n. 9 Autorizzazione in strutture private non

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AL TEMPORANEO ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ LIBERO
PROFESSIONALE INDIVIDUALE AMBULATORIALE INTRAMURARIA IN SEDI DIVERSE DA
QUELLE DELL’AZIENDA U.S.L.
Azienda Unità Sanitaria Locale della Romagna
U.O. Acquisizione e Sviluppo
Risorse Umane – Rimini
Ufficio Libera Professione
Via Coriano n. 38
RIMINI
Il sottoscritto _______________________________________________, dipendente dell’Azienda USL
della
Romagna
–
Area
Organizzativa
Omogenea
di
Rimini,
in
qualità
di
___________________________________ nella disciplina di__________________________________
CHIEDE
ai sensi della vigente normativa ed in particolare della Legge n. 448 del 23 dicembre 1998, art. 72,
comma 11 e del Regolamento aziendale per la disciplina dell’esercizio dell’attività libero professionale
intramuraria adottato con Delibera D.G. n. 812 del 06/12/2012 e successivamente integrato con Delibera
D.G. n. 877 del 28/11/2013, l’autorizzazione a svolgere temporaneamente, al di fuori dell’orario di
servizio istituzionale, attività libero professionale individuale per prestazioni ambulatoriali nella
disciplina di _____________________________, presso una sede esterna ai locali dell’Azienda USL per
le seguenti motivazioni
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
LUOGO, GIORNI, ORARI, TARIFFARIO, PRENOTAZIONE
L’attività di cui sopra sarà svolta presso (indicare esattamente indirizzo e ragione sociale se trattasi di
Società ovvero di Studio Associato, Casa di Cura, ecc.):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nei giorni:
con gli orari di seguito indicati:
___________________________ dalle ore ________ alle ore _________
___________________________ dalle ore ________ alle ore _________
___________________________ dalle ore ________ alle ore _________
___________________________ dalle ore ________ alle ore _________
___________________________ dalle ore ________ alle ore _________
nella/e Struttura/re:
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
DICHIARA
-
che la sede o le sedi di cui sopra non sono o non fanno parte di strutture private accreditate e che non
vi è commistione con attività di medicina di base esercitata dai medici convenzionati con il SSN;
che sono in regola con le autorizzazioni necessarie all’espletamento delle prestazioni sottoindicate
relative alla disciplina specialistica dichiarata;
che il proprietario o l’usufruttuario è disponibile a sottoscrivere con l’Azienda USL della Romagna
apposita convenzione;
-
che gli oneri, totalmente addebitati e dovuti dal sottoscritto, sono così quantificabili:
struttura/re ___________________________________ (quota percentuale) _____% + IVA
struttura/re ___________________________________ (quota percentuale) _____% + IVA
da detrarre dalle tariffe sottoindicate, quote che l’A.U.S.L. tratterrà dalla liquidazione dei proventi e
verserà alla/e strutture private, conseguentemente alla stipula di apposita convenzione con le stesse.
La “prenotazione” della suddetta attività viene effettuata da
[ ] personalmente dal professionista;
[ ] servizio amministrativo dello Studio medico/Poliambulatorio, ecc.;
Le prestazioni ambulatoriali e le relative tariffe sono le seguenti:
a) Cod.
MedTrak
________
________
________
VISITA:
EURO:
TEMPARIO STRUTTURA/E :
_____________________
_____________________
_____________________
euro _________ _______
euro _________ _______
euro _________ _______
b) Cod.
MedTrak
________
________
________
VISITA DI
CONTROLLO:
_____________________
_____________________
_____________________
EURO:
c) Cod.
MedTrak
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
d) Cod.
MedTrak
_______
_______
_______
EVENTUALI PREST.
STRUMENTALI
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
EVENTUALI PREST.
DI CHIRURGIA AMB.
______________________
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______________________
e) Cod.
MedTrak
33142
LP27
LP26
RELAZIONE SANITARIA EURO:
______________________
______________________
______________________
TEMPARIO STRUTTURA/E :
euro _________ _______
euro _________ _______
euro _________ _______
______________________
______________________
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EURO:
TEMPARIO
euro _________ _______
euro _________ _______
euro _________ _______
euro _________ _______
euro _________ _______
euro _________ _______
euro _________ _______
euro _________ _______
EURO:
TEMPARIO
STRUTTURA/E :
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
________
STRUTTURA/E :
euro _________ _______
euro _________ _______
euro _________ _______
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_______________________
_______________________
TEMPARIO STRUTTURA/E :
Relazione Sanitaria
euro _________ _______
Relazione Sanit. Semplice euro _________ _______
Relazione Sanit. Complessa euro _________ _______
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_______________________
_______________________
(Indicare la tariffa alla quale si intende offrire all’utente la prestazione, tariffa onnicomprensiva, dalla
quale saranno detratte le quote di spettanza dell’Azienda U.S.L., della struttura privata eventualmente
interessata, l’IRAP e i fondi di perequazione e incentivazione).
INCASSO E VERSAMENTO DEGLI INTROITI
Consapevole delle responsabilità relative ad eventuali violazioni circa la determinazione e il pagamento
dei tributi come previsto dall’art. 11 del D. Lgs. 472 /97 dichiara, sin da ora, di accettare e rispettare
quanto previsto dal Regolamento Aziendale citato.
NORME COMPORTAMENTALI E REVOCA DELL’AUTORIZZAZIONE
Dichiara di essere a conoscenza che il mancato rispetto delle norme contenute nel Regolamento
Aziendale citato, nonché della normativa nazionale e regionale in materia di libera professione
intramoenia, comporta la revoca immediata dell’autorizzazione da parte del Direttore Generale, salva
l’eventuale attivazione di procedure disciplinari nonchè l’applicazione delle penalizzazioni di legge.
ASSICURAZIONE
Dichiara inoltre, di essere titolare di polizza personale contro gli infortuni stipulata con la Compagnia
____________________________________________
Agenzia
di
____________________________________
n. ____________________
con validità fino al
____________________________ , nonché polizza per la responsabilità professionale per danni verso
terzi (comprensiva del danno biologico) procurati nell’esercizio della attività libero-professionale,
stipulata con l’Agenzia _____________________________________ n° _________ con validità fino al
_______________.
RICETTARIO
Dichiara, altresì, di essere a conoscenza che – ai sensi della vigente normativa in materia – non è
consentito l’uso del ricettario del Servizio sanitario nazionale, di cui al D.M. n. 350/88.
Dichiara, infine, che provvederà a comunicare all’Azienda USL ogni variazione della propria attività
libero professionale che potrebbe variare la presente richiesta/organizzazione.
In fede.
Data, lì ____________________
FIRMA DEL SANITARIO
____________________________________
Parte riservata alla Direzione di Presidio/Distretto/Dipartimento di Sanità Pubblica
Il Direttore
dell’Articolazione Aziendale
parere ________________________
_______________________________________
Il Direttore Unità Operativa
parere ________________________
_______________________________________