Il lembo di Perone Cenni storici

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Il lembo di Perone
Cenni storici
Ueba in Giappone ed O'Brien in Australia nel 1973 per primi investigarono la possibilità di
utilizzare la fibula come trapianto libero vascolarizzato. In seguito ai loro studi si è conosciuta la
possibilità di trasferire circa 30cm di perone, in concomitanza con un lembo muscolare di soleo, o
anche fasciocutaneo sovrastante. Tutto il perone può quindi essere trasferito tranne i 5 cm più
distali, che vengono solitamente risparmiati al fine di conservare la stabilità dell'articolazione della
caviglia, il trapianto può essere rivascolarizzato dai vasi peronei sia per via anterograda che per via
retrograda. Il prelievo di quest'osso non sembra causare alcun danno negli individui adulti, mentre
sono stati riportati la curvatura della tibia e una deformità valga della caviglia se prelevato nei
bambini.
Anatomia della regione
E' un osso lungo di forma irregolarmente triangolare posto lateralmente nella gamba tra la loggia
degli estensori e quella dei flessori. Il peduncolo vascolare decorre lungo la cresta mediale in un
canale fibroso tra il muscolo tibiale posteriore ed il flessore lungo dell'alluce o nel contesto di
quest'ultimo muscolo (Vedi fig. 1) .
Anatomia vascolare
Arteria
La fibula è vascolarizzata da un circolo periosteale e da un'arteria nutritizia che penetra l'osso nella
faccia posteriore, in prossimità del terzo medio a circa 17 cm dal processo stiloideo.
Entrambi i circoli sono dipendenti dall'arteria peroneale che origina nel 90% dei casi distalmente
dall'arteria tibiale posteriore, (raramente più prossimamente da una triforcazione dell'arteria poplitea
o direttamente dall'arteria tibiale anteriore) con un diametro di circa 4 mm, e lungo il suo decorso
fornisce molti rami collaterali ai muscoli vicini, rami fasciocutanei e periosti. Talvolta se la tibiale
posteriore è iposviluppata o atrofica può essere il vaso dominante del compartimento posteriore, è
pertanto importante assicurarsi della presenza di una normale vascolarizzazione della gamba prima
di prelevare l'arteria peronea.
Vene
Il drenaggio venoso è assicurato dalle vene peronee satelliti dell'arteria, che si riuniscono di solito in
un'unica vena o in un complicato sistema plessiforme in prossimità della vena poplitea.
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Fig. 1: Schema di prelievo del lembo osteocutaneo di perone, componente cutanea e diafisi ossea
vascolarizzate dal peduncolo vascolare dell'a. e vv. peronee.
Indicazioni chirurgiche
La fibula è un osso lungo molto resistente, la cui utilizzazione trova la principale indicazione nella
ricostruzione delle ossa lunghe degli arti, e nella ricostruzione della mandibola, quando è necessaria
una copertura ossea o osteocutanea. Nei casi in cui è necessaria una notevole quantità di cute si può
ricorrere ad una ricostruzione, in due tempi, iniziale dei tessuti molli seguita dall'impianto di fibula,
oppure da un lembo ostocutaneo di cresta iliaca se il difetto osseo non supera i 12 cm di lunghezza.
Principi di terapia chirurgica
Dissezione
Il paziente viene posto in decubito supino con il ginocchio flesso di circa 90°, il piede poggiato sul
tavolo operatorio e l'anca ruotata internamente, e l'arto viene posto in ischemia con una fascia di
Esmarck.
Lembo osseo
Si esegue un'incisione lungo la fibula palpabile sotto la faccia laterale della gamba, si identifica
quindi il nervo sciatico popliteo esterno che passa sotto la testa della fibula e lo si preserva. Si
scollano i muscoli peronei dalla faccia anteriore della fibula e si incide il setto laterale per accedere
al compartimento estensore. Si scollano quindi gli estensori lungo dell'alluce e lungo delle dita, fino
ad identificare i vasi tibiali anteriori il nervo tibiale e la membrana interossea. Si procede in
direzione posteriore incidendo il compartimento flessore e scollando i muscoli gastrocnemio, soleo
e flessore lungo delle dita dalla faccia posteriore della fibula. A questo punto si identificano i vasi
peronei a livello prossimale e distale, si esegue una osteotomia della fibula con sega di Gigli, si
incide la membrana interossea e si isola il peduncolo vascolare fino alla sua origine (Vedi fig. 2) .
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Lembo osteocutaneo
Il lembo osteocutaneo (Vedi fig. 3) deve includere la fascia profonda della gamba ed il suo asse
longitudinale deve essere posto in corrispondenza del setto intermuscolare posteriore della gamba,
che divide i muscoli peronei dal muscolo soleo. La cute sovrastante è vascolarizzata da tre tipi di
perforanti provenienti dalla arteria peronea: il I° tipo sono rami fasciomiocutanei localizzati
prevalentemente nel terzo superiore della gamba e attraversano il muscolo soleo; il II° tipo, presenti
lungo tutta la gamba, nutrono sia i muscoli che la cute ed emergono dallo spazio settale; il III° tipo
sono localizzate prevalentemente nel terzo medio ed inferiore della gamba, sono dei rami
fasciosettali che nutrono solo la cute e che talvolta possono anche essere assenti (20%).
Per chiudere l'area di prelievo del lembo cutaneo è sempre necessario un innesto di cute.
Lembo osteomuscolare.
L'intera metà laterale del muscolo soleo può essere prelevata in concomitanza con la fibula. La
dissezione è simile alla precedente tranne che completata la dissezione anteriore della fibula si
procede colla dissezione lungo un piano posteriore tra il capo laterale del gastrocnemio ed il soleo
fino ad identificare la linea mediana di quest'ultimo, dove la dissezione si approfondisce lungo il
piano tra il soleo ed il flessore lungo dell'alluce in senso laterale ad identificare i vasi peronei (Vedi
fig. 4) .
Vantaggi
Rispetto ad altri lembi ossei, quali la cresta iliaca o la scapola, la fibula fornisce una notevole
quantità di osso (circa 30cm), bicorticale e riccamente vascolarizzato, sia per via anterograda che
retrograda, da un'arteria nutritizia e da una rete periostea.
La presenza delle due corticali garantisce una notevole robustezza dell'innesto, che per altro posto
sotto carico, nella ricostruzione di ossa lunghe, va incontro a notevole ipertrofia;se usato per la
ricostruzione della mandibola permette invece una ricostruzione funzionalmente completa con
l'applicazione di impianti endo ossei a vite di titanio in grado di ricostruire l'articolato dentario.
La ricca vascolarizzazione inoltre fornisce una notevole versatilità all'impianto permettendo, con
opportune osteotomie, di modificarne la forma senza comprometterne la vitalità.
Svantaggi
Sono il modesto rischio di lesione del nervo peroneo, che deve essere sempre identificato e
risparmiato, e la relativa lunghezza del peduncolo che può essere aumentata fino a 7 cm da una
dissezione dell'arteria peronea dal meso nel quale passa, fino all'ingresso del suo ramo nutritizio.
Quando si preleva anche la componente cutanea, residua sempre un danno estetico nell'area
donatrice dovuto alla utilizzazione obbligatoria di un innesto di cute.
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Fig. 2: Lembo osseo di perone con il peduncolo vascolare evidenziato (a+v peronea).
Fig. 3: Il lembo osteocutaneo di perone, la diafisi ossea del perone con l'isola cutanea sovrastante
ed il pedundolo vascolare dell'a. e vv. peronee a destra.
Fig. 4: Lembo osteomuscolare di perone: modellato "in situ" in tre segmenti e la componente
muscolare del Soleo.