Markers tumorali

Markers tumorali
Marcatori ‘classici’
• Colon
– CEA
– Ca 19-9
• Mammella
– Ca 15.3
– CEA
• Polmone
– CEA (adenocarcinoma)
– Cyfra (spinocellulare)
– NSE (microcitoma)
Problemi di interpretazione
• Bassa sensibilità
– Marcatore negativo in
presenza di cancro
falsi negativi
• Bassa specificità
– Marcatore positivo in
assenza di cancro
falsi positivi
Inappropriata
prescrizione
costi elevati
•accertamenti
•stress (paziente)
•frustrazione (medico)
Positività CEA
Tumori maligni
Condizioni benigne
(35-75% dei casi)
(7-50% dei casi)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Fumo
• Diverticoli, polipi,
IBD
• Pancreatite
• Gastrite
• Epatite,ittero
• Insufficenza renale
• Infezioni polmonari
• Ipertrofia prostatica
Colon-retto
Stomaco
Pancreas
Fegato
Polmone
Mammella
Cervice,Ovaio
Vie urinarie
Tiroide
Positività Ca19-9
Tumori maligni
Condizioni benigne
( circa 80% dei casi)
•
•
•
•
•
Pancreas
Colon-retto
Colecisti
Colangiocarcinoma
Stomaco
• Pancreatite cronica
• Ittero
Positività Ca 15-3
Tumori maligni
Condizioni benigne
•
•
•
•
• Epatopatie acute e
croniche
• Pancreatite acuta
• Collagenopatie
• Mastopatia
fibrocistica
Mammella
Ovaio
Cervice
Endometrio
Positività Cyfra
Tumori maligni
Condizioni benigne
• Carcinoma polmonare
• Carcinomi
squamocellulari
• Sindrome di Cushing (↥)
• Versamento pleurico (↥)
• Insufficienza
corticosurrenalica (↧)
• Corticosteroidi (↧)
Positività NSE
Tumori maligni
Condizioni benigne
• Microcitoma
polmonare
• Tumori
neuroendocrini
• Melanoma
• Neuroblastoma
• Seminoma
• Malattie del SNC
• Versamento pleurico
Contesti clinici
•
•
•
•
•
•
Screening
Case-finding
Diagnosi
Prognosi
Monitoraggio terapia
Follow-up
Applicazioni di CEA e Ca19-9
in accordo alle linee guida
Tipo di
cancro
screening casefinding
diagnosi prognosi
monitor. follow-up
terapia
esofago
-
-
-
-
-
-
stomaco
-
-
-
-
-
-
colecisti
-
-
-
-
-
-
v.biliari
-
-
CEA?
Ca 19-9?
-
-
-
pancreas
-
-
Ca 19-9?
Ca 19-9
Ca 19-9
Ca 19-9
colon-retto
-
-
CEA
-
CEA
CEA
Applicazioni di CEA e Ca 19-9
in accordo alle linee guida
Tipo di
cancro
screening casefinding
diagnosi prognosi
monitor. follow-up
terapia
esofago
-
-
-
-
-
-
stomaco
-
-
-
-
-
-
colecisti
-
-
-
-
-
-
v.biliari
-
-
CEA?
Ca 19-9?
-
-
-
pancreas
-
-
Ca 19-9?
Ca 19-9?
Ca 19-9
Ca 19-9
colon-retto
-
-
(CEA)
-
CEA
CEA
Diagnosi
ricerca tumore primitivo sconosciuto
Medici di Famiglia
Linee guida NICE
per sospetto cancro di
mammella, polmone,
digerente:
– Nessun ruolo per i
marcatori
– Rischio di ritardare la
diagnosi
NICE-Referral guidelines for
suspected cancer, June 2005
Specialisti
Linee guida NCCN
(occult primary) e
ESMO (cancer of
unknown primary site):
– Nessun marcatore
citato
Ruolo dei marcatori ‘classici’
nel follow-up
Ca colon
sì
(CEA)
ASCO, 2005
Ca mammella
no
ASCO, Nov 2006
Ca polmone
no
-
Marcatori ‘classici’
Linee guida comportamentali
• Europee
– ESMO: www.ESMO.org
– NICE: : www.NICE.org.uk
• Americane
– NCCN: www.NCCN.org
– ASCO: www.ASCO.org
CEA
follow-up cancro colo-rettale
Inserito in protocolli di follow-up intensivo
– ogni 3-6 mesi nei primi 2-3 anni
– ogni 6-12 mesi fino al 5° anno
ASCO, 2005
NCCN, Feb 2006
CEA
follow-up cancro colo-rettale
È uno degli strumenti più ‘cost-effective’
nel follow-up di pazienti in stadio II e III
ASCO: Bast RC et al, JCO 2001
Follow-up Cancro Colorettale
• Anamnesi + visita +CEA
- ogni 3-6 mesi per 3 anni
- ogni 6 mesi per i successivi 2 anni
• TAC torace + addome (pelvi per ca retto)
- una volta all’anno per 3 anni
• Colonscopia
- dopo 3 anni, poi ogni 5 anni se negativa
• Rettoscopia (per ca retto che non ha fatto RT))
- ogni 6 mesi per 5 anni
ASCO, 2005
NCCN, Feb 2006
Follow-up cancro colo-rettale
Con follow-up intensivo
rispetto a meno intensivo:
– Possibilità doppia di ri-resezione curativa
– Riduzione di rischio di morte del 20-33%
– Differenza assoluta nel rischio di morte del 7%
ASCO, 2005
Ca 15-3
follow-up cancro mammella
L’utilizzo del marcatore non è raccomandato
ASCO, 1 nov.2006
NCCN, Feb 2006
ESMO, 2005
Follow-up Cancro Mammella
Anamnesi ++ visita
visita
• Anamnesi
– Ogni 3-6 mesi nei primi 2 anni
– Ogni 6-12 mesi fino al 5° anno
– Ogni anno successivamente
• Mammografia
– 6 mesi dopo il termine della radioterapia
– Una volta all’anno successivamente
ASCO, Nov 2006
Follow-up Cancro Mammella
• Educazione della paziente
• Autopalpazione una volta al mese
• Visita ginecologica annuale per le Pazienti in
trattamento con tamoxifen
ASCO, Nov 2006
Follow-up Cancro Mammella
L’uso durante il follow-up di:
• Esami ematochimici
• Scintigrafia ossea
• Radiografia del torace
• Ecografia epatica
• TAC
• PET
• RMN mammella
• MARCATORI TUMORALI (CEA, Ca 15.3, ca 27.29)
Non è raccomandato
in Paz asintomatiche senza segni di sospetto
Follow-up Cancro Mammella
Impatto delle linee guida
di pratica clinica sul follow-up:
1. COSTI
COSTI:
a) il follow-up non aderente alle linee guida costa
da 2.2 a 3.6 volte più di quello aderente
b) dopo introduzione linee guida 1994 riduzione di
1/3 dei costi delle spese per paziente
‘with no change in health outcomes expected’
Follow-up Cancro Mammella
Impatto delle linee guida
di pratica clinica sul follow-up:
2. ACCETTABILITA’
ACCETTABILITA’: le Pazienti
a) capiscono i limiti dei test diagnostici
b) accettano pochi test quando raccomandati dal
proprio medico
Grunfield et al, BMJ 1996
Loprinzi et al, JCO 2000
Follow-up Cancro Mammella
MA……….
1. In Italia ?
2. No studi randomizzati su Paz ad alto
rischio vs Paz a basso rischio
3. Sopravvivenza se malattia metastatica
limitata trattata con intento curativo?
Follow-up Cancro Mammella
Ortobagyi, JCO 2002
Stima che solo 1-3% delle pazienti con
- malattia metastatica limitata
- trattata con intento curativo (NON PALLIATIVO)
possa sopravvivere alla malattia
Follow-up Cancro Mammella
Coordinamento MdF – Oncologo
•
•
•
•
Stessi risultati (OS e QOL) del follow-up
condotto da MdF vs oncologo
Circa il 50% delle Paz con recidiva
intervallare si rivolgono prima al MdF
Soddisfazione delle Paz maggiore con MdF
Costi più bassi per SSN e Paz
ASCO, Nov 2006
CEA,Cyfra, NSE
follow-up cancro polmone
L’utilizzo dei marcatori non è menzionato
NCCN, Feb 2006
NCI, Feb 2006
ESMO, 2005
ASCO, 2003
Follow-up Cancro Polmone
Controverso
• Visita + Rx torace
– ogni 4 mesi per i primi 2 anni
– ogni 6 mesi per i successivi 3 anni
• TAC
– dopo 4-6 mesi e dopo un anno dall’intervento
– poi ogni anno
• Smettere di fumare (?)
– Riduzione di II tumori
– Migliore qualità della vita
CONCLUSIONI
Ruolo dei marcatori ‘classici’ nel follow-up
Ca colon
sì
(CEA)
ASCO, 2005
Ca mammella
no
ASCO, Nov 2006
Ca polmone
no
-
‘nuovi’ biomarcatori
• Genomica
• Proteomica
• Patologia
molecolare
numerosi biomarcatori
candidati all’utilizzo
in clinica per:
• diagnosi e stadiazione
• personalizzazione
della terapia
Ludwig JA and Weinstein JN. Nature Reviews-Cancer, 2005
Whitfield ML et al. Nature Reviews-Cancer, 2006
Panel ASCO
per follow-up cancro colorettale
aggiornamento linee guida 2005
•
•
•
•
•
Inserimento di
paragrafo relativo ai
nuovi biomarcatori:
Geni
Proteine e carboidrati
Densità microvasi
Contenuto di DNA
Indici di
proliferazione
no dati
prospettici
convincenti
non
raccomandati
in clinica
Alcune promettenti applicazioni
diagnosi
• d.d. tumori
addominali di origine
sconosciuta
• nuove modalità di
immagine con ligandi
radiomarcati
• ricerca di DNA e
cellule tumorali
circolanti
predizione di risposta
al trattamento
• identificazione di un
bersaglio per la terapia:
– EGF-R Æ cetuximab
– VEGF Æ bevacizumab
– Kit
Æ imatinib
• mancata espressione del
bersaglio Æ si evita al
paziente un farmaco
inefficace
Conclusioni
follow-up cancro colon, mammella, polmone
• marcatori ‘classici’
– ruolo molto limitato
(solo per follow-up cancro del colon)
– necessità di implementare l’appropriatezza
dell’utilizzo clinico
• ‘nuovi’ marcatori
– utilizzo clinico limitato (trial)
– necessità di implementare linee guida per consentirne la
validazione