione attraverso l'attivazione del meccanismo
renina-angiotensina-aldosterone. Stenosi
ischemizzanti a lungo andare portano alla nefroangiosclerosi e all'atrofia renale.
L'ipertensione renovascolare è renino-dipendente solo nelle sue fasi iniziali,
successivamente diventa renoparenchimale per le lesioni ischemiche provocate al
parenchima.
Diagnosi e terapia:
Il trattamento può essere chirurgico
convenzionale o PTA ed è indicato in tutti i casi
di stenosi ischemizzanti definite tali alla
scintigrafia renale che evidenzia una ridotta
perfusione (e quindi rallentata comparsa del
segnale del tracciante).
La scelta della metodica chirurgica è fatta
in base all'estensione e alla localizzazione delle
lesioni stenosanti: lesioni piccole segmentarie facilmente aggredibili
endovascolarmente possono essere dialtate con PTA, lesioni più estese necessitano di
un bypass che esclude funzionalmente il tratto leso.
- 97 -
ICM – Ischemia Celiaco-Mesenterica
Definizione:
E' una sindrome vascolare ischemica rara che si presenta con forte dolore
addominale dopo ogni pasto, seguito da un rapido dimagrimento, che porta ad infarto
intestinale e a morte se non diagnosticata tempestivamente.
Fisiopatologia:
L'intestino è irrorato da tre
arterie principali (tripode celiaco,
arteria mesenterica superiore e
arteria mesenterica inferiore)
ampiamente anastomizzate tra loro e
con il circolo sistemico. L'arteria
mesenterica superiore irrora tutto il
tenue a partire dalla prima ansa
libera fino al colon trasverso percui
viene considerata l'arteria
fondamentale. In alto si anastomizza
per mezzo dell'arteria
duodenopancreatica con il tripode
celiaco, in basso con l'arteria iliaca
interna per mezzo dei plessi
emorroidari medio e inferiore. Questi
vasti circoli collaterali fanno sì che
perfino un'occlusione di tutti e tre i
vasi può essere asintomatica.
Clinica:
• Dolore centroaddominale che compare 20-40 minuti dopo il pasto ed è in
funzione della quantità del cibo e non della qualità (d.d. colelitiasi –
esacerbazione per cibi grassi). E' un tipico dolore da claudicatio.
• Di solito non ci sono difetti assorbitivi (d.d. steatorrea in pancreatite)
• Dimagrimento importante per rifiuto del
cibo come causa del dolore. Il
dimagrimento può far sospettare una
patologia neopastica avanzata.
Diagnosi:
Il riscontro di stenosi arteriose rinforza il
sospetto ma non conferma la diagnosi di ICM.
L'unica conferma della diagnosi è la risoluzione
della sintomatologia con il successo
dell'intervento di rivascolarizzazione. Alcuni
esami strumentali sono usati per definire
l'anatomia della stenosi: Angio-TAC, TAC,
Angio-RMN. L'angiografia tradizionale ha il
vantaggio di poter intervenire subito sulla stenosi
evidenziata (bisogna solo cambiare catetere).
- 98 -
Infarto intestinale:
Sono mortali nel 50-70% dei casi.
L'eziologia può essere:
• Ostruzione arteriosa: sono i casi
più gravi e più estesi la cui
mortalità arriva quasi alla totalità
dei casi perche sono infarti massivi
di tutto l'intestino tenue e del colon
ascendente. Questi infarti sono più
frequenti in persone anziane.
• Ostruzione venosa o senza
ostruzione: sono infarti meno gravi
perche segmentari la cui terapia è
la resezione del segmento necrotico.
La vitalità dell'intestino in ischemia si limita a 5-6 ore – tempo minimo per
diagnosticare, ospedalizzare, intervenire e avere un bypass aperto e funzionante.
L'unica chance in caso di infarto massivo (il 1/3 dei casi) è la resezione totale e il
rinvio al trapianto d'intestino – tecnica tutt'altro che consolidata.
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Nefrologia
e
Urologia
- 100 -
Nefrologia
Generalità sulle Nefropatie
Storia naturale:
La storia naturale delle nefropatie è una progressione verso un'insufficienza
renale cronica (IRC) che rappresenta l'end-stage, il campanello d'allarme per la
progressione sono i valori di creatinina che superano 1,4mg/dL. Percui sul piano
terapeutico possiamo agire in tre punti:
• Prevenzione
• Trattamento della nefropatia
• Rallentamento della sua evoluzione
Una volta giunti all'IRC le opzioni per mantenere in vita il paziente sono emodialisi,
dialisi peritoneale o trapianto renale.
Diagnosi:
Gli elementi diagnostici fondamentali per le nefropatie sono:
• Esame delle urine: indica presenza/assenza di patologia renale, è un esame
fondamentale nell'inquadramento delle nefropatie. In condizioni di norma
sono assenti emazie, proteine o sedimenti.
• Biopsia renale: è l'esame chiave per chiarire la natura della patologia
• Clearance di creatinina: stabilisce l'entità del danno renale, cioé la
funzionalità residua. Misura la velocità del flusso glomerulare (VFG) i cui
valori normali sono 100-120ml/min e la creatinina plasmatica (v.n. 0,81,4mg/dL).
Classificazione:
La classificazione più utile delle nefropatie è quella basata su criteri
morfologico-anatomici che divide le nefropatie in
• Glomerulari
• Vascolari
• Tubulari
• Interstiziali
Semeiotica renale:
Le nefropatie possono essere asintomatiche o presentarsi con sintomi dovuti
alla nefropatia stessa o con sintomi e segni di una patologia sistemica con
coinvolgimento renale. I sintomi fondamentali sono:
• Dolore: può essere distinto in
o Dolore renale puro: dolore sordo lombare simile a dolori muscolari.
Alla pressione di punti lungo il decorso delle ultime coste e su processi
spinosi delle vertebre toraciche si evoca un vivo dolore. Nelle infezioni
renali (pielonefriti e ascessi pararenali) vi è positività intesa come
evocazione di dolore vivo alla manovra di Giordano – colpo alla loggia
lombare.
o Colica renale: dovuta a dilatazione acuta delle vie urinarie. Il dolore è
proporzionale all'entità della dilatazione e alla rapidità di insorgenza
(dilatazioni croniche possono essere asintomatiche). L'irritazione
- 101 -
•
•
ureterale si può trasmettere al peritoneo sovrastante evocando un certo
grado di peritonismo con distensione addominale e timpanismo,
riduzione della peristalsi (ileo dinamico) e reazioni di difesa
addominale. Il paziente con colica renale non sta fermo non trovando
una posizione che allevi il dolore a differenza del quadro di peritonite
in cui il paziente è disteso e non si muove.
Sintomi della minzione:
o Stranguria: dolore alla minzione
o Pollachiuria: minzione frequente di basso volume urinario
o Tenesmo: sensazione di svuotamento incompleto della vescica alla
fine della minzione
o Minzione imperiosa: sensazione di un bisogno urgente di urinare
Sintomi della diuresi:
o Oliguria: volume urinario <500cc nelle 24 ore
o Anuria: <50cc/24 ore
o Poliuria: >3L/die, è dovuta di solito ad alterazioni della capacità di
concentrazione delle urine:
ƒ Diuresi idrica: deficit di ADH, etanolo, da freddo, da farmaci o
da esagerato introito di liquidi
ƒ Diuresi osmotica: per eccesso di soluti urinari: azoto, glucosio,
diuretici osmotici (mannitolo, glicerolo) e altri diuretici
ƒ Diuresi mista
o Nicturia: necessità di urinare più volte in una notte. Può essere un
indice di una severa compromissione della funzionalità renale (>70%),
compare quando vengono compromesse le capacità renali di
concentrazione. La nicturia può comparire anche in corso di
un'insufficienza cardiaca per meccanismi dello scompenso stesso.
o Enuresi: emissione involontaria (perlopiù notturna) di urina con una
funzionalità vescicale diurna perfettamente conservata.
o Incontinenza urinaria: dovuta ad alterazioni dell'interazione tra il
detrusore e lo sfintere. E' un disturbo prevalentemente femminile.
o Ritenzione urinaria: perlopiù un disturbo maschile da prostatismo che
consiste in un residuo urinario vescicale post-minzionale.
Esame delle urine:
Questo esame rappresenta il metodo più facile per valutare la funzionalità
renale. La raccolta delle urine deve essere fatta al mattino scartando le prime urine
(influenzate dal ristagno notturno). Per la clearance di creatinina vengono raccolte le
urine delle 24 ore.
L'esame delle urine valuta alcuni aspetti:
9 Aspetto fisico:
o Abitualmente le urine sono limpide
o Torbido: dovuto a sali minerali, cellule di sfaldamento, muco,
leucociti, globuli rossi.
9 Odore: sui generis, l'odore è più marcato in infezioni e in presenza di
arginina.
9 Colore:
o Giallo paglierino: normale. Varia a sfumature più chiare o più scure in
base alla concentrazione delle urine.
- 102 -
9
9
9
9
9
9
9
9
o Rosso: rosso vivo in emorragie basse, rosso scuro (Coca-Cola) in
emorragie alte. Il colore rosso può essere dovuto a mestruazioni,
mioglobinuria, emoglobinuria, porfirinuria, particolari alimenti come
le barbabietole.
o Arancione: bilirubina
o Verde: ittero intenso, farmaci
o Nero: emoglobinuria, alcaptonuria, melaninuria (metastasi da
melanoma)
o Blu: blu di metilene
o Bianco: piuria, chiluria
pH: può essere saggiato con gli sticks:
o normale 5-6, l'acidità è dovuta ad acidi liberi e al fosfato monobasico
o alcalino: IRC
Peso specifico (p.s.):
o Normale: 1015-1025 con oscillazioni in base alla concentrazione
(introito di liquidi)
o Iperstenuria: p.s. >1030 indica un rene sano con insufficienza renale
acuta (il rene è ancora capace di reagire con la concentrazione delle
urine).
o Ipostenuria: p.s. <1010 (del tutto simile al plasma) – IR parenchimale
in cui il parenchima è danneggiato e non riesce a svolgere la funzione
di concentrazione delle urine.
Glicosuria: è sempre patologica, consegue a iperglicemia oppure ad
alterazioni tubulari che riducono il riassorbimento del glucosio dal lume.
Proteinuria: è sempre patologica (>20mg/dL). In base alla sua origine la
proteinuria può essere glomerulare, tubulare o dovuta a flogosi delle vie
escretrici. In base al contenuto proteico si distinguono:
o Proteinuria selettiva: prevalentemente albumina
o Proteinuria non selettiva: anche proteine a più alto peso molecolare
Ematuria: presenza di sangue nelle urine. Può essere macroematuria o
microematuria, può avere cause renali o extrarenali.
Pigmenturia: Hb, Mb, Blr
Piuria: urine torbide contenenti pus (leucociti)
Sedimento urinario: vengono esaminati al microscopio 10cc centrifugati a
2000 giri per 10 minuti. Nel sedimento possiamo trovare:
o Cellule
o Cilindri
o Cristalli
o Batteri
o Miceti
o Parassiti
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Insufficienza Renale Acuta
Definizione:
L'insufficienza renale è definita come sindrome dovuta ad una riduzione della
capacità renale di espletare la funzione escretoria ed endocrina. In base alla velocità di
insorgenza si distingue in
• Insuffcienza renale acuta (IRA): 80% dei casi di insufficienza. Insorge in ore
o giorni, può essere reversibile. Definita come rapido declino del filtrato
glomerulare e ritenzione dei prodotti di rifiuto del catabolismo azotato (azoto
ureico, creatinina eccetera).
• Insufficienza renale cronica (IRC): insorge in mesi o anni ed è sempre
irreversibile.
Epidemiologia:
L'IRA è responsabile dell'1-2% dei ricoveri, interessa il 5% di tutti i ricoverati,
complica il decorso del 30% dei ricoverati in unità intensive. L'insufficienza renale
acuta è un'importante causa di morbidità e di mortalità che può presentarsi
primitivamente o aggravare la prognosi di altre patologie.
Classificazione:
In base al meccanismo patogenetico l'IRA è divisa in:
• IRA pre-renale (o funzionale): 70-80% dei casi. Le funzioni renali vengono
danneggiate da patologie sistemiche e conseguono a riduzioni della pressione
arteriosa o del volume circolante.
• IRA post-renale (ostruttiva): 10-20%. Consegue ad una ostruzione del
deflusso dell'urina.
• IRA renale (parenchimale): 5-10%. È la forma più severa, dovuta a lesioni
organiche del parenchima renale (glomeruli, vasi, tubuli o interstizio percui
tutte le nefropatie possono presentarsi con insufficienza renale acuta).
IRA Pre-renale
Eziopatogenesi:
L'insufficienza prerenale può essere dovuta a una delle due condizioni:
• ↓ P arteriosa: IMA, aritmie, shock
• ↓ V circolante: emorragia, perdita plasmatica (ustioni), disidratazione (specie
in anziani e bambini - sudorazione, vomito, diarrea), sequestro di liquidi in 3°
spazio (ascite, edemi).
L'insufficienza renale in questi casi è dovuta all'incapacità del rene di mantenere
un'adeguata perfusione e filtrazione mediante i meccanismi di autoregolazione
(riescono a mantenere fissa la perfusione glomerulare nel range di P arteriosa 60180mmHg di sistolica). L'autoregolazione renale si basa principalmente su due
meccanismi:
• Meccanismo miogeno: aumenti della pressione sistemica provocano
vasocostrizione dell'arteriola afferente e viceversa.
• Feedback tubulo-glomerulare: ↓ [NaCl] a livello della macula densa provoca
un'attivazione del sistema renina-angiotensina, e l'ANGII ha un effetto di
vasocostrizione dell'arteriola efferente aumentando la filtrazione.
- 104 -
In questo modo la pressione di filtrazione rimane costante entro i limiti suddetti.
Quando il flusso ematico al rene viene ridotto e i meccanismi non riescono più a
compensare la caduta pressoria i glomeruli corticali vengono esclusi dalla
circolazione in modo che tutto il sangue arrivi ai glomeruli iuxta-midollari, i quali,
avendo anse di Henle più lunghe, riescono a concentrare in misura maggiore l'urina
con la finalità di risparmio idrico (e riassorbimento di NaCl).
Fondamentalmente l'insufficienza renale acuta prerenale non è una patologia
dell'organo ma una normale risposta del rene a condizioni di stress.
Clinica:
La clinica del paziente è variabile in base alla patologia sottostante la caduta
pressoria o volemica.
La diuresi è ridotta a <500cc (vasocostrizione corticale percui si riduce anche
la VFG e la stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone favorisce il
riassorbimento idrico-salino). Si osserva quindi:
• Oliguria
• Urine concentrate: peso specifico (p.s. >1020)
Laboratorio:
• Sangue:
o ↑ azotemia (urea) – v.n. <30mg/dL
o ↑ creatinina
• Urine:
o ↑ peso specifico
o ↑ osmolarità
o ↓ Na urinario <20mEq/L
Diagnosi e terapia:
La diagnosi si basa sui soliti fondamenti: anamnesi, clinica ed esami di
laboratorio.
La terapia consiste nella restituzione dei liquidi persi per ristabilire la
pressione e la volemia.
Prognosi:
Con un intervento tempestivo la guarigione è la regola, altrimenti si ha
un'evoluzione in IRA renale (organica) per lesioni parenchimali renali e
sucessivamente in IRC.
IRA Post-renale
Eziopatogenesi:
L'elemento patogenetico di questo tipo di insufficienza renale è un'ostruzione
del deflusso urinario (vie superiori o vie inferiori).
• Ostruzioni superiori: ostruzioni di entrambi i reni o dell'unico rene
funzionante. L'ostruzione può essere intrinseca data da calcoli, coaguli,
necrosi papillare, tumori (carcinoma transizionale), da reflusso
vescicoureterale o da anomalie congenite (valvole ureterali). Le ostruzioni
estrinseche sono appunto dovute a effetti compressivi dall'esterno.
- 105 -
•
Ostruzioni inferiori: stenosi uretrali, ipertrofia o carcinoma della prostata,
vescica neurogena, anomalie congenite (valvole uretrali) o semplicemente da
un catetere vescicale malposizionato.
Clinica:
La clinica è variabile in base alla malattia di base (litiasi, tumore).
La diuresi può essere:
• Nella maggioranza dei casi – anuria improvvisa
• A volte oliguria
• A volte oliguria seguita da poliuria (causata dalla transizione in IRC)
Laboratorio:
• Sangue:
o ↑ azotemia
o ↑ creatinina
• Urine: aspecifico, alterazioni variabili
Terapia:
Rimozione dell'ostacolo. Il primo obiettivo rimane comunque la limitazione
del danno percui l'urina viene drenata in qualsiasi modo (catetere vescicale,
derivazione sovrapubica o nefrostomia).
Diagnosi:
Al sospetto clinico sono utili gli esami strumentali e sopratutto l'ecografia che
evidenzia facilmente dilatazioni dei calici renali.
La diagnosi si basa sull'anamnesi e sulla clinica del paziente:
• Globo vescicale: timpanismo alla percussione sovrappubica per dilatazione
vescicale in ostruzioni basse (ipertrofia prostatica ad esempio)
• Segno di Giordano, peritonismo, distensione addominale, dolore lombare (da
irritazione peritoneale a partenza dall'uretere).
I dati di laboratorio possono aiutare ma il ruolo fondamentale nella diagnosi è
rivestito dalle tecniche di imaging:
• Ecografia: la tecnica più semplice e meno pericolosa
• Rx addome diretto: può evidenziare calcoli radiopachi (di calcio) ma non i
calcoli di acido urico che sono radiotrasparenti. Associato all'ecografia dà
buona sensibilità e specificità.
• Urografia o pielografia: solo quando c'è un certo grado di urinazione per non
far ristagnare il mezzo di contrasto.
• TC con/senza mezzo di contrasto (m.d.c.)
Prognosi:
La rimozione dell'ostacolo porta alla guarigione, altrimenti si ha l'evoluzione
in IRC.
- 106 -
IRA Renale (Organica)
Eziologia:
Le cause di questo tipo di insufficienza renale acuta sono lesioni organiche a
livello del parenchima renale – glomeruli (15%), vasi (10%), tubuli (70%), interstizio
(5%).
Vediamo i quadri più importanti:
Necrosi Tubulare Acuta
La necrosi tubulare
acuta è la causa più frequente
di IRA renale (70%), viene
distinta in base all'eziologia del
danno in necrosi tubulare acuta
ischemica e necrosi tubulare
acuta tossica. Dal momento
che l'epitelio tubulare può
rigenerare esiste la possibilità
di guarigione una volta rimosse
le noxae scatenanti.
Necrosi Tubulare Acuta
Ischemica (NTAI):
Ha come cause le stesse cause dell'IRA prerenale che non vengono rimosse
percui le cellule parenchimali si avviano gradualmente verso la necrosi. Le cause sono
quindi due: ridotta pressione arteriosa (IMA, shock, aritmie, traumi) e ridotta volemia
(emorragie, ustioni, disidratazione, sequestro nel 3° spazio). La causa predominante è
rappresentata dalla disidratazione, specie in bambini e anziani.
Dal punto di vista patogenetico la riduzione della pressione o del volume
circolante porta ad una vasocostrizione corticale che viene successivamente estesa alla
midollare. La riduzione del flusso midollare pone l'epitelio tubulare in condizoni di
ischemia e quindi porta a necrosi e sfaldamento delle cellule tubulari nel lume che
viene così ostruito. Pertanto compare l'an/oliguria con peso specifico urinario ridotto
(per il ridotto volume di filtrazione).
Necrosi Tubulare Acuta Tossica (NTAT):
Le noxae tossiche possono essere
• esogene (antibiotici, antiblastici, anestetici, mezzo di contrasto radiologico,
solventi organici come CCl4 o glicole etilenico, veleni fungini, diserbanti o
insetticidi, metalli pesanti, eroina, anfetamine) o
• endogene:
o Hb libera: emolisi
o Mioglobina: traumi, tetania, (rabdomiolisi)
o Bilirubina: epatite acuta, ittero ostruttivo
Il meccanismo patogenetico della necrosi tossica è legato all'azione diretta
delle sostanze sull'epitelio tubulare.
- 107 -
Decorso clinico NTA:
Il decorso clinico è variabile per la variabile durata delle 4 fasi componenti:
• Fase oligurica: caratterizzata da
o Oliguria
o Ritenzione dei cataboliti azotati
o Ritenzione idrica: aumento ponderale improvviso
o Iperkalemia e acidosi. L'iperkaliemia è la complicanza più frequente e
deve essere tempestivamente contrastata (dialisi indicata con
K+>6mEq/L).
Le comlicanze della fase oligurica sono infezioni, complicanze cardiache,
neurologiche, gastrointestinali e alterazioni ematologiche. La diuresi è
caratterizzata in questa fase da p.s.<1013, osmolarità <350mosm/L e da
rapporto osmolare urina/plasma (osmU/P) <1,1
• Fase fase diuretica precoce: aumento della diuresi a 1-2L/die per un periodo di
4-5 giorni con l'eliminazione dell'acqua libera accumulata. I tubuli non sono
ancora completamente funzionali ma si osserva un calo nell'azoto uremico e
nella creatinina plasmatici.
• Fase diuretica tardiva: aumento della diuresi a 4-5L/die per altri 4-5 giorni. I
tubuli acquisiscono in parte la loro competenza funzionale ma la diuresi è
essenzialmente osmotica e si ha perdita si acqua e di elettroliti con rischi di
iponatremia, ipokalemia e di disidratazione percui il paziente deve essere
attentamente osservato. La diuresi diventa almeno parzialmente efficace e si
ha una riduzione significativa dei livelli plasmatici di creatinina e di azoto
ureico.
• Fase di convalescenza: dura settimane o mesi, è caratterizzata da una
normalizzazione emodinamica e dei valori della filtrazione glomerulare che
tendono alla normalità.
Terapia NTA:
La terapia può essere conservativa e/o sostitutiva (emodialisi o dialisi
peritoneale fino alla ripresa delle funzioni renali). Le indicazioni alla dialisi sono:
• Iperidratazione che rischi di provocare scompenso cardiaco o edema
polmonare
• Iperkalemia: [K+]>6mEq/L
• Azoto ureico >200mg/dL
• Uremia clinicamente manifesta
Necrosi Corticale Acuta
Anche se rappresenta solo il 2% delle
IRA è la forma più grave di insufficienza
renale acuta organica. È caratterizzata da:
• Necrosi ischemica della corticale:
sono colpiti i glomeruli che non hanno
capacità rigenerative come i tubuli
nella necrosi tubulare acuta.
• Oliguria/anuria prolungata e talora
irreversibile – perdita della
funzionalità renale.
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Eziologia:
• Gravidanza:
o Distacco precoce della placenta con microtromboembolie a livello dei
vasi intrarenali – nel quadro di CID
o Emorragia post-partum
o Aborto settico
• Infezioni: specie sepsi da germi gram• Pancreatiti
• Gastroenteriti acute in età pediatrica
• Crisi emolitiche
• Rigetto iperacuto nel trapianto renale
Patogenesi:
Ischemia prolungata con
coagulazione intravasale renale
che porta ad occlusione vascolare
parenchimale e quindi a necrosi
ischemica massiva del
parenchima renale.
Clinica:
L'insorgenza dell'IRA in
questo caso è improvvisa con
• Oliguria marcata o
anuria franca per 1-6 mesi
• CID con
trombocitopenia, ipofibrinogenemia, riduzione dei livelli di AT-III
• Sindrome uremica acuta
Complicanze:
Come nella NTA e della necrosi corticale acuta – infezioni, complicanze
cardiologiche, neurologiche eccetera.
Terapia:
Terapia sostitutiva – dialisi associata a terapia specifica delle eventuali
complicanze (antibiotici in caso di sepsi ad esempio).
Prognosi:
Prima della dialisi la mortalità giungeva al 90%. Attualmente l'80% evolve in
IRC e solo il 15% riprende un'attività renale sufficiente.
- 109 -
Nefropatie Glomerulari
Generalità
Classificazione:
Le nefropatie glomerulari sono distinte in
• Primitive: lesioni glomerulari indipendenti da patologie extrarenali
• Secondarie: secondarie a patologie sistemiche, divise a loro volta in
o Forme immuni: LES, crioglobulinemia, porpora di Schönlein-Henoch
o Forme non immuni: DM, gravidanza
• Congenite/ereditarie
Le glomerulopatie secondarie sono distinte in base al meccanismo patogenetico in
• Forme immunologiche:
o Da immunocomplessi: i depositi sono evidenti
all'immunofluorescenza come depositi granulari. Solo raramente si può
chiarire la natura dell'antigene percui la maggior parte rimane
idiopatica. Le forme conosciute sono dovute ad antigeni:
ƒ Batterici
ƒ Virali
ƒ Protozoari
ƒ Farmaci
ƒ Antigeni self: nucleari, citoplasmatici, tireoglobulina, IgG
(fattore reumatoide), antigeni tumorali o antigeni tubulari
(dell'orletto a spazzola)
o Da anticorpi anti-membrana basale glomerulare (anti-MBG): sono
forme rarissime, appannaggio di particolari popolazioni (anglosassoni).
Sono caratteristici i depositi lineari che riproducono la membrana
basale all'immunofluorescenza ("a fumo di sigaretta").
o Da alterata immunità cellulare
• Forme non immunologiche
Clinica:
Sul piano clinico i quadri che possono essere determinati dalle nefropatie
glomerulari sono:
• Sindrome nefrosica
• Sindrome nefritica
• Sindrome nefritica a rapida evoluzione
• Reperti urinari isolati: riscontro occasionale di modesta proteinuria o
microematuria senza tuttavia segni clinici di malattia
• Macroematuria ricorrente
• Sindrome glomerulare cronica: clinica di nefropatia glomerulare nel contesto
di un'insufficienza renale cronica preesistente.
- 110 -
Sindrome Nefrosica
Definizione:
Quadro clinico-laboratoristico caratterizzato sopratutto da proteinuria
eclatante. Quadro di presentazione:
• Proteinuria:
o Adulto: >3,5gr/die
o Bambino: >40mg/h per m2 di superficie corporea
• Ipoprotidemia: conseguente alla perdita con le urine.
o Proteine totali <6gr/dL (v.n. 7gr/dL)
o Albumina <3,5gr/dL. Consegue una riduzione del picco di albumina e
l'aumento dei picchi α2 e β all'elettroforesi delle proteine sieriche. Le
cause dell'ipoalbuminemia sono diverse:
ƒ Aumentata perdita urinaria
ƒ Inadeguata sintesi epatica (normalmente il fegato produce 1214gr/die e può aumentare la produzione fino a 3 volte)
ƒ Catabolismo di albumina captata nel tubulo prossimale che
normalmente riassorbe e catabolizza 2-4gr/die
• Edema: edema discrasico dovuto all'ipoalbuminemia. L'edema si
automantiene a causa della riduzione del volume efficace per il sequestro di
liquidi nel 3° spazio. Inizialmente l'edema è solo pretibiale (molle,
improntabile) ma progredendo coinvolge tutti i tessuti molli fino al
coinvolgimento delle sierose e anasarca.
• Iperlipidemia: trigliceridi, LDL, VLDL che crescono in relazione al calo
albuminemico. L'iperlipidemia è dovuta a due fattori
o Aumento della sintesi epatica
o Perdita renale di fattori di regolazione della sintesi
Un'iperlipidemia importante va corretta dal momento che aumenta
significativamente il rischio cardiovascolare e favorisce la progressione delle
lesioni renali.
• Lipiduria: consensuale all'iperlipidemia. Nel sedimento urinario si trovano
cilindri con gocce lipidiche all'interno (assieme a cilindri proteici trasparenti –
ialini). Il materiale del cilindro è sempre di provenienza parenchimale perche i
cilindri si formano nei tubuli.
Complicanze:
9 Infezioni: a causa di
o Perdita di immunoglobuline nella proteinuria
o Edema rappresenta un terreno di coltura per germi
o Alterazioni di immunità cellulare alla base della nefropatia
9 Tromboembolia: sopratutto a carico delle vene profonde e in modo speciale a
carico della vena renale. Aumenti bruschi della proteinuria con aggravamento
clinico improvviso del paziente devono far sospettare la trombosi della vena
renale. Cause:
o Perdita di fattori anticoagulanti nella proteinuria (specie AT-III)
o Aumentata sintesi epatica di fattori coagulanti
9 Alterazioni ormonali: per perdita delle proteine leganti
9 Sd. di malnutrizione: severa perdita proteica, oggigiorno è rara
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Passiamo a trattare le singole glomerulonefriti che possono presentarsi con una
sindrome nefrosica.
Glomrulonefrite a Lesioni Minime
Si manifesta con una sindrome nefrosica completa ma al microscopio ottico
(MO) non ci sono lesioni evidenti. È tipica della prima infanzia rappresentando l'80%
di cause della sindrome nefrosica nel bambino. Nell'adulto la percentuale scende al
10-15%. La proteinuria è una proteinuria importante (4-20gr/die), è glomerulare
(dovuta ad alterazioni della barriera di filtrazione) e selettiva (perdita di proteine a
basso peso molecolare, prevalentemente albumina – indice di modeste lesioni
glomerulari). La selettività della proteinuria è agevolmente stabilita all'elettroforesi
delle proteine urinarie. La funzione renale è normale a meno che non coesista
un'ipovolemia grave con IRA prerenale.
Patogenesi:
La glomerulonefrite (GN) a lesioni minime è dovuta ad alterazioni di
immunità cellulare e questo in base ad alcune osservazioni come pronta risposta a
corticosteroidi, associazione in alcuni casi al linfoma di Hodgkin. Si pensa che
alterazioni delle cellule T portino alla secrezione di fattori capaci di aumentare la
permeabilità capillare.
La GN a lesioni minime può essere correlata a
9 Linfoma di Hodgkin
9 FANS: sopratutto nell'adulto
9 Allergeni
9 Infezioni: l'infezione può scatenare la GN o guarirla (morbillo) interagendo in
qualche modo con l'immunità cellulare.
9 Fattori genetici: sono diversi in diverse popolazioni
Anatomia patologica:
9 MO: normale
9 IF: immunofluorescenza negativa per depositi
9 ME: in microscopia elettronica si osserva la fusione dei pedicelli (come in
ogni proteinuria)
Decorso clinico:
La prognosi della GN a lesioni minime è favorevole nella stragrande
maggioranza dei casi. La terapia steroidea provoca la regressione della GN in pochi
giorni con la normalizzazione della proteinuria e delle alterazioni plasmatiche. Fattori
prognostici favorevoli:
9 Pronta risposta agli steroidi
9 Età infantile
9 Assenza o rarità di recidive
9 Lunga durata dei periodi di remissione (scomparsa della proteinuria)
Una steroido-dipendenza (ricaduta con le riduzioni del dosaggio) o steroido-resistenza
devono far sospettare la glomerulosclerosi focale segmentale.
- 112 -
Glomerulosclerosi Focale Segmentale - GSFS
Esistono diverse forme della GSFS. La più importante è la forma classica
primitiva. Le lesioni iniziali compaiono nei glomeruli iuxtamidollari non raggiunti di
solito dalla biopsia, perciò la glomerusclerosi focale segmentale deve essere
sospettata in GN a lesioni minime steroido-dipendente o steroido-resistente.
Epidemiologia:
Picco di incidenza tra 10-20 anni. Rappresenta il 20% circa delle cause di sd.
nefrosica in questa fascia di età (10% in adulto e anziano). Nella razza nera la GSFS è
più frequente e ad andamento più grave. Sono documentati inoltre dei casi famigliari.
Terminologia:
9 Focale: interessa solo alcuni glomeruli
9 Diffusa: interessa tutti i glomeruli
9 Segmentale: interessa solo porzioni del glomerulo
9 Globale: interessa tutte le anse capillari glomerulari
Patogenesi:
Oltre ai fattori genetici sono
coinvolte nella patogenesi le
alterazioni dell'immunità cellulare
con produzione linfocitaria di fattori
permeabilizzanti i capillari.
Quest'ipotesi è sostenuta dalle
recidive di GSFS in reni trapiantati,
comparsa nel neonato da madre
affetta e risoluzione dopo alcuni
giorni. Attualmente alcuni laboratori
sono in grado di identificare questi
fattori nel siero dei pazienti.
Anatomia patologica:
9 MO: La GSFS è
caratterizzata dal collasso
delle anse capillari con
aumento segmentale della
matrice mesangiale PAS+. La
lesione iniziale è di solito
ilare. Accanto alle lesioni
glomerulari tipiche si osserva
un grado variabile di lesioni
tubulo-interstiziali per
occlusione del circolo
peritubulare dipendente dalle
anse glomerulari collassate.
9 IF: depositi C3 e IgM nelle lesioni segmentarie. Questi depositi non hanno
ruolo patogenetico ma sono risultato di intrappolamento casuale di
macromolecole.
9 ME: scomparsa dei pedicelli e accumulo di matrice mesangiale.
- 113 -
Decorso e prognosi:
Nella maggioranza dei casi esordisce con una proteinuria modesta e evolve in
una franca sd. nefrosica con proteinuria non selettiva. Il 30% dei casi sviluppa
ipertensione, il 60% evolve in IRC entro 3-10 anni. Il 30% dei casi recidiva dopo
trapianto.
Tra i fattori prognostici sfavorevoli annoveriamo
9 Proteinuria nefrosica all'esordio
9 Ipertensione precoce
9 Scarsa risposta agli steroidi
9 Presenza di importanti lesioni tubulo-interstiziali
Glomerulonefrite Membranosa – GNM
È la più frequente
causa di sd. nefrosica
nell'adulto. Picco di
insorgenza 40-60 anni. La
glomerulonefrite
membranosa è
caratterizzata da depositi di
IgG e C nella parete
capillare che si traduce in
un ispessimento della
parete capillare al
microscopio ottico.
Eziologia:
Nel 75% dei casi è idiopatica. Nel restante 25% la possiamo associare a
9 Infezioni virali: spratutto HBV e HCV
9 Farmaci: sali d'oro, penicillammina impiegati nel trattamento dell'artrite
reumatoide. L'interruzione dei farmaci porta a guarigione della GNM
9 Neoplasie: ca. del colon, ca. bronchiale
9 Fattori genetici: aplotipi HLA diversi in diverse popolazioni.
Riassumendo le associazioni più frequenti della GNM sono con LES, neoplasie
polmonari e coliche, e farmaci.
Patogenesi:
Patogenesi di risposta immune ad antigeni con formazione di
immunocomplessi (IC) in situ (non intrappolamento) – antigeni localizzati a livello
della parete capillare vengono legati da anticorpi circolanti formando l'IC.
Anatomia patologica:
9 MO:
o Pareti capillari ispessite
o Presenza di "spikes" – proiezioni della membrana basale della parete
capillare che circondano i depositi di immunocomplessi.
9 IF: depositi granulari che disegnano il contorno dei capillari
9 ME: depositi elettrodensi inglobati nella membrana basale. I depositi vengono
riassorbiti nelle fasi avanzate lasciando la membrana basale "bucherellata".
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Clinica:
Esordio con proteinuria modesta ed evoluzione in una franca sd. nefrosica con
proteinuria non selettiva. È frequente la trombosi della vena renale. La prognosi è
mista:
9 25% remissione spontanea entro 3-5 anni
9 25% remissione parziale
9 50% evoluzione in IRC
Questa storia naturale è migliorata notevolmente dalla terapia.
Sindrome Nefritica
La sindrome nefritica è caratterizzata da
9 Ematuria: quasi sempre macroematuria con urine scure
color Coca Cola, dovuta alla lisi dei globuli rossi (GR) e
la liberazione dell'Hb trasformata in ematina nelle urine.
Nel sedimento urinario sono visibili GR alterati.
9 Oliguria: presente almeno nella fase iniziale. Se non
oliguria c'è sempre una contrazione della diuresi per una
riduzione della filtrazione glomerulare – un'insufficienza
renale transitoria.
9 Edema: da ritenzione di H2O e Na+ (a causa della ridotta
filtrazione) con frequente ipertensione arteriosa. Se non
corretta la ritenzione idrico-salina porta a sovraccarico circolatorio:
o Edema polmonare
o Edema cerebrale (sopratutto nel
bambino)
9 Proteinuria: glomerulare (0,5-2gr/die)
che non rientra nei parametri nefrosici
9 Cilindruria: cilindri di emazie nel
sedimento. I cilindri indicano la
provenienza renale parenchimale del
materiale incluso (GR). L'ematuria è
distinta dall'emoglobinuria dalla
presenza di emazie deformate nelle urine.
Le nefropatie che si manifestano con sindrome nefritica sono:
• Glomerulonefrite post-infettiva
• Glomerulonefrite rapidamente evolutiva
• Lupus nefrite, vasculiti, porpora di Schönlein-Henoch
• Glomerulonefrite membrano-proliferativa (rarissima)
GN Acuta Post-Infettiva
Il caso classico è una GN post-streptococcica che è attualmente in calo dal
punto di vista epidemiologico ed è rara nel mondo occidentale. La glomerulonefrite
post-streptococcica insorge con una latenza dopo l'infezione (perlopiù streptococcica
nel bambino, altri germi nell'adulto) e rappresenta il 50% dei casi di sd. nefritica nel
bambino con picco di incidenza in età scolare.
- 115 -
Eziologia:
Il germe più frequentemente coinvolto è lo streptococco β-emolitico del
gruppo A (sopratutto tipo 12). Il focus primario dell'infezione è dato di solito da una
tonsillite o da una piodermite. In base alla localizzazione primaria varia il periodo di
latenza
• Dopo tonsillite: 10-15 giorni (fino a 3 settimane)
• Dopo piodermite: 3-4 settimane
La latenza è dovuta al periodo necessario allo sviluppo di anticorpi specifici – è una
GN immunologica – con alto TAS (titolo anti-streptolisina). Gli IC si formano in
circolo o nel rene.
Patogenesi:
La formazione degli immunocomplessi in situ o il loro intrappolamento nel
glomerulo stimola una forte flogosi percui si riscontrano grandi quantità di neutrofili
nel glomerulo.
Clinica:
La manifestazione è una sindrome nefritica acuta con contrazione della
diuresi, macroematuria (tutte manifestazioni dovute alla flogosi glomerulare), edema,
ipertensione con possibili complicanze cardiocircolatorie se non viene corretto il
sovraccarico.
Laboratorio:
• Urine: ematuria, cilindruria (cilindri di GR)
• VFG ridotta ma mai <50%, riscontro di VFG<50% deve far sospettare una
glomerulonefrite rapidamente
evolutiva
• TAS e streptozyme test positivi
• ↓ C3 del complemento – gli IC
attivano il complemento per via
alterna percui viene consumato
il C3.
Anatomia patologica:
• MO: il quadro è di una
glomerulonefrite proliferativa
diffusa con aumentata
cellularità e volume
glomerulare per l'infiltrazione
flogistica acuta. È questo
ingorgo cellulare ad essere
responsabile della riduzione
della filtrazione glomerulare
• IF: depositi granulari diffusi di
C3 detti "a cielo stellato" o "a
ghirlanda"
• ME: humps creati dai depositi
di IC a livello della membrana
basale sul versante epiteliale
(dei podociti)
- 116 -
Decorso e prognosi:
Prognosi favorevole nella stragrande maggioranza dei casi – il 90% guarisce
in 3-6 settimane- recidive sono molto rare per l'instaurarsi di un'immunità persistente.
Fattori prognostici negativi:
• IR persistente: in genere dovuta a GN rapidamente evolutiva.
Terapia:
• Restrizione idrico-salina
• Antiipertensivi
• Diuretici
Glomerulonefrite Rapidamente Evolutiva – GNRE
Detta anche Crescentic
Glomerulonephritis. Insorge acutamente
e non ha tendenze a risoluzione. La
diagnosi precisa può portare ad un
miglioramento e arresto dell'evoluzione.
La diagnosi morfologica è basata sulla
presenza di crescents (semilune) –
formazioni dovute ad una rapida
proliferazione concentrica di cellule
epiteliali glomerulari e inglobamento
nella formazione di macrofagi.
L'evoluzione sclerotica del crescent è
molto rapida.
Esistono 3 forme di GN
rapidamente evolutiva:
• Da immunocomplessi: depositi
granulari di IC. Può essere forma
severa di lupus nefrite o di una grave GN post-infettiva. 20-30% di GNRE.
• Da Ac anti-MB: depositi lineari, rappresenta il 10-20% dei casi di
glomerulonefrite rapidamente evolutiva.
• Associata ad ANCA: vasculiti con coinvolgimento renale. In questa forma
non ci sono depositi percui è stata anche denominata pauciimmune.
Evoluzione del crescent:
Attraverso soluzioni di continuità della parete capillare penetra e si deposita
nello spazio di Bowmann la fibrina seguita da altro materiale flogistico che attiva,
cioé stimola la proliferazione delle cellule epiteliali che diventano da piatte cuboidi e
si moltiplicano rapidamente. Le fasi evolutive del crescent sono
• Crescent fibrinosa: depositi di fibrina nella capsula
• Crescent epiteliale (cellulare): proliferazione cellulare di monociti/macrofagi
e delle cellule capsulari epiteliali
- 117 -
•
•
Crescent fibrosa: deposizione di
matrice fibrosa nella capsula
Sclerosi glomerulare: il completarsi
di questa sequenza richiede poche
settimane.
GNRE da Ac anti-MB:
E' più frequente nella popolazione
anglosassona e rappresenta il 10-20% dei
casi di GNRE. Gli anticorpi sono IgG dirette
contro il dominio non collagenoso della
catena α3 del collagene tipo IV.
Nel 70% dei casi coesiste un
interessamento polmonare di tipo
emorragico e questa associazione è detta sd. di Goodpasture.
Sono stati individuati locus di suscettibilità HLA-DR4,15 mentre DR1,7 sono
protettivi. Questa forma di GNRE è più frequente nei maschi e ha due picchi di
incidenza – 20-30 anni e 60-70 anni di età. La formazione di questi autoanticorpi è
stata messa in correlazione al fumo, all'esposizione a idrocarburi policiclici e alle
infezioni polmonari percui c'è un picco stagionale invernale.
L'immunofluorescenza evidenzia
depositi lineari "a fumo di sigareta" di
IgG.
Terapia:
• Plasmaferesi: per eliminare gli
anticorpi
• Immunosoppressori: per ridurre
la loro produzione
• Corticosteroidi: per limitare i
fenomeni flogistici
La regressione clinica in terapia è la
regola.
GNRE da Immunocomplessi:
Rappresenta il 20-30% dei casi di GNRE. Può essere l'evoluzione sfavorevole
di ogni glomerulonefrite da IC ma le
più frequenti sono GN post-infettiva e
lupus nefrite. Raramente complica una
GN da IgA (malattia di Berger) o GN
in corso di porpora di SchönleinHenoch.
Clinica: sd. nefritica acuta a rapida
evoluzione con insufficienza renale
che si protrae.
Morfologia:
• MO: crescents in almeno 50%
dei glomeruli, evidente
ipercellularità e presenza di
neutrofili, macrofagi.
• IF: depositi massivi granulari di C3
- 118 -
Glomerulonefrite a Depositi di IgA
È più frequente nel mondo industrializzato e quasi sconosciuta nei paesi in via
di sviluppo. La diagnosi è posta al riscontro all'IF di depositi mesangiali di IgA. È
anche detta GN di Berger al nome di colui che la descrisse nel 1968.
Epidemiologia:
La GN a IgA rappresenta il 40% di tutte le glomerulonefriti accertate
all'immunofluorescenza. Prevale in età adulto-giovanile (20-30 anni) ma può colpire
in tutte le età.
Clinica:
• Macroematuria scura ricorrente: nella maggioranza dei casi. Insorge di
solito durante (senza latenza – d.d. post-infettiva) episodi infettivi o subito
dopo sforzi fisici. Negli intervalli liberi da macroematuria persiste una
microematuria.
• Raramente può presentarsi con una proteinuria importante – 5% sd. nefrosica.
Patogenesi:
La patogenesi ha radici immuni da una risposta anomala ad antigeni
presumibilmente alimentari presenti nel mondo industrializzato ma assenti nei paesi in
via di sviluppo ("malattia da merendine"). Si osserva una produzione anomala
midollare di IgA che invece di essere prevalentemente IgA monomeriche diventano
IgA polimeriche tipiche della secrezione
mucosale. Quindi si ha una produzione
midollare di IgA di tipo mucoso.
Anatomia patologica:
• MO: reperti aspecifici, più
frequentemente proliferazione
mesangiale con aumento più o meno
evidente della matrice mesangiale.
• IF: depositi mesangiali di IgA che
sono quasi sempre associati a C3
attivato per via alterna. I depositi
mesangiali sono diffusi mentre le
eventuali lesioni al MO possono
coinvolgere solo alcuni glomeruli. I
depositi disegnano in negativo le anse
capillari (depositi "a rami d'albero").
• ME: depositi mesangiali e
subendoteliali elettrodensi
Decorso e prognosi:
Dopo la diagnosi gli episodi
macroematurici diventano meno frequenti.
<10% dei casi ha una risoluzione spontanea, un terzo circa evolve nel giro di 20-25
anni in IRC. I depositi di IgA recidivano nel rene trapiantato ma permettono altri 2030 anni di funzionalità renale.
- 119 -
Terapia:
Terapia steroidea a basso dosaggio rallenta l'evoluzione della malattia.
GN in porpora di Schönlein-Henoch
È una glomerulonefrite secondaria a differenza delle precedenti. La porpora di
Schönlein-Henoch è una vasculite dei piccoli vasi con un frequente interessamento
renale con depositi mesangiali e cutanei di IgA. La sindrome completa prevede
• Porpora cutanea: a livello dei glutei, cosce e superfici estensori degli
avambracci.
• Artralgie a carico delle grosse articolazioni, specie caviglia e ginocchio
• Sintomi gastrointestinali: dolori addominali che possono simulare un
addome acuto, melena.
• Glomerulonefrite
Epidemiologia:
Prevale in età infantile (4-5 anni) ma può
presentarsi in tutte le età. Ha picchi invernali di
incidenza. In genere la glomerulonefrite è preceduta da
infezioni respiratorie (varicella, Hi).
Clinica:
• Porpora cutanea: 90% dei casi
• Dolore addominale: 50-60%
• Artralgie
• Manifestazioni renali: a seconda delle casistiche
specialistiche 20-100%, i segni renali consistono
in
o Macroematuria: 45%
o Microematuria: 50%
o Proteinuria: 80% (sd.
nefrosica 20%)
o IR transitoria: 20%
Laboratorio:
La diagnosi della porpora di
Schönlein-Henoch è una diagnosi clinica.
Per confermare la natura della
glomerulonefrite:
• Elevate IgA circcolanti nel 50%
(come nella nefropatia da IgA)
• IC circolanti IgA e IgG nella fase
acuta
• Fattore reumatoide IgA può essere
presente nella fase acuta
Anatomia patologica:
• MO: necrosi glomerulare
segmentaria della matassa capillare
- 120 -
•
•
(tipica delle microvasculiti), possibili crescents. Le zone necrotiche vanno in
guarigione per sclerosi.
IF: depositi granulari o a zolle di IgA prevalentemente a carico del mesangio.
ME: depositi mesangiali elettrodensi.
Prognosi:
Generalmente è una patologia autolimitante ma il 2-5% evolve in IRC. Fattori
prognostici sfavorevoli sono
• IR persistente, sd. nefritica acuta all'esordio.
• Proteinuria nefrosica persistente
Lupus Nefrite
La lupus nefrite (nefrite associata a 30-80% dei casi di LES) è una nefropatia
molto frequente e molto importante. Il Lupus Eritematoso Sistemico colpisce le
femmine in età riproduttiva 12 volte più frequentemente rispetto ai maschi e ciò
riflette il ruolo degli estrogeni nell'attività, se non nell'insorgenza, della malattia
(pertanto la gravidanza è a rischio e deve essere attentamente monitorata mentre la
somminisrazione di estrogeni è controindicata). La fascia di età più colpita è 25-30
anni, il LES è raro in età infantile e in età avanzata. La prevalenza è maggiore nella
razza nera.
La lupus nefrite è
caratterizzata da eterogeneità delle
lesioni che variano da paziente a
paziente e nello stesso paziente
possono essere evidenziate lesioni
diverse in tempi successivi o
addirittura in glomeruli diversi della
stessa biopsia. Questo è dovuto alla
moltitudine di autoanticorpi prodotti
nel LES che vengono prodotti a
livelli diversi in modo che la
formazione di immunocomplessi
varia sia per qualità che per quantità.
Le lesioni renali della lupus nefrite sono classificati secondo WHO in 6 classi
in base alla severità delle lesioni e la prognosi relativa:
• Classe I: assenza di lesioni (no glomerulopatia)
• Classe IIa e IIb: lesioni minime in MO ma l'IF (e ME) evidenzia depositi
glomerulari di IC.
• Classe III e IV:
accomunate dalla prognosi
severa e caratterizzate da
o Proliferazione
segmentaria (III) o
diffusa (IV) di
cellule mesangiali
o Accumulo di cellule
infiammatorie (NE
sopratutto)
o Necrosi segmentaria
- 121 -
della matassa capillare
o Ispessimento delle pareti capillari a wire loop dovuta alla presenza di
materiale (depositi di IC) su entrambi i versanti della membrana basale
in vari strati. L'immunofluorescenza evidenzia un'intensità unica per la
lupus nefrite di depositi che sono composti da tutti i tipi di Ig e tutte le
frazioni (precoci e tardive) del complemento. La clase IV può
presentarsi come GN rapidamente evolutiva con presenza di fenomeni
di proliferazione capsulare. Non rara è l'IRA per occlusione delle anse
capillari dalle cellule infiammatorie.
o Classe V: GN membranosa indistinguibile dalla sua forma primaria, è
pittosto rara.
Quadro clinico:
Il quadro clinico dipende
dalla gravità delle lesioni, più gravi
sono le lesioni più severa è la clinica:
• Lesioni modeste:
microematuria con modesta
proteinuria
• Lesioni classe III/IV:
sindrome nefrosica, sindrome
nefritica o una combinazione
delle due.
È utile ricordare che l'attività del LES può essere fedelmente monitorata dai livelli del
complemento circolanti (specie C3). Una bassa complementemia correla con una forte
attività della malattia.
GN in Crioglobulinemia
Le crioglobuline sono proteine (immunoglobuline) caratterizzate dalla
proprietà di precipitare a temperature basse (anche 15°C). La crioglobulinemia si
riscontra in varie sindromi linfoproliferative tipiche dell'anziano. La precipitazione
avviene di solito nei piccoli vasi (vasculite) delle estremità più esposti alle riduzioni
della temperatura.
Esistono diversi tipi di crioglobulinemia distinti dal tipo di crioglobuline
presenti:
• Tipo I: Ig monoclonali, rara
• Tipo II: Ig monoclonali anti IgG. È anche detta crioglobulinemia mista
essenziale. Questa è la varietà più rilevante dal punto di vista clinico.
• Tipo III: Ig monoclonali e antigeni policlonali. Questo tipo di
crioglobulinemia compare in infezioni e nel LES
Crioglobulinemia di tipo II:
Gli anticorpi coinvolti sono più spesso IgMκ e sono diretti contro IgG
policlonali (sono quindi un tipo di fattore reumatoide ma la malattia non ha
correlazioni con l'artrite reumatoide). Nel 90% dei casi esiste un'associazione stretta
con l'infezione da HCV. La clinica che si appalesa con l'esposizione al freddo
comprende:
• Porpora 70%
• Artralgie 50%
- 122 -
• Neuropatie
• Fenomeno di Rayanud
• Epatosplenomegalia
Il quadro laboratoristico comprende:
• Crioglobuline circolanti
• Bassa complementemia (da consumo)
• DNA virale può essere isolato dal precipitato
Le manifestazioni renali sono frequenti (più del 50%) e sono:
• 30-40% si manifesta con una sindrome nefritica, istologicamente è sostenuta
da una GN rapidamente evolutiva
• 20% sindrome nefrosica
• 40-50% ha reperti aspecifici: proteinuria, microematuria, ipertensione,
insufficienza renale progressiva
Morfologia:
• MO: marcata ipercellularità glomerulare (NE), quadro molto simile alla GN
post-infettiva ma contrassegnato da alcuni reperti peculiari:
o Microtrombi formati da crioglobuline precipitate
o All'IF i microtrombi sono facilmente fluorescenti con sieri anti-Ig
Nefropatia Diabetica
Definizione:
La nefropatia diabetica è una complicanza del diabete mellito caratterizzata
dalla presenza di una persistente proteinuria modesta (<300mg/die) in un paziente
affetto da diabete mellito in assenza di altre nefropatie, infezioni urinarie o
insufficienza cardiaca che possano essere responsabili del quadro.
Epidemiologia:
La nefropatia diabetica può complicare nel 40% dei casi sia il DM tipo I che il
DM tipo II. Nel caso del diabete di tipo I si conosce il picco di esordio (15-20 anni
dopo l'esordio del diabete) dal momento che la prima manifestazione è eclatante e non
sfugge al clinico. La comparsa della nefropatia in periodi minori di 10 anni o
maggiori di 30 anni dall'esordio è estremamente improbabile. Nel caso di DM tipo II è
difficile mappare esattamente l'esordio del diabete percui la ricostruzione temporanea
della comparsa della nefropatia è impossibile.
- 123 -
Clinica:
La probabilità di comparsa della nefropatia diabetica può essere prevista dai
dosaggi della microalbuminuria – proteinuria selettiva di 30-300mg/die. Episodi
microalbuminurici possono essere scatenati dall'iperglicemia (infatti la sua presenza è
un indice di scompenso glicemico), dallo sforzo (è un campanello d'allarme) oppure
può essere presente a riposo.
La presenza di microalbuminuria a riposo è definita come nefropatia incipiente
la cui unica prevenzione è un accurato controllo glicemico.
Il passaggio dalla microalbuminuria alla proteinuria indica l'imbocco di una
strada irreversibile – nefropatia diabetica - che porta all'IRC nel giro di alcuni anni. La
nefropatia è caratterizzata sul piano clinico da:
• Proteinuria dosabile persistente (con frequente sd. nefrosica)
• Riduzione progressiva della filtrazione glomerulare (progressione verso IRC)
• Comparsa di ipertensione arteriosa
Morfologia:
Dal punto di vista
anatomopatologico è caratteristico
l'ispessimento della parete capillare
(e dell'arteriola afferente) e
accumulo di sostanza amorfa (o
sotto forma di noduli abbastanza
caratteristici) in sede mesangiale.
Nello sviluppo della
nefropatia diabetica giocano un
ruolo evidente fattori genetici non
meglio precisati percui alcuni
diabetici (predisposti
geneticamente) sviluppano la
nefropatia mentre altri no.
Al microscopio ottico si
apprezza un notevole trassudato
amorfo nel mesangio che porta
lentamente alla sclerosi del
glomerulo. Questo materiale PAS+
si deposita sulle pareti dei vasi
(capillari e arteriole) e può
assumere una conformazione
nodulare – degenerazione ialina.
- 124 -
Danno Renale in Malattie Sistemiche
Danno Renale da Mieloma
Il danno renale nel corso di mieloma è mediato dalla precipitazione delle
componenti delle immunoglobuline, più specificamente dalla precipitazione delle
catene leggere (catene L, sopratutto λ) di peso molecolare di 22kD complessate nei
tubuli distali con la proteina di Tamm-Horsefal. La precipitazione porta a IRA o IRC
da ostruzione.
La patologia renale compare quando viene superata la capacità di
riassorbimento e di degradazione. Bisogna ricordare che la proteinuria Bence-Jones
(di catene L) non viene evidenziata da normali strisce reattive. Nel passato la
proteinuria Bence-Jones veniva messa alla luce mediante riscaldamento: le proteine
flocculano a 60°C (conferendo alle urine un aspetto di miele) e le urine ridiventano
limpide sopra i 90°C. Un altro metodo rilevatore è l'aggiunta di acido tricloroacetico
che causa la flocculazione proteica.
Le patologie renali in corso di mieloma possono essere:
• Rene da mieloma
• Disfunzione tubulare
• Amiloidosi
Rene da mieloma:
Myeloma Cast
Nephropathy. Ostruzioni
tubulari da parte dei
precipitati che portano
all'insufficienza renale
acuta o cronica. La
precipitazione è prevenibile
con un appropriato
trattamento. La patologia si
appalesa con la presenza di
larghi cilindri vitrei ed
omogenei nei tubuli distali
circondati da una reazione
gigantocellulare (di
verosimile origine monocito-macrofagica). I cilindri possono apparire frammentati e
sono caratteristicamente metacromatici. La deposizione delle catene si verifica in
malattie proliferative di una certa entità, di solito clinicamente manifeste.
L'aggregazione dei cilindri è facilitata da alcuni fattori (sui quali possiamo
agire con lo scopo di prevenzione):
• Diuretici dell'ansa (furosemide): perche aumentano la concentrazione di Na+
nel tubulo distale.
• Disidratazione
• pH acido
• Aumentata concentrazione di Ca++
Di conseguenza la precipitazione può essere prevenuta e almeno parzialmente trattata
(solubilizzazione dei precipitati) con dei semplici provvedimenti quali:
- 125 -
•
•
•
•
•
Idratazione
Restrizione dell'apporto do Na+
Alcalinizzazione dell'urina
Evitare diuretici dell'ansa e farmaci nefrotossici quali amminoglicosidi, FANS
e mezzi di contrasto.
Correzione di ipercalcemia, iperuricemia e dell'iperprotidemia
Disfunzione tubulare:
Detta anche sindrome di Fanconi e consiste in una tubulopatia prossimale
caratterizzata da:
• Aumentata escrezione di HCO3• Glicosuria
• Iperfosfaturia
La patogenesi della disfunzione è legata alla tossicità diretta delle catene L nei
confronti del tubulo prossimale.
Amiloidosi:
Patologia sistemica dovuta a deposizione di materiale fibrillare proteico non
aggredibile dalle proteasi. Le proteine che possono dar luogo a depositi di amiloide
sono diverse, tra queste:
• Amiloidosi AL: catene L (mieloma)
• Amiloidosi AA: serum amyloid A protein (flogosi croniche, sopratutto
frequente in corso di Artrite Reumatoide e di febbre mediterranea), è una
proteina flogistica di sintesi epatica. In passato questa amiloidosi era
frequentemente causata da tbc, bronchiectasie, osteomielite.
L'amiloide è caratterizzata dalla positività alla colorazione con il Rosso Congo e dalla
birifrangenza alla luce polarizzata. Nel rene la deposizione avviene nella parete dei
vasi – glomeruli e vasi interstiziali.
- 126 -
Nefropatie Interstiziali
Definizione:
Sono nefropatie caratterizzate da alterazioni interstiziali con una variabile
compromissione tubulare. Le nefropatie interstiziali sono responsabili del 20-30% dei
casi di insufficienza renale.
Classificazione:
Le nefropatie interstiziali vengono distinte in
• Acute: si presentano con segni e sintomi importanti. Morfologia tipica:
o Edema interstiziale
o Infiltrato flogistico acuto (NE, a volte EO)
o Necrosi tubulare
• Croniche: esordio e decorso insidiosi, perlopiù paucisintomatico fino alla
IRC. Morfologia:
o Fibrosi intestiziale
o Infiltrato cronico (MO, LY, PLA)
o Atrofia tubulare
Eziologia:
• Acute:
o Infettive: sopratutto batteriche ma anche virali e micotiche
o Da farmaci
o In corso di malattie immunologiche (LES, crioglobulinemia, rigetto di
trapianto)
o Idiopatiche
• Croniche:
o Infettive
o Da ostruzione
o Da reflusso
o Da farmaci
o Da agenti tossici, metalli pesanti
o Da radiazioni
o Da alterazioni metaboliche o immunologiche
o eccetera
Nefropatie Interstiziali Infettive
Infezioni delle Vie Urinarie
Definizione ed epidemiologia:
Presenza persistente di microorganismi nelle urine. È una patollogia
tipicamente femminile (compare nei maschi quasi esclusivamente in infanzia e in età
"prostatica") con diversi picchi – infanzia, età prescolare, "periodo della luna di
miele". L'introduzione del catetere vescicale eguaglia l'incidenza nei due sessi e
aumenta il rischio di infezione.
Eziologia:
• 90% germi enterici gram-: E.coli, Proteus, Klebsiella
- 127 -
•
2-3% enterococchi, stafilococchi
Clinica:
Ampia variabilità di manifestazioni, spesso asintomatiche. Laboratorio:
• Batteriuria >100,000microorganismi/ml
• Leucocituria nel sedimento urinario
Patogenesi:
Sono perlopiù infezioni ascendenti favorite dalla corta uretra femminile.
L'infezione è favorita da eventuali modificazioni delle proprietà antibatteriche della
vescica:
• Incompleto svuotamento vescicale con residuo urinario stagnante
• Carenza di sostanze batteriostatiche (acidi grassi) o insufficiente acidificazione
delle urine
• Alterazioni delle caratteristiche della mucosa vescicale
Terapia:
Antibiotici in base all'antibiogramma a cicli sostenuti e ripetuti fino alla
negativizzazione dell'urinocoltura.
Pielonefrite: NP Interstiziale Batterica
Definizione:
Nefropatia acuta o cronica causata dalla diretta localizzazione di batteri nel
parenchima renale: nell'interstizio o nel sistema calicopielico.
Eziopatogenesi:
Dal momento che la pielonefrite deriva per via ascendente da infezioni delle
vie urinarie i germi responsabili sono gli stessi – prevalemtemente gram- quali E.coli,
Proteus, Klebsiella, più rari sono enterococchi e stafilococchi.
Le vie di infezione possibili sono:
• Infezioni ascendenti: la via più comune
• Via ematogena: in condizioni di sepsi o grave compromissione con
batteriemia
Alla patogenesi della pielonefrite concorrono fattori predisponenti e fattori
determinanti. I fattori determinanti sono
• Setticemia
• Infezione delle vie urinarie
• Stasi urinaria
La midollare renale è di per sé un ambiente favorevole alla crescita batterica per
alcuni motivi:
• Ridotto flusso ematico
• Bassa tensione di ossigeno
• Alta concentrazione di soluti
• Produzione locale di NH4
I fattori predisponenti alla pielonefrite sono:
• Fattori meccanici: reflusso vescicoureterale, stasi urinaria eccetera
• Fattori metabolici: diabete mellito, gotta
• Fattori fisiologici: gravidanza, età
- 128 -
•
Fattori iatrogeni: catetere vescicale, FANS, steroidi, lassativi
Pielonefrite Acuta
Definizione ed epidemiologia:
Flogosi acuta del parenchima renale. Colpisce prevalentemente le femmine in
età giovane (15-40 anni), i maschi sono colpiti di solito dopo i 40 anni.
Clinica:
La presentazione clinica è inequivocabile:
• Febbre elevata con brividi
• Dolori lombari
• Distrubi minzionali: tenesmo, stranguria, disuria, pollachiuria
• Nausea e vomito
• Urine torbide e maleodoranti
Laboratorio:
• Leucocitosi neutrofila nel sangue
• Leucocituria, piuria, batteriuria
• Cilindri leucocitari
• Urinocoltura positiva
Funzione renale:
La funzione renale di solito è normale anche se a volte può presentarsi con
un'IRA (necrosi papillare acuta).
Morfologia:
Il quadro
anatomopatologico non è di
solito omogeneo ma a zone,
pertanto la biopsia renale può
non essere diagnostica. Aspetti
microscopici:
• Edema interstiziale
• Infiltrato acuto
• Microascessi
• Cilindri leucocitari nei
tubuli
• Necrosi tubulare locale,
emorragie
• Glomeruli e arteriole
indenni
Pielonefrite Cronica
Definizione:
Nefropatia infettiva paucisintomatica e a lenta evoluzione dovuta a infezione
batterica associata a condizioni favorenti quali reflusso, nefropatia ostruttiva.
- 129 -
Reflusso vescicoureterale:
Risalita di urina negli ureteri durante la minzione.
Può essere mono- o bilaterale ed è gradato in 5 gradi in base
all'entità del reflusso:
• Grado I: risalita nel 1/3 distale dell'uretere
• Grado II: reflusso completo (fino alla pelvi renale)
senza distensione delle vie urinarie.
• Grado III: reflusso completo con dilatazione delle
vie urinarie
• Grado IV: reflusso completo con dilatazione che
interessa anche i calici
• Grado V: reflusso con megauretere.
Nefropatia ostruttiva:
Ostacolo al deflusso urinario con stasi urinaria
a monte. Le cause possibili sono molteplici, le più
importanti sono calcoli, ipertrofia prostatica,
neoplasie (compressione ab estrinseco).
Clinica pielonefrite cronica:
• 30% asintomatico, no segni tipici e chiari
fino a IRC avanzata
• 30% pregresse o recidivanti infezioni delle vie
urinarie
I segni possibili sono aspecifici e includono poliuria,
nicturia, anemia precoce (↓EPO), ipertensione arteriosa.
Laboratorio:
• Leucocituria
• A volte microematuria
• Proteinuria <1gr/die
• Urinocoltura di solito positiva
• Funzionalità renale:
compromessa
o Glicosuria
o ↓ concentrazione delle
urine
o ↓ acidificazione (urine
alcaline)
Morfologia:
Macroscopicamente i reni appaiono di ridotto volume e con contorni alterati
da cicatrici che sostituiscono il parenchima. Al microscopio
• Infiltrato cronico mononucleato
• Fibrosi interstiziale che porta alla sclerosi dei glomeruli
• Tubuli atrofici pieni di sostanza ialina amorfa (simil-colloidale)
• Irregolare distribuzione delle lesioni percui la biopsia può non essere
diagnostica.
- 130 -
Terapia:
• Terapia antibiotica a cicli ripetuti guidata dall'antibiogramma con attenzione
alla funzionalità renale
• Correzione del reflusso o rimozione dell'ostacolo al deflusso
Nefropatia Interstiziale Acuta da Farmaci
Definizione:
Nefropatia acuta tubulo-interstiziale su base immuno-allergica.
Eziologia:
• Antibiotici β-lattamici
• Diuretici
• FANS
• Anticonvulsivanti
• Molti altri
Patogenesi:
La patogenesi immune di questa nefropatia interstiziale è sostenuta sia dalla
componente cellulare (linfociti T) che dalla componente umorale (Ac anti-MB
tubulare). L'ipotesi che il danno sia più immune che tossico è sostenuta da alcune
oservazioni:
• Presenza di manifestazioni sistemiche
• Non c'è rapporto dose-effetto
• Eosinofilia periferica
• La nefropatia regredisce alla sospensione del farmaco
• Latenza di alcuni giorni tra l'assunzione del farmaco e la manifestazione del
danno.
Morfologia:
• Edema interstiziale
• Infiltrato LY, PLA, EO
• Tubulite: LY su entrambi i lati della MB dei tubuli
• Degenerazione del rivestimento tubulare
• Rotture focali della membrana basale tubulare
• Depositi di Ac anti-membrana basale tubulare all'IF
Sostanzialmente questo quadro è simile (eccetto la presenza di eosinofili) al quadro
del rigetto acuto di un trapianto.
Clinica:
• Manifestazioni sistemiche:
o Rash
o Febbre
o Eosinofilia
o Artralgie
o Dolore lombare
o Linfoadenopatie
• Manifestazioni renali:
- 131 -
o
o
o
o
Ematuria
Proteinuria (anche intensa da FANS)
Leucocituria con eosinofili
Variabile compromissione della funzionalità renale
Terapia e prognosi:
La terapia consiste nella rimozione dell'agente nocivo e nella limitazione dei
danni flogistici con steroidi.
La prognosi dipende dall'entità del danno – può guarire completamente o
portare ad IRC.
- 132 -
Nefropatia Ischemica
Definizione ed eziologia:
La nefropatia ischemica comprende una moltitudine di quadri di nefropatia ad
andamento cronico causati da un persistentemente ridotto apporto di sangue al
distretto renale. L'insufficienza di apporto può essere dovuta a
• Nefroangiosclerosi ipertensiva 55%
• Scompenso cardiaco 15%
• Ateroembolia colesterinica 10%
• Ipertensione renovascolare
Ipertensione Renovascolare
Definizione:
E' una sindrome caratterizzata da ipertensione arteriosa dovuta ad una
riduzione della perfusione renale dovuta a sua volta a lesioni stenosanti dell'arteria
renale o dei suoi rami principali.
Eziologia:
La lesione stenosante può essere rappresentata fondamentalmente da
• Fibrodisplasia muscolare: lesioni non coinvolgenti l'ostio. Il decorso è lungo
e asintomatico percui l'evoluzione ultima è l'atrofia renale. Prevale nelle
femmine (80%). Età di insorgenza giovane <40 anni, la progressione delle
lesioni a ostruzione completa non è frequente.
• Stenosi ateromasica: lesioni di solito ostiali, porta ad una nefropatia
ischemica sintomatica. Prevale nei maschi (90%). Isorgenza in età >45 anni,
frequente progressione delle lesioni fino a ostruzioni complete.
La stenosi diventa sintomatica, cioé emodinamicamente significativa, quando riduce il
lume dell'80% almeno (salvo condizioni cardiopatiche in cui anche stenosi minori
possono causare sintomi ischemici).
Patogenesi:
Le condizioni di stenosi possibili nel paziente sono bene simulate dai modelli
di Goldblatt (1938) sui cani con la stenosi iatrogena renale per mezzo di clips:
• Modello 1 clip 1 kidney:
o Stenosi dell'arteria renale in un unico rene funzionante
o Stenosi dell'arteria renale in pazienti con trapianto di rene
o Stenosi bilaterale delle arterie renali
o Coartazione aortica (simula stenosi bilaterali)
• Modello 1 clip 2 kidneys:
o Stenosi ateromasica o fibromuscolare unilaterale
o Aneurisma dell'aorta addominale renale con trombosi stenosante
o Subocclusione embolica
o Fistola arterovenosa
o Subocclusione segmentaria traumatica dell'arteria renale
o Compressione estrinseca (ematoma, feocromocitoma eccetera)
La stenosi dell'arteria renale riduce la pressione a valle e quindi determina una
riduzione della pressione di filtrazione glomerulare. La conseguente riduzione della
filtrazione attiva il meccanismo di compenso (renina-ANG) che agisce a livello renale
- 133 -
costringendo l'arteriola efferente e riportando la filtrazione a livelli normali a scapito
però degli effetti sistemici e a lungo
termine dell'attivazione di questo
meccanismo di compenso.
Nel modello di Goldblatt
applicando la clip la pressione
arteriosa aumentava subito (così come
i livelli ematici di renina) per calare
dopo una rimozione immediata della
clip stessa. Se invece la clip veniva
tenuta in situ per un periodo
intermedio (1 mese – la renina era solo
leggermente aumentata) la rimozione
della stenosi non riportava subito la
pressione a valori normali ma
richiedeva un tempo di recupero.
Lasciando la stenosi artificiale per
periodi lunghi (6 mesi) i livelli di
renina erano solo leggermente sopra la
norma ma rimuovendo la clip la
pressione arteriosa non si
normalizzava.
Questo modello è osservabile
anche nell'uomo percui possiamo distinguere 3 fasi della nefropatia ischemica:
• Fase I: ipertensione iper-reninica
• Fase II: ipertensione conseguente agli effetti lenti di ANG-II
• Fase III: ipertensione conseguente a nefroangiosclerosi (irreversibile)
La fase due è dovuta agli effetti lenti di ANG-II che agisce a lungo termine come
fattore di crescita stimolando:
• La proliferazione mesangiale e glomerulare
• Deposizione di matrice extracellulare
• Attivazione e proliferazione delle cellule infiammatorie (la flogosi causata
provoca la proteinuria osservata)
A lungo andare queste alterazioni sfociano nella fibrosi renale.
Nella fase II gli effetti lenti dell'ANG-II sono ancora reversibili - rimuovendo
la stenosi (la causa) scompare l'ipercellularità e il quadro renale torna alla norma.
Nella fase III invece la fibrosclerosi non è più reversibile e quindi l'ipertensione non
regredisce con la rimozione della causa.
Bisogna tener presente che nel rene sano controlaterale gli effetti
dell'ipertensione (HTN da hypertension) portano a danni vascolari permanenti
contribuendo alla permanenza dell'ipertensione.
I fattori patogenetici più importanti sono quindi 3 e sono variamente associati
nei vari casi:
• Stenosi arteria renale (RAS – Renal Artery Stenosis)
• Ipertensione arteriosa (HTN): l'ipertensione non è necessariamente presente
mentre gli altri due fattori sono sempre presenti nella genesi del quadro
• Isufficienza renale cronica (CRF – Chronic Renal Failure)
- 134 -
Sospetto clinico di RAS:
La tipica anamnesi di un paziente con RAS include:
• Anamnesi famigliare negativa per HTN
• Forte fumatore (diretta correlazione con la quantità di sigarette per die)
• Razza bianca
I tipici elementi clinici che portano al sospetto sono
• HTN severa
• Inizio improvviso in età estreme: <20 anni o >50 anni
• Deterioramento funzionale renale con o senza HTN o in trattamento con ACEinibitori (non permettono il compenso instaurato della filtrazione
glomerulare).
• Peggioramento paradosso dell'HTN in terapia diuretica (riducono il volume
filtrato)
• Edemi polmonari ricorrenti per effetti di ritenzione idrico-salina dell'ANG-II
(diretti e mediati dall'aldosterone).
Diagnostica strumentale:
• Eco-color-Doppler delle arterie
renali: è l'esame di screening, se ci
sono reperti patologici si
approfondisce il quadro con gli
esami successivi.
• Angio-RM
• Arteriografia con/senza PTA: non si
ricorre subito all'angiografia per
evitare il rischio di nefropatia da
m.d.c.
- 135 -
Neforpatia Ateroembolica
Definizione ed eziologia:
IRA conseguente all'ostruzione ateroembolica delle arterie renali.
Il rilascio di ateroemboli può avere diverse cause:
• Rilascio spontaneo 39-61% dei casi
• Trauma accidentale
• Iatrogeno: radiologia interventiva (angiografie, PTA ecc.), terapia
anticoagulante orale, trauma chirurgico eccetera.
Patogenesi:
L'occlusione embolica di un vaso (di solito le arteriole – rami dopo le arterie
arciformi) provoca una flogosi con proliferazione endoteliale volta ad inglobare
l'embolo colesterinico con una reazione granulomatosa da corpo estraneo alla quale
spesso partecipano eosinofili e cellule giganti.
Laboratorio:
I reperti più costanti di laboratorio sono
• Ipersedimetria 100%
• Leucocitosi 70%
• Elevata PCR 95%
Clinica:
Quadro di insufficienza renale acuta con possibili lesioni ischemiche
periferiche che si manifestano con
• Cianosi, ulcere, gangrena
• TIA, ictus
• Infarto intestinale e così via
Terapia:
• Prostacicline, dopamina, pentossifilina (migliorano il microcircolo)
• Statine: stabilizzazione della placca
• LDL aferesi: rimozione intensiva dei lipidi dal circolo
• Corticosteroidi: attenuazione dei fenomeni infiammatori. I FANS sono
controindicati perche contribuiscono alla vasocostrizione.
- 136 -
Nefropatie Vascolari
Le Vasculiti
Definizione:
Le vasculiti sono definite come lesioni flogistiche dei vasi con necrosi e
infiammazione sia della parete vasale sia dei tessuti perivascolari. Le vasculiti sono
classificate in base al calibro dei vasi interessati e al quadro clinico-laboratoristico. Si
distinguono:
• Vasculiti dei grossi vasi:
o Aretrite di Takayasu
o Arterite temporale (a cellule giganti)
• Vasculiti dei vasi di medio calibro:
o Poliarterite nodosa
o Arerite di Kawasaki
• Vasculiti dei piccoli vasi:
o Granulomatosi di Wegener
o Malattia di Churg-Strauss
o Poliangite microscopica
o Altre
In base al quadro laboratoristico si possono distiguere le vasculiti ANCA associate e
non ANCA associate.
Le vasculiti ANCA-associate
Le vasculiti ANCA-associate sono la granulomatosi di Wegener, la Churg-Strauss e la
poliangite microscopica.
Gli ANCA sono anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili. La loro disposizione
spaziale nel citoplasma dei neutrofili può avere due patterns:
• c-ANCA: pattern citoplasmatico, sono Ac diretti contro la proteinasi 3
- 137 -
•
p-ANCA: pattern perinucleare, Ac
anti-MPO (mieloperossidasi
neutrofila)
I sintomi generali delle vasculiti sono
febbre, astenia, artralgie, porpora cutanea,
calo ponderale, sintomi cardiovascolari e
sintomi neurologici.
Granulomatosi di Wegener
L'esordio non è renale ma a carico
delle prime vie aeree (naso, bocca) con
ulcere, sinusite, secrezioni purulenti o
ematiche recidivanti. Le alterazioni
polmonari possono essere cavitazioni,
tosse,infiltrati polmonari, emoftoe, dolore
toracico. Le manifestazioni di questo
genere pongono il sospetto di una
vasculite. Alla biopsia si vede la positività
agli c-ANCA.
Poliangite Microscopica
È simile alla granulomatosi di Wegener ma il coinvolgimento delle vie aeree è
meno frequente e la positività anticorpale è del pattern p-ANCA.
Churg-Strauss Disease
Questa vasculite è caratterizzata da asma, eosinofilia, neuropatie e
manifestazioni polmonari. Positivo a p-ANCA.
porpora cutanea
sintomi polmonari
naso,orecchio, bocca
sintomi muscolo-scheletrici
sintomi neurologici
sintomi gastrointestinali
manifestazioni renali
Poliangite
Microscopica
40%
50%
35%
60%
30%
50%
90%
Granulomatosi di
Wegener
40%
90%
90%
60%
50%
50%
80%
Churg-Strauss
60%
70%
50%
80%
70%
80%
45%
Manifestazioni renali:
• IRA con istologia di una glomerulonefrite rapidamente evolutiva
• Proteinuria o ematuria con funzione renale conservata
• IR lentamente progressiva. La latenza delle manifestazioni renali rispetto a
quelle polmonari può essere di mesi.
- 138 -
Morfologia:
• MO: vasculite necrotizzante fibronoide dei piccoli vasi attorno ai quali si nota
un infiltrato flogistico con granulomi, talvolta con crescents epiteliali. Accanto
a queste ci possono essere delle lesioni croniche (fibrosi, sclerosi) frammiste
alle lesioni "fresche".
• IF: C3+ e IgG+ sulla parete vasale. Nei glomeruli e nei crescents depositi di
fibrinogeno (che indicano lesioni necrotiche recenti).
Decorso clinico:
Se non trattate conducono alla morte nel 70-80% dei casi entro 1 anno dalla
diagnosi. La terapia (steroidi, immunosoppressori) dà una sopravvivenza del >50% a
5 anni. Le cause di morte sono interessamento polmonare, seguito da cause cardiache,
pancreatiche e gastrointestinali.
Microangiopatia Trombotica
Definizione:
Condizione di emolisi, microangiopatia trombotica, piastrinopenia da
consumo con manifestazioni polidistrettuali. La microangiopatia si può manifestare
con due quadri diversi:
• Sindrome uremico-emolitica: prevale in infanzia-adolescenza e le
manifestazioni renali sono in primo piano.
• Porpora trombotica trombocitopenica (TTP dall'inglese): si manifesta in
genere in giovani donne. Ci sono gravi manifestazioni cardiache e
neurologiche.
Sd. Uremico-Emolitica
La sindrome consiste in anemia emolitica, trombocitopenia, IRA da
trombizzazione della corticale renale (anuria). Il picco di indicenza è prima dei 5 anni.
La sindrome uremico-emolitica è la causa più frequente di IRA nel bambino.
Eziopatogenesi:
Nella patogenesi della sindrome concorrono infezioni e fattori genetici. Il 90%
dei casi è preceduto da sintomi gastrointestinali, sopratutto enterite da E. coli
O157:H7 o Shigella, ceppi produttori di verotossine. La verotossina trova i suoi
recettori a livello endoteliale e ha maggiore affinità per l'endotelio renale. Il danno
endoteliale provocato dalla tossina attiva l'aggregazione piastrinica e la coagulazione.
Questo porta alla coagulazione intravascolare e frammentazione dei globuli rossi
intrappolati nelle maglie di fibrina.
Clinica:
L'insufficienza renale si manifesta entro pochi giorni dopo i prodromi
intestinali. In alcuni casi i prodromi sono di tipo respiratorio. 7-10 giorni dall'esordio
compare il quadro sindromico:
• Anemizzazione e astenia
• Porpora diffusa
• Rapida oligo/anuria
• Dolori addominali (da microtrombi nel circolo mesenterico)
- 139 -
•
•
•
Manifestazioni neurologiche
HTN, a volte incontrollabile
Ittero e epatosplenomegalia
Laboratorio:
• Anemia emolitica:
o Calo dell'aptoglobina
o Schistociti in striscio
o Iperbilirubinemia
• CID:
o Calo del fibrinogeno
o D-dimeri e prodotti di
degradazione della
fibrina (FDP)
o Piastrinopenia
• IRA:
o Oligo/anuria
o Uremia
o Elevata creatinemia,
alto acido urico
Morfologia:
• MO: rigonfiamento
dell'endotelio e della
parete capillare e
arteriolare. L'intima
appare iperplastica,
sono visibili trombi
arteriolari e necrosi
glomerulare.
• IF: negativa.
• ME: endotelio staccato
dalla MB, accumulo di
PLT, residui di globuli
rossi, depositi di fibrina.
Evoluzione:
La sopravvivenza è del 90% e il recupero della funzionalità renale è totale
quando la condizione viene trattata tempestivamente. Fattori prognostici sfavorevoli
sono:
• Anuria persistente
• HTN
• Manifestazioni neurologiche
Terapia:
• Infusione di plasma fresco
• Farmaci antitrombotici e antiipertensivi
• Dialisi in IRA
- 140 -
Porpora Trombotica Trombocitopenica
Ha un quadro istopatologico identico alla sindrome uremico-emolitica ma la
patogenesi e l'eziologia sono diverse. La causa della TTP è una riduzione dell'attività
plasmatica di un enzima (ADAMS13) – una proteasi deputata a scindere i multimeri
di fattore di Von Willebrand. I multimeri non clivati provocano ingombro fisico nel
vaso dove si formano. Sono riporate alcune cause di deficit di attività di ADAMS13:
• Mutazioni genetiche: rare
• AutoAc anti-ADAMS13: è la causa più frequente. La comparsa di questi
autoAc a volte può essere associata a somministrazione di clopidogrel
(antiaggregante).
Terapia:
• Infusione di plasma fresco (somministrazione di ADAMS13)
• Plasmaferesi: rimozione degli autoAc e di eventuali polimeri di fVW.
Necrosi Corticale Acuta Bilaterale
Naturalmente si manifesta con IRA. In base all'estensione della necrosi si
definisce:
• Focale: interessa alcune zone
• Parcellare: interessa <2/3 della corticale
• Diffusa: interessa tutta la corticale
Vengono risparmiati solo i glomeruli iuxtamidollari e quelli sottocapsulari.
Eziologia:
• Distacco della placenta
• Shock settico
• Emorragia post-partum
• Pancreatite acuta
• Sostanze tossiche emolizzanti
• Grave disidratazione in infanzia
Patogenesi:
Una prolungata ischemia (da ridotta perfusione) porta all'attivazione della
cascata coagulativa e evolve in coagulazione intravasale disseminata.
Clinica e decorso:
IRA oligo/anurica, a volte preceduta da micro- o macroematuria.
La diuresi può essere ripresa dopo mesi con possibile recupero parziale della
funzione renale. La severità della prognosi dipende dalla severità delle condizioni
generali (CID, shock).
Morfologia:
Nella forma focale si ha necrosi glomerulare con lesioni trombotiche dell'ilo,
necrosi tubulare e infiltrato flogistico acuto.
- 141 -
Nefropatie Ereditarie Glomerulari
•
•
•
•
Le patologie renali ereditarie si dividono in:
Glomerulari:
o Sd. di Alport
o Malattia a membrane sottili
o Malattia di Fabry
o Sd. nefrosica congenita (tipo finnico)
o Nail-Patella syndrome (osteoonicodisplasia)
o Sclerosi mesangiale
o Altre rare
Tubulopatie ereditarie
Nefropatie cistiche:
o Rene policistico AD
o Rene policistico AR
o Sclerosi tuberosa
o Malattia di Von Hippel-Lindau
o Nefronoftisi o Malattia cistica midollare
o Rene a spugna
Altre nefropatie ereditarie
Sindrome di Alport
Definizione:
Sindrome dovuta ad alterazioni delle membrane basali glomerulari che
colpisce oltre il rene anche l'occhio e l'orecchio. È responsabile dell'1-2% di casi di
IRC. La sindrome è composta da:
• Nefropatia progressiva
• Sordità sensoriale di vario grado
• Alterazioni oculari modeste
Eziopatogenesi:
La trasmissione della sindrome è eterogenea, ne esistono diverse modalità:
• X-linked: è la modalità più frequente (80%) – descritte oltre 200 mutazioni
del Col-IV-α5
• AR (cr. 2): rara (15%)
• AD: molto rara
La patogenesi è legata ad alterazioni della composizione del collagene di tipo IV che è
normalmente composto da 6 catene α codificate da cromosomi 2, 13 e X. Le catene α1
e α2 sono espresse in tutte le membrane basali e le loro mutazioni sono letali già nel
feto. Le catene α3 e α4 si trovano nelle membrane basali del rene (glomeruli e tubuli),
dell'occhio e dell'orecchio. Le catene α5 e α6 sono espresse come le precedenti e in più
sono presenti anche nell'epidermide.
Clinica renale:
• Micro- o macroematuria: persistente nella forma AR, nella forma X-linked
nelle femmine è una microematuria non sempre presente mentre nei maschi è
- 142 -
•
•
•
una microematuria nel 1° anno di vita che poi diventa macroematuria in
occasioni di infezioni respiratorie.
Proteinuria: compare dopo i primi anni di vita, solo raramente intensa.
Ipertensione: costantemente presente dopo 20-30 anni di età, la sua comparsa
è un fattore prognostico sfavorevole.
IRC: in tutti i casi X-linked maschi e nell'autosomica recessiva ma con
velocità differenti. Generalmente l'IRC è manifesta a 30-40 anni (dopo i 40
anni il 90% è in IRC).
Clinica extrarenale:
• Deficit uditivo: 50% circa (più frequente nei maschi – 55%), si manifesta più
spesso in età scolare. La sordità non è grave ma all'audiometria si riscontra un
deficit a frequenze alte 2000-8000Hz. È rara la sordità franca.
• Manifestazioni oculari: 15-40%
o Lenticono anteriore: protrusione conica o sferica del cristallino. In
genere compare a 20-30 anni e porta ad una progressiva miopia.
o Chiazze retiniche
Una biopsia cutanea può confermare la diagnosi evidenziando le alterazioni del
collagene (α5).
Morfologia:
• MO: lesioni aspecifiche
con irregolarità della MB,
aumento della matrice e
cellule schiumose. In fase
avanzata la microscopia
ottica evidenzia fibrosi,
sclerosi e atrofia.
• IF: positiva a catene α
• ME: è diagnostica perche
evidenzia ispessimenti
(fino a 1200nm) e
assotigliamenti (fino a
100nm) della membrana
basale (spessore normale
– 350nm) con
slamellamento della
lamina densa. I tratti
ispessiti e assotigliati si
possono alternare. Tra le
lamellature si possono
trovare granuli di
degenerazione.
Terapia:
Non c'è.
- 143 -
Nefropatia a Membrane Sottili
E' caratterizzata dall'assotigliamento delle membrane basali (<250nm
nell'adulto) senza slamellamento tipico della sd. di Alport. È una malattia AD con
un'ipotizzata associazione ai geni α3 e α4 del collagene IV.
La clinica è dominata da ematuria (micro o macro) in infanzia. La prognosi è
favorevole.
La morfologia: MO e IF negative, alla microscopia elettronica la misurazione
dello spessore della membrana basale è diagnostica.
Rene Policistico AD (ADPKD)
E' una patologia abbastanza frequente (1/200-1/1000 nati) ed è responsabile
del 10-15% di IRC. Si manifesta in età adulta attorno ai 30-40 anni. Genetica:
• ADPKD-1: 16p, alterazioni della policistina 1 che interviene nelle interazioni
cellula-matrice.
• ADPKD-2: 4q, policistina 2 (le due policistine interagiscono tra di loro)
• ADPKD-3: sconosciuti la sede e il prodotto genico
Fisiopatologia:
Le mutazioni delle
policistine comportano
alterazioni della
polarizzazione delle cellule
tubulari con fenotipo
immaturo che proliferano
formando cavità cistiche
che crescono
progresivamente fino a
diventare cisti
macroscopiche piene di
fluido secreto.
Manifestazioni renali:
Già a 15-20 anni
sono visibili all'ecografia le cisti che originano dall'epitelio tubulare ma fino a 30-35
anni la malattia rimane asintomatica. All'esordio:
• Dolore: 20-30% all'esordio. Il dolore può essere acuto (da infezione,
emorragia, ostruzione delle vie urinarie) o cronico gravativo da stiramento
della capsula renale.
• Ematuria: 15-30%, origina da rottura delle cisti
• Ipertensione: per riduzione della velocità di filtrazione glomerulare e
l'attivazione del sistema renina-ANG.
• IR: per compressione del parenchima circostante.
• Nefromegalia: che può essere eclatante e i reni possono essere palpabili come
masse lombari bozzolute, talvolta dolenti.
- 144 -
Manifestazioni extrarenali:
• Cisti epatiche: >80% dopo i 60 anni. Le
cisti epatiche sono più precoci e più
numerose nelle femmine. Talora le cisti
possono portare alla necessità di
trapianto di fegato.
• Aneurismi intracranici: 8%
• Alterazioni cardiovascolari: circa 25%,
sopratutto prolasso della mitrale.
• Diverticoli del colon, ernie.
Rene Policistico AR (ARPKD)
Questa è una patologia rara (1/20.000) dovuta a mutazioni sul 6p ed è
associata invariabilmente ad ectasia biliare. La patogenesi dipende da un arresto
maturativo delle cellule tubulari renali e delle cellule biliari. ARPKD è presente in
due forme:
• Letale nel feto o nel periodo neonatale
per le associate alterazioni polmonari e
nervose.
• Forma che permette la sopravvivenza
oltre il periodo neonatale. È trattata con
il trapianto di rene perche evolve
progressivamente in IRC con
ipertensione, frequenti infezioni delle vie
urinarie e una variabile compromissione
epatica dovuta all'ectasia biliare.
Nefronoftisi – Malattia Cistica Midollare
La malattia cistica midollare è la causa più frequente di IRC nell'infanzia. Ne
esistono due forme con differenti modalità di trasmissione:
• AR: a manifestazione infantile
• AD: a manifestazione in età adulta (20-30 anni)
Nell'85% è coinvolto il gene NPHP (codifica per la nefrocistina) sul 2q13.
Le manifestazioni renali sono
• Poliuria, polidipsia dovuta ad una carente capacità di concentrazione
• Anemia per deficit di EPO
• IRC progressiva con
evoluzione temporale molto
variabile (3-23 anni)
• Iperuricemia nella forma
AD
Ci sono anche delle manifestazioni
extrarenali:
• Retina: retinite pigmentosa
• Fegato: fibrosi epatica
La morfologia: reni di volume
ridotto con fibrosi e atrofia tubulare con cisti alla giunzione cortico-midollare.
- 145 -
Nefropatie Ereditarie Tubulari
Le tubulopatie congenite vengono classificate in base alla sede del difetto in
prossimali e distali. In base all'entità del difetto si distinguono tubulopatie da difetto
singolo e quelle da difetto multiplo.
Diabete Insipido
Il diabete insipido si presenta con poliuria imponente e polidipsia secondaria
alla perdita di liquidi. È dovuto ad un difetto nell'azione di ADH la cui secrezione
fisiologicamente è stimolata da
• Stimoli osmotici: innalzamento dell'osmolalità sopra il 280-290mOsm/kg. La
secrezione di ADH è stimolata da variazioni minime di osmolalità, anche
minori dell'1%.
• Stimoli non osmotici: recettori V1a vascolari ed epatici, recettori V1b
ipofisari, recettori V2 renali.
Il secondo meccanismo omeostatico – la sete à- è attivato sopratutto da stimoli
osmotici quali innalzamenti dell'osmolalità plasmatica sopra il 290-295mOsm/kg. Le
variazioni osmotiche sono percepite in entrambi i casi da propriocettori ipotalamici.
Classificazione:
Il diabete insipido può comparire sotto diverse forme:
• Centrale
• Nefrogenico congenito
• Nefrogenico acquisito
Diabete insipido centrale:
Caratterizzato dall'assenza di ADH nel plasma. La natura centrale è appurata
con una somministrazione di ADH che contrae efficacemente la diuresi. La terapia è
naturalmente sostitutiva.
Diabete insipido nefrogenico congenito:
Dovuto a difetti tubulari ereditari (X-linked, raramente AR) che comportano
insensibilità all'ADH. La clinica è la stessa.
La terapia consiste in reidratazione, somministrazione di soluzioni ipotoniche
e di diuretici.
Diabete insipido nefrogenico acquisito:
E' meno severo della forma congenita, la poliuria è meno marcata (4-5L
rispetto ai 12-20L del congenito) ed è dovuto ad una soppresione della produzione di
ADH da varie cause.
Acidosi Tubulare Renale
Le acidosi tubulari fanno parte di patologie da deficit di trasporto tubulare e si
manifestano con acidosi metabolica ipercloremica (cioé con gap anionico conservato)
in assenza di insufficienza renale cronica.
La patogenesi è duplice in quanto può essere dovuta a
- 146 -
•
•
•
Ridotto riassorbimento di HCO3-: a carico del tubulo prossimale (tipo II)
Ridotta escrezione di H+: a carico del tubulo distale (tipo I)
Ridotta secrezione di NH4+ per assenza o insensibilità all'aldosterone.
Caratteristicamente si presenta con iperpotassiemia (tipo IV).
Acidosi tubulari prosimali:
Possono essere patologie isolate o far parte di quadri sindromici (tipici sono i
deficit multipli dell'anemia di Fanconi). Le isolate possono essere
• transitorie dell'infanzia – AD
• persistenti – AR
• secondarie a farmaci o tossine
Clinica:
Acidosi tubulare prossimale: da ridotto riassorbimento di HCO3• pH urinario sotto il 5,3
• ipopotasiemia
• esiste una forma associata ad osteoporosi da deficit dell'anidrasi carbonica
(AR rarissima).
Terapia:
Supplemento di bicarbonati per os o endovena.
Acidosi tubulare distale:
Può essere primitiva (sporadica o ereditaria AD o AR) o secondaria a:
• ipercalciuria
• farmaci
• malattie autoimmuni
• sindromi genetiche
Il momento patogenetico consiste nell'incapacità di eliminare gli equivalenti acidi
(1mEq/kg/die). Le diverse trasmissioni ereditarie sono distinte anche per le mutazioni
genetiche:
• AD: mut scambiatore Cl/HCO3• AR: mut H+-ATPasi
Clinica:
• Acidosi ipercloremica
• Ipopotassiemia
• pH urinario alto
• Ipercalciuria e litiasi renale
Terapia:
Supplemento di citrato di K.
Acidosi tubulare distale iperpotassiemica:
Dovuta a deficit dell'azione dell'aldosterone per ridotta sintesi di aldosterone,
per resistenza periferica oppure per alterazioni del voltaggio della membrana
cellulare. Il tratto distintivo è l'iperpotassiemia e il pH urinario acido (<5,3) mentre i
bicarbonati sono quasi normali (>17mEq/L).
- 147 -
Rene e Gravidanza
Per capire le nefropatie gradiviche è essenziale capire gli addattamenti
fisiologici del rene alla gravidanza. Gli adattamenti gravidici nel loro complesso
possono essere schematizzati come segue
• Modificazioni anatomiche:
o Macrostrutturali:
ƒ ↑ dimensioni renali (di circa 1cm)
ƒ ↑ lunghezza tubulo prossimale
ƒ Dilatazione delle vie escretrici
o Microstrutturali:
ƒ Neoangiogenesi
ƒ Stimolazione della produzione di globuli rossi
ƒ Neocitogenesi in generale
• Modificazioni della fisiologia cardiaca:
o ↓ pressione arteriosa media: 105/60 è normale in gravidanza. La
riduzione della presione è dovuta alla creazione dello shunt placentare
che salta il circolo capillare e non è soggetto quindi alle resistenze
sistemiche.
o ↑ gittata cardiaca del 30-40%
o Espansione del volume circolante e quindi riduzione dell'osmolarità
dei liquidi. L'espansione volumetrica è dovuta a ritenzione idricosalina mediata dal sistema renina-angiotensina-aldosterone
• Modificazioni della fisiologia renale:
o Emodinamiche:
ƒ ↑ flusso plasmatico renale, cresce del 40-50%
ƒ ↑ filtrato glomerulare, pertanto i valori normali di urea,
creatinina e acido urico sono più bassi
ƒ Modificazioni della funzione tubulare
o Biochimiche: esaltata sintesi di PG, Tx e altri mediatori che nel
complesso comportrano una vasodilatazione periferica e quindi una
riduzione delle resistenze.
• Modificazioni ormonali: L'increzione di relaxina da parte del corpo luteo
determina:
o Vasodilatazione renale NO-dipendente (aumentata sintesi NO)
o Antagonismo dei recettori β da prostaglandine e progesterone
Gli effetti emodinamici di vasodilatazione e espansione del volume favoriscono la
formazione di edemi.
La patologia renale gravidica si articola in due momenti:
• Anomalie renali e urinarie
• Ipertensione arteriosa
Anomalie renali e urinarie:
I reperti possono essere:
• Reperti aspecifici come glicosuria, tracce di proteinuria
• Ostruzione delle vie urinarie da parte dell'utero (compressione ureterale), può
provocare colica renale in assenza di calcolo.
• Uropatia ostruttiva e litiasi renale sono le complicanze evolutive
dell'ostruzione.
- 148 -
•
•
•
Infezioni favorite dalla stasi urinaria: cistiti, cistopieliti, pielonefriti.
Nefropatia (IRA) prerenale da iperemesi gravidica: il vomito incoercibile
può ridurre significativamente la volemia e provocare un quadro di IRA da
ipovolemia. In casi più gravi può evolvere in necrosi tubulare acuta.
Necrosi tubulare o corticale da distacco della placenta o da placenta pervia.
Ipertensione in gravidanza:
Le forme ipertensive in gravidanza possono essere distinte come 4 quadri:
• HTN primitiva o secondaria preesistente, naturalmente può essere un'HTN
essenziale o secondaria (nefrovascolare, da feocromocitoma, da
iperaldosteronismo primitivo, da coartazione aortica)
• HTN gestazionale: l'ipertensione compare in gravidanza e scompare a termine
della stessa. Più frequentemente insorge in donne predisposte – obese, con
famigliarità positiva eccetera. Questa forma può esssere considerata non come
un quadro distinto ma come una forma lieve di gestosi (preeclampsia) oppure
una slatentizzazione di HTN essenziale latente.
• Gestosi gravidica (preeclampsia): trattata in seguito.
• Preeclampsia su malattia cronica predisponente: LES, endometriosi.
Preeclampsia – Gestosi Gradivica:
L'insorgenza di questa condizione clinica è limitata al 3° trimestre della
gravidanza. Il quadro è caratterizzato dalla comparsa graduale di ipertensione,
proteinuria ed edemi con decorso ingravescente fino alla crisi eclamptica (con
miocloni).
La preeclampsia compare nel
2,5% di gravidanze, ha insorgenza
bimodale per l'età (25 e 35 anni), il
20% recidiva ma è una patologia
tipica della prima gravidanza.
L'evoluzione in eclampsia è rara.
Sebbene la patologia
conclamata compaia attorno alla 20a
settimana di gestazione i primi segni
possono essere evidenziati già dalla
9a-12a settimana.
Patogenesi:
La patogenesi del quadro non è chiara ma si ipotizzano i seguenti fattori:
• Anomala vasocostrizione
• Attivazione del sistema coagulativo
• Attivazione immunologica inaproppriata
Le tappe della genesi della preeclampsia sarebbero:
• Inadeguata penetrazione del trofoblasto del miometrio (insufficiente contatto
con le arterie)
• Ipoperfusione placentare e una conseguente ischemia placentare
• Ischemia fetale.
Queste condizioni ischemico verosimilmente provocano il rilascio di fattori attivanti
l'endotelio e determinano un danno endoteliale che spiegherebbe la proteinuria, gli
- 149 -
edemi e l'aumento della pressione arteriosa. Quindi la preeclampsia sembra essere
un'endoteliopatia generalizzata i cui segni precoci sono a carico del rene.
Quando al
quadro clinico
preeclamptico si
aggiungono sintomi da
coinvolgimento epatico
si parla della sindrome
HELLP (Hemolysis,
Elevated Liver enzymes,
Low Platelets) nella
quale passano in primo
piano le alterazioni
coagulative (CID) e
un'astenia neurogena.
La terapia di
questi quadri consiste
nell'induzione del
parto e riduzione della
pressione arteriosa.
- 150 -
IRC –Insufficienza Renale Cronica
Definizione:
L'insufficienza renale cronica è definita come riduzione della capacità dei reni
di espletare le loro funzioni metaboliche ed escretrici. In altre parole L'IRC è una
sindrome clinico-metabolica conseguente ad una cronica e irreversibile riduzione
delle strutture renali funzionanti.
Eziologia:
• 31% diabete mellito
• 20% nefropatie vascolari
• 16% nefropatie glomerulari
• 13% nefropatie tubulo-interstiziali
• 6% malattia cistica renale
• 4% malattie sistemiche
Decorso:
Ci sono 3 fasi nel decorso dell'insuficienza renale cronica:
• Fase di compenso: VFG≥50%, creatinina 1-2mg/dL
• Fase di scompenso: VFG 10-50%, creatinina alta (fino a 7mg/dL)
• Fase uremica terminale: VFG<10%, creatinina molto alta (fino a 15mg/dL)
I livelli creatininemici sono un indice dell'urgenza del trattamento percui è importante
sapere che la creatinina plasmatica non cresce linearmente con la riduzione della
filtrazione glomerulare, infatti per riduzioni grandi del VFG (fino al 50%) la
creatinina plasmatica cresce di poco mentre per ulteriori riduzioni della filtrazione la
crescita diventa esponenziale.
Fisiopatologia:
L'IRC è dovuta ad una progressiva perdita di nefroni. Secondo la teoria di
Brenner la perdita (l'esclusione) di interi nefroni provoca un sovraccarico dei nefroni
residui (↑ flusso plasmatico e ↑ pressione idrostatica) che compensano le unità
funzionali perse. A lungo andare però il sovraccarico determina il deterioramento dei
nefroni sani con aumentata permeabilità, microtrombi e microaneurismi che inducono
la reazione del mesangio che aumenta la deposizione di matrice causando la sclerosi
di ulteriori nefroni – un circolo vizioso.
I fattori che accelerano la perdita dei nefroni possono essere:
• Riduzione del numero dei nefroni (meno nefroni ci sono più velocemente
vengono distrutti)
• Iperfiltrazione dei nefroni residui secondo la teoria di Brenner
• Lesioni tubulo-intestiziali
• Ipertensione sistemica, iperlipidemia: favoriscono il danno vascolare
• Iperfosforemia: provoca depositi di Ca++ a livello renale (alterazioni del
bilancio Ca/P)
• Elevato apporto proteico: sovraccarico di escrezione
• Infezioni
• Altre: come disidratazione ad esempio
Sono molteplici le sostanze non eliminate (che quindi si accumulano in circolo) in
insuficienza renale che sono dette nel loro insieme tossine uremiche. Le sostanze più
importanti che si accumulano sono
- 151 -
• Urea
• Creatinina
• Acido urico
• Paratormone (PTH)
L'accumulo di queste sostanze in circolo è responsabile del danno tissutale.
Uremia:
L'uremia è la fase terminale dell'IRC e il quadro è simile (eccetto sfumature)
nelle varie cause eziologiche del quadro. I momenti fisiopatogenetici dell'uremia
sono:
• Alterazioni del bilancio idrico-salino e acido-base
o Alterata capacità di concentrazione/diluzione delle urine
o Iperdiuresi osmotica
o Nicturia
o Bilancio negativo di Na+ - poliuria per mancato riassorbimento
tubulare. Nelle fasi terminali (VFG<5%) il bilancio diventa positivo
per ritenzione (mancata filtrazione).
o Bilancio del K+ è normale fino alle fasi terminali in cui compare
l'iperkalemia (onde T appuntite all'ECG).
o Non eliminazione di acidi e perdita HCO3- percui si instaura un'acidosi
metabolica con urine alcaline.
o ↓ Ca++ e ↑ fosforo: il rene non riesce a eliminare il fosforo in eccesso
provocando iperparatiroidismo secondario
• Mancata eliminazione dei metaboliti azotati i cui livelli aumentano nel
plasma e si riducono nelle urine:
o Urea
o Acido urico
o Creatinina
Sintomi uremici:
I sintomi sono polidistrettuali:
• Alterazioni cardiovascolari:
o Ipertensione per iperproduzione di renina e ritenzione di sodio
o Scompenso cardiaco dovuto a sovraccarico (iperidratazione)
o Pericardite fibrinoso-emorragica dovuta a effetti irritativi sulle sierose
dei metaboliti accumulati
• Alterazioni ematologiche:
o Anemia: sia per effetti tossici che riducono la vita media dei globuli
rossi, sia per ridotta increzione di EPO, sia a causa della gastrite
uremica (emorragie).
o Alterazioni coagulative: piastrinopenia e ipofunzionalità delle stesse
o Alterazioni leucocitarie: probabilmente a causa degli effetti tossici sui
leucociti. Alterazioni sia umorali che cellulari – suscettibilità alle
infezioni.
• Edema polmonare acuto, versamento pericardico (e tamponamento cardiaco)
• Alterazioni gastrointestinali: gastrite uremica (di solito emorragica)
• Alterazioni neurologiche:
o Encefalopatia uremica: insonnia, irritazione, coma
- 152 -
•
•
•
•
o Neuropatia periferica sensitivo-motoria dovuta a demielinizzazione
tossica. Provoca la sindrome delle gambe senza riposo.
Alterazioni ossee: osteodistrofia uremica – riassorbimento osseo sia per
mancanza di 1,25-D3 sia per il conseguente aumento di PTH.
Alterazioni metaboliche:
o Resistenza all'insulina: iperinsulinemia, iperglucagonemia,
ipertrigliceridemia.
o Ipertrigliceridemia, iperVLDL
o Alterazioni del metabolismo proteico: ↓ amminoacidi essenziali,
alterazioni (↓) del rapporto T/F.
Alterazioni endocrine: riduzione dei livelli di ormoni
o Tiroidei
o Gonadici
o Surrenali
Alterazioni oculari:
o Occhi rossi per depositi di Ca++
o Unghie e capelli fragili
Osteodistrofia renale:
Si riferisce alle alterazioni osteo-endocrine osservate in corso di insufficienza
renale cronica. La caratteristica principale dell'osteodistrofia è l'iperparatiroidismo
secondario a deficit di formazione di 1,25(OH)2D3 da parte del rene. Sotto lo stimolo
del PTH il calcio viene mobilizzato dall'osso e depositato nei tessuti molli.
Caratteristicamente i dati di laboratorio indicano ipercalcemia e iperparatiroidismo.
Esistono diversi quadri di osteodistrofia:
• Quadri ad alto turn-over osseo:
o Osteite fibrosa: esaltato rimodellamento osseo con fibrosi midollare e
deposizione di osteoide variamente calcifica (non lamellare)
• Quadri a basso turn-over osseo:
o Osteomalacia: ridotta attività osteoclastica e osteoblastica, aumento di
osteoide non mineralizzata.
o Adinamia dell'osso: osteoide non mineralizzata, ridotta o assente
attività osteocellulare.
Terapia:
• Terapia conservativa: dieta personalizzata ipoproteica e iposodica. Instaurata
nella fase di compenso rallenta la progressione dell'insufficienza. Proteine:
0,6-0,8gr/die, aumento di apporto calorico con grassi poliinsaturi e zuccheri
complessi. Si deve prestare particolare attenzione al bilancio idrico e ai livelli
di K+, nonché all'equilibrio acido-base (tendenza all'acidosi) e rapporto Ca/P.
• Dialisi
• Trapianto renale
- 153 -
La Dialisi
Definizione:
Metodica di depurazione del sangue mediante membrane semipermeabili e
soluzioni apposite. La dialisi elimina sopratutto i metaboliti azotati e il potassio. Le
due metodiche di dialisi sono l'emodialisi e la dialisi peritoneale.
Indicazioni alla dialisi:
Le indicazioni principali sono le prime due che si riferiscono all'insufficienza
renale:
• Clearance di creatinina (CCr<20-25ml/min) associata a uno dei seguenti
quadri sintomatologici:
o Sintomi uremici:
ƒ Nausea e vomito
ƒ Encefalopatia uremica fino al coma
ƒ Pericardite
ƒ Diatesi emorragiche
o Sovraccarico idrico: in insufficienza renale e in alcuni casi di
scompenso cardiaco (inefficacia dei diuretici a ridurre il sovraccarico)
o Iperpotassiemia incontrollabile di qualsiasi origine
o Severa acidosi metabolica associata ad oligo-anuria
• CCr<15-20, azotemia >1gr/L anche se asintomatico
• Indicazioni particolari:
o Intossicazione da farmaci
o Ipercalcemia (neoplastica) o iperuricemia
o Alcalosi metabolica
o Ipotermia (la soluzione dialitica può essere riscaldata
opportunatamente)
Scopi della dialisi:
• Depurare da sostanze tossiche
• Rimuovere liquidi in eccesso (il 95% dei pazienti dializzati sono anurici)
• Ripristinare l'equilibrio acido-base
Depurazione: Il principio fisico
sfruttato dalla dialisi è la diffusione
(secondo la legge di Fick) attraverso
una membrana semipermeabile
(filtro artificiale o peritoneo) di
sostanze dal sangue verso la
soluzione dialitica con basse
concentrazioni di queste sostanze. In
pratica una soluzione senza le tossine
richiama dal sangue le sostanze
tossiche per riequilibrare la loro
concentrazione attraverso la
membrana.
Il liquido di dialisi ha una
composizione peculiare:
- 154 -
•
Non contiene urea, creatinina o acido urico per favorire la massima
depurazione da quste sostanze
• 2-2,5mEq/L di K+ onde evitare ipokalemia – la potassiemia si stabilisce a
4mEq/L assumendo la potassiemia del paziente di 6mEq/L.
• Na+ : 135-142mEq/L per non sottrarre molto sodio
• Concentrazioni fisiologiche di Mg++ e Ca++ che non devono essere rimossi
• HCO3- 30-40mEq/L per infondere bicarbonato nel sangue del paziente con lo
scopo di correggere l'acidosi metabolica.
Rimozione dei liquidi in eccesso: la rimozione dei liquidi sfrutta il principio
dell'ultrafilatrazione – viene creato un gradiente pressorio tra il sangue e la soluzione,
ma invece di aumentare la pressione del sangue viene creata una pressione negativa (60mmHg) nella soluzione. La membrana semipermeabile usata ha pori delle
dimensioni dell'albumina le quali rappresentano il cut-off di dimensioni di molecole
filtrabili. Per non creare situazioni di ipovolemia severa la sottrazione dei liquidi non
deve superare 1kg/ora, cioé in una seduta di 4 ore non si sottraggono più di 4kg.
Emodialisi
Il circuito:
A scopo della dialisi viene creato uno shunt artero-venoso periferico dal quale
il sangue passa per il filtro esterno. L'accesso al sangue può essere eseguito in modi
diversi:
• In urgenza: catetere venoso centrale temporaneo
o Giugulare
o Femorale
o Succlavio
• In dialisi cronica:
o Fistola artero-venosa
o Catetere venoso centrale permanente (tunnel sottocutaneo per evitare il
passagio diretto dalla cute al sangue di eventuali germi)
La fistola artero-venosa è creata mediante un'anastomosi termino-laterale o
latero-laterale tra un'arteria e una vena dell'avambraccio. In questo modo il flusso
arterioso è deviato nella vena che è più facilmente maneggiabile a scopi della dialisi.
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Un approccio alternativo e un'anastomosi mediante un graft vascolare. Quest'ultima
tecnica non dimostra però risultati migliori rispetto all'anastomosi laterolaterale.
Il filtro:
Il filtro della dialisi è un filtro a fibre cave (detto filtro capillare) di diametro di
200 micron. Nelle fibre semipermeabili scorre il sangue mentre le fibre sono immerse
nella soluzione della dialisi. In questo modo il volume del filtro rimane contenuto
mentre la superficie di contatto tra i due liquidi raggiunge 1,6m2. Il sangue immesso
nel sistema di fibre cave viene ovviamente eparinizzato.
Lo schema di trattamento è generalmente di 2-3 sedute settimanali di 3-4 ore
ciascuna.
Complicanze:
• Complicanze legate alla procedura:
o Alterazioni elettrolitiche:
ƒ Iponatremia
ƒ Ipokalemia
ƒ Ipermagnesemia
ƒ Ipercalcemia
o Emolisi
o Embolia gassosa
o Reazioni da ipersensibilità (reazioni al contatto con la membrana
semipermeabile)
o Reazioni febbrili
o Diatesi emorragiche
• Complicanze dell'interazione rene-paziente:
o Instabilità vascolare:
ƒ Ipotensione intradialitica
ƒ Ipertensione intra- o interdialitica
o Sindrome da disequilibrio: rapida rimozione di soluti provoca una
caduta di osmolarità e quindi rigonfiamento cellulare per osmosi
(risentito sopratutto a livello cerebrale)
• Complicanze immunologiche: da contatto sangue/membrana:
o Attivazione immunologica
o Attivazione del sistema coagulativo e dell'aggregazione piastrinica
Dialisi Peritoneale
Questa metodica depurativa
utilizza come filtro una membrana naturale
– il peritoneo. L'accesso peritoneale è dato
da un catetere di Tenckoff che viene
ancorato alla parete addominale. Vengono
infusi 2L di soluzione di dialisi che
vengono drenati dopo 4-6 ore (il tempo
necessario per permettere efficaci scambi
con il sangue).
La rimozione di liquidi con la
dialisi peritoneale può essere effettuata
mediante l'uso di soluzioni ipertoniche che
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richiamano acqua essendo impraticabile la creazione di una pressione negativa nel
peritoneo del paziente. La tonicità della soluzione non interferisce con la diffusione
delle sostanze da eliminare essendo quest'iltima guidata dalle concentrazioni delle
sostanze stesse.
La dialisi peritoneale può essere effettuata
a domicilio (con adeguata istruzione del paziente)
e non richiede attrezzature ospedaliere. Ci sono
attualmente dei macchinari che permettono di
eseguire la dialisi in modo automatizzato durante
la notte caricando 3-4 sacche che devono essere
utilizzate durante il giorno.
Complicanze:
• Peritonite: non infrequente
• Malposizione del catetere di Tenckoff
• Infezioni del tunnel
• Perdite ematiche nel liquido peritoneale
• Sclerosi del peritoneo: la qualità di
membrana del peritoneo va deteriorandosi
con il tempo per fenomenni di fibrosi e
sclerosi.
Scelta della dialisi:
Nell'acuto è indicata l'emodialisi nel paziente adulto. Nel bambino viene
preferita la dialisi peritoneale.
Per la dialisi cronica non esistono controindicazioni assolute a nessuno dei
due tipi di dialisi percui la scelta sta fondamentalmente al paziente, anche se in alcuni
casi il consiglio medico deve propendere verso l'emodialisi (pazienti con peritoniti
ricorrenti ad esempio). Attualmente circa il 20% dei pazienti usa la dialisi peritoneale
e l'80% l'emodialisi. Questo è probabilmente dovuto a fattori psicologici quali la
necessità del paziente di essere seguito da personale sanitario.
- 157 -
Trapianto Renale
Il trapianto è una terapia sostitutiva naturale (a differenza della dialisi – terapia
sostitutiva artificiale) che sostituisce tutte le funzioni renali normali: sia quella
escretrice sia quella metabolico-endocrina.
Ci possono essere diversi tipi di trapianto:
• Autologo
• Isogenico (isotrapianto): tra due individui geneticamente identici, come
gemelli omozigoti.
• Allogenico: tra individui della stessa specie ma geneticamente diversi.
• Xenogenico (xenotrapianto): tra soggetti di specie diverse
Il donatore nel caso del trapianto renale può essere:
• Donatore vivente:
o Consanguineo: fratelli, genitori, figli
o Non consaguineo legalmente apparentato: moglie, marito
o Non consanguineo non apparentato: amico, conoscente
• Donatore cadavere: morte cerebrale. In questo caso si possono eseguire
trapianti di 1 o 2 reni oppure trapianti multiorgano: rene e cuore, rene e
pancreas, rene e fegato.
Criteri di esclusione del donatore:
• Età >70 anni (sotto i 18 anni si richiede il consenso dei parenti)
• Biopsia renale patologica
• Malattie croniche avanzate
• Neoplasia in corso
• Malattia sistemica
• Infezione attiva
• Positività a HIV, HBV, HCV, sifilide eccetera
• Alterazioni urologiche
Criteri di esclusione del ricevente:
• Età: <5 o >70 anni
• Infezioni in atto
• Neoplasie
• Grave osteodistrofia
• Ulcera peptica attiva
• Alterazioni cardiovascolari
• Alterazioni urologiche
• Malattie sistemiche
• Abuso di farmaci
• Psicosi incontrollabile (smettono di prendere i farmaci immunodepressivi)
Valutazione di compatibilità:
Sono tre i parametri valutati per la compatibilità donatore-ricevente:
• Gruppo sanguigno: vengono effettuati solo trapianti isogruppo
• Tipizzazione HLA: vengono scelti i più compatibili
• Cross-match di anticorpi preformati per scongiurare il rigetto iperacuto
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Sede:
Il trapianto renale
è eseguito in sede
eterotopica –
retroperitoneale in fossa
iliaca con anastomosi ai
vasi iliaci. Il rene
originale può essere
rimosso o lasciato in situ.
L'anastomosi ureterale
può essere uretero-uretere
(termino-terminale o
termino-laterale) oppure
si può confezionare
l'impianto dell'uretere
sulla vescica con plastica
anti-reflusso.
Complicanze:
Le complicanze vengono distinte in complicanze chirurgiche e
immunologiche:
• Complicanze chirurgiche:
o Vascolari:
ƒ Trombosi arteria o vena renale
ƒ Stenosi dell'arteria renale
o Linfatiche: raccolte linfatiche, linfocele
o Delle vie urinarie:
ƒ Ostruzione ureterale
ƒ Fistola urinosa
ƒ Stenosi ureterali
• Complicanze immunologiche: il rigetto è il risultato di eventi immunologici a
seguito del riconoscimento del trapianto come non self. Nel rigetto sono
coinvolti i vari antigeni HLA – A, B, C, DR, DQ, DP. Modalità di rigetto:
o Rigetto iperacuto: entro minuti o ore. Dovuto alla presenza di
anticorpi preformati contro il trapianto.
o Rigetto acuto: entro giorni o settimane. Dovuto all'attivazione dei
linfociti T. Morfologicamente è caratterizzato da infiltrato
mononucleato dominato da linfociti generando il quadro di nefropatia
interstiziale acuta.
o Rigetto cronico: si esplica in mesi o anni e vede coinvolti sia
meccanismi cellulari T che meccanismi umorali. Morfologicamente è
una lenta ma progressiva distruzione caratterizzata da fibrosi e sclerosi
con infiltrato flogistico cronico.
Immunosoppressione:
I principali farmaci usati sono la ciclosporina e il tacrolimus ma ci sono
molti altri. Grazie ai farmaci di questo tipo la sopravvivenza del trapianto è molto alta
e raggiunge il 91% a 5 anni in trapianti da vivente.
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Complicanze cliniche del trapianto:
• Complicanze legate alla terapia immunosoppressiva:
o Infezioni
ƒ Infezioni precoci: di solito nosocomiali,
• 10% nella sede dell'intervento
• 30% infezioni delle vie urinarie
• 30% infezioni delle vie respiratorie
ƒ Infezioni opportunistiche:
• Virus: CMV, EBV, HBV, HDV, HCV, VZV
• Miceti: aspergillo, criptosporidio e altri
o Neoplasie: favorite da un'eccessiva immunosoppressione. Sono
frequenti i tumori cutanei, sarcoma di Kaposi, linfomi, tumori renali
(specie del rene nativo lasciato in situ) e tumori delle labbra. Possono
essere tumori
ƒ De novo
ƒ Tumori guariti o latenti
ƒ Tumori trasmessi dal donatore
• Recidiva della nefropatia di base: le più frequenti sono
o GN sclerosante segmentaria focale (GSFS)
o GN membranosa (GNM)
o GN membrano-proliferativa (sopratuto di tipo II)
o GN a IgA
• Complicanze clinico-metaboliche:
o Cardiovascolari
o Osteoarticolari
o Ipertensione
o Epatopatie
o Gastrointestinali
o DM
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Urologia
Ematuria
Definizione:
L'ematuria (presenza di sangue nelle urine) è un sintomo comune a diverse
malattie di cui può essere la manifestazione di esordio (75% dei tumori vescicali
esordisce infatti con ematuria). L'eziologia dell'ematuria deve essere considerata
neoplastica fino a prova contraria.
L'ematuria può essere distinta in microematuria (3-5 emazie per campo) e
macroematuria che modifica il colore macroscopico delle urine. L'ematuria è inoltre
distinta in medica (nefrologica) e chirurgica (urologica).
La macroematuria non è da confondere con l'uretrorragia e con il
sanguinamento vaginale in cui la perdita di sangue si ha anche al di fuori della
minzione.
Con il termine di pseudoematuria si indicano condizioni che simulano
macroematuria per la colorazione urinaria ma sono dovute a sostanze singole e non a
sanguinamenti:
• Pigmenturie: porfirinurie, emoglobinurie, mioglobinurie
• Cause alimentari: barbabietole, rabarbaro
• Farmaci: rifampicina, metronidazolo
Eziologia:
• Ematuria medica: può essere
o Prerenale: coagulopatie, emoglobinopatie
o Renale: glomerulonefriti
• Ematuria urologica: può essere dovuta a
o Patologie del parenchima renale: neoplasie, tbc, traumi, alterazioni
vascolari
o Patologie delle vie escretrici: neoplasie, litiasi, malformazioni,
ipertrofia prostatica, infezioni, corpi estranei
In base alla sua origine la macroematuria urologica è divisa in:
• Ematuria delle alte vie urinarie (parenchima renale, pelvi e ureteri): 12% dei
casi di ematuria
o 42% litiasi
o 28% nefropatie mediche
o 10% k rene
o 9% k vie escretrici
• Ematuria delle basse vie urinarie (vescica, uretra): sono le più frequenti
(88% dei casi di ematuria).
o 40% infezioni
o 20% ipertrofia prostatica benigna (IPB)
Microematuria:
La microematuria è frequente nella popolazione (prevalenza 4,2%) e deve
essere indagata per escludere cause organiche. Di solito è un reperto occasionale e le
possibili cause possono essere:
• Nefropatie
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• Traumi
• Esercizio fisico strenuo
• Infezioni
• Neoplasie
Bisogna ricordare che la terapia anticoagulante orale non giustifica la presenza di
microematuria la cui origine dovrà quindi essere attentamente studiata.
Diagnosi:
• Dip stick test: reagisce positivamente in presenza di Hb o Mb ma non
distingue tra le due.
• Sedimento urinario: emazie presenti in casi di ematuria. L'esame del
sedimento urinario può aiutare nella diagnosi eziologica
o Cilindri proteici e globuli rossi deformati in ematuria glomerulare
o Coaguli e globuli rossi conservati in ematuria delle basse vie urinarie
Esite comunque una macroematuria detta essenziale la cui causa è incerta (angioma
papillare, nefrite localizzata) che è peraltro rarissima.
Iter diagnostico:
• Anamnesi: bisogna appurare se esistono dei sintomi associati (disuria, colica
o altro); in base al rapporto con la fase di minzione:
o Ematuria iniziale: depone per un'origine prostatica o uretrale
o Ematuria terminale: uretra posteriore o trigono vescicale
o Totale: renale, ureterale, vescicale
• Laboratorio:
o Esame completo delle urine
o Urinocoltura: sopratutto se è presente bruciore alla minzione che
depone per una cistite
o Esame citologico per la ricerca di cellule neoplastiche
• Esami strumentali: esami di primo livello (se sono negativi si passa a
urografia o cistoscopia)
o Ecografia addomino-pelvica
o Urografia e cistoscopia (indicate in sospetto di lesioni basse)
o TAC (indicato per sospette lesioni renali)
Uropatia Ostruttiva
Definizione:
Quadro clinico conseguente ad un ostacolo al deflusso urinario in qualsiasi
tratto delle vie escretrici. La stasi urinaria porta a dilatazione a monte e, se non
corretta, ad atrofia renale (IRC postrenale). L'uropatia ostruttiva è classificata in base
ai seguenti parametri
• Sede: alta o bassa
• Insorgenza: acuta o cronica
• Grado: completa o incompleta (parziale)
• Causa: intrinseca o estrinseca (compressione)
• Estensione: mono- o bilaterale
Eziologia:
Le ostruzioni urinarie possono essere di natura funzionale o di natura organica.
- 162 -
Cause funzionali:
• Adinamia di segmenti ureterali
• Patologie neuromuscolari
• Farmaci (antispastici per esempio)
• Gravidanza (effetto del progesterone)
Le cause organiche principali sono:
• Congenite: valvole ureterali o uretrali, agenesie varie
• Acquisite: litiasi, IPB, neoplasie
Fisiologia:
Alcuni dati fisiologici:
• P di filtrazione glomerulare: 50-60cmH2O
• Peristalsi ureterale: 2-6Hz, velocità fino a 6cm/sec
• P nella pelvi renale: 5-10cmH2O
• Pressione endoureterale: 80cmH2O
Visionando questi dati si può capire che la forza motrice dell'urina verso la vescica sia
la peristalsi ureterale che è aiutata dai meccanismi giuntali antireflusso quali
• Giunzione pieloureterale
• Giunzione vescicoureterale: è il meccanismo principale e funziona da valvola
unidirezionale.
Riassumendo la progressione urinaria verso la vescica è favorita da: pressione di
filtrazione, peristalsi ureterale, bassa pressione nella vescica e pressione idrostatica in
ortostatismo.
Fisiopatologia:
Nella fisiopatologia dobbiamo distinguere due fasi:
• Fase iniziale: l'ostruzione aumenta la pressione pieloureterale e provoca
un'accentuazione della peristalsi ureterale riflessa. Il glomerulo reagisce a
questo aumento pressorio che si ripercuote sul bilancio pressorio di filtrazione
con aumento della pressione arteriosa in ingresso (dilatazione arteriola
afferente e costrizione dell'arteriola efferente) fino ad arrivare ad un equilibrio
che permetta un'efficace filtrazione glomerulare.
• Fase tardiva: le pressioni della pelvi renale e del glomerulo si equilibrano e
cessa la filtrazione glomerulare – il rene viene funzionalmente escluso.
Minimi circoli di reflusso urinario mantengono una minima filtrazione e
permettono l'ibernazione del rene per 2-3 mesi entro i quali la rimozione
dell'ostacolo può recuperare la funzionalità dell'organo.
Prostatiti
Definizione ed eziologia:
La prostatite è definita come flogosi del parenchima prostatico di origine
infettiva o meno. La prostatite è una malattia tipicamente dell'età giovane-adulta e
viene classificata in
• Prostatite acuta batterica: gram- intestinali, stafilococco, Chlamydia,
Ureaplasma, Mycoplasma (di difficile diagnosi questi ultimi)
• Prostatite cronica abatterica: da patogeni non identificati o chimica da
reflusso uretroprostatico o da litiasi dei duttuli secretori della ghiandola.
- 163 -
•
•
Sindrome dolorosa pelvica
Prostatite infiammatoria asintomatica
Clinica:
I sintomi tipici sono
• Dolori perineali
• LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms):
o Frequenza minzionale
o Ipovalidità del mitto
o Stanguria
Esame obiettivo:
Oltre all'esplorazione rettale può includere esami di laboratorio, TRUS
(Transrectal Ultrasound), cistoscopia, esame urodinamico, TAC, RMN eccetera.
Ipertrofia Prostatica Benigna – IPB
E' una patologia molto frequente che colpisce il 60-70% dei maschi oltre i 65
anni e il 90% oltre gli 80 anni. L'eziologia è multifattoriale coinvolgendo fattori
genetici, età, esposizione a estrogeni e androgeni.
Fisiopatologia:
L'ipertrofia della prostata causa ostruzione urinaria a livello dell'uretra
prostatica e l'ostruzione dipende da due tipi di fattori:
• Ostruzione meccanica (statica) dovuta alle dimensioni della prostata.
• Ostruzione dinamica (funzionale) per azione sui recettori α della muscolatura
liscia uretrale.
Bisogna dire che la gravità
della patologia ostruttiva
non correla con le
dimensioni della prostata.
Le manifestazioni cliniche
sono ipovalidità del mitto,
difficoltà ad iniziare la
minzione, minzione
prolungata, gocciolamento
terminale, svuotamento
incompleto, mitto
intermittente. L'irritazione
prostatica porta ai sintomi
irritativi quali pollachiuria,
nicturia, urgenza e incontinenza e stanguria. Tutti questi sintomi sono alquanto
aspecifici essendo comuni a tutte le patologie prostatiche e non solo.
Le complicanze dell'IPB derivano dai meccanismi fisiopatologici di uropatia
ostruttiva:
• Ritenzione urinaria fino a idronefrosi e IRC
• Reflusso vescicoureterale
- 164 -
Diagnosi:
• PSA
• ER (esplorazione rettale)
• TRUS
Entrano in d.d.: neoplasie prostatiche, malattie del collo vescicale, vescica neurogena,
stenosi uretrale.
Terapia:
• Terapia medica:
o α-litici
o inibitori della 5α-reduttasi
• Terapia chirurgica:
o Endoscopica:
ƒ Incisione prostatica transuretrale
ƒ TURP (Transurethral Resection of Prostate)
o Chirurgia convenzionale: adenomectomia prostatica transvescicale o
laparoscopica.
Carcinoma Prostatico
Fattori di rischio sono: età (l'80% dei casi sono oltre i 65 anni), fattori
ormonali, razza (più frequente nella razza nera), fattori ereditari.
Il carcinoma prostatico può essere
• Manifesto
• Reperto accidentale (esame istologico della resezione prostatica)
• Occulto: presenza di metastasi senza manifesta massa primaria
• Latente: scoperto all'autopsia
Clinica:
Le manifestazioni sono tardive e
aspecifiche, a volte c'è ematuria, a volte dolore
osseo. Il marker più importante è il PSA anche se è
solo organo-specifico e non tumore-specifico. I
valori normali di PSA sono 0-0,4ng/ml in funzione
di età e razza.
Diagnosi:
• ER: noduli, consitenza, dimensioni e
mobilità
• TRUS: valutazione volumetrica e
morfologica
• Biopsia prostatica eco-guidata
Con queste tre indagini in combinazione
(aggiungendo il PSA) si raggiunge la specificità del
90%.
Le indicazioni alla biopsia sono il sospetto
clinico o in funzione di pianificazione del
tattamento.
- 165 -
Terapia:
• T1 con Gleason 2-4:
o Watchful waiting
o Chirurgia
• T1 Gleason 5-10 e tutti i T2:
o Chirurgia
o Ormonoterapia
o Radioterapia
• T3: chirurgia ma sopratutto radioterapia e ormonoterapia
Litiasi
La litiasi urinaria rappresenta il
15-20% delle affezioni urologiche. Si
presenta di solito come una tipica colica
renale con dolore lombare che si irradia
in basso verso la regione scrotale (o del
grande labbro). Non esiste una posizione
antalgica per la colica renale e il segno
di Giordano può essere positivo per
irritazione peritoneale. La colica renale è
un risultato di un'occlusione (intrinseca
nel caso della litiasi) acuta che porta alla
distensione delle vie urinarie a monte
che genera il dolore.
Clinica:
La clinica è dominata da un dolore brusco con la tipica
irradiazione, raramente accompagnato da ematuria.
L'irradiazione del dolore è dovuta alle connessioni tra
l'innervazione ureterale con le radici dei nervi ileoipogastrico,
ileoinguinale e genitofemorale irritate da prostaglandine secrete
dalla muscolatura ureterale stressata dalla distensione.
Esami strumentali:
• Ecografia: distensione delle
vie urinarie, l'ecograifa ha il
limite di non poter esplorare
l'uretere medio-lombare che è
troppo profondo.
• Rx addome diretto: può
evidenziare calcoli radiopachi
• Esame delle urine e
urinocoltura (calcoli infettivi di
struvite)
• Urografia con m.d.c. escreto
dal rene dà informazioni sulla
funzionalità renale.
• TAC addome senza m.d.c.: per
- 166 -
l'alta risoluzione può evidenziare anche i calcoli piccoli.
Classificazione ed eziopatogenesi:
• Calcolosi renale (96%): patogenesi multifattoriale
• Calcolosi vescicale (4%): secondaria a stasi urinaria e/o infezioni
Epidemiologia:
La prevalenza di calcolosi è significativamente più alta nei paesi
industrializzati e i maschi sono colpiti 2 volte più frequentemente delle femmine.
L'obesità e la disidratazione sono i fattori di rischio accertati. Il 50% dei pazienti
presentano recidive degli episodi litasici. Il tipo di calcolo correla fortemente con l'età
del paziente:
• Calcolosi di calcio ossalato (CaOx): 60% dei casi, distribuiti uniformemente
per età.
• Calcolosi uratica: 25% dei casi, prevale dopo i 40 anni
• Calcolosi fosfatica: 14%, prevale prima dei 40 anni
• Calcolosi cistinica: 0,3%, ereditaria, colpisce prima dei 25 anni
Patogenesi:
I calcoli si formano per precipitazione di sostanze poco solubili in soluzioni
sovrassature o sature (definite instabili) e possono essere favorite dai cambiamenti del
pH. La precipitazione è ostacolata dalla presenza nelle urine di sostanze dette inibitori
della cristalizzazione (pirofosfati, glicosaminoglicani, citrati, Mg++, Zn++) la cui
mancanza (ereditaria o acquisita) favorisce la calcolosi.
L'acidificazione
dell'urina favorisce la
precipitazione dei calcoli
di acido urico mentre
inibisce la precipitazione
di fosfati. La formazione
di calcoli di ossalato di
calcio non risente invece
delle modificazioni del
pH.
La patogenesi può
essere schematizzata in
alcuni passaggi
fondamentali: la causa
scatenante, la
sovrassaturazione, la
cristalizzazione e la
formazione del calcolo.
Calcolosi ossalocalcica:
60% dei casi. Eziologia:
• Ipercalciuria:
o Renale: Ca++ non riassorbito
o Riassorbitiva: iperparatiroidismo,
immobilizzazione che portano al
riassorbimento dell'osso
- 167 -
•
•
•
o Assorbitiva: eccesso di vitamina D
Iperossaluria: deficit relativo di inibitori (per competizione)
Iperuricuria: idem
Deficit di inibitori della cristallizzazione
Calcolosi uratica:
La causa principale della calcolosi uratica è la
gotta con disidratazione. Nel 50% è idiopatica con
uricuria e uricemia normale. In questi casi idiopatici il pH
urinario è costantemente basso - <5.
Calcolosi cistinica:
Dovuta a deficit riassorbitivo di amminoacidi a
livello tubulare – vengono malassorbiti gli amminoacidi
COLA (Cisteina, Ornitina, Lisina e Arginina). Il deficit è
ereditario AR mappato sul cr. 2p (espressività e
penetranza variabili). La cisteina precipita perche molto
meno solubile degli altri amminoacidi.
Calcolosi da struvite (da infezione):
I calcoli di struvite
(carbonato di apatite) si formano per
idrolisi di urea da parte di
microorganismi urealitici (che hanno
quindi l'ureasi) quali:
• Proteus spp.
• Klebsiella
• Serratia
• Ureaplasma urealyticum
• Stafilococco
Gli ioni NH4+ prodotti da questi germi alzano il pH e favoriscono la precipitazione di
struvite. Infatti l'associazione di cristalli di struvite nel sedimento e pH>8 sono
indicativi di cistite da questi germi.
La calcolosi da struvite difficilmente dà colica renale ma lo sviluppo del
calcolo è rapido e notevole. Il calcolo di struvite tende a ricalcare lo stampo delle vie
urinarie. Le recidive sono frequenti.
Terapia della calcolosi:
• Colica renale: FANS, antispastici, ADH, restrizione idrica
• Profilassi delle recidive:
o Terapia idropinica: ↑ apporto idrico
o ↓ soluti specifici: allopurinolo (inibisce la xantina ossidasi e quindi
riduce la produzione di acido urico)
o ↑ inibitori della cristallizzazione
• Rimozione dei calcoli:
o Terapia medica litolitica: alcalinizzazione delle urine nel caso di
calcoli uratici
o Litotrissia chirurgica:
- 168 -
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Extracorporea: per calcoli <2cm – frantumazione dei calcoli
con un'onda d'urto generata in ambiente acquoso che viene
riflessa dal calcolo e lo mette in risonanza.
Percutanea: indicata in
calcoli grossi della pelvi
renale o dei calici.
Endoscopica
Convenzionale a cielo
aperto (2% di interventi di
litotrissia): indicata in
calcoli grossi a stampo o
particolarmente estesi. Può
essere fatta in
nefrolitotomia o in pielolitotomia (incisione attraverso il
parenchima o attraverso la pelvi renale rispettivamente).
Incontinenza Urinaria
Definizione:
Emissione involontaria di urina in tempo e luogo inappropriati per perdita
della capacità di ritardare la minzione in base alle condizioni igienico-sociali.
Epidemiologia:
Prevalenza del 10-40% nelle femmine (rara nei maschi). Solo il 30% degli
affetti fa ricorso al medico.
Eziologia:
• Nei maschi:
o Deficit neurologici
o Post-traumatica
o Iatrogena (sopratutto postchirurgica)
• Nelle femmine:
o Alterazioni dell'anatomia del
pavimento pelvico
o Alterazioni della fisiologia
vescico-uretrale
o Deficit neurologici
Fisiopatologia:
La continenza è assicurata dalla
maggiore pressione di chiusura uretrale
rispetto alla pressione vescicale ed è questo il
meccanismo fisiopatologico dell'incontinenza.
Le strutture anatomiche coinvolte:
• Collo vescicale (muscolo liscio)
• Uretra (muscolo liscio e striato)
• Pavimento pelvico (striato): muscoli
pubo-coccigei, ileo-coccigei, pubo-
- 169 -
rettali, elevatore dell'ano.
Classificazione:
• Incontinenza da urgenza (urge incontinence): perdita urinaria associata ad
un forte stimolo a urinare.
• Incontinenza da stress o da sforzo (stress incontinence): fuga di urina
secondaria ad aumenti della pressione addominale (tosse, starnuti, riso) senza
sovraddistensione vescicale o contrazioni involontarie del detrusore.
• Incontinenza da rigurgito: con residuo post-minzionale
• Incontinenza riflessa: lesioni midollari
• Pseudoincontinenza: perdita costante o intermittente di urine attraverso la
vagina a causa di una fistola vescico-vaginale (rara).
Fisiopatologia:
I meccanismi fisiopatologici dei due tipi principali di incontinenza possono
essere schematizzati così:
• Incontinenza da sforzo:
o Anatomico: sfintere competente ma dislocato rispetto all'uretra
o Funzionale: deficit sfinterico
• Incontinenza da urgenza:
o Iperattività del detrusore: contrazioni involontarie neurogeniche o di
origine detrusoriale
o Ipersensibilità vescicale agli stimoli
Diagnosi:
• Anamnesi accurata
• Carta minzionale: diario di 2-3 giorni che annoti la frequenza, i volumi
urinari, i volumi di liquidi introdotti e gli episodi di incontinenza
• Esame obiettivo generale e neurologico, valutazione del residuo postminzionale
• Test di Bonney o stress-test: test provocativo, diagnostico di incontinenza da
stress
• Esame delle urine e urinocoltura
• Ecografia pelvica
• Esame urodinamico: studio del ciclo minzionale
o Fase di riempimento: volumi e pressioni
o Fase di svuotamento: idem
o Cistometria: monitoraggio pressorio nelle varie fasi
o Profilo uretrale: pressioni di chiusura
o Valsalva leak pressure point (VLPP):
identifica la minima pressione vescicale a
cui si verifica l'incontinenza.
• Rx cistografia
Gradazione della stress incontinence:
• Grado I: a forti stimoli (forti aumenti di pressione
addominale)
• Grado II: a minimi stimoli
• Grado III: incontinenza anche a riposo
- 170 -
Terapia:
• Trattamento medico: utile in problemi
detrusoriali
o Anticolinergici
o Miorilassanti
o Antidepressivi triciclici (aumentano
le resistenza al flusso urinario)
• Training comportamentale: ginnastica
vescicale, esercizi per i muscoli del
pavimento pelvico.
• Elettrostimolazione: dei muscoli del
pavimento pelvico, spesso associata alla
chirurgia
• Chirurgia: utile in casi di deficit sfinterico
(ipermobilità uretrale, dislocazioni e
prolassi):
o Iniezioni periuretrali per aumentare il
tono muscolare
o Protesi uretrale meccanica (sfintere
con interruttore)
o Sling uretrale: detto anche TVT
(tension-free vaginal tape) –
applicazione di una benderella di
materiale autoadesivo allo scopo di
limitare la mobilità uretrale.
o TOT: Trans-Obturator Tape –
applicazione di una benderella per
rialzare l'uretra e il collo vescicale
rinforzando così lo sfintere.
Tumori del Rene
I tumori del rene rappresentano il 3-6% di tutti i tumori maligni. Il picco di
insorgenza è 50-70 anni con prevalenza del sesso maschile 2:1. Il 90% dei tumori è
dato da adenocarcinomi. I fattori di rischio sono:
• Fumo
• Radiazioni
• Metalli pesanti
• Malattia renale cistica
• Obesità e dieta iperproteica
• Fattori ereditari: sd. di Von Hippel-Lindau (del 3p) – neoplasie renali
multiple.
Classificazione WHO 2004:
• Carcinoma a cellule chiare: il più frequente
• Carcinoma papillare
• Carcinoma a cellule cromofobe
• Carcinoma non classificabile
- 171 -
•
Forme non comuni:
o Ca. renale midollare
o Ca. tubulare mucinoso
o Ca. associato a neuroblastoma
Adenocarcinoma:
Generalmente è unilaterale, 16% bilaterale (41% in Von Hippel Lindau). Dal
punto di vista anatomopatologico
presenta una pseudocapsula, ed è
di struttura disomogenea. La
componente cellulare può essere:
• Cellule chiare (70%)
• Cellule granulose (9-12%)
• Tubulo-papillari
• Sarcomatoidi
La storia naturale
dell'adenocarcinoma renale è
imprevedibile. La diffusione locale
è ostacolata dalla fascia di Gerota.
La diffusione per via linfatica
interessa i linfonodi retroaortici, para- e precavali. Nel 20-40% si osserva un'invasione
della vena renale che può estendersi alla vena cava fino all'atrio destro.
I tumori renali possono essere asintomatici (e lo sono nella loro maggioranza).
60-80% si presenta con ematuria, 30-40% riferisce colica renale. Nel 10-20% si ha
una massa palpabile. All'esordio possono
essere presenti metastasi ossee o polmonari.
Le sindromi paraneoplastiche sono rare.
La diagnosi si avvale di
• Ecografia: spesso un reperto
incidentale
• TAC: diagnostica e stadiazione (gold
standard)
• RMN, urografia, angiografia
I fattori prognostici più rilevanti sono il grado
e lo stadio:
• Grading: secondo la gradazione di Fuhrman si distinguono tre gradi G1 e G2
(basso grado) e G3 (alto grado).
• Stadiazione: TNM
o T1: confinato al rene:
ƒ A - <4cm
ƒ B – 4-7cm
o T2: confinato al rene ma >7cm
o T3: extracapsulare, confinato dalla fascia di Gerota
ƒ A – invade il grasso perirenale
ƒ B – invade la vena renale/vena cava
ƒ C – invade la vena cava sopradiaframmatica
o T4: extraGerota
o N1-N2: interessamento dei linfonodi regionali
o N3-N4: interessamento di linfonodi extraregionali
- 172 -
La prognosi è formulata in base ai seguenti fattori:
• Stadio
• Grado
• Diffusione linfonodale, metastasi a distanza
• Coinvolgimento venoso
• Pattern istologico
• Presenza o meno di sindrome paraneoplastica
Terapia:
• Nefrectomia radicale: rimozione "en bloc" di rene, surrene, uretere, grasso
perirenale e fascia di Gerota.
• Nefrectomia parziale: enucleoresezione, wedge o eminefrectomia. La
nefrectomia parziale può essere di necessità (paziente monorene, insufficienza
renale) o di elezione (T1, nodulo unico).
• Terapia adiuvante: modificatori della risposta biologica – IL-2 con o senza
INF-α.
• Elevata resistenza alla chemioterapia.
La tecnica chirurgica per entrambe le decisioni può essere aperta o laparoscopica,
retro- o transperitoneale. Sopravvivenza a 5 anni dipende chiaramente dallo stadio:
97% in T1, 60% in T3 (24% in T3b).
Tumori del Testicolo
I tumori testicolari si dividono in
germinali (95%) e non germinali. I
germinali comprendono:
• Seminomatosi (40%)
• Non seminomatosi (60%):
o Ca. embrionario e tumore
del sacco vitellino
o Teratoma
o Choriocarcinoma
La crescita tumorale locale di origine
testicolare è limitata dalla tonaca
albuginea, la diffusione avviene per via
linfatica (salvo choriocarcinoma che dà
metastasi ematiche) ai linfonodi
interaortocavali, pre- e paracavali e iliaci
dal testicolo destro, e ai linfonodi para- e
preaortici e iliaci dal testicolo sinistro.
Clinica:
Di solito sono asintomatici. I
sintomi possibili sono
• Pesantezza, graduale aumento di
volume del testicolo
• Riscontro accidentale di un nodulo all'autopalpazione
• Dolore sordo (da compressione)
- 173 -
Stadiazione:
• Stadio I: confinato al testicolo
• Stadio II: interessamento linfonodale
• Stadio III: interessamento extralinfonodale
Esami strumentali:
• NO biopsia
• Ecografia, TAC
• Marcatori: AFP, HCG nei tumori non
seminomatosi (il riscontro di AFP alta esclude
un seminoma puro).
Terapia:
Orchifunicolectomia (fino all'anello interno
del canale inguinale) con sostituzione protesica.
Tumori non seminomatosi proseguono con
chemioterapia. In interessamenti linfonodali –
radioterapia dei linfonodi retroperitoneali e follow up
con dosaggi dei marcatori.
Neoplasie Vescicali
Prevalgono nei maschi (3/1) e sono frequenti – 40% delle neoplasie maligne
urologiche. Picco di incidenza 60 anni. I tumori vescicali sono più frequenti nei paesi
industrializzati in correlazione ai fattori di rischio:
• Fumo
• Ammine aromatiche
• Infezione da Schystosoma e cistiti croniche (predispongono al ca. squamoso,
frequente in paesi non industrializzati)
Il 90% delle neoplasie vescicali sono carcinomi a cellule transizionali, il 5% sono
carcinomi squamosi, il
2% sono
adenocarcinomi.
La maggioranza
dei tumori è superficiale
essendo confinato alla
mucosa. I carcinomi in
situ sono di solito ad
alto grado mentre le
neoplasie superficiali
possono essere di tutti i
gradi.
I fattori
prognostici sono lo
stadio e il grado (G1-G3).
La diagnosi è fatta sul quadro clinico, citologia urinaria, ecografia e
cistoscopia (sopratutto queste ultime). La clinica:
• 85% ematuria
• 25% sintomi irritativi simil-prostatici
- 174 -
Terapia:
I tumori superficiali vengono resecati transuretralmente (TUR – transurethral
resection). Tumori ad alto stadio depongono per una cistectomia radicale. Tumori a
basso stadio ma alto grado sono trattati con protocolli radio- e chemioterapici.
- 175 -
Andrologia
Disfunzioni Erettili
Definizione:
Le disfunzioni erettili sono
definite come significativa o
ricorrente inabilità nell'ottenere o
nel mantenere l'erezione fino al
termine del rapporto sessuale. La
prevalenza in Italia è del 15% circa
anche se la maggioranza dei casi
non arriva ad accusare fastidio e
non si rivolge al medico.
Fisiologia:
La generazione dell'erezione richiede alcuni passaggi che coinvolgono lo
stimolo erotico, la corteccia cerebrale, centri elaborativi cerebrali (sopratutto
l'ipotalamo), centri elaborativi del midollo e del plesso pelvico, passaggio degli
stimoli attraverso i nervi al pene e il supporto anatomo-funzionale dei corpi cavernosi
del pene la cui muscolatura liscia viene rilasciata.
A livello dei corpi cavernosi l'attivazione nervosa porta sia alla dilatazione
delle arterie cavernose che al rilasciamento della muscolatura delle caverne. Questi
effetti riducono le
resistenze al flusso e
le caverne vengono
riempite di sangue.
Perdipiù la
dilatazione del
corpo cavernoso
limitata dalla tonaca
albuginea schiaccia
le vene drenanti
intrappolando il
sangue nelle
caverne. Questo
ultimo meccanismo
è detto meccanismo
di veno-occlusione.
Nello stato di
flaccidità invece gli
spazi cavernosi
sono contratti
offrendo resistenza
al flusso e le vene
del plesso subtunicale sono beanti.
Il meccanismo molecolare del rilasciamento muscolare è guidato da stimoli
nervosi e NO che provocano un aumento dell'attività guanilil-ciclasica e quindi
innalzano i livelli intracellulari di cGMP il quale, con azione mediata da protein-
- 176 -
chinasi cGMP-dipendenti,
favorisce l'espulsione di Ca++
dal citosol percui si ha il
rilasciamento della
muscolatura liscia cavernosa.
Il cGMP è degradato dalla
fosfodiesterasi 5 (PDE-5) in
5GMP percui l'erezione nasce
da un'adeguato bilancio tra
l'attività di GC e di PDE.
Ritornando a monte,
lo stimolo erotico viene
percepito dalla corteccia
occipitale (stimolo visivo ad
esempio) ed elaborato nella corteccia parietale.
Lo stimolo elaborato dalla neocorteccia giunge all'ipotalamo (nuclei
sopraottico e paraventricolare) e, con afferenze dopaminergiche, stimola la scarica di
serotonina e di ossitocina. Le afferenze ipotalamiche giungono nei due centri
midollari di elaborazione:
• Centro lombare (noradrenergico) inibitorio
• Centro sacrale eccitatorio
Da questi centri le efferenze vanno al plesso pelvico dove vengono ulteriormente
elaborate e inviate lungo i nervi del pene – nervo pudendo e i suoi rami – dorsale del
pene e nervi cavernosi.
Cause delle disfunzioni erettili:
Le cause fondamentali sono due e possono coesistere:
• Psicogena
• Organica: dovuta a lesioni organiche di uno dei substrati per un'efficace
erezione:
o Vascolare
o Neurogena: neuropatia nel diabete ad esempio
o Endocrina: ipogonadismo, iperprolattinemia
o Cavernosa: disfunzioni della muscolatura liscia ed è il capitolo più
importante.
o Iatrogena: farmaci o interventi chirurgici.
La diagnosi differenziale tra psicogena e organica può essere agevolmente fatta con
l'anamnesi (presenza di erezioni mattutine) o in casi dubbi con un apparecchio che
quantifica le erezioni spontanee notturne.
Fattori di rischio:
Le categorie a rischio di disfunzioni erettili sono:
• Anziani (50% a 70 anni)
• Fumatori
• Vasculopatici
• Diabetici
• Dislipidemici
• Soggetti con depressione
- 177 -
Il consumo di alcuni farmaci può provocare disfunzioni erettili: sopratutto β-bloccanti
e antidepressivi.
Esami di laboratorio e strumentali:
Laboratorio:
• Glicemia
• HbA1C
• Profilo lipidico
• Testosterone totale e free
• PRL
• TSH
L'esame strumentale da eseguire è l'ecocolor-Doppler per escludere cause vascolari.
Terapia:
• Intervento sui fattori di rischio: fumo, controllo
della glicemia
• Farmaci:
o Androgeni in ipogonadismo
o Inibitori della PDE-5: legano il sito catalitico
prolungando l'emivita del cGMP nel citosol. Il
loro uso presuppone l'integrità del
meccanismo di produzione del cGMP. Gli
effetti collaterali di questi farmaci sono bassi e
sono sopratutto fenomeni vasomotori come
cefalea, vampate di calore, dispepsia. Gli
inibitori della PDE-5 si distinguono in
ƒ Short-acting: 8-10 ore
• Viagra: sildenafil
• Levitra: vardenafil
ƒ Long-acting: 36 ore (la pillola del
weekend)
• Cialis: tadalafil
Le controindicazioni alla somministrazione di questi
farmaci sono poche:
• Terapia con nitroderivati o
previsione di una tale necessità
• Retinite pigmentosa
• Grave insufficienza cardiaca
Altre possibilità terapeutiche sono:
• Microiniezioni nel pene prima dei rapporti
sessuali: le prostaglandine iniettate rilasciano
la muscolatura liscia agendo su cAMP.
• Protesi idraulica gonfiabile o semirigida.
- 178 -
Infertilità Maschile
Definizione:
Incapacità della coppia di ottenere una gravidanza. Un terzo dei casi è dovuto
a problemi del maschio, un terzo a problemi della femmine e un terzo a problemi della
coppia.
Eziologia:
Le cause dell'infertilità maschile possono essere divise schematicamente in:
• Cause pre-testicolari:
o Ipogonadismo ipogonadotropo
o Deficit isolato di FSH o di LH
o Iperprolattinemia
• Cause testicolari: interrompono la spermatogenesi in uno dei suoi passaggi
o Malattie cromosomiche
o Sertoli-cell only syndrome: agenesia della linea germinale
o Criptorchidismo
o Varicocele (aumenta la temperatura testicolare)
o Orchiti batteriche e virali
o Agenti tossici
• Cause post-testicolari:
o Agenesia o atresia delle vie seminali
o Cisti prostatiche (comprimono le vie dell'eiaculazione)
o Eiaculazione retrograda
o Flogosi
o Lesioni nervose
o Lesioni organiche delle
vie seminali
Spermiogramma:
Lo spermiogramma è un esame
di primo livello nella diagnostica
dell'infertilità. I valori normali sono:
• Volume dell'eiaculato: 1,5-5ml
• pH: 7,2-7,8
• Numero spermatozoi:
>20X106/ml
• Motilità: >50% a 2 ore
• Morfologia: >30% degli
spermatozoi sono apparentemente
normali
Fecondazione assistita:
Quando le terapie convenzionali
non portano alla gravidanza si può
ricorrere alla fecondazione assistita:
• Inseminazione intrauterina:
metodo utile in spermiogrammi
moderatamente alterati.
- 179 -
•
FIVET: fecondazione in vitro e
trasferimento dell'embrione.
L'ovocita viene messo a contatto con
gli spermatozoi e, a fecondazione
avvenuta, l'embrione viene trasferito
nell'utero. Utile in spermiogrammi
alterati.
• ICSI: iniezione di spermatozoi in
ovociti e trasferimento nella cavità
uterina dell'embrione. Si impiega in
casi estremi di quasi azoospermia.
Il successo della fecondazione assistita
aggira attorno al 20-30% dei casi.
- 180 -
Pneumologia
e
Chirurgia Toracica
- 181 -
Fisiopatologia Respiratoria
La funzione respiratoria intesa come un adeguato apporto di O2 e un'adeguata
rimozione di CO2 dai tessuti è assicurata dall'integrità dei seguenti meccanismi:
• SNC: centri bulbari e pontini e i centri coinvolti nel controllo dei muscoli
respiratori.
• Vie aeree
• Polmone
• Muscoli respiratori e gabbia toracica (pompa respiratoria)
• Cuore, sistema vascolare e contenuto di Hb
Nelle patologie polmonari pure all'EGA (emogasanalisi) si riscontra solo ipossiemia
mentre in patologie del controllo respiratorio o della pompa l'EGA mostra ipossiemia
e ipercapnia.
Le fasi della respirazione sono:
• Fase ventilatoria
• Fase di diffusione alveolo-capillare
• Fase circolatoria
• Fase tissutale
Le patologie di interesse pneumologico (insufficienza respiratorie nel senso clinico)
interessano le prime due fasi.
Incapacità Ventilatoria
Si intende per incapacità ventilatoria una turba di flussi o di volumi alle prove
di funzionalitò respiratoria (PFR) senza riscontro di alterazioni all'EGA. È una
condizione preinsufficienza respiratoria nella quale non si osservano le alterazioni
dello scambio gassoso e/o della ventilazione alveolare tipici dell'insufficienza
respiratoria.
L'incapacità ventilatoria può essere studiata con
• Spirometria: curva volume/tempo
• Curva flusso/volume
• Studio dei volumi polmonari
Con queste prove di funzionalità respiratoria (PFR) si possono distinguere i vari tipi
di incapacità ventilatoria:
• Incapacità ventilatoria ostruttiva: dovuta ad un'ostruzione al flusso
o Reversibile
o Irreversibile
• Incapacità ventilatoria restrittiva: alterazioni dei volumi polmonari
o Da patologie polmonari
ƒ Da aumentato ritorno elastico (fibrosi interstiziale)
ƒ Da occupazione di spazio (polmoniti ad esempio)
o Da patologie extrapolmonari: il polmone è sano e la patologia
coinvolge altri organi (insufficienza della pompa)
ƒ Insufficienza della pompa respiratoria
ƒ Da occupazione di spazio (versamenti pleurici, pneumotorace)
- 182 -
Malattie Ostruttive
Le patologie ostruttive sono caraterizzate da una prevalente componente
patogenetica di ostruzione al flusso (intesi come flussi espiratori forzati). La
principale difficoltà è espiratoria perche già fisiologicamente in espirazione le vie
aeree hanno un calibro ristretto e le resistenze dipendono dal raggio del condotto alla
quarta potenza.
L'ostruzione bronchiale può essere dovuta a fattori diversi:
• Fattori endobronchiali:
o Eccesso di secrezioni
• Fattori della parete bronchiale:
o Ipertrofia e spasmo del muscolo liscio (asma)
o Ipertrofia delle ghiandole parietali (bronchite cronica)
o Infiltrazione flogistica della parete
o Fibrosi parietale post-flogistica
• Fattori peribronchiali:
o Distruzione delle fibre elastiche che sostengono e mantengono pervio
il lume bronchiale dall'esterno (enfisema)
L'ostruzione può essere reversibile (secrezioni, spasmo, flogosi acuta) o irreversibile
(distruzione delle fibre elastiche).
Malattie Restrittive
Sono caratterizzate da una riduzione consensuale di tutti i volumi polmonari
statici con flussi espiratori forzati relativamente conservati. Le patologie restrittive
possono essere dovute a cause polmonari o extrapolmonari:
• Da cause polmonari:
o Aumentato ritorno elastico: pneumopatia intestiziale infiltrativa diffusa
con fibrosi
o Occupazione di spazio: polmonite lobare ad esempio
• Da cause extrapolmonari:
o Ipostenia della pompa: miopatie, deficit respiratori
o Deformazioni della gabbia toracica: una severa cifoscoliosi ad esempio
o Occupazione di spazio: versamenti o pneumotorace
Volumi Polmonari
• Volume corrente: 500cc (TD – Tidal Volume)
• Volume residuo: 1,5L (RV)
• Volume di riserva espiratoria: 1,2L (ERV)
• Volume di riserva inspiratoria: 3L (IRV)
• Capacità polmonare totale: 6L (TLC) la soma di tutti i volumi
• Capacità inspiratoria (IC): TD+IRV=3,5L
• Capacità vitale (VC): TD+IRV+ERV=4,7L
• Capacità funzionale residua (FRC): ERV+RV=2,7L
- 183 -
Flussi polmonari:
• FEV1 (VEMS): volume espiratorio massimo al 1° secondo di una espirazione
forzata partendo dalla capacità polmonare totale (TLC), cioé dopo
un'inspirazione massima.
• FEF25-75%: flussi espiratori forzati rilevati nel tratto medio di una espirazione
forzata escludendo il primo e l'ultimo 25%.
• PEF: picco di flusso espiratorio
Spirometria:
• Spirometria
normale:
• Spirometria
ostruttiva:
• Spirometria
restrittiva:
Nelle malattie
ostruttive il FEV1 è
ridotto dal momento
che il momento
patogenetico
principale è proprio la
riduzione del flusso.
Nelle patologie
restrittive invece i
volumi sono ridotti
mentre il FEV1 può
restare invariato o
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essere poco compromesso.
Indice di Tiffeneau:
L'indice di Tiffeneau (I.T.) si riferisce al
rapporto tra FEV1 e la capacità vitale forzata
(FVC) – I.T=FEV1/FVC. I valori normali
sono considerati attorno all'80%. Sono
sicuramente patologici e indicativi di
patologie ostruttive indici di Tiffeneau
<70%. Nelle patologie restrittive l'indice
può essere normale o anche superiore alla
norma.
Curva flusso/volume:
La parte espiratoria della curva è
composta da due fasi: l'una sforzodipendente e l'altra sforzo-indipendente che
è funzione delle resistenze elastiche del
polmone e delle resistenze delle vie aeree.
Per essere refertabile il picco del flusso
espiratorio deve cadere nel primo 1/3
dell'espirazione.
L'inspirazione ha un andamento
simmetrico dei flussi e il massimo flusso è
raggiunto già con le vie aeree ristrette.
L'area descritta dal grafico
corrisponde alla capacità vitale forzata
(FVC). Nella curva flusso/volume possiamo
determinare il FEF25-75% che si riferisce alle
misure del flusso a 25, 50 e 75% della capacità vitale forzata. Queste misure riflettono
rispettivamente il flusso proveniente dalle grandi, medie e piccole vie aeree. Il valore
di FEF25-75 è
alterato nei
fumatori a causa
della bronchiolite
periferica.
Nelle
malattie ostruttive
i flussi sono
ridotti, sopratutto
nella fase sforzoindipendente.
Nelle malattie
restrittive la curva
appare
morfologicamente
normale ma
l'escursione
volumetrica è
ridotta a causa
della riduzione dei
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volumi tipica di queste patologie.
Nell'asma l'aumento delle resistenze al flusso aereo fa sì che la curva assumi
un aspetto "scucchiaiato" mentre nell'enfisema dopo un iniziale picco il flusso cala
perche collassano le piccole vie aeree non più sostenute dalla trama elastica.
Paradossalmente nell'enfisema la curva eupnoica ha flussi più alti della curva forzata
e questo è dovuto al fatto che lo sforzo aumenta le resistenze.
Studio di volumi non determinabili con la spirometria:
La determinazione del volume residuo e quindi delle capacità che lo
comprendono è utile sopratutto nella definizione delle malattie restrittive. Le
metodiche sono varie:
• Diluzione di un gas inerte (He): si basa sul principio che mentre la
concentrazione del gas cambia qundo viene aggiunto al sistema il volume
polmonare del soggetto, la quantità totale del gas nel sistema resta invariata
(C=Q/V). il metodo della diluzione tende a sottostimare i volumi per la
presenza fisiologica di alveoli lenti (meno ventilati).
•
Pletismografia corporea:
si basa sulla legge di Boyle
(PV=costante). Il soggetto è
introdotto in una camera
ermeticamente chiusa dove
respira con un boccaglio e
si misurano le variazioni di
pressione nella camera. La
pletismografia dà misure
più accurate perche
effettivamente misura
l'escursione del gas
realmente intrappolato.
• Ricostruzione tridimensionale TAC
Nelle sindromi restrittive i volumi sono tutti ridotti, nelle sindromi ostruttive aumenta
la quantità di gas intrappolato nel polmone percui:
• ↑ volume residuo (RV): indice di intrappolamento aereo
• ↑ capacità funzionale residua (FRC) e capacità polmonare totale (TLC)
• ↓ capacità inspiratoria (IC) perche la FRC aumenta più della TLC.
- 186 -
Indice di Motley (I.M.): I.M.=RV/TLC. I valori normali del rapporto tra il volume
residuo e la capacità polmonare totale sono del 35-40%. Quando l'indice di Motley
supera il 35-40% è da considerarsi patologico e tipico delle patologie ostruttive dove
si ha un aumento sproporzionato di volume residuo.
Indice di gravità – malattie ostruttive:
• FEV1:
o Lieve: fino al 70%
o Moderata: 50-69%
o Severa:<50%
• Indice di Tiffeneau (FEV1/FVC):
o Patologico: <70%
o Lieve: 61-69%
o Moderata: 45-60%
o Severa: <45%
• TLC (indice di iperinsufflazione) o RV (indice di intrappolamento aereo):
o Lieve: 121-134%
o Moderata: 135-149%
o Severa: >150%
Indici di gravità – malattie restrittive:
• TLC o VC (capacità vitale):
o Lieve: 66-80%
o Moderata: 65-51%
o Severa: <50%
Reversibilità dell'ostruzione – test di broncodilatazione:
Il test di reversibilità consiste in una misurazione flusso/volume di base a cui
segue un'inalazione di β2-agonisti a rapida azione (salbutamolo) e poi si ripete la
curva flusso/volume dopo circa 20 minuti. In questo modo si ottiene il valore di
variazione del FEV1 (∆FEV1 o ∆VEMS) tra prima e dopo il salbutamolo che rialza la
parte sforzo indipendente delle curva (perche riduce le resistenze dovute alle vie
aeree). Nell'asma il test di reversibilità è considerato positivo quando ∆VEMS supera
il 20%.
Test di provocazione bronchiale aspecifica:
Questo test è capace di accertare l'asma al di fuori dell'attacco (quando la
curva flusso/volume è nella norma). Si esegue al sospetto di asma e consiste in una
provocazione di broncospasmo usando stimoli aspecifici (non allergeni specifici):
• Fisici: acqua distillata o soluzioni ipertoniche che sono irritanti fisici. Sono
poco usati. Possono dare falsi negativi ma la specificità per l'asma è molto
alta.
• Chimici: metacolina (la più usata), carbacolo, istamina a dosi di
microgrammi. Hanno altissima sensibilità (pochi falsi negativi) ma una bassa
specificità per l'asma (il test è positivo anche in iperreattività bronchiale e in
COPD con una componente asmatica).
• Esercizio fisico: di solito la dispnea comincia a manifestarsi subito dopo lo
sforzo.
Il test a metacolina (il più usato) può essere svolto quando la curva basale
flusso/volume dia valori di VEMS superiori all'80% (altrimenti sono già patologici e
- 187 -
si può eseguire la prova della broncodilatazione per saggiare la reversibilità
dell'ostruzione). Viene somministrata metacolina a piccole dosi ripetute (non si
superano comunque i 1.000mcg) monitorando il VEMS. L'esame viene interrotto
quando il VEMS cala del 20%. La severità dell'asma è gradata in base alla dose di
metacolina capace di ridurre il VEMS del 20% (PD20):
• Molto severa: PD20 <100mcg
• Severa: PD20 100-400mcg
• Moderata: PD20 400-800mcg
Fase dello Scambio Gassoso
Saturimetria:
La misurazione della saturazione in ossigeno (SaO2) nel sangue arterioso. È
una misura non invasiva fatta con apparecchi ottici. È da considerarsi sicuramente
patologica una SaO2 <90%. La terapia è la somministrazione di O2.
DLCO: Diffusion Lung CO
La determinazione di DLCO è eseguita in concomitanza con la determinazione
del volume residuo con la diluzione di He impiegando una miscela di 10% He e 0,3%
CO. Il monossido di carbonio è molto affine all'Hb (250 volte più dell'O2) ed è molto
diffusibile. La DLCO è una stima dell'inegrità della membrana alveolo-capilllare
(MAC). La diffusione dei gas dipende essenzialmente dalla legge di Fick ma bisogna
tener conto che il gas attraversa 5 strati: epitelio alveolare, interstizio, endotelio,
interstizio e la membrana del globulo rosso percui lo studio è meglio definito come
TLCO (Transfer). Il test si basa sul fatto che tanto più diffusibile è il gas tanto meno
di esso rimane nell'aria espirata.
Il valore misurato del test va corretto per il contenuto di Hb del sangue del
soggetto altrimenti porterebbe a sovrastime in poliglobulie e a sottostime in
condizioni anemiche.
Il DLCO è un indice molto precoce di alterazioni polmonari con ispessimento
delle membrane alveolo-capillari, può presentarsi alterato quando non c'è ancora
ipossiemia (EGA normale). Le alterazioni della DLCO si hanno in:
• Malattie restrittive:
o Ispessimento MAC in interstiziopatie
o Alterato rapporto ventilazione/perfusione – V/P
o Accelerato tempo di transito
• Malattie ostruttive:
o Alterato rapporto V/P
o Riduzione della superficie del letto capillare polmonare (enfisema per
esempio)
• Ipertensione arteriosa polmonare
Il DLCO è alterato quindi in patologie strettamente polmonari mentre in patologie
extrapolmonari può rimanere normale (asma bronchiale non complicato ad esempio).
EGA – emogasanalisi arteriosa:
Viene prelevato sangue arterioso sul quale vengono misurati:
• PaO2: pressione parziale arteriosa di ossigeno. È un indice dell'efficienza degli
scambi gassosi. Valore normale: >85mmHg
• PaCO2: efficienza della ventilazione alveolare. Valore normale: 36-43mmHg.
- 188 -
• pH: indice del compenso. V.n.: 7,38-7,43
• HCO3-: indice del compenso. V.n.: 22-24mEq/L
• Eccesso di basi: indice di compenso. V.n. ±2mEq/L
L'emogasanalisi non dà informazioni complete sul apporto di ossigeno ai tessuti (DO2
da delivery), dal momento che il calcolo della DO2 è poco più complesso:
DO2=Q·[(1,35·Hb·SaO2)]+(quota plasmatica di O2)
Dove Q – portata cardiaca, 1,35 – ml O2 legati da ogni grammo di Hb nel sangue, la
quota plasmatica è la quota di ossigeno sciolto nel plasma (normalmente contribuisce
per 0,03ml di O2).
Insufficienza Respiratoria
In relazione ai gas coinvolti e al compenso metabolico l'insufficienza può
essere classificata in:
• Insufficienza respiratoria parziale: solo ipossiemia
• Insufficienza respiratoria globale: ipossiemia e ipercapnia. Questa a sua
volta può essere:
o Compensata: con pH normale
o Scompensata: acidosi (molto raramente alcalosi)
La terminologia non deve ingannare – la parziale non è meno grave della globale, il
termine è solamente descrittivo.
In base alla modalita di insorgenza l'insufficienza respiratoria può essere
distinta in:
• Acuta: non necessariamente dovuta a compromissione polmonare
(depressione dei centri nervosi bulbari ad esempio). È caratterizzata da
ipossiemmia, elevata ipercapnia (è globale), pH acido. I bicarbonati sono
normali. Il compenso metabolico dell'acidosi respiratoria non è immediato e
richiede 24-48 ore per entrare in vigore.
• Cronica: si instaura progressivamente e di solito non è reversibile. Perlopiù e
dovuta a patologie polmonari. È caratterizzata da:
o Ipossiemia
o Moderata ipercapnia
o pH normale (compensato)
o elevati HCO3- (compenso attuato)
• Cronica riacutizzata: segue un banale raffreddore ad esempio, insorto in un
paziente con insufficienza cronica.
o Ipossiemia
o Elevata ipercapnia
o Acidosi marcata
o HCO3- variabili perche si parte da livelli elevati e se c'è il compenso
dell'episodio acuto i bicarbonati possono essere normali o alti.
DO2:
DO2=Q X (1,35 X Hb X SaO2) + (la quota plasmatica). Normalmente la DO2
misura circa 1L/min. Visto che il consumo di ossigeno è pari a circa 250ml/min è
chiaro che esiste una grande riserva funzionale di apporto di O2. Una riduzione della
DO2 può coesistere con normossiemia come si deduce dalla formula.
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Ipossie Ipossiemiche
Le ipossie sono classificate in base alle loro cause in:
• Aeroipossica: ipossia da cause esterne
• Oligopnea: ipoventilazione – da deficit della pompa
• Turbe V/P: da cause alveolo-capillari
• Turbe di diffusione: da cause alveolo-capillari
• Da contaminazione venosa o da shunts arterovenosi
• Da stasi o ischemia: da cause circolatorie
• Anemica
• Emotossica: emoglobinopatie
• Istotossica: cause tissutali
Nei primi 5 gruppi l'ipossiemia è dovuta alla riduzione della SaO2 percui cala il valore
della DO2. I restanti gruppi sono le ipossie non ipossiemiche.
Ipossia esogena – aeroipossia:
Il marker dell'aeroipossia è la ridotta SaO2. Caratteristiche:
• ↓ PAO2 (alveolare)
• ↓ PaO2 (arteriosa)
• Variabili PaCO2 e PACO2
Le possibili cause di aeroipossia sono:
• Da altitudine: ad alta quota si riduce la pressione esterna e quindi la pressione
parziale dei gas (Pgas=Pbarometrica X [gas secco]) percui la PAO2 che
normalmente è di 104-105mmHg cala. Non essendo compromessa la
ventilazione degli alveoli si è in presenza di normocapnia.
• Da respirazione in spazi chiusi: non c'è il ricambio dei gas nell'aria e quindi è
presente ipercapnia.
• Da decompressione: come da alta quota.
• Da respirazione di miscele gassose a basso contenuto di ossigeno: in passsato
poteva derivare da errori di anestesia.
La terapia dell'ipossia aeroipossica consiste nella correzione della causa esterna e O2terapia.
Ipossia da oligopnea – ipoventilazione alveolare:
Il marker di oligopnea è l'ipercapnia essendo la PCO2 marker della pompa
respiratoria. L'eziologia delle oligopnee sono deficit della pompa.
Il volume alveolare è dato dal volume corrente meno il volume dello spazio
morto (VA=TV-VDS) e ammonta a circa 350ml. La ventilazione alveolare è
inversamente proporzionale ai valori della capnia. In acuto un'oligopnea quindi può
dare anche un'acidosi respiratoria scompensata – ritenzione di CO2 e quindi
spostamento a destra dell'equazione di Henderson-Hasselbank con aumento di
produzione di H+ e quindi acidosi respiratoria.
Le possibili cause delle oligopnee:
• Patologie del SNC o SNP
• Patologie neuromuscolari (DMD ad esempio)
• Patologie della gabbia toracica o della pleura (DMD, pneumotorace)
• Interessamento delle vie aeree inferiori e superiori (corpo estraneo)
• Fasi terminali di malattie parenchimali
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• Obesità e sd. delle apnee ostruttive notturne
La terapia delle oligopnee consiste nella ventilazione meccanica.
Ipossia da alterato rapporto V/P:
Questo gruppo racchiude il 90% di ipossie da patologie respiratorie.
Caratteristiche:
• ↓ PaO2 e ↓ SaO2
• PACO2 e PaCO2 variabili in funzione della ventilazione alveolare.
Cause di ipossia da alterato rapporto V/P:
• Alveoli ipoventilati e normoperfusi: tipicamente da BPCO.
• Alveoli non ventilati ma perfusi: polmonite.
• Alveoli ventilati ma ipo- o non perfusi: embolia polmonare.
Terapia: O2-terapia
Ipossia da turbe di diffusione:
Raramente le turbe di diffusione possono essere una causa isolata di ipossia,
più frequentemente le turbe di diffusione si associano ad un alterato rapporto V/P. Il
marker di questo tipo di iposssia è l'elevato gradiente alveolo-arterioso di ossigeno (di
norma il gradiente è del 4-5mmHg essendo la PAO2 104-105mmHg e la PaO2 di circa
100mmHg). Caratteristiche:
• ↑ PAO2
• ↓ PaO2 e ↓ SaO2
• PaCO2 e PACO2 normali o ridotte (CO2 è molto diffusibile)
Cause di ipossia da turbe di diffusione:
• Ispessimento della membrana alveolo-capillare: interstiziopatie polmonari
sono una frequente eziologia di questo tipo di ipossia.
• ↓ superficie di scambio gassoso
• ↓ tempo di contatto
Terapia: ossigenoterapia che favorisce la diffusione di ossigeno secondo la legge di
Fick. Nei casi di BPCO all'ossigenoterapia bisogna aggiungere la ventilazione
meccanica per aiutare il deficit della pompa.
Ipossia da contaminazione venosa:
Caratteristiche:
• PAO2 normale
• ↓ PaO2 e ↓ SaO2
• PACO2 e PaCO2 variabili
Cause:
• Cardiopatie congenite con shunt destro-sinistro (invertito)
• Angiomi o shunts intrapolmonari
La terapia consiste nella correzione degli shunts in quanto l'ossigenoterapia migliora
l'ossigenazione solo di poco.
Ipossie Non Ipossiemiche
La caratteristica di queste iposssie è l'EGA normale. Le ipossie non
ipossiemiche sono frequenti e la loro patogenesi risiede nell'ipossia a livello cellulare.
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Ipossia da stasi venosa / ischemia:
L'ipossia tessutale in questo caso è dovuta a shock cardiogeno che comporta
un calo della portata con la conseguente riduzione della DO2. E' caratterizzata da:
• ↓ PvO2 (venosa) nelle fasi iniziali che costituisce la spia di questa condizione.
• PaO2 e PAO2 sono normali
• Acidosi lattica: le cellule passano al metabolismo anaerobio in carenza di
ossigeno.
Ipossia anemica:
E' dovuta alla riduzione del contenuto di Hb che comporta un calo della DO2.
La causa del calo dei livelli di emoglobina può essere un'emorragia. All'EGA:
• PaO2 e SaO2 normali
• ↓ PvO2
• Acidosi lattica (metabolica)
Ipossia emotossica:
Queste sono ipossie legate a turbe del legame di O2 all'Hb (compromissione
della quantità di ossigeno trasportata dall'Hb), in alcuni casi queste ipossie si
ripercuotono sulla SaO2. In queste ipossie cioé, sono presenti alterazioni della curva
fisiologica dell'affinità di Hb per l'O2 modulata dall'effetto Borr.
Cause di ipossia emotossica: sono tutte emoglobinopatie
• HbH: β4 con altissima affinità per l'ossigeno che non viene rilasciato nei
tessuti.
• HbS: ugualmente non cede l'ossigeno
• Metemoglobina
• carbossiHb (COHb): essendo il CO molto affine per l'Hb la curva fisiologica
viene spostata a sinistra e la cessione di ossigeno a livello tessutale risulta
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ostacolata. L'EGA è normale ma i tessuti lavorano in metabolismo anaerobio
provocando un'acidosi lattica.
Ipossia istotossica:
In questa classe di ipossie la DO2 è normale ma, nonostante il normale apporto, i
tessuti sono incapaci di usare l'ossigeno. La PvO2 in questo caso dà valori quasi
arteriosi, è presente acidosi lattica. Cause: tossicità tessutale
• Cianuro di potassio: inibisce i citocromi
• O2 puro (100%): in uso prolungato oltre le 48 ore aumentano
significativamente i radicali liberi prodotti e vengono inibite le catalasi e le
ossidasi che utilizzano ossigeno.
• Ipotermie: inibiscono attività enzimatiche di enzimi sopraccitati
• Anestetici: come prima
Le Sindromi Respiratorie
Cause di Insufficienza respiratoria Cronica (IRC):
Alterazioni a tutti i livelli della respirazione possono portare all'insufficienza
respiratoria cronica.
• Alterazioni del controllo respiratorio: lesioni dell'SNC a livello dei centri
respiratori del bulbo o del ponte:
o Funzionali: ipoventilazione alveolare centrale (disfunzione del centro
respiratorio che porta alla ridotta attività respiratoria), sd. obesitàipoventilazione (Pickwick)
o Strutturali: infarto o neoplasia del tronco encefalico coinvolgente i
centri respiratori
o Idiopatiche: ipoventilazione alveolare primaria
• Malattie neuromuscolari:
o Miopatie: distrofia muscolare, distrofia miotonica, polimiosite, deficit
della maltasi acida
o Neuropatie: lesioni e traumi del midollo cervicale (nervo frenico C2C4), poliomielite, sclerosi a placche, sclerosi laterale amiotrofica
(SLA)
o Alterazioni della giunzione neuromuscolare: miastenia gravis
• Alterazioni della gabbia toracica
• Ostruzioni delle vie aeree:
o Superiori: neoplasie laringee, sd delle apnee ostruttive notturne
o Inferiori: BPCO, fibrosi cistica
• Ridotta compliance polmonare:
o Pneumopatie interstiziali
o Resezioni chirurgiche
Cause di Acidosi Respiratorie:
Nelle cause di acidosi respiratoria sono comprese le cause di oligopnee che
aumentano la CO2 ematica:
• Depressione dei centri respiratori: anestetici, sedativi, oppiacei, lesioni
cerebrali.
• Disordini neuromuscolari: come causa di insufficienza respiratoria acuta
(nelle croniche invece compare il compenso renale della acidosi). Le cause
- 193 -
•
possibili sono traumi midollari, botulino e tetano, sd. di Guillan-Barré, farmaci
curaro-simili.
Alterazioni della gabbia toracica e della pleura: traumi toraci a lembo
mobile, versamenti o pneumotorace massivi
Cause di Alcalosi Respiratoria:
L'alcalosi respiratoria deriva da iperattività dei centri respiratori e quindi da
iperventilazione:
• SNC:
o Ansia
o Sd. da iperventilazione
o Infiammazione: encefaliti, meningiti
o Malattie cerebrovascolari, neoplasie conivolgenti i centri del respiro
• Farmaci: stimolanti i centri
o Salicilati ad alte dosi
o Progesterone
• Batteriemia, febbre: iperventilazione e tachicardia
• Ipossia da alta quota: aeroipossia
• Malattie polmonari:
o Asma
o Embolia polmonare
• Iperventilazione da ventilatori meccanici: iatrogena
• Acidosi metabolica: il compenso è un'alcalosi respiratoria. Le cause
dell'acidosi metabolica sono:
o Tossici: metanolo, etanolo
o Acidosi lattica: ipossie, ipossiemie
o
Deficit di secrezione di H+: disfunzioni renali
o
Perdita di HCO3-: diarrea, fistole pancreatiche
o
Chetoacidosi: diabete mellito, alcolismo, denutrizione
Sd. Ipossiemica Ipercapnica Acuta
È una sindrome che compare generalmente in pazienti con riacutizzazioni
della preesistente insufficienza respiratoria cronica (polmoniti, virosi eccetera) oppure
in casi di insufficienza respiratoria acuta. La sindrome è caratterizzata da 4 fasi di
gravità crescente dovute agli effetti combinati dell'ipossiemia e dell'ipercapnia. Non
adeguatamente e tempestivamente riconosciuta e trattata porta il paziente a morte.
• Stadio I: riconoscere questo stadio permettere di arrestare la progressione
verso l'exitus. Lo stadio I è caratterizzato dalle reazioni fisiologiche messe in
opera per tentare a compensare l'apporto di ossigeno ai tessuti da una parte e a
compensare l'acidosi respiratoria:
o Ipoventilazione con o senza dispnea
o Tachicardia, ipertensione sistemica
o Ipersecrezione bronchiale, gastrica e diaforesi: tentativo di eliminare
gli H+ in eccesso.
o Turbe sensoriali e caratteriali, angoscia, agitazione psicomotoria,
obnubilamento del sensorio. I sedativi vanno assolutamente evitati in
quanto aggravano sensibilmente la precaria ventilazione.
• Stadio II: caratterizzato dal fallimento del tentativo di compenso:
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o Ipoventilazione evidente, cianosi calda (la perfusione non è
compromessa)
o ↑ P differenziale (ipercapnia provoca il rilasciamento degli sfinteri
post-capillari), tachicardia, ipertensione venosa e arteriosa polmonare,
aritmie
o Aumento di qualità delle crisi ipersecretive
o Oliguria
o Vasodilatazione cerebrale (da ipercapnia), flapping tremor
o Torpore crescente, estremità calde
• Stadio III: preterminale, caratterizzzato da
o Gasping, cianosi marcata
o Ipertensione polmonare
o Eclatanti crisi ipersecretive
o Edema cerebrale, coma areflessico
o Colasso cardiocircolatorio, shock
• Stadio IV:
o Areflessia
o Estrema bradicardia
o Arresto cardiaco
È fondamentale riconoscere il primo stadio, quindi la distinzione principale va fatta
tra il primo stadio e gli altri.
Ossigenoterapia
La SaO2 va mantenuta sopra il 90% dove la curva dell'Hb è nella sua parte
piatta che permette normali scambi gassosi in periferia dove fisiologicamente la
PtessutaleO2 è del 40mmHg.
Bisogna distinguere tra l'ossigenoterapia in acuto e in cronico. In acuto
l'ossigenoterapia deve fondamentalmente sostenere la DO2 per prevenire il danno
tessutale ipossico e ridurre il lavoro cardiopolmonare. In cronico lo scopo principale
dell'ossigenoterapia è prevenire le complicanze dell'insuficienza respiratoria cronica
quali l'ipertensione polmonare e il cuore polmonare cronico.
Indicazioni in acuto:
• PaO2 <60mmHg e SaO <90%
• Arresto cardiaco/respiratorio
• Severo broncospasmo, insufficienza cardiaca o altra patologia
cardiopolmonare instabile clinicamente
• Bassa portata cardiaca e acidosi metabolica
Inoltre è da valutare il suo impiego in:
• IMA non complicato
• Dispnea
Segni e sintomi di ipossiemia acuta:
• Tachicardia, palpitazioni, aritmia, shock, angina
• Tachipnea, dispnea, cianosi
• Confusione, obnubilamento, delirio, coma
• Astenia, tremore, iperreflessia
• Ritenzione di Na+ e H2O, acidosi lattica
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Indicazioni in cronico:
L'O2-terapia in cronico è volta a prevenire le complicanze suddette a carico del
cuore destro. Le complicanze sono dovute all'ispessimento delle arteriole polmonari e
ad alterazioni funzionali delle stesse a causa della persistente ipossia. Inoltre la
poliglobulia conseguente all'ipossiemia aggrava ulteriormente il quadro
sovraccaricando il circolo (aumentata viscosità).
Le indicazioni alla terapia cronica si basano su una documentata persistenza di
ipossiemia ricavata da una media di valori di EGA negli ultimi 3 mesi in terapia
ottimale. La prescrizione di ossigenoterapia cronica è riservata solo agli specialisti
pneumologi. Le modalità della terapia sono diverse ma le indicazioni sono
sostanzialmente le stesse per tutte e tre le modalità: continua, da sforzo, notturna.
• O2-terapia continua:
o PaO2 ≤55mmHg e SaO2 ≤88%
o PaO2 56-59mmHg o SaO2≤89% con concomitante
ƒ SC destro recidivante
ƒ Cardiopatia ischemica sottostante
ƒ Cuore polmonare cronico
ƒ Poliglobulia: ematocrito >56%
• Ossigenoterapia da sforzo: viene impiegata per migliorare la tolleranza allo
sforzo. Può essere impiegata come solo da sforzo la cui indicazione è
controversa oppure, più comunemente come incremento del flusso di ossigeno
(continuo) per gli sforzi. Il dosaggio (il flusso da erogare) è determinato con il
6min Walking Test in cui viene monitorata la saturazione. Lo scopo
dell'incremento del flusso è quello di mantenere una SaO2 sopra il 90% anche
durante lo sforzo.
• Ossigenoterapia notturna: le indicazioni sono le stesse ma nella categoria di
patologie concomitanti viene aggiunta una compromissione fisica o mentale
attribuita a ipossiemia notturna. La persistente ipossiemia notturna
(documentata ovviamente con un saturimetro per linghi periodi) è frequente in
BPCO. L'ipossiemia notturna viene definita come SaO2 <90% per almeno
3min che occupi almeno il 10% della notte.
Effetti dell'O2-terapia:
• ↑ la sopravvivenza
• ↓ la poliglobulia
• ↑ la tolleranza allo sforzo e migliora la qualità di vita
• Migliora la funzione neuropsichica
• Riduce il numero e la frequenza dei ricoveri ospedalieri
Fonti di O2:
Le fonti possibili sono essenzialmente 3:
• Gassoso: può essere prescritto da un non specialista per brevi periodi.
L'apparecchio è ingombrante e costoso
• Liquido
• Concentrato: apparecchio ingombrante che espelle l'azoto dall'aria ambientale
concentrando così l'ossigeno. Dà poca autonomia al paziente.
- 196 -
FiO2:
La FiO2 è la frazione inalata attraverso gli occhialini, viene calcolata come
segue: FiO2=20+(litri di O2/min X 4), cioè con un flusso di 1L/min si ha una FiO2 pari
a 24mmHg, con 3L/min 32mmHg e così via.
Le maschere del Venturi sono dotate di valvole calibrate appositamente per
permettere una prefissa FiO2 a seconda della valvola.
Rischi e complicanze:
Le complicanze e i rischi del'ossigenoterapia sono fondamentalmente legati a
tre aspetti e sono complicanze che possono comparire con la somministrazione di alti
flussi:
• Produzione dei radicali liberi: ad alti flussi possono venir saturati i sistemi
antiossidanti. Il risultato può variare da epistassi alla riduzione della clearance
muco-ciliare, edema, atelettasia da riassorbimento fino al danno alveolare
diffuso (con O2 puro al 100%)
• Ipoventilazione: deriva dal fatto che l'ossigenoterapia toglie lo stimolo
ipossico dai centri respiratori percui si può avere ipoventilazione con
ipercapnia fino a carbonarcosi.
• Incendio ed esplosione
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Patologie Respiratorie
Malattie Broncoectasiche
Le broncoectasie sono definite come dilatazioni irreversibili delle vie aeree. In
passato sono state spesso correlate a tbc. Le possibili cause di broncoectasie sono:
• Infezioni:
o Pertosse nei bambini: i bronchi infantili non sono ancora
completamente formati. La causa batteica è comunque tipica
dell'infanzia.
o Morbillo infantile: per aumento di volume dei linfonodi mediastinici.
Sono possibili altre cause virali.
o Miceti
o Micobatteri atipici
• Ostruzioni bronchiali:
o Aspirazione di corpo estraneo
o Neoplasie
o Adenopatie ilari (tipica quella di tbc)
o Accumulo di secreto
o BPCO
o Malattie tracheobronchiali acquisite
• Difetti anatomici:
o Tracheobronchiali: broncomalacia (collasso delle vie aeree con colpi di
tosse percui si accumula l'escreato)
o Vascolari
o Linfatici
• Stati di immunodeficienza:
o Deficit di IgG, IgA
o Disfunzioni leucocitarie (malattie granulomatose croniche)
• Ereditarie:
o Anomalie dell'apparato ciliare:
ƒ Sd. di Kartagener: ridotto numero o funzionalità ciliarecon
ristagno del secreto, sinusiti, bronchiectasie, infertilità.
ƒ Sd. delle cilia immobili
ƒ Discinesia ciliare
o Deficit di α1-antitripsina
o Fibrosi cistica (mucoviscidosi): coinvolge molte ghiandole esocrine.
• Miscellanee:
o Polmonite da aspirazione ricorrente
o Inalazione di irritanti
Anatomia Patologica:
Si riconoscono 3 tipi fondamentali di bronchiectasie:
• Tipo I – bronchiectasie cilindriche: i bronchi appaiono di contorni regolari,
non ci sono dilatazioni distali ma i bronchi terminano bruscamente a fondo
cieco. Il numero delle diramazioni bronchiali è ridotto solo di poco (attorno a
16) rispetto al normale percui la compromissione polmonare è lieve.
- 198 -
•
•
Tipo II – bronchiectasie varicoidi: sono le più frequenti, caratterizzate da un
alternarsi di restringimenti e dilatazioni dei bronchi. I bronchi terminano con
delle dilatazioni a bulbo. Il numero delle diramazioni è ridotto a 8 percui è
presente una compromissione della ventilazione del parenchima polmonare.
Tipo III – bronchiectasie cistiche: si ha una notevole compromissione
dell'integrità delle vie aeree perche le diramazioni dell'albero aereo sono
ridotte a 4-5. Quando le dilatazioni cistiche sono in contatto con un lume
bronchiale pervio si possono apprezzare dei livelli idroaerei all'Rx.
Patogenesi:
La patogenesi delle bronchiectasie è legata all'infiammazione che comporta
una distruzione delle componenti della parete bronchiale da parte degli enzimi liberati
dalle cellule flogistiche, principalmente neutrofili (elastasi, collagenasi, catepsina G).
Di conseguenza si ha la riduzione della clearance del secreto che accumulandosi
ostruisce il lume (sia a valle che a monte) e provoca la dilatazione del bronco. La
conseguenza della flogosi è la denudazione dei vasi bronchiali e la fibrosi
peribronchiale. Frequentemente si sovrappongono delle infezioni batteriche favorite
dall'accumulo del secreto e dalla ridotta clearance di questo.
Naturalmente le infezioni danno ragione della flogosi perpetuando il ciclo
patogenetico. Pertanto la patologia broncoectasica è una patologia progressiva che si
automantiene.
Quadro clinico:
La clinica è molto variabile essendo più evidente nelle riacutizzazioni (flogosi)
bronchitiche definite come uno dei seguenti reperti clinici:
• Intensificazione della tosse
• Aumento delle secrezioni
• Variazioni delle caratteristiche dell'escreato
• Dispnea
• Febbre
Le riacutizzazioni bronchitiche sono generalmente sostenute da
• P. aeruginosa: >60%.
• S. aureus: >20%. Sopo prolungati trattamenti con amminoglicosidi non è
ionfrequente lo S. aureus meticillino-resistente
• HiB: fino al 15%, specie in bambini con fibrosi cistica dove possono essere
presenti anche enterobacteriacee, Burkholderia (Pseudomonas) cepacea.
Il quadro clinico eclatante a scopi descrittivi comprende:
• Tosse produttiva con espettorato muco-purulento, più abbondante al mattino
(al cambio decubitale). Il colore dell'escreato può essere verdastro (NE),
giallastro o schiumoso biancastro.
• Emoftoe: espettorato contenente sangue rosso vivo o marrone (ossidato). Può
comparire in ogni fase della malattia ma è più frequente nelle riacutizzazioni
per la denudazione dei vasi. Di solito l'emoftoe origina da rottura di arterie dei
bronchi.
• Febbre
• Clubbing: o sd. di Pierre-Marie. Deriva da un'alterazione dei vasi delle
estremità causata da alterazioni delle funzioni polmonari non respiratorie con
creazione di shunts che portano sangue ossigenato a stretto contatto con il
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•
•
•
periostio provocando il quadro di ippocratismo digitale evidente a carico delle
falangi distali delle dita di estremità superiori e inferiori.
Ascessi cerebrali: per diffusione ematica dei germi sovrinfettanti
Amiloidosi: da flogosi cronica
Neuropatie
Obiettività toracica:
I reperti possono variare in base all'estensione delle lesioni nell'ambito del
parenchima polmonare.
• Ispezione: in genere gli emitoraci sono simmetrici sia nella statica che nella
dinamica.
• Palpazione: aumentato fremito vocale tattile (FVT)
• Percussione: suono plesssico ottuso in corrispondenza delle lesioni
• Auscultazione:
o Ridotto murmure vescicolare (MV)
o Apprezzabile soffio bronchiale (SB)
o Rumori flogistici: rantoli a piccole, medie e grandi bolle. In genere
sono modificabili con la tosse (la tosse modifica i rumori di origine
dalle vie aeree fino alla 6a diramazione, rumori originati più a valle non
si modificano con la tosse).
Quadro funzionale:
Si apprezzano le alterazioni tipiche di una sindrome ostruttiva:
• Aumentata capacità polmonare totale e il volume residuo
• Ridotto indice di Tiffeneau (VEMS/FVC)
• ↓ DLCO
• Positività al test della metacolina: anche se il test non si esegue dal momento
che la FEV1 spesso è sotto l'80%. L'iperreattività bronchiale è dovuta alla
stimolazione afferente da parte delle fibre C amieliniche vagali che
determinano broncocostrizione e quindi iperreattività.
• Alterazioni del rapporto V/P per una possibile creazione di shunts percui il
rapporto scende sotto lo 0,8 fisiologico. L'alterazione del rapporto V/P
comporta
o iposiemia e
o ipercapnia
• A lungo termine può sfociare iun ipertensione polmonare e cuore polmonare
cronico
Diagnosi:
• Rx: in proiezione anteroposteriore e laterolaterale, i segni radiologici sono
o Aumento della trama vascolare e del disegno bronchiale
o Atelettasie complete con compenso (sovradistensione) del parenchima
restante.
o Affastellamento dei bronchi perche questi perdono il loro contenuto
aereo
• TAC: è il gold standard della diagnosi di bronchiectasie. HRCT senza m.d.c.
evidenzia molto bene le ectasie
• Fibrobroncoscopia: non è indispensabile ma è utile perche permette la
visualizzazione dell'ostruzione (eventuale corpo estraneo), di un eventuale
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sanguinamento. Inoltre permette di eseguire prelievi mirati di campioni delle
secrezioni. La broncoscopia può avere anche un ruolo terapetico:
o Instillazione selettiva di farmaci
o Aspirazione delle secrezioni ("toilette")
Terapia:
• Mantenimento del drenaggio delle secrezioni:
o Fisioterapia riabilitativa
o Farmaci mucomodificatori, broncodilatatori
• Terapia delle riacutizzazioni:
o Antibioticoterapia mirata (guidata dall'antibiogramma) topica per via
inalatoria o mediante instillazione selettiva in broncoscopia
o Antibioticoterapia per via sistemica
• O2-terapia o ventilazione meccanica in insufficeinza respiratoria acuta
• Terapia chirurgica: exeresi dei segmenti colpiti è indicata in due condizioni:
o Focolai broncopneumonici recidivanti nella stessa sede broncoectasica
o Emottisi grave: in questo caso si può tentare prima l'embolizzazione
per via endovascolare (in arteriografia bronchiale)
• Terapia delle compicanze: broncospasmo, insufficienza respiratoria parziale
o globale, cuore polmonare, poliglobulia.
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BPCO – Broncopneumopatia Cronica
Ostruttiva
La COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) comprende un gruppo di
patologie caratterizzate da limitazione non completamente reversibile (con inalazione
di β2-agonisti short acting) del flusso aereo. Queste patologie sono generalmente
progressive nel tempo e sono associate ad una abnorme risposta infiammatoria
causata e mantenuta da inalazione di particelle o gas nocivi e in particolare dal fumo
di sigaretta. Anche se la BPCO è una malattia essenzialmente respiratoria ha delle
importanti ripercussioni sistemiche.
Epidemiologia:
E' presente in tutti i paesi del mondo ma la sua prevalenza è più alta nei paesi
industrializzati (tabagismo e invecchiamento della popolazione). Negli USA è la 4a
causa di morte ed è l'unica causa di morte ad essere aumentata negli ultimi 30 anni. La
COPD è un'importante causa di ospedalizzazione, specie in anziani. Mentre i decessi
maschili per BPCO sono al loro acme, quelli femminili sono ancora in crescita.
Il fumo (anche passivo) è il fattore di rischio principale ma la patologia
compare solo nel <25% dei fumatori e questo riflette l'importanza dei fattori
individuali. Oltre al fumo sono importanti anche altri fattori come l'inquinamento
ambientale (la prevalenza di BPCO cresce del 2% per ogni 10microgrammi di
PM10/m3) e l'esposizione professionale a polveri, fumi o gas.
Patogenesi:
La patogenesi riguarda sopratutto un'ostruzione al flusso dovuta a fenomeni
infiammatori bronchiali.
ostruzione al flusso
reversibile
asma bronchiale
bronchite cronica
iperreattività
bronchiale
interessa tutti i
bronchi
ipersecrezione
reversibile
potenzialmente
reversibile
? fumo ?
interessa i grandi
bronchi (>2-3mm)
persistente
bronchiolite
enfisema
cronica
malattia delle
distruzione della
piccole vie aeree
trama elastica
interessa gli acini
interessa i
polmonari
bronchioli di 23mm
irreversibile
può essere
parzialmente
reversibile
correlazione al fumo
Nella flogosi bronchiolare (che precede una bronchite cronica) le alterazioni si
osservano a carico dei bronchioli respiratori (di diametro del 2mm circa) e terminali
con dilatazione degli spazi aerei e rotture dell'ancoraggio degli alveoli alla parete
bronchiale. Questo comporta un enfisema centroacinare. L'enfisema panacinare
invece è dovuto a deficit di inibitori delle proteasi di cui la più importante è la AAT
(α1-antitripsina). Essendo queste due forme gli estremi dello spettro nella
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maggioranza dei casi il quadro enfisematoso non è puro ma una commistione
variabile tra i due.
Il diagramma non parametrico
mostra bene le relazioni reciproche tra le
varie entità della BPCO (solo le più
importanti). Si badi bene che l'asma non fa
parte delle BPCO ma la sua evoluzione nel
tempo può portare ad un quadro ostruttivo
irreversibile. Si capisce bene che i quadri
possono essere variamente sovrapposti.
Bronchite Cronica
La bronchite cronica è definita clinicamente come presenza di tosse produttiva
per almeno 3 mesi all'anno e per almeno 2 anni consecutivi quando sono state escluse
altre cause di tosse (neoplasie, fibrosi cistica).
La bronchite cronica è una patologia ostruttiva potenzialmente reversibile
caratterizzata da un'ipersecrezione mucosa nei bronchi maggiori che si complica
frequentemente con ostruzioni.
Le cause di bronchite cronica sono:
• Fumo, anche passivo
• Pollutanti ambientali
• Esposizione a vari polveri
• Ripetute infezioni batteriche o virali, sopratutto nell'infanzia
Anatomia Patologica:
• Alterazioni strutturali:
o Ipertrofia e iperplasia delle ghiandole bronchiali. Di conseguenza
cresce l'indice di Reid – il rapporto tra l'altezza ghiandolare e lo
spessore totale della parete bronchiale (normalmente è pari ad 1/3).
L'altezza della parete si misura dalla membrana basale al pericondrio
esterno.
o Iperproduzione e ridotta clearance di muco
o Aumentata permeabilità epiteliale alle cellule infiammatorie con la
conseguente dilatazione degli spazi aerei dovuta alla distruzione
enzimatica e alle noxae ossidative (gas pollutanti).
o Edema della parete nelle riacutizzazioni
o Membrana basale non necessariamente ispessita (d.d. asma)
o Restringimenti e dilatazioni dei bronchioli
• Infiammazione:
o Infiltrato cronico (LY, PLA, MO) con un caratteristico aumento
relativo della popolazione CD8+ (questa deponerebbe per un'eziologia
virale). L'incremento dei CD8+ correla con l'entità della limitazione al
flusso.
Clinica:
• Tosse con escreato mucoso abbondante
• Nelle riacutizzazioni: bruciore retrosternale, escreato purulento, dispnea
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Quadro funzionale:
Nelle fasi precoci la limitazione del flusso è a carico delle piccole vie aeree
percui il FEV1 può essere normale ma le alterazioni ostruttive si appalesano al FEV2575%. Questo fatto riflette la localizzazione del primo danno irreversibile alle piccole
vie aeree (bronchiolite).
Nelle fasi tardive si ha la riduzione del FEV1 e la comparsa di incapacità
ventilatoria ostruttiva.
Indagini strumentali:
• Rx: non è diagnostica ma può rilevare dei segni di sospetto della bronchite
cronica quali:
o Torace sporco
o Ispessimento della parete bronchiale
• HRCT: può evidenziale la bronchiolite e l'enfisema centroacinare tipicamente
presente ma i segni di bronchite sono difficilmente visibili.
Bronchiolite Cronica
La bronchiolite cronica precede la comparsa della bronchite cronica. Colpisce
i piccoli bronchi di diametro inferiore ai 3mm ed è caratterizzata da aumento dello
spessore parietale e dalla riduzione del lume bronchiolare. N.B. normalemente il
rapporto spessore parietale/lume è del 1/10. le alterazioni sono quindi riscontrabili
sopratutto a carico dei bronchioli respiratori (diametro 2mm).
Anatomia patologica:
• Alterazioni strutturali:
o Riduzione numerica delle cellule di Clara che producono una
componente del surfactante percui aumenta la tensione superficiale. Le
cellule di Clara inoltre sono una fonte di antiproteasi e la loro
riduzione contribuisce all'aumento osservato dell'attività proteasica.
o Alterazioni dovute alla flogosi cronica:
ƒ Ipertrofia del muscolo liscio della parete
ƒ Edema intramurale con aumento dello spessore parietale e la
riduzione del lume bronchiolare
ƒ Fibrosi peribronchiale
ƒ Ristagno del secreto
ƒ Aumento delle vie aeree di calibro <400µ che non sono utili sul
piano ventilatorio
ƒ Distruzione degli attachi delle pareti alveolari alle pareti
bronchiali con la conseguente perdita del ritorno elastico da una
parte (questa in genere è lieve per i concomitanti processi
fibrotici) ma anche la perdita di trazione sui bronchioli che
collassano più facilmente.
• Infiammazione:
o Infiltrato cronico bronchiolare con predominanza di monocitimacrofagi: bronchiolite respiratoria. Negli alveoli compaiono i tipici
macrofagi pigmentati. Anche in questo caso ci sono i CD8+ che
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correlano ancora più strettamente con la limitazione funzionale
espressa dal calo del FEV1.
o Espressione esaltata di CXCR3 da parte delle cellule epiteliali:
l'espressione del recettore per le citochine facilita il danno flogistico.
o Neutrofili negli alveoli resi più permeabili e quindi facilmente
raggiungibili dai granulociti.
Enfisema
Gli allargamenti degli spazi aerei sono classificati in:
• Semplici:
o Congeniti: da iperinsufflazione congenita, nella sd. di Down
o Acquisiti: compenso per perdita di parenchima dopo lobectomie ad
esempio
• Enfisema:
o Enfisema acinare prossimale: distinto in
ƒ Focale
ƒ Centrolobulare
o Enfisema panacinare
o Enfisema acinare distale
• Allargamenti che accompagnano le malattie dell'interstizio polmonare:
questi non sono casi di enfisema perche gli allargamenti sono dovuti a effetti
retrattivi della fibrosi interstiziale.
L'enfisema è definito come allargamento abnorme e permanente a valle dei bronchioli
terminali conseguente a distruzione dei setti alveolari con distacco delle pareti
alveolari dalle pareti bronchiolari in assenza di una fibrosi macroscopica.
Enfisema centroacinare:
E' caratterizzato da un ispessimento della parete bronchiolare. L'enfisema
inizialmente interessa solo il centro dell'acino. L'incapacità di vincere le resistenze
delle vie aeree in espirazione comporta un intrappolamento aereo che si ripercuote
sopratutto sul centro dell'acino in prossimità dei bronchioli. Successivamente la
dilatazione si espande al parenchima viciniore attraverso i pori di Cohn e i canali di
Lampert in maniera centrifuga.
L'enfisema centrolobulare interessa sopratutto i bronchioli respiratori di 1°, 2°
e 3° ordine mentre la periferia del lobulo rimane essenzialmente conservata.
L'enfisema centrolobulare prevale nelle porzioni apicali (in relazione alla
maggiore penetranza delle sostanze inalate a livello degli apici) e nell'ambito del
parenchima le lesioni enfisematose hanno una distribuzione a zone – a macchie di
leopardo.
Enfisema panacinare:
Deriva da un deficit dell'AAT plasmatica che comporta quindi lesioni
uniformemente distribuite nel parenchima ma che interessano prevalentemente le
porzioni basali del polmone in rapporto alla loro maggiore perfusione (forza di
gravità).
Le lesioni di questo tipo determinano un deficit maggiore del ritorno elastico
(rispetto all'enfisema centroacinare in cui ci sono fenomeni fibrotici) e una maggiore
iperinsufflazione.
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Enfisema perifocale:
Deriva da esiti di flogosi parenchimale con fibrosi (le pneumoconiosi ad
esempio) che restringe i bronchioli respiratori che determinano ostruzioni a valvola e
dilatazioni distali alla lesione.
Queste lesioni sono di solito asintomatiche.
Enfisema parasettale:
Frutto di flogosi parenchimo-pleurica con dilatazioni degli acini subpleurici
per verificarsi di trazioni periferiche da esiti fibrotici. Questo tipo è di solito
asintomatico anche se si può rivelare con un pneumotorace per apertura delle
dilatazioni nella cavità pleurica.
Eziologia:
• Fattori di rischio legati all'ospite:
o Deficit di AAT
o Iperreattività bronchiale
o Difetti dell'organogenesi e dello sviluppo del polmone
• Fattori ambientali:
o Tabagismo: responsabile del 90% dei casi di BPCO. Il fumo riduce del
25-30ml/anno il FEV1 e la mortalità da BPCO correla con il numero di
sigarette fumate.
o Esposizioni occupazionali
o Inquinamento
o Infezioni
o Basso stato socio-economico
Il fumo è il fattore predisponente principale in quanto in presenza del fumo e della
suscettibilità la riduzione progressiva del FEV1 negli anni segue una curva molto
ripida che porta ad un FEV1 del 25% del normale all'età di 75 anni e anticipa la
mortalità. Smettere di fumare riporta la ripidità della curva alla norma ma non
migliora gli indici ventilatori.
Patogenesi della BPCO
La patogenesi della patologia ostruttiva cronica risiede in due equilibri che
vengono alterati: l'equilibrio ossidanti-antiossidanti e l'equilibrio proteasi-antiproteasi.
Radicali ossidanti:
I radicali liberi dell'ossigeno (ROS - radicali ossidanti come superossido,
perossidrile, perossido di H) sono sostanze con un elettrone spaiato che sono
estremamente reattive che si legano a molte sostanze organiche alterandole. Le fonti
di radicali liberi sono il fumo di sigaretta, gli inquinanti sia outdoor che indoor,
sostanze tossiche, asbesto.
I radicali liberi del fumo di sigaretta sono presenti sia nella fase gassosa sia
nella fase di tar (nel condensato). Mentre le sostanze gassose sono neutralizzate
rapidamente dal liquido superficiale degli alveoli, nella fase di tar le reazioni riduttive
producono a lungo dei radicali ossidanti.
I radicali ossidanti danneggiano primariamente l'elastina e il collageno sia
mediante il legame a questi con alterazioni strutturali conseguenti sia mediante
inibizione dell aproduzione di elastina e del collageno dalle cellule fibroblastiche.
Alterando la permeabilità delle pareti alveolari i ROS facilitano la penetrazione delle
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cellule infiammatorie nell'alveolo e rendono l'alveolo più suscettibile al danno da
fumo. La perdita delle cellule alveolari è dovuta sia agli effetti tossici direti dei
radicali che alla riduzione di produzione di fattori di crescita come il VEGF da
attribuire ai radicali liberi.
I danni determinati dai radicali liberi possono essere riassunti come
• Perossidazione lipidica che comporta un danno di membrana
• Sulfidril-ossidazione delle proteine con l'inattivazione degli enzimi
intracellulari
• Danno al DNA
In ultima analisi i radicali liberi portano ad alterazioni della matrice e alla morte
cellulare.
Antiossidanti:
I sistemi antiossidanti che possono contrastare lo stress ossidativo sono
principalmente:
• Enzimi riducenti:
o Superossido-dismutasi (SOD): nucleare
o Catalasi (Kat): perossisomico
o Glutatione perossidasi (GSH): citoplasmatico
• Scavenger di membrana
• Antiossidanti interstiziali
• Lining alveolare contenente palmitoil-lecitina
Questi sistemi inattivano i radicali e contrastano il potenziale danno cellulare.
Proteasi:
Gli enzimi proteolitici principali coinvolti nella patogenesi del danno nella
BPCO sono:
• Elastasi neutrofila: prodotta dai neutrofili, basofili e mastociti. Digerisce
oltre all'elastina anche la laminina, i proteoglicani, e collageno I e IV.
• Catepsina G: prodotta dai neutrofili, ha lo stesso spettro d'azione come
l'elastasi.
• Metalloproteasi varie: collagenasi, gelatinasi, e altre prodotte da neutrofili,
macrofagi e fibroblasti.
• Preoteasi prodotti dai linfociti CD8+ (si trovano principalmente nella parete
bronchiale, dei vasi e nelle pareti alveolari).
Il bersaglio principale delle varie proteasi è l'elastina. Vari fattori tra cui i più
importanti sono il fumo, le infezioni, gli inquinanti sono capaci di alterare l'equilibrio
proteasi-antiproteasi a favore delle proteasi con le conseguenze di danno al
parenchima polmonare.
I fattori sopraccitati attivano le cellule infiammatorie producenti le proteasi:
richiamo di macrofagi tramite il MIP-1 e interazioni linfocitarie, richiamo e
attivazione di neutrofili mediante IL-8 e LTB4.
I radicali liberi anch'essi contribuiscono allo sbilanciamento di questo
equilibrio mediante l'induzione del sistema del NFκB che a sua volta porta
all'espressione di IL-8, TGF-β e TNF-α che contribuiscono al richiamo e
all'attivazione di cellule flogistiche.
Alcuni autori sostengono che il sistema del NFκB sia indotto anche da alcune
proteine degli adenovirus (specie la proteina E1A) che possano così contribuire
all'aumento relativo delle proteasi.
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Antiproteasi:
Le antiproteasi sono numerose ma le principali sono:
• α1-antitripsina: (AAT): è di fondamentale importanza perche inibisce
l'elastasi e la catepsina G ed è di basso peso molecolare percui raggiunge alte
concentrazioni nel liquido di lining alveolare. L'AAT è prodotta dagli
epatociti.
• SLPI (Serum LeucoProtease Inhibitor): prevalemtemente trovata nelle grandi
e medie vie aeree. Inibisce efficacemente le elastasi e la catepsina. È prodotta
dalle cellule dell'epitelio bronchiale.
• α1-antichimotripsina
• TIMP (Tissutal Inhibitors of MetalloProteases): non riesce a penetrare nel
lining per le sue dimensioni. I TIMP sono prodotti da fibroblasti e da
monociti.
• α2-macroglobulina: prevale a livello delle grandi vie aerei in vitrù del suo alto
peso molecolare. È prodotta a livello epatico.
Deficit di α1-antitripsina:
La genesi dell'enfisema quindi dipende essenzialmente da una riduzione
relativa delle antiproteasi rispetto alle proteasi come illustrato nello schema a fianco.
È importante sul piano clinico il deficit congenito della AAT che è codificata da un
gene estremamente polimorfo i cui alleli (almeno 75 varianti normali) sono desigani
con le lettere dell'alfabeto. Gli alleli più frequenti nella razza caucasica sono PiM1-4
che differiscono per sostituzioni di un singolo amminoacido. Il genotipo più comune è
PiMM che presenta normali livelli sierici di AAT.
Ci sono degli alleli che comportano una ridotta espressione della proteina e
questi sono gli alleli S e il più grave Z (sono possibili anche alleli nulli). I genotipi
patologici in scala crescente di gravità (escludendo i genotipi nulli) sono: PiSS, PiZS,
PiZZ.
Sul piano clinico il deficit di AAT deve essere sospettato qualora i valori
sierici di α1-antitripsina fossero inferiori a 80mg/L.
Il fumo di sigaretta riduce l'affinità di legame dell' α1-antitripsina alle proteasi
di 2000 volte alterandone il sito reattivo.
Effetti sistemici della BPCO:
Gli effetti sistemici (che possono essere considerati come complicanze della
BPCO) possono essere riassunti come:
• Disfunzioni dei muscoli scheletrici: primariamente dei muscoli respiratori
• Malnutrizione e calo ponderale: dovuti agli effetti sistemici del TNF-α.
• Alterazioni nervose
• Alterazioni del sistema cardiovascolare
• Osteoporosi o comunque alterazioni del metabolismo osseo.
Patogenesi della BPCO:
La BPCO si presenta clinicamente come una commistione tra aspetti
enfisematosi e aspetti bronchitici-bronchiolitici. Questo fatto è ben comprensibile
dalle vie patogenetiche in parte condivise. Ovviamente sul piano clinico
frequentemente prevale l'aspetto enfisematoso o l'aspetto di bronchiolite.
- 208 -
Dal momento che di solito possiamo dedurre dal quadro clinico la prevalenza di una
componente patogenetica sull'altra sono stati definiti due profili di pazienti con
BPCO:
• BPCO tipo A: pink puffers. Predominanti aspetti di enfisema. L'emogasanalisi
a riposo è di solito normale e prevalgono aspetti di dispnea con il caratteristico
atteggiamento espiratorio a labbra socchiuse. Solo tardivamente può
sopravvenire lo scompenso cardiaco destro.
• BPCO tipo B: blue bloaters. Sul piano clinico predominano gli aspetti
bronchitici con ipossiemia (cianosi) e ipercapnia in primo piano. È frequente e
relativamente precoce l'evoluzione in scompenso cardiaco destro, cuore
polmonare e ipertensione arteriosa polmonare, insufficienza respiratoria.
Fisiopatologia dell'ostruzione:
Il momento patogenetico dell'ostruzione al flusso risiede nell'aumento delle
resistenze al flusso aereo percui il punto di egual pressione si sposta distalmente. Il
punto di egual pressione è definito come tratto di vie aeree che durante l'espirazione
subisce una pressione esterna sufficiente a far collassare il lume percui il flusso
diventa indipendente dallo sforzo espiratorio. Lo spostamento del punto di egual
pressione dipende sopratutto dalla perdita di trazione sulla parete bronchiolare
esercitata dalle pareti dei setti alveolari che vengono distrutti nella BPCO.
Il diaframma è un organo di fondamentale importanza nella meccanica
respiratoria. L'aumento dei volumi polmonari appiattisce o addirittura inverte la
curvatura del diaframma e pertanto riduce il contributo del diaframma alla meccanica
respiratoria: P=T/r e l'appiattimento aumenta il raggio di curavtura.
Funzionalità respiratoria nella BPCO:
La funzionalità respiratoria è compromessa e gli indici rilevati possono
riflettere la prevalente componente patogenetica:
- 209 -
FEV1/FVC (I.T.)
FRC (Cap. Fun. Res.)
ritorno elastico
compliance
Resistenze vie aeree
DLCO
PaO2
PaCO2
Hct
P arteriosa polmonare
bronchite
ridotto
↑
↓
↓
↑↑↑
↓
↓↓
↑
↑
↑
enfisema
ridotto
↑↑↑
↓↓↓
↓
↑
↓
↓
↑ nelle riacutizzazioni
n.n.
n.n.
Clinica BPCO:
E' utile tracciare i criteri differenziativi principali tra i due tipi di BPCO – il
tipo A e il tipo B:
Tipo A
Tipo B
pink puffers
dispnea primitiva, continua ed intensa ad
andamento ingravescente. La dispnea può
essere l'unico sintomo o precedere la
tosse e l'escreato.
cianosi scarsa o assente a riposo, no
scompenso, no turgore giugulare, no
poliglobulia
Rx:
•
notevole ipertrasparenza del
torace
• diaframma abbassato
• Aumento della capacità
polmonare totale
• Rapporto V/P normale o
aumentato per decurtazione
simmetrica sia della ventiulazione
che della perfusione
Ispezione:
• iperattività dei muscoli accessori
• espirazione a labbra socchiuse
• allargamento degli spazi
intercostali
• orizzontalizzazione delle coste
• no turgore giugulare, no cianosi
Percussione:
• ↑ suono chiaro polmonare
• Basi abbassate
Palpazione:
• abolizione del FVT
blue bloaters
dispnea secondaria, la tosse e l'escreato
compaiono prima
cianosi presente, segni di scompenso
congestizio (dx) nelle fasi avanzate,
turgore giugulare, poliglobulia (evidente
congestione dei vasi congiuntivali)
Ispezione:
• emitoraci simmetrici, ipomobili
Percussione:
• aumento suono plessico
Palpazione:
• FVT normale
Auscultazione:
• Ridotto MV
• Rumori flogistici: ronchi, rantoli
- 210 -
Stadiazione della BPCO:
L'entità della patologia ostruttiva correla meglio con alcuni parametri chiamati
BODE che si riferiscono a
• B: BMI (Body Mass Index)
• O: Obstruction – FEV1
• D: Dyspnea
• E: Exercise: 6min Walking test
Nel 2003 è stata proposta la stadiazione GOLD della BPCO in base alla quale si
seguono gli iter terapeutici proposti:
• Stadio 0: a rischio di BPCO:
o Sintomi cronici: tosse produttiva
o Anamnesi di esposizione a fattori di rischio
o Spirometria normale
• Stadio I: BPCO lieve:
o I.T. <70%
o FEV1 ≥80% (il FEV1 è misurato sempre dopo il test di
broncodilatazione)
o Con/senza sintomi
• Stadio II: BPCO moderata:
o I.T. <70%
o FEV1 50-80%
o Con/senza sintomi
• Stadio III: BPCO grave:
o I.T. <70%
o FEV1 30-50%
o Con/senza sintomi
• Stadio IV: BPCO molto grave:
o I.T. <70%
o FEV1 <30%
o Insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro
Questa stadiazione non necessariamente correla con l'entità del danno anatomico
valutata alla HRCT che può tuttavia definire meglio il tipo delle lesioni e
quantificarle. L'Rx può rilevare una trachea a fodera di sciabola, riduzione della trama
broncovascolare.
Terapia della BPCO:
Il protocollo terapeutico varia in base allo stadio della patologia. Avanzando
negli stadi vanno aggiunti dei presidi terapeutici ai provvedimenti degli stadi
precedenti:
• Stadio 0:
o Evitare i fattori di rischio
o Vaccinazione antiinfluenzale e antipneumococcica
• Stadio I:
o + broncodilatatori short-acting come il salbutamolo
• Stadio II:
o + broncodilatatori long-acting: salmeterolo, formoterolo
o + riabilitazione
o + tiotropio bromuro (anticolinergico)
• Stadio III:
- 211 -
•
o + steroidi per inalazione in caso di ripetute riacutizzazioni
Stadio IV:
o O2-terapia a lungo termine in insufficienza respiratoria cronica,
eventualmente ventilazione meccanica
o Considerare provvedimenti chirurgici
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Asma
Definizione:
L'asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella patogenesi
della quale giocano ruolo cruciale le cellule flogistiche (mastociti, EO, ME, LY e
cellule epiteliali). In soggetto predisposti l'infiammazione provoca episodi di respiro
sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica e tosse che prevale di notte o nelle
prime ore del mattino (perche nelle ore notturne prevale l'attività vagale colinergica).
La flogosi ccoinvolge tutte le vie aeree e causa ostruzioni diffuse di entità
variabile, spesso reversibili spontaneamente o con terapia. L'infiammazione causa
inoltre un ulteriore aumento dell'iperresponsività bronchiale a molti stimoli specifici e
non.
L'iperresponsività bronchiale è un'esagerata broncocostrizione in risposta a
stimoli esogeni ed endogeni che deriva da un'instabilità nella regolazione del tono
broncomotore la cui principale causa risiede nella flogosi delle vie aeree.
Epidemiologia:
La prevalenza dell'asma è del 2-5% ed è maggiore in bambini (10-15%) per
l'immaturità del sistema immunitario. L'asma è 2 volte più frequente nei maschi e
negli ultimi 10 anni la prevalenza è cresciuta del 20-30%.
L'incidenza globale aggira attorno al 3-4/1000/anno ed è più alta nei bambini
maschi, menter dopo i 25 anni di età l'incidenza èp del 2/1000/anno.
La mortalità è bassa (3-4/100.000 in Italia) ma può essere ulteriormente
ridotta.
Ostruzione delle vie aeree:
Funzionalmente l'ostruzione delle vie aeree si traduce in una limitazione al
flusso. I fattori causali dell'ostruzione sono:
• Abnorme costrizione del muscolo liscio bronco-bronchiolare
• Aumento di secrezioni e creazione di tappi di muco nelle vie aeree
• Flogosi:
o Attivazione di linfociti ed eosinofili
o Attivazione dei mastociti
o Deposizione subepiteliale di collageno con ispessimento della
membrana basale (d.d. bronchite cronica)
o Denudamento dell'epitelio
o Edema della mucosa
• Rimodellamento delle vie aeree: il rimodellamento si è rivelato essere più
precoce di quanto si pensasse.
Patogenesi:
La patogenesi comprende una predisposizione genetica legata la cromosoma 6,
fattori inducenti quali allergeni, irritanti e virus, e fattori scatenanti. Questi elementi
portano all'iperresponsività delle vie aeree.
Fattori scatenanti: sono fattori capaci di indurre le riacutizzazioni asmatiche, tra
questi vengono annoverati:
• Infezioni delle vie respiratorie
• Allergeni (reazioni IgE mediate)
- 213 -
•
•
•
•
•
•
Inquinamento indoor
(fumo)
Inquinamento outdoor
Esercizio fisico
Fattori meteorologici
Farmaci
Alimenti
Cellule flogistiche e mediatori:
questi hanno un ruolo patogenetico
primario:
• Mastociti: sono
fondamentali nella reazione
immediata. Secernono
numerosi mediatori:
o Sostanze
preformate:
ƒ Istamina:
stimola la
secrezione di
muco, potente vasodilatatore
o Proteasi
o Mediatori lipidici:
ƒ LTB4: richiamo NE
ƒ LTC4: vasodilatazione ed edema
ƒ PAF: prodotto da NE, PLT e macrofagi alveolari stimola la
produzione di PLT e EO, determina la secrezione di PDGF da
parte delle piastrine. Il PDGF a sua volta è importante nel
rimodellamento delle vie aeree (ipertrofia del muscolo liscio e
iperresponsività bronchiale).
ƒ PGD2
o Citochine:
ƒ IL-3,4,5,6
ƒ GM-CSF: richiamo NE
ƒ TNF-α
• Cellule epiteliali: hanno tre funzioni fondamentali quali barriera fisica al
passaggio delle sostanze nocive, clearance muco-ciliare e regolazione della
risposta infiammatoria:
o Citochine: IL-6,8, RANTES (richiamo EO), TGF-δ, GM-CSF. Nel
complesso le citochine favoriscono il richiamo e l'attivazione di NE e
EO.
o LTC4, LTB4, PAF, PGD2, PGE2, PGF2α che favoriscono la chemiotassi
o Molecole di adesione: ICAM, VCAM-1.
• Eosinifoli: il ruolo degli EO si esteriorizza sia nell'acuto sia nel cronico. Gli
eosinofili sono richiamati da numerose sostanze quali IL-1,4,5, INF-γ, TNF-α
e molecole di adesione: ICAM, VCAM-1, ELAM. Le cellule T favoriscono il
processo mediante la secrezione di IL-3,5, GM-CSF che attivano gli eosinofili.
Una volta attivati gli EO producono:
o TGF, IL-1,3,5,6,8, PAF, LTC4, varie prostaglandine
o Fattore chemiotattico degli eosinofili
- 214 -
•
•
o MBP: proteina basica maggiore
o ECP: ptoreina cationica degli eosinofili
o Neurotossina eosinofilica
o Radicali tossici dell'ossigeno
Macrofagi: tra le sostanze secrete sono importanti
o ET-1: endotelina-1
o Metalloproteasi
Linfociti CD4+:
o Th1: IL-2,3, INF-γ
o Th2: IL-3,4,5,13 – favoriscono lo switch isotipico a IgE
Sistema nervoso:
Nella patogenesi dell'asma sono importanti tre sistemi: il sistema colinergico
vagale, il sistema adrenergico sia simpatico che surrenale, che il sistema NANC (non
adrenergico non colinergico).
• Sistema colinergico: (vago) Ach che si lega ai recettori M1, M2 (inibitori) e M3
• Sistema adrenergico:
o Simpatico: NoA attivo sopratutto su recettori recettori α1 β1
o Surrenale: A agisce principalmente su recettori β2
• Sistema NANC:
o Inibitorio (sul sistema colinergico): VIP, PHM (peptide istidinametionina)
o Eccitatorio (sul sistema colinergico): sostanza P (SP), neurochinina
(NK), sostanza correlata al gene di calcitonina (CGRP). Agisce
mediante recettori P (purinergici).
Attualmente si esplora la possibilità di presenza di un arco diastaltico a partenza da
recettori intraepiteliali e il braccio effettore dato da fibre NANC eccitatorie che
potrebbe avere ruolo nella contrazione della muscolatura bronchiale. La via inibitoria
sembra essere una via centrale.
Nell'infiammazione i mediatori
flogistici rilasciati dalle cellule
flogistiche oltre a provocare danno
diretto agiscono anche stimoloando le
afferenze vagali (e l'arco diastaltico
NANC) con il risultato di attivazione
colinergica e
• Ipersecrezione di muco
• Broncocostrizione
• Vasodilatazione ed edema
Nel sogetto sano i mediatori flogistici
sono degradati rapidamente dalla
neuroendopeptidasi (NEP) prodotta
dall'epitelio respiratorio. Danni epiteliali
compromettono la sintesi della NEP
aumentando pertanto gli effetti deleteri
di NK, CGRP, SP.
Riassunto:
La patogenesi dell'asma
comprende un intreccio di fattori
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flogistici quali le cellule e i mediatori da esse prodotti che pèortano in ultima analisi
ad una iperresponsività bronchiale a stimoli specifici e non derivante da un danno
epiteliale primario.
Rimodellamento strutturale:
Il rimodellamento comprende diversi aspetti:
• Aumento della massa muscolare (ipertrofia ed iperplasia): è maggiormente
manifesto a carico delle piccole vie aeree con ispessimento della parete.
• Iperplasia ed ipertrofia delle ghiandole mucose e delle Goblet cells:
l'aumento delle secrezioni è evidente sopratutto nelle grandi vie aeree.
L'ipersecrezione sovente provoca ostruzioni da tappi di muco e quindi zone
atelettasiche (percui si altera il rapporto V/P che porta all'ipossiemia)
• Ispessimento della membrana basale: l'ispessimento è a carico della lamina
reticolare con aumentata presenza di miofibroblasti e deposizione di collageno
I e III, reticolina e altre fibre (d.d. bronchite cronica ed enfisema). Questo
aspetto compromette la reversibilità delle lesioni e contribuisce ai maggiori
effetti di una stimolazione adrenergica.
Nel suo complesso l'ispessimento delle piccole vie aeree comporta limitazioni al
flusso perche accresce marcatamente le resistenze delle vie aeree.
Clinica
Esistono diverse forme cliniche dell'asma che sono comunque dovute alla
stessa cascata patogenetica anche se le cause possono differire:
• Asma allergico o estrinseco (IgE mediato)
• Asma intrinseco (non IgE mediato)
• Asma occupazionale
• Asma da aspirina
• Asma da reflusso gastroesofageo (GERD)
• Asma da esercisio fisico
• Tosse come equivalente dell'asma
• Asma psichico
Asma Allergico (Estrinseco):
La patogenesi è legata ad una reazione di ipersensibilità IgE mediata (di tipo I)
e quindi ad una degranulazione dei mastociti con
• Liberazione dei mediatori preformati (enzimi proteolitici e istamina):
comporta danno tissutale, edema e broncocostrizione.
• Liberazione di metaboliti dell'acido arachidonico: eicosanoidi
o Via della cicloossigenasi: PGD2 e PGF2α: broncocostrizione e
vasodilatazione
o Via della lipoossigenasi:
ƒ LTB4: chemiotassi NE
ƒ LTC4, LTD4, LTE4: broncocostrizione, ipersecrezione, edema
della mucosa
Le fonti degli allergeni scatenanti sono molteplici, le più importanti sono:
• Pollini: graminacee, composite (Ambrosia), urticacee (Parietaria – presente
tutto l'anno, prevale nelle regioni meridionali)
• Miceti: Candida, Aspergillo, Alternaria
- 216 -
• Derivati epidermici: cane, gatto, cavallo, bovini, ratti
• Acari della polvere: Dermatophagoides, Lepidoglyphus
• Alimenti: latte, uova, nocciole, arachidi, crostacei, vegetali freschi
• Veleno di imenotteri: ape, vespa, calabrone
• Farmaci β-lattamici: penicilline, cefalosporine
Nella diagnosi dell'origine allergica dell'asma sono d'aiuto i seguenti esami:
• Cutireazioni:
o Intradermoreazione
o Patch test
o Dermoreazione per scarificazione
• Dosaggio delle IgE
o IgE totali – PRIST
o IgE specifiche: RAST (Radio Allergo-Sorbent Test), la RAST che è un
metodo costoso è indicata in
ƒ Discrepanza tra anamnesi e test cutanei
ƒ Pluripositività ai test cutanei
ƒ Asma bronchiale di sospetta origine allergica anche in assenza
di anamnesi positiva
ƒ In bambini sotto i 5 anni di età
ƒ Nei pazienti con eczema percui i risultati dei test cutanei non
sono leggibili
Asma Intrinseco:
E' dovuto ad una reazione immune non IgE mediata (tipo III o IV). L'anamnesi
famigliare e personale per allergie è di solito negativa. L'asma intrinseco è
caratterizzato da insorgenza in età adulta (a differenza del precedente che insorge di
solito in età adolescenziale). I sintomi spesso durano più a lungo in questo tipo di
asma che inoltre tende alla cronicizzazione e può evolvere in BPCO. L'asma
intrinseco è cartatterizzato dal punto di vista diagnostico da
• Eosinofilia ematica e nelle secrezioni
• Spesso si associa ad una ipersensibilità all'aspirina (che comunque non è IgE
mediata)
• RAST e cutireazioni negative
Tra i fattori patogenetici non allergici possiamo nominare:
• Infezioni respiratorie: in particolare le virosi infantili e le malattie da
raffreddamento
• Inquinamento atmosferico (outdoor)
• Fumo di tabacco: può favorire la comparsa o aggravare i sintomi presenti
• Condizioni climatiche: nello specifico aria fredda e nebbia
• Inquinamento indoor: polveri, miceti, gas del riscaldamento
• Cibi e conservanti alimentari: benzoati, coloranti e addittivi alimentari.
D.D. tra asma estrinseco e asma intrinseco:
asma estrinseco
asma intrinseco
anamnesi famigliare positiva
frequente
rara
antecedenti personali in rapporto
frequenti
assenti
all'esposizione
manifestazioni atopiche nella prima
frequenti
rari
infanzia (rinite, dermatite, esantemi)
esordio
prima infanzia e
adulto (>35 anni)
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adolescenza
poliposi nasale, sinusiti, ipo/anosmia
coesistente
eosinofilia
evoluzione in Churg-Strauss
infezioni bronchiali
sensibilità all'aspirina
tipo di reazione
IgE totali (PRIST)
IgE specifiche
test cutanei
test provocativi nasali
frequente
frequente
possibile
infrequenti
infrequente
tipo I
aumentate
aumentate
+
+
frequenti
frequente
tipo III/IV
n.n.
assenti
-
Valutazione clinica dell'asma:
Consiste in diversi presidi volti a monitorare la patologia:
• Segnalazione dei sintomi:
o Uso di farmaci sintomatici (β2-agonisti short acting)
o Sintomi notturni (prevalenza del tono colinergico)
o Limitazione dell'attività fisica
• Spirometria e PEF (picco del flusso espiratorio): serve sia per la valutazione
iniziale che per il monitoraggio
• Monitoraggio domiciliare del PEF, in particolare in casi con scarsa
sintomatologia. Il PEF permette di identificare un eventuale peggioramento
• EGA in casi gravi
Asma Occupazionale:
Questo tipo di asma è dovuto ad agenti inalati in ambiente lavorativo. Si
presenta clinicamente simile alle altre due forme trattate e se ne distinguono due tipi:
• Asma ocupazionale con latenza: è la forma più frequente che si manifesta
dopo un periodo prolungato di esposizione all'agente asmogeno che può essere
una sostanza ad alto peso molecolare o a basso p.m. ma capace di legarsi a
sostanze proteiche e fungere da aptene.
• Asma occupazionale senza latenza: meno frequente, si manifesta dopo
esposizioni a gas irritanti o tossici.
Le sostanze ad alto peso molecolare capaci di provocare un'asma occupazionale
sono di solito di natura proteica: derivati animali (pelo o deiezioni), prodotti di mare,
insetti, piante, enzimi, microorganismi, lattice.
Le sostanze a basso peso molecolar ecoinvolte nella genesi dell'asma sono
isocianati, anidridi, sostanze farmacologiche, fissanti, polveri di legno.
Asma da Aspirina:
Il meccanismo patogenetico sta nella funzione dell'ASA – inibizione della
cicloossigenasi rende più acido arachidonico disponibile all'azione della
lipoossigenasi con la conseguente genesi dei cistil-leucotrieni. Sul piano clinico
compare una rinite, seguita da poliposi nasale e ipo/anosmia. Successivamente può
evolvere in asma (a circa 0,5-3 ore dall'assunzione dell'aspirina). I sintomi possono
persistere anche per diverse ore.
Si possono avere delle reazioni crociate con altri FANS (ibuprofene ad
esempio), con coloranti (tartrazina) e sostanze industriali.
- 218 -
Asma da Esercizio Fisico:
Compare dopo sforzi fisici, tipicamente dopo una corsa in piano, a 5 minuti
dal termine dello sforzo. Ci sono diversi fattori patogenetici ipotizzati come un'azione
irritante dell'evaporazione che altera l'osmolarità dell'epitelio respiratorio, associata ad
aria fredda respirata dalla bocca. Si ipotizza che le alterazioni dell'osmolarità causino
la degranulazione dei mastociti e dei basofili. Inoltre si è visto che alterazioni
dell'osmolarità sono in grado di alterare le giunzioni epiteliali strette e provocare
danni cellulari diretti che nel complesso facilitano l'eccitazione delle fibre C
amieliniche del vago. Si ipotizza anche un ruolo chemiotattico su NE e EO esercitato
dalle alterazioni di osmolarità.
Asma da GERD:
Fino al 60% dei casi di GERD manifestano l'associazione di asma. Ci sono
due ipotesi patogenetiche: irritazione causata dal materiale acido aspirato oppure
attivazione delle fibre afferenti vagali (C) nella parete dell'esofago distale.
Sicuramente la presenza dell'asma favoriscce la comparsa del reflusso gastroesofageo,
e questo per alcuni motivi:
• Iperinsufflazione asmatica appiattisce la cupola diaframmatica e aumenta il
gradiente pressorio toracoaddominale aumentato anche dalle vigorose
inspirazioni delle crisi asmatiche.
• L'uso di β2-agonisti sicuramente riduce il tono dello sfintere esofageo
inferiore.
Tosse come equivalente asmatico:
Ci si riferisce all'assenza di uno broncospasmo in presenza di una tosse
violenta.
Asma psichico:
Potrebbe essere più comune di quello che sembra ma resta comunque
rarissimo.
Asma – Quadro Clinico:
Sintomi:
Il sintomo più comune è la tosse che può essere l'unica manifestazione. La
tosse può essere secca o produttiva, a sua volta mucosa o purulenta per la presenza di
abbondanti eosinofili. La tosse peggiora di notte, talora può interferire con il sonno.
Esame Obiettivo:
I reperti riportati si riferiscono all'asma classico, in stato di male asmatico i
reperti denunciano un quadro ostruttivo.
• Ispezione: simmetria in statica e dinamica degli emitoraci
• Palpazione: FVT normotrasmesso
• Percussione: suono chiaro polmonare (SCP)
• Auscultazione: i reperti sono molto variabili in relazione all'entità della
patologia:
o MV n.n., fischi e sibili diffusi (o solo meso/telespiratori) che possono
essere presenti anche in inspirazione (da ostruzione provocata dal
secreto, dall'edema della mucosa e dal rimodellamento). In un
- 219 -
broncospasmo diffuso si ha il silenzio respiratorio, cianosi, ortopnea
obbligata.
Esami strumentali:
• Rx: allargamento degli spazi intercosatli, iperinsufflazione che compaiono in
situazioni di una certa gravità.
• TC: eventuali zone di microatelettasia
Classificazione di gravità dell'Asma:
L'asma è distinto in intermittente e in diversi stadi di gravità di asma
persistente:
• Step 1: asma intermittente:
o Sintomi <1volta/settimana. PEF (o FEV1) normale tra le crisi.
o Sintomi notturni ≤2v/mese
o FEV1 (o PEF) ≥80% del predetto copn variabilità <20%
ƒ Variabilità=(PEFmattina-PEFsera)/2(PEFmattina+PEFsera)%
• Step 2: asma persistente lieve:
o Sintomi >1v/sett ma <1v/giorno
o Sintomi notturni >2v/mese
o FEV1 ≥80% con variabilità 20-30%
• Step 3: asma persistente moderato
o Sintomi quotidiani con limitazione dell'attività abituale
o Sintomi notturni >1v/sett
o FEV1 60-80% del predetto con variabilità >30%
• Step 4: asma persistente grave:
o Sintomi continui, attività gravemente limitata
o Sintomi notturni frequenti
o FEV1 ≤60% con variabilità >30% (riflette un'instabilità importante)
Ci sono altre classificazioni delle quali può essere a volte utile la semplice
classificazione seguente di forme cliniche:
• Asma capriccioso (brittle asma): insorgenza improvvisa, fattori scatenanti non
evidenti, PEF molto variabile (caotico)
• Asma quasi fatale: pregresso episodio con richio di morte che richiese
ventilazione meccanica e terapia intensiva
• Asma steroido-dipendente: necessita di steroidi per via sistemica (e.v. o per
os) per controllare la malattia
• Difficult asma: asma che non si riesce a controllare con i presidi terapeutici,
pertanto tende ad evolvere in BPCO
Funzionalità respiratoria nell'Asma:
PEF – Peak Expiratory Flow:
E' un utile parametro da monitorare a domicilio per studiare la variabilità
giornaliera (e settimanale) che permette di evidenziare precocemente gli eventuali
peggioramenti del quadro (variabilità >20%). Il PEF è misurato in L/min e quindi è
paragonabile al FEV1, i valori normali dipendono dal sesso, conformazione
costituzionale, età, peso e altri fattori.
- 220 -
Curva Flusso/Volume:
In concomitanza delle crisi asmatiche la curva mostra un tipico andamento
scuchiaiato delle patologie ostruttive. Frequentemente il FEF25-75% è ridotto (specie in
fumatori). La curva flusso/volume è impiegata anche nel test di broncodilatazione:
misurazione prima e dopo inalazione di salbutamolo. In Asma la reversibilità è
stabilità se la variazione del FEV1 raggiunge o supera il 20% (in enfisema il limite
stabilito è del 12%).
Altresì la curva è usata nel test di provocazione bronchiale aspecifica con
metacolina. Vengono monitorrati i valori di FEV1 prima e durante la
somministrazione di dosi crescenti di metacolina fino a stabilire la dose necessaria per
ridurre il FEV1 del 20% (PD20 è la dose necessaria, più è modesta più alta è l'entità di
iperattività bronchiale). Il test provocativo serve sia per diagnosi di casi dubbi che per
stabilire l'utilità di terapia con broncodilatatori rifacendo il test con somministrazione
di salbutamolo.
Terapia dell'Asma:
La terapia si articola in prevenzione primaria con l'evitare l'esposizione ai
fattori scatenanti, la prevenzione secondaria (desensibilizzazione agli allergeni
coinvolti) e la terapia propriamente detta che è guidata dal grado della patologia
asmatica. La terapia farmacologica non guarisce l'asma ma riesce a controllare o ad
eliminare i sintomi agendo sia direttamente sui sintomi che sul substrato patogenetico
(flogosi):
• Step 1:
o Nessun farmaco di controllo
o β2-agonisti a breve durata (2-3hh) d'azione al bisogno
• Step 2:
o Controllo: corticosteroidi in aerosol o in polvere
o β2-agonisti a breve durata al bisogno
• Step 3:
o Controllo:
ƒ Corticosteroidi inalatori
ƒ β2-agonisti a lunga durata d'azione (10-12hh)
o β2-agonisti a breve durata al bisogno
• Step 4:
o Controllo:
ƒ Corticosteroidi inalatori
ƒ β2-agonisti a lunga durata d'azione (10-12hh)
ƒ Se occorre:
• Teofillina
• Anti-leucotrieni (agiscono sui recettori per i cistil-LT)
• Corticosteroidi per os (entrano in azione dopo 4-24 ore
dall'assunzione)
Una volta controllata la patologia vengono ridotti i dosaggi e la terapia – per prima si
riducono i β2-agonisti perche agiscono sui sintomi mentre gli steroidi agiscono sul
substrato patogenetico.
I nuovi presidi terapeutici che verosimilmente entreranno tra poco nei
protocolli sono:
- 221 -
•
•
Ac anti-IgE
Inibitori della PDE-4 (cilomilast): inibendo la fosfodiesterasi inducono
broncodilatazione, riducono la flogosi e l'edema.
Stato di Male Asmatico:
Si riferisce ad una condizione di asma gravissimo caratterizzato da sintomi e
segni di una patologia ostruttiva fino a insufficienza respiratoria ipossiemicoipercapnica.
Anatomia patologica: edema e broncospasmo marcati, evidente infiltrato di
NE (sono presenti solo nel male asmatico e in terapia corticosteroidea), ipertrofia
delle ghiandole mucipare, tappi di muco nelle vie aeree che possono provocare
fenomeni atelettasici anche estesi (può essere risolutiva una broncoscopia).
Il quadro funzionale è caratterizzato da ipossiemia quando FEV1<0,5L o
PEF<30%, acidosi (sia ipercapnica che lattica), iperinsufflazione marcata con
possibili complicanze (Pnx, atelettasie evidenziabili all'Rx).
La fisiopatologia risiede in ostruzione grave delle vie aeree con riduzione del
rapporto V/P (per compressione dei vasi), aumentata ventilazione dello spazio morto,
aumento della pressione positiva di fine espirazione, aumento del lavoro respiratorio e
ipoventilazione alveolare.
Terapia:
• Ossigeno-terapia a flussi tali da riportare la SaO2 a circa 90% per non
contribuire alla vasocostrizione ipossica.
• β2-agonisti con effetto immediato (i recettori β2 sono presenti in maggiore
densità a livello della biforcazione tracheale)
- 222 -
Le Polmoniti
Una classificazione vecchia ma utile distingue
• Polmoniti acquisite in comunità:
o Polmonite tipica: da batteri comuni
o Polmonite atipica: da batteri endocellulari quali Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
o Polmonite da aspirazione
• Polmoniti nell'anziano:
o Polmoniti acquisite in comunità
o Polmoniti acquisite in strutture di assistenza a lungo termine
• Polmoniti nosocomiali
• Polmoniti in immunodepressi
Epidemiologia:
Negli USA ci sono circa 2-4 milioni di casi all'anno (10-12/1000) con
incedenza maggiore in età estreme - <5 anni e >75 anni (fino a 30/1000), mentre in
età intermedie l'incidenza è bassa (1-5/1000).
Patogenesi:
La penetrazione avviene generalmente attraverso le vie aeree (aspirazione –
materiale solido o liquido, inalazione – materiale gassoso contenente o meno
particelle) anche se sono possibili localizzazioni polmonari per contiguità dal
mediastino o attraverso il diaframma e non è da escludere una colonizzazione
ematogena.
Polmoniti Acquisite in Comunità
CAP – Community Acquired Pneumonia. È definita come infezione acuta del
parenchima associata ad alcuni sintomi specifici (tosse, febbre, brividi, iper/ipotermia
eccetera) e aspecifici (cefalea, astenia, mialgia, dolore addominale eccetera), quadro
obiettivo compatibile, accompagnato da un riscontro di infiltrato recente all'Rx in
paziente non ospedalizzato e non ospitato in strutture di assistenza a lungo termine da
almeno 14 giorni (esclude l'origine nosocomiale dell'infezione).
La diagnosi di polmonite è clinica basata su anamnesi e esame obiettivo.
Epidemiologia:
L'incidenza di polmoniti che richiedono ospedalizzazione è del 1/1000
abitanti, la mortalità è del <1% in pazienti trattati a domicilio e raggiunge il 14% in
casi che necessitano il ricovero.
Sintomi:
• Iper/ipotermia: di solito febbre con brividi
• Tosse: di recente comparsa o tosse cronica con modificazione recente delle
caratteristiche dell'escreato
• Tachipnea (aumentato ritorno elastico), possibile cianosi
• Senso di costrizione toracica, possibile dolore dal concomitante versamento
pleurico (pleurite parapneumonica)
• Recente esordio di dispnea
- 223 -
Esame Obiettivo:
• Ottusità, FVT ipertrasmesso, MV ridotto in corrispondenza del parenchima
interessato.
• Soffio bronchiale, rantoli crepitanti che di solito non si modificano con la
tosse
• Se presente versamento ci saranno i reperti tipici del versamento
Eziologia:
L'eziologia dipende in larga misura dalle condizioni complessive del soggetto.
In linea generale possiamo tracciare due profili eziologici in base al quadro generale
del paziente:
• Età <50 anni senza comorbidità: in questo gruppo gli agenti eziologici più
frequenti sono:
o Streptococcus pneumoniae (40%)
o Mycoplasma pneumoniae
o Chlamydia pneumoniae
o Haemophilus influenzae
o Virus influenzali e parainfluenzali
• Età >50 anni oppure in presenza di comorbidità:
o Streptococcus pneumoniae
o Haemophilus influenzae
o Anaerobi (da aspirazione)
o Gramo Staphilococcus aureus
o Legionella spp.
Possiamo accennare ai patogeni specifici frequentemente associati ad alcune
condizioni particolari:
• Alcoolismo: pneumococco, anaerobi, gram-, tbc
• BPCO o fumatore: pneumococco, Hi (Haemophilus influenzae), Moraxella
catarrhalis, Legionella spp.
• Case di cura: pneumococco, gram negativi, Hi, Staphilococcus aureus,
anaerobi, Chlamydia pneumoniae, tbc
• Scarsa igiena dentale: anaerobi del cavo orale
• Esposizione a pipistrelli: Hystoplasma capsulatum
• Zone endemiche di Legionella
• Esposizione ad animali di fattoria: Coxiella brunetii
• Contatto con uccelli: Chlamydia psitacci, H. capsulatum
• Contatto con conigli: Francisella tularensis
• Influenza attiva in comunità: virus influenzali, pneumococco, Hi, stafilococco
aureo
• Aspirazione di grandi volumi: anaerobi, polmonite da ostruzione o chimica
• IVDA: stafilococco, anaerobi, tbc, Pneumocystis carinii
• Ostruzione endobronchiale: anaerobi
• Recente terapia antibiotica: pneumococchi resistenti, Pseudomonas
aerugoinosa
La scelta del trattamento:
- 224 -
E' fondamentale la scelta di trattare il paziente a domicilio o il ricovero.
Questa scelta è guidata dall'identificazione delle classi di rischio (di morte) del
paziente in esame. La stratificazione del rischio è basata su alcuni fattori come i
fattori demografici (età, residenza in casa di cura ad esempio), comorbidità, reperti
obiettivi, risultati di esami strumentali.
In linea generale i casi a basso rischio vengono trattati a domicilio mentre le
classi ad alto rischio necessitano di ospedalizzazione.
Terapia:
La terapia iniziale della polmonite è sempre e comunque empirica ponderata,
cioé in base alla probabilità eziologica. Pertanto la terapia antibiotica è impostata in
base all'appartenenza del paziente al gruppo senza comorbidità o al gruppo con la
stessa:
• Età <50 anni senza comorbidità:
o Macrolide o fluorochinolonico
• Età >50 anni o in presenza di comorbidità:
o Cefalosporina di IIIa generazione + macrolide (anti-legionella)
o Amoxicillina e acido clavulanico + macrolide
o Fluorochinolonico + macrolide
Anche se la terapia primaria è empirica in casi più complicati è utile eseguire l'esame
dell'escreato per ottenere l'antibiogramma e modificare opportunamente la terapia.
Forme specifiche:
• Polmonite da casa di cura: appartiene al gruppo di oltre50enni percui
l'eziologia è la stessa. La terapia segue le stesse indicazioni. Negli anziani è
raccomandata la vaccinazione anti-influenzale.
• CAP ospedalizzati: l'eziologia è quella illustrata sopra, la terapia segue le linee
tracciate per il gruppo presentante comorbidità.
• CAP virali: HSV, VZV. Terapia con acyclovir
• CAP ricoverati in terapia intensiva: va aggiunta una possibile eziologia da P.
aeruginosa. Terapia:
o Cefalosporina III + macrolide/fluorochinolonico(possibilmente attivo
specificamente contro il pseudomonas come ciprofloxacina), oppure
o Amoxicillina e acido clavulanico + macrolide/fluorochinolonico
Esame dell'escreato:
Il materiale biologico in questione può essere ottenuto con diverse metodiche:
• Sputo
• Prelievo selettivo con fibroscopia
• Mediante incisione cricotiroidea
L'esecuzione dell'esame dell'escreato è opportuna in casi più complicati. Per
considerare il materiale ottenuto idoneo all'indagine si devono soddisfare i criteri di
Berlit:
• >25 neutrofili per campo
• <5-10 cellule epiteliali per campo (questo assicura che il materiale non
proviene dalle vie aeree di conduzione ma dal parenchima profondo)
Ci sono alcune considerazioni da fare al riguardo:
• Il 30% dei pazienti non riesce a produrre escreato sufficiente per l'indagine
- 225 -
•
•
Il 25% dei pazienti ha già assunto dei farmaci antibiotici prima dell'esecuzione
dell'indagine (quando possibile bisogna sospendere la terappia antibiotica per
alcuni giorni)
Può essere utile eseguire la broncoscopia con BAL (lavaggioop
broncoalveolare)
Esami strumentali:
La negatività del quadro radiologico non preclude la diagnosi di polmonite
qualora la clinica e l'esame obiettivo sono compatibili percui la terapia va instaurata
nonostante Rx negativa. L'Rx è ionvece molto utile nel monitoraggio della patologia
in quanto il quadro radiologico si modifica entro 3-4 settimane di terapia appropriata.
Le polmoniti da Mycoplasma regrediscono più velocemente, quelle da Legionella
richiedono tempi più lunghi.
Risposta alla terapia:
Il miglioramento clinico in terapia si percepisce dopo 2-3 giorni. Pertanto la
terapia ntibiotica non va modificata nelle prime 72 ore a meno che non ci sia un
marcato deterioramento del quadro clinico o insensibilità dei germi ai farmaci in uso
confermata dall'antibiogramma.
Prevenzione:
• Vaccino antiinfluenzale: raccomandato sopra i 50 anni d'età. Va rifatto ogni
anno.
• Vaccino antipneumococcico: sopra i 65 anni e in soggetti a rischio selezionati.
Va rinnovato ogni 3-5 anni.
Queste due misure insieme riescono a prevenire il 53% delle polmoniti, migliorano
l'eventuale polmonite e riducono il rischio di morte.
Polmoniti Nosocomiali
HAP – Hospital Acquired Pneumonia.
Definizione:
Infezione del parenchima polmonare che compare dopo 48 ore di degenza e
che non era né presente né in incubazione al momento del ricovero.
Epidemiologia:
Incidenza: 5-10/1000 ricoveri, aumenta di 10-20 volte in ventilazione
meccanica. Le HAP aumentano la durata del ricovero di 2-3 volte e contribuiscono
come causa di morte nel 60% di morti per cause infettive.
Le HAP rappresentano il 13-18% delle infezioni ospedalieri. Nei pazienti
operati (specie chirurgia toracoaddominale – il dolore inibisce il riflesso della tosse) la
polmonite compare nel 17% dei casi, nei pazienti ventilati meccanicamente – 6-30%.
Patogenesi:
Nella patogenesi delle HAP intervengono alcuni momenti:
• Riduzione delle difese dell'ospite
• Superamento delle difese
• Germi altamente virulenti
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•
•
Aspirazione: il presupposto dell'aspirazione è la colnizzazione gastrica o
orofaringea da parte di germi patogeni. Questa è favorita da inadeguata asepsi,
da terapia antibiotica prolungata che seleziona germi resistenti o altamente
patogeni, la ventilazione meccanica, la chirurgia toracoaddominale.
L'aspirazione è favorita da patologie neurologiche, dal posizionamento di un
sondino nasogastrico (SNG), dall'alcoolismo e dalla sedazione (inibisce la
tosse).
Inalazione: favorita da inadeguata asepsi di broncoscopi, ventilatori
meccanici e di pratiche asettiche inadeguate da parte del personale sanitario.
Eziologia:
L'eziologia varia a seconda della gravità della polmonite, degli specifici fattori
di rischio e del tempo di insorgenza. In linea generale:
• <5 giorni dal ricovero, no fattori di rischio specifici:
o Streptococcus pneumoniae
o Haemophilus influenzae
o Enterobatteri gramo Staphilococcus aureus meticillino-sensibile
• In presenza di fattori di rischio:
o Aspirazione: anaerobi
o Lungo ricovero: gram- quali P. aeruginosa, Acinetobacter
o Terapia corticosteroidea: P. aeruginosa, Legionella, Aspergillus
Quadro clinico:
• Febbre
• Tosse
• Escreato e le sue variazioni
• Dispnea di recente insorgenza o aggravamento di dispnea preesistente
• Ottundimento psichico: molto frequente in quanto i pazienti di solito sono già
debilitati
• Cianosi: frequente in pazienti con preesistenti patologie polmonari
• Ipertensione polmonare, scompenso destro, insufficienza resppiratoria e
acidosi
Diagnosi:
Il sospetto di HAP è posto sul quadro clinico ed è rafforzato da anamnesi
positiva di
• Terapia immunosoppressiva
• Condizioni favorenti aspirazione (sedazione ad esempio)
• Recente intervento chirurgico
• Ventilazione meccanica
• Tracheotomia o intubazione
In aggiunta ai sintomi della polmonite si assiste ad un peggioamento del quadro della
patologia di base.
Quadro radiologico:
Un riscontro di consolidamento non presente al ricovero avvalora il sospetto di
HAP. Inoltre depone per HAP:
• Aree aggiuntive di consolidamento non presenti al ricovero
- 227 -
• Estensione dell'infiltrato rispetto al quadro all'ingresso
Bisogna ricordare che Rx eseguita a letto è poco conclusiva.
Alcuni quadri radiologici depongono per eziologie specifiche:
• Consolidazione lobare: oltre ai patogeni abituali ci possono essere dei patogeni
specifici o altre patologie di natura non infettiva sottostanti al quadro
radiologico:
o Gramo S. aureus
o Neoplasia
o Polmonite interstiziale aspecifica
• Consolidamento nodulare o cavitario:
o Aspergillo
o Nocardia
o Embolia settica
• Infiltrato diffuso:
o Edema polmonare
o CMV
o Pneumocystis carinii
Terapia:
La diagnosi di HAP impone l'esecuzione di emocoltuire da siti diversi per
escludere fonti infettive extrapolmonari. La raccolta dell'escreato può indirizzare in
modo specifico la terapia fornendo l'antibiogramma. In paziente intubato l'escreato è
raccolto mediante aspirazione tracheale. In casi critici si può eseguire un prelievo
invasivo.
La terapia deve essere instaurata precocemente e quindi empiricamente. In
sospetto specifico la terapia può essere ragionevolmente mirata:
• Enterobatteri gram- o Haemophilus: cefalosporine III (non anti-pseudomonas)
• Streptococcus pneumoniae o S. aureus meticillino-sensibile: β-lattamico
associato da acido clavulanico, se allergico a penicilline si usano i
fluorochinolonici oppure clindamicina associata ad aztreonam (penicillina
anti-pseudomonas)
• S. aureus meticillino-resistente: vancomicina o teicoplanina
• Anaerobi: clindamicina o piperacillina associata a tazobactan
• Legionella: macrolidi e rifampicina
• P. aeruginosa o Acinetobacter: amminoglicoside o ciprofloxacina (sono
farmaci che possono dare effetti nefrotossici, danni uditivi, danni a livello
delle placche neuromuscolari)
Monitoraggio della risposta alla terapia:
• Monitoraggio clinico: miglioramento dopo 2-3 giorni
• Esami colturali ripetuti: monitoraggio delle eventuali modificazioni del
pabulum infettivo che può guidare le correzioni della terapia antibiotica
• Quadro radiologico
La terapia antibiotica deve durare circa 2 settimane, in caso di pseudomonas o
acinetobacter l'eradicazione richiede 2-3 settimane.
- 228 -
Versamenti Pleurici
Il turn-over del liquido pleurico è molto alto e può raggiungere 1L/die. Il
versamento pleurico, cioé l'accumulo di liquido nel cavo pleurico, accompagna
numerose condizioni patologiche. In linea di massima possiamo distinguere i
versamenti trassudatizi da quelli essudatizi che hanno eziologie molto diverse.
Pertanto è fondamentale appurare la natura del versamento mediante l'analisi del
liquido pleurico prelevato con la toracentesi.
Eziologia:
• Versamenti trassudatizi: definiti tali secondo i criteri di Light. La loro
diagnosi generalmente non è difficile per la presenza clinica della patologia
sottostante
o Scompenso cardiaco congestizio: di solito il versamento è bilaterale
oppure solo destro.
o Cirrosi epatica: dall'ascite attraverso i fasci muscolari del diaframma
o Sd. nefrosica
o Ostruzione della vena cava superiore
o Urinotorace: da ostruzione delle vie urinarie
o Dialisi peritoneale
o Embolia polmonare
o Atelettasia: genera una pressione negativa nel cavo pleurico a causa del
parenchima retratto.
o Ipoalbuminemia
o Sarcoidosi
o Mixedema
• Versamenti essudatizi: la diagnosi eziologica è spesso difficile ma può essere
facilitata dall'analisi del liquido pleurico alla toracentesi.
o Da neoplasie:
ƒ Metastasi: ca. broncogeno, della mammella, linfoma
ƒ Mesotelioma pleurico (o peritoneale)
ƒ Linfomi
o Da malattie infettive: il versamento può essere parapneumonico
quando accompagna la polmonite oppure metapneumonico quando
persiste dopo la risoluzione della polmonite. Eziologie:
ƒ Batteriche
ƒ Virali
ƒ Fingine
ƒ Parassitarie
ƒ tbc
o Da embolia polmonare
o Da malattie gastrointestinali:
ƒ Pancreatite, specie della coda
ƒ Ascessi subfrenici, epatici e splenici
ƒ Perforazione esofagea (di solito di natura traumatica)
ƒ Post-chirurgia addominale: in tale caso il versamento non
necessita di terapia antibiotica
ƒ Ernia diaframmatica
- 229 -
o
o
o
o
o
ƒ Sclerosi di varici esofagee
ƒ Trapianto di fegato
Da malattie cardiache:
ƒ Post-CABG
ƒ Sd. di Dressler post-IMA o post-chirurgia del pericardio.
Risponde bene ai corticosteroidi
ƒ Malattie del pericadio
Da malattie ostetrico-ginecologiche:
ƒ Sd. da iperstimolazione ovarica
ƒ Post-partum
ƒ Sd. di Meigs: versamento destro associato a tumori ovarici
(benigni e maligni). La citologia del versamento è negativa.
Da malattie del collageno e vasculiti: possono determinare sia
versamenti che malattie dell'interstizio polmonare
ƒ Artrite reumatoide
ƒ LES e malattie simil-Lupus
ƒ Sd. di Sjögren
ƒ Churg-Strauss
ƒ Granulomatosi di Wegener
Versamenti da farmaci: i farmaci sono coinvolti anche nelle malattie
dell'interstizio. Bisogna accertare l'assunzione nell'anamnesi
ƒ Nitrofurantoina
ƒ Amiodarone
ƒ IL-2
ƒ Metotrexate
Altro:
ƒ Asbesto
ƒ Post-trapianto
ƒ Radioterapia
ƒ Annegamento
Quadro clinico:
Spesso ci sono sintomi e segni della patologia di base. Il versamento stesso
può essere asintomatico o presentarsi con sintomi flogistici, sintomi legati alla
compromissione della funzionalità respiratoria o con alterazioni cardiache (specie
quando concomita un versamento pericardico).
La flogosi pleurica è caratterizzata da
o Dolore inspiratorio che talvolta può limitare l'ampiezza degli atti
respiratori. Il dolore è presente sopratutto nelle fasi iniziali della
flogosi e viene riferito allo spazio intercostale corrispondente. Talora
può essere presente un dolore riferito (frequente in bambini) alle cosce
e all'inguine. L'interessamento della pleura diaframmatica dà origine
all'irradiazione all'apice della spalla omolaterale (nervo frenico).
o Febbre
o Tosse: di origine irritativa o da compressione del parenchima che
mette a contatto le pareti dei bronchioli
o Dispnea: dovuta alla riduzione dei volumi polmonari o alla riduzione
della funzionalità diaframmatica (ipomobilità da accumulo di liquido)
All'esame obiettivo:
• Ispezione: nella norma se non in versamenti notevoli dove si riscontra
- 230 -
o Emitorace slargato
o Spazi intercostali protrudenti
o Ipomobilità dell'emitorace interessato
• Palpazione: FVT ridotto in corrispondenza del versamento. Il FVT è più utile
della percussione nel delimitare il versamento.
• Percussione: ottusità o ipofonesi in corrispoondenza del versamento
• Auscultazione: in corrispondenza del versamento si potrà avere:
o ↓ o abolito MV con presente o meno soffio bronchiale (in versamenti
lievi per compressione del parenchima)
o Silenzio ascoltatorio
o Sfregamenti pleurici: teleespiratori o protoinspiratori (in genere)
accompagnati da dolore trafittivo che talora limita i movimenti
respiratori
o Egofonia: trasmissione di voce belata ascoltata col fonendoscopio in
corrispondenza del versamento, compare in versamenti cospicui
Bisogna ricordare che un quadro obiettivo molto simile si può riscontrare in caso di
risalita di un emidiaframma (d.d. radioscopia) e atelettasia.
All'Rx si riscontra un'ottusità dell'angolo costofrenico.
Algoritmo diagnostico:
In presenza di un versamento pleurico devono essere posti 3 quesiti:
• Eseguire la toracentesi?
• Il liquido drenato è trassudato o essudato?
• Eziologia dell'essudato?
Eseguire la toracentesi: in alcune situazioni la toracentesi è meno raccomandata
(controindicazioni relative):
• Versamento modesto: in questo caso aumentano i rischi della procedura
spostando il rapporto costo/beneficio a sfavore della toracentesi. In versamenti
piccoli (<10mm di spessore valutato all'ecografia) si può comunque tentare di
efettuare la toracentesi sooto la guida ecografica.
• Scompenso congestizio: la toracentesi è controindicata in quanto il versamento
si risolve con la terapia dello scompenso (fondamentalemente diuretici). In
certi casi invece la toracentesi è indicata:
o Versamento monolaterale o di entità notevolmente diversa tra i lati
o Presenza di dolore pleurico o febbre
o In assenza di cardiomegalia (può indicare un sovraccarico idrico)
Trassudato o essudato: la definizione del liquido come essudato richiede la
soddisfazione di almeno uno dei criteri di Light (in realtà l'ultimo è di un altro autore):
• Rapporto proteine pleuriche/proteine sieriche >0,5
• LDHpleurico/LDHsierico >0,6
• LDHpleurico >2/3 dei limiti normali sierici (200U/L)
• Colesterolo pleurico >50mg/dL
Ricordiamo che i versamenti trassudatizi possono diventare essudatizi in seguito a
ripetute toracentesi o a trattamento diuretico protratto.
Eziologia dell'essudato: questa viene appurata mediante una serie di esami del
liquido prelevato alla toracentesi:
• Caratteristiche del liquido pleurico:
o Liquido ematico: si impone la valutazione dell'ematocrito (Hct), se
<1% non ha significato, se ≥50% dell'Hct del sangue si parla di
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•
•
•
•
•
•
•
emotorace. Comunque una colorazione ematica è presente nel 10-15%
di trassudati e nel 40% di essudati.
o Torbido o lattescente: va effettuata la centrifugazione:
ƒ Sopranatante chiaro: la torbidità è dovuta a frammenti cellulari
ƒ Sopranatante torbido: presenza di lipidi (chilotorace per lesione
traumatica o neoplastica del dotto toracico o pseudochilotorace)
Colture e strisce: va valutata la presenza di aerobi, anaerobi, micobatteri e
funghi. Bisogna ricordare che le strisce per M. tubercolosis sono
generalemente negative.
Studio delle cellule:
o Abbondanti neutrofili:
ƒ Nei versamenti con riscontro di consolidamento polmonare:
parapneumonici o empiema, embolia polmonare, carcinoma
bronchiale.
ƒ Senza consolidamento: polmonite virale nella fase iniziale,
pleurite da asbesto o da tbc.
o Abbondanti mononucleati: neoplasie, tbc, embolia polmonare, pleuriti
e polmoniti vurali in via di risoluzione. Se prevalgono i linfociti:
pleurite tbc o pleurite neoplastica (linfomi).
o >10% di eosinofili: pneumotorace, emotorace o combinazione tra i
due. Escluse queste rimangono più probabili: asbestosi, parasittosi,
malattia di Churg-Strauss, pleurite da farmaci (dantrolene,
nitrofurantoina, bromocriptina)
Citologia: l'indagine citologica è importante in sospetto di una neoplasia ed è
più utile in valutazioni ripetute. Permette la d.d. tra mesitelioma e una
metastasi da adenocarcinoma.
ADA: adenosin-deaminasi. Quando i valori di ADA nel liquido pleurico
>50U/ml è probabile la diagnosi di versamento tubercolare.
Glucosio: valori bassi di glucosio (<60mg/dL) depongono per 4 patologie:
o Versamento tubercolare
o Versamento neoplastico
o Artrite reumatoide
o Versamento parapneumonico complicato
LDH: il monitoraggio dell'LDH pleurico rispecchia bene l'andamento della
flogosi.
pH: la riduzione del pH deriva da riduzione del contenuto di glucosio e
aumento della LDH. L'acidità del liquido pleurico si può trovare in rotture
dell'esofago, emotorace, acidosi (metabolica o respiratoria), urinotorace. pH<7
indica in genere un versamento parapneumonico complicato, un empiema o
una rottura dell'esofago.
Procedure diagnostiche invasive:
• Biopsia pleurica con ago: prelievo di un frustolo della pleura parietale e può
essere utile in versamenti maligni o tubercolari, in altre eziologie sospette non
è indicata. In versamenti maligni, associata alla citologia raggiunge una buona
sensibilità.
• Pleuroscopia: permette non solo una biopsia mirata ma anche la lisi delle
eventuali aderenze.
• Broncoscopia con biopsia: utile se il coinvolgimento pleurico è secondario.
- 232 -
•
Biopsia pleurica toracotomica:
Diagnostica non invasiva:
• HRCT con/senza m.d.c.
• Ecografia toracica: trova la sua migliore indicazione in versamenti
multiloculari e può guidare efficacemente la toracentesi. Allo stesso modo può
essere impiegata nel monitoraggio dell'entità del versamento.
Empiema Pleurico
L'empiema è definito come accumulo di essudato torbido e purulento con
abbondanti neutrofili in una cavità preformata rappresentata dal cavo pleurico.
Esame obiettivo:
Non è differenziabile da un versamento qualsiasi.
Diagnosi:
La diagnosi è posta con la valutazione del liquido drenato alla toracentesi con
la presenza di uno dei seguenti parametri:
• ≥25.000 cellule/ml con predominanza di NE
• Dimostrazione diretta o colturale della presenza di germi
• pH<7, LDH>1000U/L, glucosio <40mg/dL, lattato >45mg/dL
Eziologia:
In genere l'empiema è associato a
• Polmonite, sopratutto da aspirazione
• Post-chirurgia
• Traumi con ematomi pleurici o emotorace
• Deiscenza di suture chirurgiche
Patogenesi:
Deriva da una sovrainfezione del liquido accumulatosi nel cavo pleurico in
precedenza sterile. I germi frequentemente coinvolti sono i germi della polmonite
sottostante. La flogosi attiva nella pleura determina la deposizione di fibrina e la
proliferazione di fibroblasti che esita in una loculazione delle raccolte liquide che ne
impedisce il riassorbimento compromettendo la nomale mobilità respiratoria
dell'emitorace interessato. Gli agenti eziologici più frequenti sono aerobi (S. aureus,
S. pneumoniae), gram- (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas).
Clinica:
La clinica comprende febbre, tosse, dispnea, dolore pleurico, sudorazione.
Nell'anamnesi spesso si rileva il rischio di aspirazione (chirurgia, piorrea eccetera).
Il sospetto di empiema pleurico è avvalorato dalla persistenza della raccolta
nonostante la terapia della polmonite di base (versamento metapneumonico) e dalla
persistente elevazione degli indici flogistici.
Terapia:
Terapia antibiotica mirata anche per instillazione diretta, toracentesi
evacuativa, drenaggio con lavaggi pleurici. Nei casi più severi – asportazione
- 233 -
dell'empiema in toracoscopia o toracotomia associata alla lisi dele aderenze ed
eventualmente la decorticazione polmonare (asportazione della pleura).
Le Malattie dell'Interstizio Polmonare
DLD – Diffuse Lung Diseases. È un gruppo eterogeneo di malattie
caratterizzate da flogosi di tutte le componenti della parete alveolare, bronchiale e
bronchiolare che può regredire spontaneamente o con terapia oppure esitare in un
deposito esuberante di tessuto connettivo con distorsione dell'architettura polmonare
fino all'end-stage lung di aspetto a favo d'api (honeycomb lung) con ispessimento e
fibrosi delle pareti alveolari, bronchiali e bronchiolari. Il tessuto connettivo è un
risultato della flogosi e pertanto non è necessariamente presente in tutte le fasi della
malattia.
L'end-stage lung (incapacità ventilatoria di tipo restrittivo sul piano
fiopatologico) è comune a tutte le interstiziopatie a prescindere dalla singola entità
patologica salvo le eccezioni di alcune malattie interstiziali rare che comportano
un'ostruzione delle vie aeree ed esitano in un'incapacità ventilatoria di tipo ostruttivo.
Classificazione:
• DLD di causa nota: da farmaci, malattie collageno-vascolari
• DLD idiopatiche: IIP – Idiopathic Interstitial Pneumonia:
o Fibrosi polmonare idiopatica
o Altre
• DLD granulomatose: tubercolosi, sarcoidosi
• DLD rare: caratterizzate da ostruzioni bronchiali e quindi da un quadro
prevalentemente ostruttivo:
o Linfangioleiomiomatosi
o Istiocitosi X
Fondamentalmente la classificazione prevede malattie interstiziali da causa nota e
quelle da eziologia non nota.
Malattie interstiziali da eziologia nota:
Le interstiziopatie a causa nota comprendono numerose patologie:
• Interstiziopatie da polveri inorganiche (pneumoconiosi): queste sono a loro
volta distinte in
o Fibrosanti: silicosi, asbestosi, berilliosi
o Fibrosanti se associate a biossido di silicio
• Polmoniti da ipersensibilità: dette anche alveoliti allergiche (estrinseche),
possono essere scatenate da:
o Derivati animali e polveri organiche: derivati animali, vegetali
eccetera. Assieme alle precedenti costituiscono malattie professionali
o Agenti ambientali
• Interstiziopatie da farmaci
• Interstiziopatie da agenti infettivi: sopratutto in pazienti immunocompromessi
Malattie interstiziali da eziologia non nota:
Sono a loro volta numerose e comprendono:
• Malattie collageno-vascolari
• Rare malattie ereditarie
- 234 -
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fibrosi polmonare idiopatica (esiste anche una forma famigliare)
Malattie eosinofile
Malattie epatointestinali, cardiache e renali
Vasculiti
Istiocitosi X
Linfangioleiomiomatosi
Sarcoidosi
Amiloidosi
ARDS
IIP
Caratteristiche delle malattie interstiziali:
Le caratteristiche comuni a tutte le malattie dell'interstizio nella loro fase
finale (che è spesso il momento della loro presentazione clinica) sono:
• Dispnea da sforzo e successivamente a riposo. La dispnea è preseduta da
tachipnea dovuta sia all'aumentato ritorno elastico (tachipnea che compensa la
ventilazione alveolare) sia all'ipossiemia eventualmente presente.
• Infiltrati bilaterali all'Rx
• Incapacità ventilatoria restrittiva (con le due eccezioni sopra ricordate)
• ↓ DLCO per ispessimento della membrana alveolo-capillare. La DLCO si
altera molto precocemente nelle interstiziopatie.
• Aumentato gradiente di pressione parziale di ossigeno attraverso la membrana
alveolo-capillare. È dovuto anche all'alterato rapporto V/P.
• Reperti istologici di flogosi e fibrosi con o senza granulomi, con o senza
aspetti di vasculite.
Malattie ad Eziologia Nota
Prenderemo in considerazione alcune tra le più importanti:
Da inalazione di gas/fumi/particelle:
Sono associate a bronchiolite. Gli agenti responsanili sono cloro, ammonio,
fosgene, biossido di zolfo, ozono, tossicità da ossigeno. Possono essere coinvolte
delle polveri inorganiche quali talco, zinco, asbesto e altre.
Da radiazioni o ARDS:
L'ARDS può esitare in una fibrosi diffusa.
Le radiazioni a scopo oncologico (sopratutto a causa di un ca. mammario)
coinvolgono i campi polmonari percui inizialmente il quadro radiologico è quello di
una polmonite la quale però regredisce solo con terapia steroidea e succesivamente
esita in una fibrosi nei campi irradiati.
Interstiziopatie da asbesto:
Come anche per la silicosi e la berilliosi l'inalazione delle particelle deve
essere prolungata e la latenza della comparsa dei sintomi è di circa 20 anni. I quadri
radiologici delle pneumoconiosi vengono classificati e gradati in base ai reperti
radiologici convenzionali (Rx) in base a diverse caratteristiche delle opacità
riscontrate:
• Dimensioni:
- 235 -
o Piccole opacità rotonde: p, q, r in base al loro diametro crescente
o Piccole opacità irregolari: s, t, u
o Grandi opacità: A, B, C a seconda che siano >1cm, >3cm o che
coinvolgano >1/3 di un lobo
• Profusione: gradata come numero di opacità per unità di superficie polmonare
• Presenza e grado di ispessimento pleurico
• Vengono segnalati eventuali altri reperti e patologie associate: k, tbc, fibrosi,
versamento, cuore polmonare cronico
Le fibre di asbesto sono di diverse tipologie, le più pericolose sono le fibre
dell'asbesto lavorato e più precisamente fibre lunghe e sottili (50Å di diametro) che
riescono a penetrare profondamente nel parenchima polmonare e perfino di
raggiungere la pleura. L'asbesto può provocare diversi quadri patologici a carico
dell'apparato respiratorio:
• Versamento pleurico essudatizio mono- o bilaterale, risponde a terapia
corticosteroidea
• Placche pleuriche: si creano sulla pleura parietale e sono patognomoniche di
inalazione di asbesto. Sono più frequenti alle basi e coinvolgono
frequentemente anche la pleura diaframmatica
• Ispessimento pleurico diffuso: può portare a incapacitò ventilatoria di tipo
restrittivo
• Mesotelioma maligno
• Atelettasia rotonda
• Asbestosi: interstiziopatia caratterizzato da ispessimento diffuso del
parenchima che è però più evidente alle basi con quadro di honeycomb lung
molto marcato.
• Carcinoma polmonare: sopratutto scar cancer sulle cicatrici provocate
dall'asbesto.
La diagnosi è facilitata con anamnesi positiva a contatto prolungato con fibre di
asbesto.
Alveolite allergica estrinseca:
Detta anche polmonite da ipèersensibilità (tipo III e IV). Spesso la causa sono
polveri organiche (emblematico è il caso di polmone da contadino causato da miceti
del fieno umido) come miceti, frammenti vegetali o animali, fertilizzanti, reattivi
chimici.
I criteri diagnostici di polmonite da ipersensibilità sono:
• Criteri maggiori:
o Anamnesi positiva di esposizione all'agente specifico o la
dimostrazione (con ELISA) della presenza di Ac specifici nel siero
o Quadro clinico: tosse secca, dispnea, febbre
o Quadro radiologico Rx o HRCT compatibile: aspetto a vetro
smerigliato e fibrosi
• Criteri minori
o Rantoli crepitanti bibasilari che progrediscono in velcro sound
o ↓ DLCO
o Ipossiemia a riposo o da sforzo
o Linfocitosi nel BAL con inversione del rapporto CD4+/CD8+ a favore
dei CD8+ che partecipano alla composizione dei granulomi non
caseificati.
- 236 -
o Quadro istologico compatibile
La terapia si basa sui corticosteroidi.
Alveolite da farmaci:
Anche numerosi farmaci possono provocare un'alveolite (detta linfocitaria)
che può evolvere in fibrosi. I farmaci più importanti sono:
• Antibiotici:
o Nitrofurantoina: disinfettante
o Sulfamidici
o Acido paramminosalicilico
• Antiinfiammatori:
o Sali d'oro
o Sulfasalazina
o Penicillammina
• Anticonvulsivanti: fenitoina
• Farmaci cardiaci: sopratutto amiodarone e procainamide
• Estratti di ipofisi
• Dicromoglicato di sodio: stabilizzatore di membrana dei mastociti impiegato
nell'asma
• Farmaci citotosici: metotrexate, bleomicina, busulfan. L'effetto tossico di
questi farmaci è potenziato da ossigeno-terapia (per aumento dei radicali
liberi).
Malattie da Eziologia non Nota
Comprendono tra le più importanti le malattie collageno-vascolare, le
vasculiti, sd. di Goodpasture, cirrosi biliare primitiva, il morbo di Crohn e molte altre
alcune delle quali sono trattate in seguito:
Sarcoidosi:
Malattia granulomatosa sistemica di eziologia ignota con un frequente
interessamento polmonare (comprende anche i linfonodi ilari e tracheali) e cutaneo
(cheloidi), nonché dell'occhio (è importante l'esame del fundus). Le altre
localizzazioni sono possibili ma decisamente più rare.
Colpisce prevalentemente giovani donne (<40 anni). L'interessamento
polmonare è presente nel 95% dei casi e i granulomi sono più spesso localizzati in
sede subpleurica e interlobulare (laddove c'è una maggiore rappresentazione di
strutture linfatiche) nonché nel connettivo peribronchiolare. Nella sarcoidosi
polmonare vengono distinti 5 stadi della malattia:
• Stadio 0: no segni totacici
• Stadio I: adenopatie ilari
• Stadio II: adenopatie ilari e infiltrati parenchimali
• Stadio III: infiltrati polmonari in assenza di adenopatie
• Stadio IV: fibrosi polmonare
Vasculiti:
Possono evolvere in fibrosi polmonare la granulomatosi di Wegener, la sd. di
Churg-Strauss, la Poliangite Microscopica. La Churg-Strauss esordisce spesso con
asma che ha caratteristicamente una scarsa risposta alla terapia.
- 237 -
Malattie collageno-vascolari:
Le più importanti sono: LES, AR, Sd. di Sjögren, Sclerosi Sistemica
Progressiva, Polimiosite/Dermatomiosite. Possono determinare aspetti di bronchiolite,
interessamenti pleurici, vasculiti e fibrosi. Nelle fasi avanzate spesso si riscontra
un'ipertensione polmonare severa (relativamente caratteristica della Sclerosi Sistemica
Progressiva).
Sulla stessa logica farmaci che possono scatenare il Lupus possono portare alla
fibrosi polmonare secondaria.
Polmoniti eosinofile:
Sono caratterizzate da infiltrati apicali, esordiscono spesso con asma e
tipicamente si riscontra una spiccata eosinofilia periferica. Possono esitare in fibrosi.
Fibrosi Polmonare Idiopatica:
E' una patologia molto grave perche la sua prognosi è di circa 3 anni o meno
dal momento della diagnosi.
Diagnosi e stadiazione delle DLD
•
•
•
•
•
•
La diagnosi e la stradiazione si valutazione contemporaneamente:
Anamnesi: con attenzione a quella lavorativa, ambientale e farmacologica
Clinica: trattata successivamente
Biopsia:
o Transbronchiale in malattie granulomatose
o In VAT: nelle altre interstiziopatie
o Biopsia da altri distretti interessati: rene, cute
BAL
Radiologia
Prove di funzionalità respiratoria
Quadri clinici:
I sintomi e i segni che si possono riscontrare sono:
• Tachipnea: dovuta sisa all'aumento del ritorno elastico che all'ipossiemia
associata
• Dispnea: la dispnea è gradata in 5 gradi dalla classificazione di MRC (2000):
o Grado 0: dispnea in attività fisica intensa
o Grado 1: dispnea in cammino veloce in piano o in un lieve pendio
o Grado 2: la dispnea induce un cammino più lento del normale oppure
costringe il soggetto a fermarsi
o Grado 3: la dispnea costringe il soggetto a fermarsi dopo 100m o dopo
5min di cammino in piano
o Grado 4: dispnea grave che impedisce le abituali attività
• Tosse secca: da stimolazione dei recettori J della mucosa bronchiale in
inspirazioni profonde
• Cianosi: da alterazioni del rapporto V/P con riduzione del tempo di contatto
• Clubbing
• Rumori secchi inspiratori, specie meso- e teleinspiratori che non si modificano
con la tosse
- 238 -
•
•
Basi rialzate ed ipomobili, FVT conservato o accentuato, MV ridotto, presente
soffio bronchiale
Malessere generale con
o Febbricola
o Decadimento organico
o Astenia
o Emoftoe
o Artralgie
o Iponatremia
o Impotenza sessuale
Indagini strumentali:
• HRCT: è il gols standard nella diagnostica delle interstiziopatie dal momento
che:
o Permette la valutazione bilaterale di tutti i campi polmonari
o Presenta un'ottima corrispondenza al quadro anatomopatologico
o Consente di valutare l'attività della malattia e quindi permette di
monitorare anche la risposta alla terapia
• BAL: è di grande valenza diagnostica in patologie fungine, virali e batteriche
(specie quindi in immunodepressi). In altre eziologie può essere utile per
escludere alcune eziologie e a indirizzare l'orientamento diagnostico.
• Scintigrafia Ga67: captato dalle cellule flogistiche permette di rilevare i focolai
attivi delle malattie infiammatorie, sopratutto nella sarcoidosi
• Indagini funzionali: esse rilevano:
o Incapacità ventilatoria restrittiva (salvo le note eccezioni)
o Precoce riduzione del DLCO
o Ipossiemia a riposo (indicativa di una severa ipertensione arteriosa
polmonare), correla con l'entità della fibrosi
o Ipertensione polmonare, cuore polmonare cronico che compaiono nelle
fasi avanzate a causa della riduzione del letto vascolare polmonare (e
vasocostrizione mediata dalla ET-1)
Follow up:
• Clinica
• Biopsia
• Indagini radiologiche
• BAL
• Scintigrafia Ga67
• Esami ematochimici
• Prove di funzionalità respiratoria a riposo e da sforzo
- 239 -
Chirurgia Toracica
Fratture Costali
Le fratture delle costole di per sé non presentano problemi clinici, ma sono
frequentemente complicate da emotorace, pneumotorace o un'emopneumotorace. Le
fratture costali sono rare (ma più gravi) nei bambini per la predominanza di
cartilagine. Sono relativamente frequenti in adulti (30-40 anni) in correlazione alla
maggiore probabilità di traumatismi. Infatti di solito le fratture costali si presentano
come parte di un quadro di politrauma.
Le fratture delle prime costole sono rare ma molto gravi per la vicinanza
anatomica al fascio vascolonervoso succlavio. Più frequentemente le fratture sono a
carico delle coste medie-basse (5a-10a) e possono essere difficilmente visibili all'Rx.
Dal punto di vista clinico si distinguono
• Fratture semplici: clinica di dolore localizzato, esacerbato nei movimenti
respiratori (anche nella tosse e nel riso). La terapia delle fratture semplici
consiste nel follow up e toilette bronchiale perche il paziente inibisce il
riflesso della tosse perche provoca dolore.
• Fratture complicate: presentano una o più delle seguenti complicanze:
o Pneumotorace
o Emotorace
o Atelettasia per contusione polmonare
o Complicanze rare che compaiono in fratture basse e multiple sono
ƒ Gastrectasia (necessita di un SNG a scopo di drenaggio perche
predispone ad aspirazione del materiale gastrico)
ƒ Ileo paralitico
Frattura della 1a costa:
E' un'evenienza rara data la
posizione anatomica. Di solito sono
associate a fratture della clavicola.
Possono dare complicanze a carico dei
vasi succlavi o nervi del plesso brachiale.
Fratture multiple e lembo mobile:
Le fratture doppie delle coste
possono dare origine a lembo mobile, cioé
una porzione distaccata dal resto della
gabbia toracica. Ne conseguono
movimenti autonomi del lembo dissociati
rispetto al resto del torace. Più spesso le
fratture a lembo mobile sono laterali, le
anteriori (molto gravi) e le posteriori
(possono essere asintomatiche) sono rare.
Il lembo mobile perde la solidarietò di
movimento con il resto della gabbia
toracia percui nell'inspirazione il lembo
viene introflesso, nell'espirazione viene
estroflesso. In casi gravi (lembi grandi)
- 240 -
può crearsi un circolo fluttuante
d'aria da un polmone all'altro (aria
inefficace) con scambi gassosi con
l'ambiente molto ridotti.
Inoltre la presenza del lembo
mobile provoca lo spostamento
respiratorio dei visceri mediastinici
(verso il lato illeso in inspirazione e
viceversa) e può provocare la
compressione delle vene cave con un
quadro di shock ostruttivo.
La terapia del lembo mobile
consiste nel:
• In urgenza:
o Pressione manuale sul
lembo
o Decubito sul lato del
lembo
• In ospedale: fasciatura
contentiva.
L'intervento chirurgico è indicato
solo in casi di complicanze che
necessitano di esplorazione
chirurgica. In casi di lembo molto
ampio si può ricorrere a:
• Tracheostomia: riduce il
volume dello spazio morto.
• Respiratore meccanico
Sindromi da Occupazione dello Scavo Pleurico Pneumotorace
I seni pleurici sono:
• Seni costomediastinici anteriori e posteriori
• Seni costofrenici: essendo i più declivi vengono interessati per primi dai
versamenti
• Seni mediastinofrenici
La pressione endopleurica è più negativa agli apici rispetto alle basi e varia durante il
ciclo respiratorio:
• In condizioni basali: da -2 a -5 cmH2O
• In inspirazione: da -25 a -35cmH2O
• In espirazione: pressione positiva variabile
- 241 -
I versamenti pleurici possono essere distinti in base alla loro composizione in
trassudatizi ed essudatizi.
I versamenti trassudatizi sono generalmente bilaterali e possono derivare da:
• Scompenso congestizio
• Cirrosi epatica
• Embolia polmonare
• Sd. nefrosica
• Dialisi peritoneale
• Sarcoidosi
• Mixedema
I versamenti essudatizi invece sono in genere monolaterali e la loro eziologia può
essere:
• Infettiva
• Neoplastica
• Da malattie gastrointestinali
• Da collagenopatie
• Da farmaci
• Emotorace
• Chilotorace
Sintomi:
• Dolore
• Dispnea
• Tosse irritativa (riflessa)
• Senso di peso alle basi polmonari
Segni:
•
•
•
•
↓ FVT
Ipomoibilità delle basi
↓ MV
↑ frequenza respiratoria
Radiologia:
• Rx in due proiezioni: opacità con livello
• TC, ecografia: sono esami utili in casi selezionati e per guidare l'eventuale
toracentesi. La TC ha il pregio di poter agevolmente identificare eventuali
raccolte saccate
Esami invasivi:
Le indagini invasive sono volte ad appurare la natura del versamento e sono:
• Toracentesi
• Biopsia pleurica
• Toracoscopia
• Toracotomia
Toracentesi:
Si esegue un prelievo di 40-50ml del liquido pleurico per esami morfologico,
citologico e biochimico (LDH, proteine). Il trassudato è caratterizzato da <2gr/dL di
- 242 -
proteine e dal rapporto LDHpleurico/LDHsangue<0,6. Ci sono delle controindicazioni
all'esecuzione della toracentesi:
• Diatesi emorragica: è una controindicazione assoluta
• Controindicazioni relative:
o Versamento minimo
o Paziente non collaborante
Complicanze della toracentesi:
• Reazione vasovagale
• Edema polmonare ex vacuo
• Emotorace, pneumotorace
• Puntura del nervo intercostale
• Infezione del cavo pleurico
• Lesione di organi sottodiaframmatici
Toracoscopia:
Non è un esame di prima scelta ma è successivo alla toracentesi e alla biopsia
pleurica. Le indicazioni alla toracoscopia diagnostica sono:
• Versamento pleuropericardico
• Esposizione all'asbesto
• Presenza di neoplasia exrapolmonare
Controindicazioni:
• Fusione delle pleure
• Controindicazioni chirurgico-anestesiologiche generali
Complicanze:
• Perdita aerea
• Mancata riespansione del polmone (la procedura si esegue in intubazione
selettiva del polmone controlaterale)
• Infezione del cavo pleurico
• Contaminazione maligna (sopratutto in caso di mesotelioma)
Terapia generale del versamento:
• Versamento trassudatizio: terapia causale della patologia di base, se refrattario
si procede con
o Drenaggio
o Pleurodesi: induzione di fusione dei foglietti pleurici con sostanze
irritanti (obliterazione del cavo pleurico)
o Shunt peritoneale
• Versamento essudatizio:
o Terapia causale
o Pleurodesi
Pneumotorace traumatico:
Il Pnx una complicanza non rara di fratture delle coste (più del 50% dei casi).
Il pneumotorace può essere clasificato in:
• Spontaneo
• Iatrogeno
• Traumatico: in seguito a fratture delle coste
Il Pnx traumatico può essere chiuso (senza soluzioni di continuità della parete
toracica) o aperto. È una complicanza di >75% dei traumi toracici. In base all'entità
- 243 -
del pneumotorace valutata come il volume del deficit polmonare possiamo dividerlo
in
• Pnx minimo (o marginale)
• Pnx moderato: frequentemente si associa dispnea
• Pnx severo: può evolvere in Pnx ipertensivo, si presenta con clinica dispnoica
eclatante.
Il pneumotorace può essere a valvola quando l'aria può penetrare dentro ma non riesce
ad uscire dallo scavo pleurico percui si accumula e tende a spostare i visceri
mediastinici e aumentare di pressione. La terapia è il posizionamento di un drenaggio
pleurico oppure, in emergenza, una toracotomia.
Pneumotorace spontaneo:
Il pneumotorace spontaneo è frequente nei giovani dal momento che deriva da
un fatto disembriogenico per cui l'inserzione della pleura viscerale sul polmone è
difettosa e si vengono a creare delle bolle (blebs) in superficie in corrispondenza
dell'apice polmonare. Le caratteristiche del pnx spontaneo sono:
• Colpisce sopratutto soggetti giovani, longilinei, astenici, peraltro sani
• Ha decorso benigno e può guarire spontaneamente
• Tende a recidivare, dal momento che la bolla è raramente unica e unilaterale
Il pneumotorace sponateo può insorgere in seguito a sforzi modesti come colpi di
tosse, esercizio fisico e altri episodi che
tendono ad aumentare la pressione
polmonare che riesce così a sfondare la
parete esile del bleb mettendo in
comunicazione l'aria polmonare a
pressione positiva con lo spazio pleurico
a pressione negativa che comporta
quindi un passaggio di aria nel cavo
pleurico e la creazione di un
pneumotorace. Il conseguente collasso
polmonare può essere di entità diversa
ed è gradato in base al volume del deficit
polmonare in minimo, moderato e
severo.
Il sintomo principale se non unico è il dolore in concomitanza della rottura del
bleb, un dolore di tipo trafittivo. Al dolore può accompagnarsi o meno un variabile
grado di dispnea per la compromissione della funzionalità respiratoria.
All'esame obiettivo si nota:
• Abolizione del MV
• Iperfonesi alla percussione
L'esame strumentale di primo livello è
rappresentato da Rx torace.
La terapia di un Pnx minimo consiste
in un attento follow up, la guarigione
spontanea è la regola. Pneumotorace di
entità maggiore (deficit polmonare >1015%) richiedono il posizionamento di un
drenaggio. La decisione della sufficienza del
drenaggio (cioé assenza del bisogno di
- 244 -
intervento chirurgico) si pone quando si esclude la bilateralità del Pnx alla TC.
Il drenaggio viene posizionato nel 2° spazio intercostale sull'emiclaveare
tramite un'incisione in anestesia locale. Il drenaggio è messo in aspirazione con
pressione di circa -25cmH2O. Dopo il posizionamento viene eseguita una lastra di
controllo per verificare una reale espansione del polmone. Il drenaggio è mantenuto in
situ per 24-48hh e la si prosegue alla sua rimozione previa verifica radiologica dopo
un clampaggio del tubo drenante per alcune ore.
L'intervento chirurgico (toracoscopico) consiste in una bullectomiaapicectomia cioé la rimozione della porzione apicale interessata dalle formmazioni
bollose. In questo modo si riesce a ridurre significativamente se non totalmente la
possibilità di recidiva.
Il Pnx bolloso: si riferisce ad un tipo di Pnx spontaneo che può insorgere in
pazienti enfisematosi per rottura di bolle generate per scollamento della pleura
viscerale dal parenchima che si verifica sopratutto alle basi polmonari. Il trattamento
del Pnx bolloso è conservativo.
Pnx iatrogeno:
Può essere una conseguenza spiacevole di molte procedure invasive, dal
posizionamento di un CVC, al posizionamento di un pace maker, alla biopsia
transbronchiale o transtoracica, eccetera. Naturalemente può derivare da toracentesi
evacuativa.
Emotorace:
L'emotorace è definito come presenza di sangue nello scavo pleurico.
Compare spesso in seguito ad un trauma toracico e può essere associato a Pnx. La
causa di emotorace può essere una lesione parenchimale polmonare, una lesione del
fascio vascolare intercostale, dei vasi mediastinicic oppure lesioni addominali (fegato,
milza) da cui il sangue penetra nel torace attraverso il diaframma.
L'entità dell'emotorace è quantificata in base al volume di sangue contenuto:
• Minimo: <300cc
• Medio: fino a 1,5L
• Massivo: >1,5L
L'emotorace viene costantemente e attentamente monitorato nel tempo: se dopo 1h
continua a crescere è indicata la toracentesi. Posizionato il drenaggio se evacua
>100cc/h si procede con toracotomia per cercare la fonte del sanguinamento.
Carcinoma Polmonare
Modalità di presentazione:
Il carcinoma del polmone può in linea generale avere due tipi di presentazione:
precoce e tardiva:
• Presentazione precoce: di solito la presentazione precoce si ha in seguito al
riscontro occasionale di un nodulo polmonare a un'indagine radiologica (Rx o
TC) eseguita per altri motivi. Gli eventuali segni e sintomi sono aspecifici o
addirittura assenti.
• Presentazione tardiva: i sintomi in questo caso possono essere dovuti
all'estensione della neoplasia o alla sua localizzazione peculiare:
o Localizzazione endobronchiale:
ƒ Tosse di origine irritativa
- 245 -
ƒ
ƒ
Emottisi: lesione sanguinante
Febbre e dispnea: ostruzioni di un bronco da parte della
neoplasia sono accompagnate da atelettasia del parenchima a
valle con eventuali ssovrinfezioni.
o Localizzazione endotoracica:
ƒ Dolore: infiltrazione della parete toracica (pleura inclusa)
ƒ Disfonia: infiltrazione del nervo ricorrente per cui compèare la
voce bitonale
ƒ Disfagia: compressione ab estrinseco dell'esofago. È una
disfagia vera (non paradossa) a solidi, nelle fasi tardive anche
ai liquidi.
ƒ Sd. della vena cava superiore: da compressione
o Sintomi da metastasi: sopratutto cerebrali ed ossee
Diagnosi:
L'algoritmo diagnostico comprende esami non invasivi, invasivi, e prove
funzionali. Queste ultime sono volte a saggiare la capacità del paziente di supportare
un eventuale intervento radicale.
Esami non invasivi:
• Dosaggio di markers neoplastici: CA-19.9, NSE
• Rx torace in due proiezioni: le due proiezioni servono da un lato a
localizzare meglio la lesione nelle tre dimensioni, dall'altro a svelare eventuali
lesioni nascoste dall'ombra cardiaca nella proiezione anteroposteriore.
• HRCT con m.d.c.: total body. La TC è necessaria per la stadiazione della
neoplasia per dimensioni, interessamento linfonodale e metastatico. La
ricostruzione 3D delle vie aeree permette inoltre di eseguire una broncoscopia
virtuale che può evidenziare delle sospette lesioni e guidare la broncoscopia.
• RMN: non è utilizzata di routine, può essere indicata per meglio precisare
l'infiltrazione dei tessuti molli – muscoli, tessuto adiposo della parete toracica.
• PET: glucosio marcato viene iniettato e.v. e viene fatta una scintigrafia che
evidenzia una maggiore captazione di glucosio dalla massa tumorale. È utile
integrare l'immagine PET con la TC (TAC-PET) che correla i due reperti
mediante una sovrapposizione computerizzata delle due immagini.
Esami invasivi:
Gli esami invasivi sono indagini che possono metytere il paziente a rischio di
complicanze che necessitano di intervento chirurgico – emorragia, pneumotorace o
altro.
• Biopsia transbronchiale: in fibrobroncoscopia (FBS). Utilizzata per biopsiare
lesioni distali ma non troppo periferiche sotto un controllo radioscopico.
• Biopsia transparietale: può essere eco/TC-guidata. Esponee il paziente a
rischi di Pnx, emorragia
• Fibrobroncoscopia: la FBS è molto versatile in quanto permette di eseguire 3
manovre di finalità diagnostica cito/istologica:
o BAL: lavaggio bronco-alveolare, dà una risposta citologica
o Brushing: spazzolamento della lesione con uno strumento dotato di
guaina e esame citologico del prelievo
o Biopsia: esame istologico del prelievo
- 246 -
•
•
•
•
Mediastinoscopia: questa procedura invasiva permette un'accurata
stadiazione linfonodale (N). È una procedura chirurgica che esplora il
mediastino e permette di eseguire delle biopsie mirate dei linfonodi
mediastinici (fattore che può rappresentare una controindicazione al
trattamento chirurgico). Il prelievo è analizzato in estempornea.
Mediastinotomia: alcuni linfonodi paratracheali non sono raggiungibili dalla
mediaastinoscopia ma solo dalla mediatinotomia.
VAT: Video-Assisted Thoracoscopy. È un intervento chirurgico (quando
possibile può essere eseguito in anestesia locale) che richiede sala operatoria e
un'eventuale conversione in toracotomia.
Toracotomia: esplora chirurgicamente la cavità pleurica, il prelievo è
analizzato in estemporanea: le metastasi vengono asporate per enucleazione, le
neoplasie primitive richiedono almeno una lobectomia.
Stadiazione del Carcinoma Polmonare:
La stadiazione del carcinoma del polmone segue le linee generali del sistema
TNM ed è necessaria per stabilire l'indicazione chirurgica:
• T:
o Tx
o T0: non evidenza del tumore primitivo
o TIS: carcinoma in situ, assieme alle forme precedenti dal punto di vista
clinico sono forme di carcinoma occulto
o T1: <3cm e circondato da parenchima e pleura viscerale sani, senza
invasione del bronco lobare (verificato alla broncoscopia)
o T2: >3cm o con:
ƒ Invasione del bronco lobare a più di 2cm dalla carena
ƒ Invasione della pleura viscerale
ƒ Atelettasia polmonare o polmonite ostruttiva che non coinvolge
tutto il polmone
o T3: qualsiasi dimensione, infiltra le strutture vicine quali parete
toracica, diaframma, pericardio parietale, pleura mediastinica, a meno
di 2cm dalla carena senza invasione della stessa, atelettasia di tutto il
polmone
o T4: qualsiasi dimensione, infiltra gli organi mediastinici – trachea,
cuore, grossi vasi eccetera
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•
•
N:
o N0: no interessamento linfonodale
o N1: interessamento dei linfonodi regionali – linfonodi dell'ilo lobare o
polmonare o linfonodi intraparenchimali
o N2: interessamento dei linfonodi mediastinici omolaterali, ln
sottocarenali
o N3: ln mediastinici controlaterali, sovraclaveari omo/controlaterali
M:
o M0: no evidenza di mtx ematogene
o M1: presenza di mtx ematogene, le sedi più frequentemente coinvolte
sono: encefalo, surrene, osso, fegato, altro.
Ci sono alcuni casi di stadiazione particolare:
1. Nodulo satellite nello stesso lobo: T4 indipendentemente dalle dimensioni
2. Nodulo secondario in un lobo diverso o nel polmone controlaterale – M+
Non essitono controindicazioni chirurgiche per quanto riguarda l'estensione della
massa primaria (T). N2-3 può rappresentare una controindicazione alla chirurgia,
assoluta o che necessita una rivalutazione dopo chemioterapia neoadiuvante per
ridurre l'interessamento linfoghiandolare. In ogni caso la presenza di coinvolgimento
linfonodale rappresenta un certo fattoire prognostico sfavorevole. La presenza di mtx
ematogene rappresenta una controindicazione assoluta alla chirurgia salvo casi
particolari che permettono la resezione radicale del secondarismo, specie metastasi
singole e resecabile a livelo di: surrene, encefalo, polmone (sopratutto se collocata
nelle vicinanze al focus primario).
Clinicamente possiamo distinguere:
• Stadi precoci: T1-2N0M0, indicazione ad una lobectomia
• Stadi intermedi: T1-2N1, T3N0
• Stadi avanzati: T3N1, T1-3N2, tutti T4, tutti N3, tutti M1
Terapia chirurgica:
La chirurgia ha come scopi:
• Resezione del tumore: radicale, con margini liberi
• Trattamento dei linfonodi con tendenza all'approccio di clearance linfonodale
(invece di sampling) che oprevede linfoadenomectomia radicale estesa.
Il gold standard negli stadi precoci è rappresentato da lobectomia o pneumectomia
classici o a manicotto (sleeve procedure) che risparmia una porzione del parenchima
polmonare. Anche negli stadi percoci la clearance linfonodale sembra dare maggiori
garanzie di eradicazione del tumore.
Le possibili procedure chirurgiche:
• Resezioni sublobari: non sono oncologicamente radicali e pertanto vanno
eseguite in casi in cui una resezione radicale non sia possibile, come ad
esempio in pazienti con fuinzionalità respiratoria compromessa:
o Wedge: resezione a cuneo del parenchima periferico
o Segmentectomia semplice: resezione di un segmento polmonare
• Resezioni maggiori: sono il gold standard perche seguono i principi
oncologici di radicalità:
o Lobectomia: effettuata in toracotomia (incisione nel 5° ICS), di solito
non prevede l'asportazione della costa adiacente. I principi chirurgici
sono il controllo vascolare, isolamento e sutura del bronco
corrispondente, e resezione del lobo. La lobectomia può includere una
resezione della parete toracica in caso sia infiltrata (vengono asportate
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le porzioni costali corrispondenti all'infiltrazione con margini di una
costa sopra e una costa sotto). In questo caso prima viene effettuata la
resezione del lembo di parete che, staccato dalla gabbia toracica
collassa assieme al polmone omolaterale, in seguito si prosegue con la
lobectomia asportando il preparato en bloc.
o Bilobectomia
o Pneumonectomia: i vasi vengono controllati con un accesso
intrapericardico con legatura alla loro origine.
Resezioni con broncoplastica: sono le resezioni sleeve, che prevedono cioé
un risparmio di porzioni del parenchima
mediante ricongiunzione delle vie aeree a
monte e a valle della resezione. Comunque
le tecniche sleeve non rispettano i criteri
oncologici di radicalità e pertanto sono
procedure indicate qualora il paziente non
possa supportare una resezione radicale.
La complicanza delle sleeve resections
nasce dal fatto che assieme alla porzione
bronchiale vengono resecate le fibre del
vago che decorrono nella parete bronchiale
percui nel post-operatorio vengono meno
il riflesso della tosse e la clearance mucociliare. Visto ciò il paziente necessita di
toilette broncoscopiche quotidiane nel primo post-operatorio.
Le valutazioni funzionali che possono
precludere l'opzione chirurgica includono
spirometria, EGA, Rx e in casi dubbi la
scintigrafia polmonare con fase
perfusionale e fase ventilatoria. Possono
altresì costituire una controindicazione le
gravi diatesi emorragiche e le gravi
malattie psichiche che compromettono la
collaborazione del paziente.
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