QUESTIONARIO UCLA SCTC GIT 2.0

QUESTIONARIO UCLA
SCTC GIT 2.0
CORRESPONDENCE TO:
Dinesh Khanna, MD, MSc
Professor of Medicine
Frederick G. L. Huetwell Professor of Rheumatology
Director, University of Michigan Scleroderma Program
Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine
Suite 7C27
300 North Ingalls Street, SPC 5422
Ann Arbor, MI 48109
E-mail : [email protected]
Phone: 734.232.2014
Fax: 734.763.5761
 Dinesh Khanna, MD, MSc
1
UCLA SCTC GIT 2.0_Italian_Switzerland_Final_14147_10 October 2014
UCLA SCTC GIT 2.0
ID: ______________________
Data: _____________________
Le domande seguenti si riferiscono ai suoi sintomi gastrointestinali (intestinali, GI) e il
modo in cui hanno condizionato la sua vita negli ultimi 7 giorni. Risponda ad ogni
domanda selezionando una delle opzioni, come indicato. Se non sa come rispondere ad
una domanda, la preghiamo di scegliere l’opzione che meglio si adatta al suo caso.
(APPORRE LA CROCE SU UNA
RISPOSTA PER OGNI DOMANDA)
REFLUSSO
Nell’ultima settimana, con quale frequenza...
Mai0
1-2
giorni1
3-4
giorni2
5-7
giorni3
1.
… ha avuto difficoltà nel deglutire cibo
solido?




2.
… ha avvertito una sgradevole
sensazione pungente o di bruciore
al petto (bruciore di stomaco)?




3.
… ha avvertito la sensazione di un
liquido amaro o acido in bocca, che
risaliva dallo stomaco (reflusso
acido)?




4.
… ha avuto bruciore di stomaco in
seguito all’ingestione di cibi “acidi”,
quali pomodori e arance?




5.
… ha avuto episodi di rigurgito
(emissione o risalita di piccole
quantità di cibo precedentemente
ingerito)?




6.
… ha dormito in posizione “rialzata” o
“seduta”?




7.
… le è venuto da vomitare o ha sentito
di dovere rimettere?




8.
… ha vomitato o rimesso?




 Dinesh Khanna, MD, MSc
2
UCLA SCTC GIT 2.0_Italian_Switzerland_Final_14147_10 October 2014
UCLA SCTC GIT 2.0
1/8= 0.125
2/8= 0.25
3/8= 0.35
4/8= 0.5
5/8= 0.625
6/8= 0.75
7/8= 0.875
8/8= 1.0
9/8= 1.125
10/8= 1.25
11/8= 1.375
12/8= 1.5
13/8= 1.625
14/8= 1.75
15/8= 1.875
16/8= 2.0
17/8= 2.125
18/8= 2.25
19/8= 2.375
20/8= 2.5
21/8= 2.625
22/8= 2.75
23/8= 2.875
24/8= 3.0
SCORE R=
(APPORRE LA CROCE SU UNA
RISPOSTA PER OGNI DOMANDA)
INCONTINENZA FECALE
GONFIORE ADDOMINALE
Nell’ultima settimana, con quale frequenza...
Mai0
1-2
giorni1
3-4
giorni2
5-7
giorni3




9.
… si è sentito/a gonfio/a (sensazione di
gas o aria nell’addome)?
10.
… ha notato un aumento di volume
dell’addome e talvolta ha dovuto
slacciarsi la cintura, i pantaloni o la
camicia?




11.
… si è sentito/a pieno/a dopo aver
mangiato un piccolo pasto?




12.
… ha avuto episodi eccessivi di
meteorismo o flatulenza?




1/4= 0.25
2/4= 0.5
3/4= 0.75
4/4= 1.0
5/4= 1.25
6/4= 1.5
7/4= 1.75
8/4= 2.0
9/4= 2.25
10/4= 2.5
11/4= 2.75
12/4=3.0
SCORE
D/B=
1/1= 1.0
2/1= 2.0
3/1= 3.0
SCORE S=
13.
… le è capitato di sporcarsi
accidentalmente la biancheria intima
di feci, prima di riuscire a
raggiungere un bagno?
 Dinesh Khanna, MD, MSc

3
UCLA SCTC GIT 2.0_Italian_Switzerland_Final_14147_10 October 2014



UCLA SCTC GIT 2.0
(APPORRE LA CROCE SU UNA
RISPOSTA PER OGNI DOMANDA)
DIARREA
Nell’ultima settimana, con quale frequenza...
14.
… ha prodotto feci poco formate
(diarrea)?
3-4
giorni2
5-7
giorni3




… liquide?
Nell’ultima settimana, con quale frequenza i
seguenti problemi hanno interferito con le sue
attività sociali (ad esempio visitare amici o
parenti)?
ATTIVITÀ SOCIALI
1-2
giorni1
(APPORRE LA CROCE SU UNA
RISPOSTA PER OGNI DOMANDA)
Nell’ultima settimana, ha notato che le sue
feci stanno diventando…
15.
Mai0
Sì1
No0


SCORE D=
(APPORRE LA CROCE SU UNA
RISPOSTA PER OGNI DOMANDA)
Mai0
1-2
giorni1
3-4
giorni2
5-7
giorni3
16.
... Nausea
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
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17.
... Vomito
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18.
… Dolore all’addome
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
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
19.
... Diarrea
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


20.
... Preoccupazione di sporcare
accidentalmente la biancheria intima
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


21.
... Sensazione di gonfiore addominale




 Dinesh Khanna, MD, MSc
4
UCLA SCTC GIT 2.0_Italian_Switzerland_Final_14147_10 October 2014
1/2= 0.5
2/2= 1.0
3/2= 1.5
4/2= 2.0
UCLA SCTC GIT 2.0
1/6= 0.16
2/6= 0.33
3/6= 0.5
4/6= 0.66
5/6= 0.83
6/6= 1.0
7/6= 1.16
8/6= 1.33
9/6= 1.5
10/6= 1.66
11/6= 1.83
12/6= 2.0
13/6= 2.16
14/6= 2.33
15/6= 2.5
16/6= 2.66
17/6= 2.83
18/6= 3.0
SCORE SF=
(APPORRE LA CROCE SU UNA
RISPOSTA PER OGNI DOMANDA)
BENESSERE EMOTIVO
Nell’ultima settimana, con quale frequenza...
Mai0
1-2
giorni1
3-4
giorni2
5-7
giorni3
22.
… si è preoccupato/a o si è sentito/a in
ansia a causa dei suoi disturbi
intestinali?
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


23.
… si è sentito/a in imbarazzo a causa
dei suoi sintomi intestinali?




24.
… ha avuto problemi nei rapporti
sessuali a causa dei suoi sintomi
intestinali?




25.
… ha temuto di non riuscire a trovare
un bagno?




26.
… ha provato un senso di depressione
o scoraggiamento a causa dei suoi
sintomi intestinali?




27.
… ha evitato o ritardato dei viaggi a
causa dei suoi sintomi intestinali?




28.
… ha provato un senso di rabbia o
frustrazione a causa dei suoi
sintomi intestinali?




29.
… ha avuto problemi di sonno a causa
dei suoi sintomi intestinali?




30.
… il fatto di sentirsi stressato/a o
turbato/a ha peggiorato i suoi
sintomi intestinali?




 Dinesh Khanna, MD, MSc
5
UCLA SCTC GIT 2.0_Italian_Switzerland_Final_14147_10 October 2014
UCLA SCTC GIT 2.0
1/9= 0.11
2/9= 0.22
3/9= 0.33
4/9= 0.44
5/9= 0.55
6/9= 0.66
7/9= 0.77
8/9= 0.88
9/9= 1.0
10/9= 1.11
11/9= 1.22
12/9= 1.33
13/9= 1.44
14/9= 1.55
15/9= 1.66
16/9= 1.77
17/9= 1.88
18/9= 2.00
19/9= 2.11
20/9= 2.22
21/9= 2.33
22/9= 2.44
23/9= 2.55
24/9= 2.66
25/9= 2.77
26/9= 2.88
27/9= 3.0
SCORE
EWB=
(APPORRE LA CROCE SU UNA
RISPOSTA PER OGNI DOMANDA)
Nell’ultima settimana, ha notato che le sue
feci stanno diventando…
STITICHEZZA
31.
… più dure?
Sì1
No0


(APPORRE LA CROCE SU UNA
RISPOSTA PER OGNI DOMANDA)
Nell’ultima settimana, con quale frequenza...
Mai0
1-2
giorni1
3-4
giorni2
5-7
giorni3
1/4= 0.25
2/4= 0.50
3/4= 0.75
4/4= 1.0
5/4= 1.25
6/4= 1.50
7/4= 1.75
8/4= 2.0
9/4= 2.25
10/4= 2.5
SCORE C=
32.
… ha avuto eventi di stitichezza o non
è riuscito/a ad andare di corpo?




33.
… ha avuto feci dure?




34.
… ha provato dolore associato al
passaggio delle feci?




La ringraziamo per aver completato il questionario
To be completed by the physician
TOTAL SCORE= Reflux
_____
+ Distention /Bloating
_____
+ Fecal Soilage
_____
+ Diarrhea
_____
+ Social functioning
_____
+ Emotional well-being
_____
TOTAL SCORE=
(_____) /6= _____
REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION
OF TOTAL SCORE
C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EWB=Emotional well-being;
R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage
 Dinesh Khanna, MD, MSc
6
UCLA SCTC GIT 2.0_Italian_Switzerland_Final_14147_10 October 2014
UCLA SCTC GIT 2.0