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g MINUTI 215_Layout 1 27/10/14 15.51 Pagina 19 Riconoscimento e valutazione delle emorragie subaracnoidee non-traumatiche da rottura di aneurismi cerebrali AARON A. COHEN-GADOL, BRADLEY N. BOHNSTEDT Indiana University School of Medicine, USA Nei pazienti con emorragie subaracnoidee non traumatiche, solitamente attribuibili alla rottura di un aneurisma cerebrale, la tempestività nella diagnosi e nel trattamento assume un’importanza critica nell’assicurare un outcome favorevole. L’ictus cerebrale da emorragie subaracnoidee esita spesso nel decesso del paziente o nello sviluppo di disabilità. Nel corso degli ultimi anni i tassi di errate diagnosi e di ritardi nell’inizio del trattamento di queste patologie sono migliorati, ma tali eventi sono purtroppo ancora frequenti. La diagnosi è più semplice nei pazienti che presentano sintomi gravi, perdita di coscienza, o una cefalea “a rombo di tuono”, spesso associata a vomito. La diagnosi è invece più elusiva nei pazienti che si presentano in buone condizioni generali; sono tuttavia questi ultimi i pazienti con le migliori possibilità di un outcome favorevole in presenza di una diagnosi corretta. Il medico deve porre attenzione alle cefalee premonitrici, che sono spesso gravi, ed alle cefalee che il paziente riferisce essere diverse da cefalee precedenti. Altri sintomi possono comprendere nausea, vomito, alterazioni della coscienza, rigidità nucale, dolore orbitale, deficit neurologici focali, disfasia, vertigini, capogiri. I principali fattori di rischio per le emorragie subaracnoidee comprendono fumo di sigaretta, ipertensione, forte consumo di alcool, storia familiare o personale positiva per aneurismi cerebrali o per ictus emorragici. Il primo passo nella valutazione diagnostica prevede l’esecuzione di una tomografia computerizzata cerebrale senza mezzo di contrasto. Se la tomografia computerizzata è negativa, o fornisce risultati dubbi, il paziente va sottoposto ad una puntura lombare. I successivi esami di imaging possono comprendere l’angiografia con tomografia computerizzata, l’angiografia con cateterismo, l’angiografia con risonanza magnetica. (Am Fam Physician. 2013; 88 (7): 451-456. Copyright© 2013 American Academy of Family Physicians). L’ emorragia subaracnoidea non traumatica, solitamente attribuibile alla rottura di un aneurisma cerebrale, esita spesso nel decesso del paziente o nello sviluppo di disabilità. I tassi di mortalità a livello di popolazione possono raggiungere il 45%.1 La tempestività nella diagnosi e nel trattamento rivestono un’importanza critica per il raggiungimento di un outcome favorevole; le errate diagnosi ed i casi di trattamento ritardato sono tuttavia purtroppo ancora frequenti. Per tale motivo, quando un paziente si presenta ad un medico riferendo una grave cefalea insorta improvvisamente – il sintomo cardinale dell’emorragia subaracnoidea – oppure una cefalea meno grave ma associata ad altri sintomi di allarme, il primo obiettivo deve essere quello di determinare se la cefalea è attribuibile ad un’emorragia subaracnoidea da rottura di un aneurisma cerebrale o di altre malformazioni vascolari. Nei casi in cui il paziente appare in buone condizioni cliniche (cioè risulta vigile, interattivo, e presenta non più di un deficit dei nervi cranici) il medico di base ha le migliori probabilità di assicurare al paziente una diagnosi corretta ed un tratta- mento tempestivo. Ipotizzando che un medico di base abbia 2.000 assistiti, tale medico avrà probabilmente a che fare con un paziente con emorragia subaracnoidea ogni 7-8 anni.2 In presenza di un ragionevole sospetto di emorragia subaracnoidea il paziente va immediatamente trasferito ad un centro ospedaliero specializzato, al quale acceda un elevato numero di pazienti e dotato di chirurghi esperti; è stata in effetti dimostrata un’associazione tra tali fattori ed il raggiungimento di outcome più favorevoli.1,3,4 Fattori di rischio I più importanti fattori di rischio per le emorragie subaracnoidee non traumatiche sono il fumo di sigaretta e l’ipertensione.5 Altri fattori di rischio comprendono un forte consumo di alcool, una storia personale o familiare di aneurismi, ictus emorragici, malattie cerebrovascolari.1,6 I pazienti con malattia da rene policistico autosomica dominante presentano un rischio elevato di aneurismi intracranici, e andrebbero sottoposti ad esami di screening per la prevenzione delle emorragie subaracnoidee.7 Un’as19 - dicembre 2014 - Minuti Depositato presso AIFA in data 22/10/2013 MINUTI 215_Layout 1 27/10/14 15.51 Pagina 21 07 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenze evidenza bibliografiche In presenza di un ragionevole sospetto di emorragia subaracnoidea il paziente va urgenC 1,3,4 temente inviato ad un centro specializzato con elevato numero di pazienti e dotato di chirurghi esperti; tali centri risultano in effetti associati agli outcome migliori Il medico deve informare i pazienti del fatto che i più importanti fattori di rischio delle C 1,6 emorragie subaracnoidee (fumo di sigaretta, ipertensione, forte consumo di alcool) sono modificabili I pazienti che riferiscono la più grave cefalea della loro vita, oppure cefalee meno gravi C 26 ma con sintomi di accompagnamento, devono essere sottoposti a una TC cerebrale senza mezzo di contrasto Nei casi in cui si sospetta una emorragia cerebrale, ma la TC cerebrale risulta negativa o C 1,28 dubbia, il paziente va sottoposto a una puntura lombare A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml sociazione con tali emorragie è stata descritta anche per la sindrome di Ehlers-Danlos di tipo IV e per l’assunzione di cocaina.7 Le emorragie subaracnoidee possono comparire a qualsiasi età, con una tendenza ad interessare pazienti di età più giovane rispetto a quanto descritto per altri tipi di ictus. Il picco di incidenza riguarda infatti soggetti di età compresa tra 40 e 60 anni, con un’età media di circa 53 anni. Nel 70% dei casi le emorragie riguardano donne, e negli Stati Uniti i soggetti di razza nera presentano un rischio più elevato rispetto ai caucasici.1 Le emorragie subaracnoidee non sempre avvengono durante sforzi fisici. In effetti, anche se uno sforzo moderato o intenso può costituire un fattore scatenante l’emorragia, secondo uno studio più della metà dei casi di emorragia subaracnoidea si manifesta mentre il paziente compie attività non stressanti, e nel 13% dei casi durante il sonno.8 Presentazione clinica Cefalea “a rombo di tuono” La diagnosi di emorragia subaracnoidea è più semplice nei pazienti che si presentano con sintomi gravi, perdita di coscienza, o cefalea “a rombo di tuono”, spesso associata a vomito (Tabella 19-11). Questo tipo particolare di cefalea ha un’insorgenza improvvisa, aumenta progressivamente di gravità nell’arco di alcuni minuti, e può durare ore, giorni o settimane.9 La Tabella 2 riporta alcuni quesiti che il medico deve porre nella valutazione di un caso di sospetta emorragia subaracnoidea da rottura di un aneurisma cerebrale (il sottotipo più frequente di emorragia subaracnoidea non-traumatica). Secondo un gruppo di ricercatori una stima conservativa della prevalenza di emorragie subaracnoidee, tra i pazienti che si presentano ad un reparto di emergenza lamentando l’insorgenza improvvisa di una grave cefalea, sarebbe pari al 15 %; alcuni pazienti descrivono i sintomi come “la peggiore cefalea della propria vita”.12 Una diagnosi di emorragia subaracnoidea è stata posta nel 25% dei pazienti con grave cefalea ad insorgenza improvvisa ed un deficit neurologico, e nel 12% dei pazienti che come unico sintomo lamentavano una grave cefalea acuta.13 Pazienti in buone condizioni generali Nei pazienti in buone condizioni generali la diagnosi di emorragia subaracnoidea è più elusiva. Questi pazienti sono vigili, in grado di interagire, e possono presentare solo un deficit a livello di un nervo cranico. Una diagnosi corretta al momento della presentazione clinica è in grado di salvare la vita di questi pazienti, che hanno maggiori probabilità di recupero,1,9 ma che sono anche esposti ad un rischio maggiore di errori diagnostici. Due studi hanno in effetti descritto, in pazienti affetti da emorragia subaracnoidea ma in buone condizioni generali, errori diagnostici in un paziente ogni 20.10,14 Tra pazienti in buone condizioni generali che avevano ricevuto una diagnosi corretta in occasione del primo contatto con un medico, il 91% ha ottenuto un outcome giudicato complessivamente buono o ec21 - dicembre 2014 - Minuti MINUTI 215_Layout 1 27/10/14 15.51 Pagina 23 cellente; tale percentuale va confrontata con il 53% riscontrabile invece tra i pazienti che non avevano ricevuto una diagnosi corretta al primo contatto.15 Tra pazienti con errori diagnostici, il 48% ha presentato un deterioramento clinico o nuove emorragie prima di ricevere un trattamento definitivo; tali eventi hanno riguardato invece solo il 2% dei pazienti che avevano ricevuto una diagnosi corretta in occasione del primo contatto.15 Tra pazienti che inizialmente non presentavano alcun deficit neurologico, oppure deficit limitati, gli errori diagnostici sono risultati associati ad un aumento di quasi 4 volte dei tassi di mortalità ad un anno, ad un recupero funzionale minore e ad una peggiore qualità di vita.10 Cefalee “sentinella” o di avvertimento Il medico deve stare in allerta in modo da riconoscere le “cefalee di avvertimento”, di tipo specifico, che possono essere particolarmente gravi, anche se più lievi rispetto alle classiche cefalee a rombo di tuono. Il paziente riferisce in genere la natura diversa di tali cefalee rispetto alle cefalee “tradizionali”. Le cefalee di avvertimento presentano spesso un’insorgenza rapida, e possono precedere la rottura di un aneurisma. Una percentuale compresa tra il 20% ed il 64% dei pazienti con emorragia subaracnoidea riferisce una o più cefalee di avvertimento, che possono essere causate da un’emorragia iniziale che si manifesta prima della vera e propria emorragia subaracnoidea. Le cefalee di avvertimento possono infatti manifestarsi alcuni giorni o alcune settimane prima di una franca emorragia subaracnoidea, e la sintomatologia che ne deriva può essere alleviata da farmaci analgesici.11 Ci si potrebbe attendere che un paziente che presenta una cefalea di avvertimento abbia maggiori probabilità di ricevere una diagnosi tempestiva; alcuni studi hanno in realtà dimostrato esattamente il contrario.10,11 Altri sintomi La cefalea si può associare ad altri sintomi come nausea e vomito, capogiri, perdita di coscienza, deficit motori transitori1,11 (Tabella 19,11). Nausea e vomito rappresentano i sintomi di accompagnamento più frequenti, e riguardano all’incirca il 75 % dei pazienti con emorragia subaracnoidea.16,17 Più della metà dei pazienti presenta invece sintomi come perdita di coscienza (spesso solo momentanea) e alterazioni del livello di coscienza.9,18 Altri sintomi che possono accompagnare un’emorragia subaracnoidea comprendono dolore e rigidità nucale, dolore orbitale, alterazioni visive, paralisi dei nervi cranici, ptosi, alterazioni motorie o sensi- Tabella 1. Segni e sintomi clinici delle emorragie subaracnoidee Segni al momento della presentazione clinica Il paziente riferisce “la peggiore cefalea della propria vita”*, una cefalea “a rombo di tuono”, o qualsiasi tipo di cefalea diversa da cefalee precedenti Meningismo Recenti cefalee atipiche di avvertimento (spesso gravi, diverse da cefalee precedenti, di durata pari fino ad alcuni giorni; spesso si manifestano giorni o settimane prima dell’evento vero e proprio) Altri possibili sintomi frequentemente presenti in associazione ai segni sopra descritti Dolore lombare Disfasia Deficit neurologici focali (es. paralisi del terzo nervo cranico) Vertigini e capogiri Nausea e vomito Dolore cervicale Dolore oculare Convulsioni Sincopi, modificazioni del livello di coscienza, o alterazioni dello stato mentale, comunque brevi, spesso seguite da un graduale miglioramento Instabilità della deambulazione Alterazioni visive Riduzione di forza muscolare NOTA: I segni di presentazione sono elencati in ordine decrescente di frequenza. * = Indicatore più comune di emorragia subaracnoidea. Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 9-11 tive, disfasia, voci (rumori), capogiri, dolore lombare, convulsioni.9,15-17 Uno studio di valutazione di 3 diversi approcci clinico-decisionali alla diagnosi di emorragia subaracnoidea ha identificato alcune caratteristiche di presentazione del paziente che dovrebbero indurre il medico a richiedere ulteriori esami diagnostici: età superiore o uguale a 40 anni; arrivo al reparto di terapia di urgenza in ambulanza; ipertensione (pressione arteriosa sistolica pari o superiore a 160 mmHg, pressione arteriosa diastolica pari o superiore a 100 mmHg); perdita di coscienza confermata; dolore o rigidità nucale; comparsa dei sintomi durante sforzo.19 Un altro studio ha messo a confronto due gruppi di pazienti con comparsa improvvisa di una grave cefalea; un gruppo di pazienti era affetto da un’emorragia subaracnoidea, mentre l’altro non lo era. I sintomi più frequentemente associati all’emorragia 23 - dicembre 2014 - Minuti MINUTI 215_Layout 1 27/10/14 15.51 Pagina 25 Tabella 2. Domande da porre a un paziente con cefalea e in cui si sospetta un’emorragia subaracnoidea Domanda Commenti Quanto grave è la cefalea? L’insorgenza è stata L’obiettivo è di determinare se il paziente sta presentando una improvvisa o graduale? Avete presentato una cefalea “a rombo di tuono”, o se la cefalea è diversa da cefalee cefalea simile in passato? Se sì, quando? precedenti Avete mai ricevuto una diagnosi di aneurisma Aneurismi non trattati presentano un rischio significativo di cerebrale o di emorragia subaracnoidea? nuove emorragie; i pazienti con un precedente aneurisma sono esposti a un rischio elevato di nuovi aneurismi o di aneurismi addizionali Vostri familiari hanno presentato aneurismi o I pazienti con un parente di primo grado colpito da un’emorraemorragie subaracnoidee? gia subaracnoidea presentano un aumento di 3 volte, rispetto alla popolazione generale, del rischio di sviluppare anch’essi la patologia Siete fumatori, assumete eccessive quantità di Il fumo e una forte assunzione di alcool rappresentano fattori di alcool, oppure sostanze illegali? Se assumete rischio frequentemente associati a emorragie subaracnoidee; ansostanze illegali, quando l’avete fatto l’ultima che la recente assunzione di sostanze simpaticomimetiche (es. volta? metamfetamina, cocaina) risulta associata alla patologia Avete ricevuto una diagnosi di ipertensione? L’ipertensione è un fattore di rischio per le emorragie subaracnoidee sono risultati nausea, rigidità nucale, alterazioni della coscienza, localizzazione occipitale della cefalea. Una perdita di coscienza incompleta o completa è stata descritta nel 34% dei pazienti con emorragia subaracnoidea e nel 13% dei pazienti indenni da emorragia subaracnoidea. La differenza più marcata è stata descritta per la rigidità nucale: 61% e 10%, rispettivamente, nei due gruppi.17 All’esame obiettivo possono essere riscontrate, anche se raramente, emorragie retiniche; in pazienti non coscienti tali emorragie possono essere l’unico segno di presenza di un’emorragia subaracnoidea.9 Tabella 3. Frequenti motivi di mancata diagnosi di emorragie subaracnoidee Mancata esecuzione di una TC cerebrale in occasione del primo contatto con il paziente Mancata esecuzione di una puntura lombare Errata interpretazione dei risultati degli esami diagnostici Errata interpretazione dei risultati della TC cerebrale (es. a causa di un’anemia, o per l’esecuzione dell’esame troppo in ritardo rispetto all’insorgenza della cefalea) Mancato riconoscimento, da parte del paziente, della gravità dei sintomi, e della necessità di ricercare immediatamente un’assistenza medica Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 9, 10, 20 e 21 Motivi alla base delle mancate diagnosi Prima del 1985 le errate diagnosi riguardavano una percentuale pari fino al 64% dei casi di emorragia subaracnoidea; secondo dati recenti le mancate diagnosi in occasione del primo contatto con un medico riguarderebbero attualmente solo circa il 12% dei casi.1,10 La maggior parte delle errate diagnosi avviene in reparti ospedalieri di emergenza (43% dei casi), mentre il 32% dei casi riguarda invece pazienti visti a livello ambulatoriale.10 Alcuni frequenti motivi di errate diagnosi sono elencati in Tabella 3.9,10,20,21 Il motivo più comune di errore diagnostico riguarda la mancata esecuzione di una tomografia computerizzata (TC).10 In uno studio, 7 pazienti su 8 con emorragia subaracnoidea che avevano ricevuto una diagnosi errata di meningite virale non erano stati sottoposti a TC o a puntura lombare.15 Tre cause correggibili di errate diagnosi comprendono il mancato riconoscimento dell’insieme dei sintomi del paziente, la mancata comprensione dei limiti della TC, la mancata esecuzione di una puntura lombare.9 Secondo alcune stime il 15% delle mancate diagnosi sarebbe attribuibile ad errori nella lettura della TC, oppure al tempo eccessivo intercorso tra l’emorragia subaracnoidea e l’esecuzione della TC.22 Alcuni decenni fa i tassi di sensibilità diagnostica della TC erano pari a 85% a 5 giorni dall’evento ed a 50 % ad una settimana dall’evento;20 tali tassi sono oggi sensibilmente migliorati.23 Un’altra possibile va25 - dicembre 2014 - Minuti MINUTI 215_Layout 1 27/10/14 15.51 Pagina 26 Iter per pazienti con sospetta emorragia subaracnoidea non traumatica Sospetto di emorragia subaracnoidea non traumatica TC cerebrale senza mezzo di contrasto Positiva Negativa Angiografia con TC Puntura lombare (o angiografia con TC) Positiva Negativa Positiva Negativa Esclusa emorragia subaracnoidea Angiografia con cateterismo Xantocromia Emorragia subaracnoidea presente Angiografia con TC e consulto di un neurochirurgo Negativa Angiografia con cateterismo Positiva Negativa Ripetere l’angiografia con cateterismo dopo 7 giorni Positiva Stratificazione del rischio per un trattamento endovascolare o chirurgico aperto Esclusa emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma Stratificazione del rischio per un trattamento endovascolare o chirurgico aperto TC = tomografia computerizzata Figura 1. Algoritmo per la valutazione di pazienti in cui si sospetta un’emorragia subaracnoidea non traumatica. Se la diagnosi di emorragia subaracnoidea viene confermata, il paziente va sottoposto ad una angiografia con TC, e va preso in considerazione l’invio ad un centro specialistico nella cura dell’ictus che vede un elevato numero di pazienti. I pazienti con risultato negativo alla TC cerebrale, ma nei quali persiste il dubbio di emorragia subaracnoidea, vanno sottoposti a puntura lombare, alla ricerca di una xantocromia. I pazienti con xantocromia vanno sottoposti ad ulteriori valutazioni; in assenza di xantocromia la diagnosi di emorragia subaracnoidea può essere esclusa. Nei casi in cui la TC cerebrale risulta positiva, i pazienti vanno sottoposti ad una angiografia con TC e, se necessario, ad una angiografia con cateterismo. riabile di confondimento riguarda la densità del sangue del paziente. In effetti, se i livelli di emoglobina sono inferiori a 10 g/100 mL (100 g/L), l’emorragia subaracnoidea può essere isodensa e pertanto non identificabile alla TC.20 Imaging diagnostico Quando si sospetta un’emorragia subaracnoidea, il primo passo della valutazione diagnostica prevede l’esecuzione di una TC cerebrale senza mezzo di contrasto (Figura 1). Le moderne TC, ormai giunte alla quinta generazione, presentano una sensibilità pari 26 - dicembre 2014 - Minuti o superiore al 98% nell’individuare le emorragie subaracnoidee (Figura 2), in particolare quando le immagini vengono esaminate, da un neurochirurgo o da un neuroradiologo, in fase precoce (cioè tra la prima e la quinta giornata) dopo l’insorgenza del quadro clinico.24-27 Uno studio ha descritto una sensibilità del 100% quando l’esame viene condotto entro 6 ore dall’emorragia.27 Nei casi in cui si sospetta una emorragia subaracnoidea, ma la TC cerebrale risulta negativa o dubbia, gli standard clinici più prudenti consigliano l’esecuzione di una puntura lombare.1,22,28 Una xantocromia (colorazione giallastra del liquido cere- MINUTI 215_Layout 1 27/10/14 15.51 Pagina 27 Figura 3. Aneurisma dell’arteria cerebrale media (indicato dalla freccia), evidenziato mediante un angiogramma tridimensionale ricostruito, ottenuto mediante angiografia con tomografia computerizzata. Figura 2. Tomografia computerizzata cerebrale senza mezzo di contrasto, che evidenzia un’emorragia subaracnoidea (indicata dalla freccia) brospinale, attribuibile alla degradazione dei prodotti nel sangue) riscontrata entro 12 ore dalla comparsa di una grave cefalea rappresenta il reperto più sensibile, ottenibile con la puntura lombare, per la diagnosi di emorragia subaracnoidea.12 Malgrado i miglioramenti tecnologici della TC, avvenuti tra il 1998 ed il 2008, una xantocromia del liquido cerebrospinale è stata descritta nel 12% dei pazienti con sospetto di emorragia subaracnoidea e risultato negativo alla TC cerebrale.22 Nella diagnosi di emorragia subaracnoidea la sensibilità della puntura lombare è del 93%, la specificità del 95% ed il valore predittivo negativo del 99%. Il valore predittivo positivo per un aneurisma è del 72 % mentre in pazienti che riferiscono la peggiore cefalea della propria vita con risultati normali alla TC cerebrale il valore predittivo negativo è del 99%.22 Grazie ai miglioramenti nella qualità delle immagini, l’accuratezza diagnostica ottenibile associando la TC cerebrale senza mezzo di contrasto all’angiografia con TC ha in realtà messo in dubbio la necessità di eseguire la puntura lombare (Figura 3). Quando i risultati di entrambi gli esami di imaging sono negativi, le probabilità di esclusione di un’emorragia subaracnoidea sono del 99%.29 Ciò nonostante, la puntura lombare viene tuttora considerata l’esame standard da eseguire nei casi di TC senza mezzo di contrasto negativa.1 Per aneurismi di dimensioni pari o superiori a 4 mm l’angiografia con TC possiede una specificità del 100% ed una sensibilità compresa tra il 96% ed il 99,7%.25 Dopo aver posto diagnosi di emorragia subaracnoidea, mediante TC cerebrale senza mezzo di contrasto o mediante puntura lombare, occorre comunque procedere con esami di imaging dei vasi cerebrali. In considerazione dell’elevata sensibilità, della diffusione dell’esame e dei rapidi tempi di acquisizione, il paziente va sottoposto ad una angiografia con TC, per essere poi indirizzato ad un neurochirurgo.1,3,4 Anche se l’angiografia con TC viene frequentemente condotta per lo screening delle emorragie subaracnoidee, l’esame standard per la ricerca di aneurismi dei vasi cerebrali è l’angiografia con cateterismo.30 Tale esame è indicato anche nei casi di emorragia subaracnoidea non-traumatica e risultato negativo all’angiografia con TC.31 Una percentuale compresa tra il 20% ed il 25% delle angiografie con cateterismo condotte nella valutazione di emorragie subaracnoidee spontanee non è in grado di individuare l’origine dell’emorragia.1 Se l’angiografia con cateterismo viene ripetuta a 7 giorni di distanza l’individuazione dell’aneurisma avviene nell’1-2 % dei casi.1 Un’altra modalità di imaging, utilizzabile in casi di cefalea ad insorgenza acuta, è fornita dalla risonanza 27 - dicembre 2014 - Minuti MINUTI 215_Layout 1 27/10/14 15.51 Pagina 29 magnetica. Le sequenze FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) hanno dimostrato di possedere, nei primi 5 giorni successivi ad una emorragia subaracnoidea, una sensibilità del 100%; le sequenze gradient echo T2 possiedono anch’esse, tra la sesta e la trentesima giornata, una sensibilità del 100%.32 Per la valutazione dei vasi cerebrali una possibilità alternativa è offerta dalla angiografia con risonanza magnetica. Mentre la sensibilità di questo esame nell’individuare aneurismi di dimensioni pari o superiori a 5 mm è compresa tra 85% e 100%, per gli aneurismi di dimensioni inferiori a 5 mm la sensibilità è solo del 56%.30,33-37 La sensibilità più bassa, rispetto all’angiografia con TC, la scarsa disponibilità ed i lunghi tempi di acquisizione rendono discutibile l’utilizzazione dell’angiografia con risonanza magnetica allo scopo di confermare un’emorragia subaracnoidea acuta. Nei pazienti con emorragia subaracnoidea acuta non-traumatica, l’esecuzione dell’angiografia con risonanza magnetica va limitata ai pazienti in condizioni stabili che non possono ricevere mezzi di contrasto iodati. Fonti dei dati: Sono state condotte ricerche Ovid Medline utilizzando diverse combinazioni delle parole chiave subarachnoid hemorrage; cerebral aneurysm; intracranial aneurysm; aneurism, ruptured, diagnosis; outcome; imaging. La ricerca ha riguardato meta-analisi e studi osservazionali retrospettivi e prospettivi. Gli articoli rilevanti sono stati ricercati anche mediante PubMed, il database Cochrane, Essential Evidence Plus. L’analisi ha riguardato anche le bibliografie degli articoli rilevanti. Sono state analizzate anche le linee-guida nazionali per le emorragie subaracnoidee e l’ictus sul sito web National Quality Measures Clearinghouse. Date di esecuzione delle ricerche: luglio e agosto 2011, marzo 2012. Gli autori I Dr. Aaron A. Cohen-Gadol e Bradley N. Bohnstedt sono, rispettivamente, Associate Professor e Resident presso il Dipartimento di Neurochirurgia della Indiana University School of Medicine, di Indianapolis, Indiana (Stati Uniti). Note bibliografiche 1. Bederson JB, Connolly ES Jr., Batjer HH, et al.; American Heart Association. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association [published correction appears in Stroke. 2009;40(7):e518]. Stroke. 2009; 40(3):994-1025. 2. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2007;369(9558):306-318. 3. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J III, et al.; Neurocritical Care Society. Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care. 2011;15(2):211-240. 4. 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