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S C U O L A D E I M O N A C I S H A O L I N ITALIA® Via Legione Gallieno 35 - 36100 Vicenza Tel. 0444/505711 Fax 0444/8431177 Sito Internet www.shaolinitalia.it E-mail: [email protected] RICHIESTA D'ESAME PER SHAOLIN KUNG FU Vicenza data________________________ Io sottoscritto/a_______________________________________________________ chiedo di essere esaminato/a dalla Scuola dei Monaci Shaolin Italia per il grado di: Divisa________________________ Cintura_______________________________ Firma___________________________ Firma di un genitore per minorenni______________________________________ I = idoneo NI = non idoneo ________________________