emergenza e urgenza
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Copertina_SIMEUP_A2_n_0_OK:Copertina_SIMEUP_Anno_2_n_0 15/07/09 11:44 Pagina 1 rivista di Anno 2 - numero 0 EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA Periodico quadrimestrale di informazione e dibattito della Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP) 0 La sindrome di Munchausen per procura Un subdolo maltrattamento La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica Farmaci off-label in Pronto Soccorso Pediatrico Il difficile equilibrio tra indicazioni, pratica clinica ed evidenze scientifiche Passato, presente e futuro dell’ECM in Italia per una prospettiva di qualità Copertina_SIMEUP_A2_n_0_OK:Copertina_SIMEUP_Anno_2_n_0 15/07/09 11:44 Pagina 2 Società Italiana di Medicina Emergenza Urgenza Pediatrica Presidente del Congresso Dott. Antonio Vitale U.O. Pediatria A.O.R.N. San Giuseppe Moscati, Avellino e-mail: [email protected] Segreteria Scientifica Dott. Gianni Messi S.O.C. Pediatria d’Urgenza con servizio di PS I.R.C.C.S. Burlo Garofolo, Trieste e-mail: [email protected] AFD Silvana Schreiber S.O.C. Pediatria d’Urgenza con servizio di PS I.R.C.C.S. Burlo Garofolo, Trieste e-mail: [email protected] Congresso Nazionale World in progress The New Age of Medical Communications Medico Infermieristico Edizioni medico-scientifiche Attività scientifiche formative Trieste Pharmaceutical agency 18-20 settembre 2008 Stazione Marittima SALA SATURNIA SALA OCEANIA Milano - Firenze - Napoli Ragione sociale Lingo Communications Srl Sede legale: Via del mare, 21 - int. 24b 80016 Marano di Napoli (NA) Direzione e amministrazione 80126 Napoli - Via Cinthia - Parco San Paolo, is 25 Tel. 081 7663737 - Fax 081 7675661 contact [email protected] Uffici di rappresentanza 20131 Milano - Via Teodosio, 33 50129 Firenze - Via G.C. Vanini, 5 about us www.lingomed.it Programma Scientifico Giovedì 18 settembre 2008 15.00-16.00 Tavola Rotonda Il contributo della SIMEUP nello sviluppo della medicina d'urgenza pediatrica in Italia 16.00-17.00 Tavola Rotonda Una federazione dei medici dell'urgenza: quali le prospettive pediatriche 17.00-17.30 Cerimonia Inaugurale 17.30-18.00 Lettura Magistrale La ricerca nell'urgenza emergenza 18.00-18.45 Presentazione e premiazione finale dei casi clinici in PS 18.45-19.00 Presentazione del Kit multilingue per il PS Venerdì 19 settembre 2008 09.00-09.30 Lettura Magistrale Il pediatra dell'urgenza 09.30-13.00 Sessione Parallela Valutare, stabilizzare… e poi 14.00-15.00 Sessione poster 15.00-17.00 Sessione Parallela I problemi di tutti i giorni… Cosa c'è di nuovo? 17-00-18.00 Sessione Plenaria Facciamo il punto su…. 18.00-18.30 Sessione Plenaria Il tema che ci deve…. far riflettere 18.30 Assemblea Soci SIMEUP Sessione Parallela E' un'emergenza/urgenza, ma cosa c'è sotto…. Sessione Parallela Percorsi diagnostico terapeutici: il parere degli esperti, commento dell'uditorio Sabato 20 settembre 2008 09.00-10.30 Sessione Plenaria L'assistenza semi-intesiva: un salto di qualità per il pediatra d'urgenza 10.30-12.00 Sessione Parallela Sessione Medica: Le novità dalle commissioni 12.00-13.00 Tavola Rotonda Quando c'è la collaborazione… è tutta un'altra musica Sessione Parallela Sessione Infermieristica: Impegno e competenze in PSP Dott.ssa Michela Diminutto S.O.C. Pediatria d’Urgenza con servizio di PS I.R.C.C.S. Burlo Garofolo, Trieste e-mail: [email protected] Segreteria Organizzativa Biomedia srl Via L. Temolo 4 - 20126 Milano Tel. 02/45498282 - Fax 02/45498199 e-mail: [email protected] http://simeup2008.biomedia.net 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 1 rivista di sommario EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA SIMEUP Anno 2 - n. 0 - giugno 2008 Periodico quadrimestrale di informazione e dibattito della Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP) Direttore Responsabile Antonio Vitale Direttore Scientifico Giovanni Cardoni numero 0 Comitato di Redazione Elisabetta Fabiani - Pietro Ferrara Gianni Messi - Nicola Monterisi EDITORIALE SIMEUP pag. 3 Presidente Antonio Vitale Vice Presidente Paolo Biban Past President Giovanni Cardoni Tesoriere Gianni Messi La sindrome di Munchausen per procura Segretario Francesco Pastore Paola Pecco - Chiara Giovannozzi Un subdolo maltrattamento pag. 5 Consiglieri Pietro Ferrara - Fortunata Fucà - Giuseppe Piras - Alberto Podestà Antonino Reale - Antonio Urbino Revisori dei conti Domenico Perri - Roberta Piccinini - Salvatore Renna Per invio contributi, commenti e richiesta ulteriori informazioni, si prega contattare la Direzione Scientifica: Tel. 071 5962009 - Fax 071 5962017 e-mail: [email protected] La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica Giancarlo Fabrizzi - Giovanni Cardoni - Elisabetta Fabiani Benedetta Fabrizzi - Vincenzo Menditto pag. 13 Direttore Editoriale Raffaele Cestaro Direttore Marketing e Comunicazione Marco Iazzetta Ufficio Pubblicità Alessandro Curci Segreteria di Redazione Stefania Buonavolontà Amministrazione Andrea Ponsiglione Farmaci off-label in Pronto Soccorso Pediatrico Progetto grafico Lingomed Il difficile equilibrio tra indicazioni, pratica clinica ed evidenze scientifiche Videoimpaginazione Salvatore Ruggieri Marzia Lazzerini - Davide Zanon - Francesca Rovere Rossella Paparazzo - Gianni Messi pag. 31 Testata in corso di registrazione, Tribunale di Napoli Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta o conservata in un sistema di recupero o trasmessa in qualsiasi forma, o con qualsiasi sistema elettronico, meccanico, per mezzo di fotocopie, registrazioni o altro, senza un’autorizzazione scritta da parte dell’Editore. © by 2008 - Lingo Communications Srl Via Cinthia-Parco San Paolo is 25 80126 Napoli Tel. 081 7663737 Fax 081 7675661 e-mail: [email protected] Passato, presente e futuro dell’ECM in Italia per una prospettiva di qualità Luciano Vettore pag. 40 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 2 Istruzioni per gli Autori La rivista “EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA”, edita da Lingo Communications Srl, pubblica articoli scientifici originali, clinici e sperimentali in lingua italiana, su argomenti riguardanti l’emergenza e l’urgenza in pediatria. Il board e il comitato redazionale si riservano il diritto di apportare correzioni al testo per assicurare maggiore chiarezza e coincisione possibile. Ad ogni Autore verrà inviata una copia della rivista su cui l’articolo è stato pubblicato. ISTRUZIONI GENERALI La lunghezza raccomandata per ogni articolo è di circa 12000 battute totali (circa 5 pagine word). Le tabelle e le immagini vanno considerate come parte integrante del testo, calcolando per ognuna di esse almeno 1500 battute. Esempio: • Testo 9000 battute • 1 immagine 1500 battute • 1 tabella 1500 battute • Totale 12000 battute TESTO Deve essere riportato il titolo dell’articolo, l’Autore (nome, cognome), le affiliazioni e l’indirizzo completo (con telefono, fax ed eventuale e-mail) per l’invio della corrispondenza. Indicare allo stesso modo anche gli eventuali collaboratori. ICONOGRAFIA L’iconografia è costituita da foto, disegni, tabelle, corredate di didascalie. Foto e disegni devono essere forniti in formato elettronico (con estensione .jpg, .bpm, .psf, .tif, .eps, di grandi dimensioni) con file attached o in file salvati su supporto magnetico. Le tabelle vanno impostate su file separati dal testo e devono recare in alto la scritta “Tabella”, se- 2 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA guita dal numero progressivo di citazione del testo. Didascalie delle figure: devono essere riportate in un foglio (file) separato. Si possono includere nei propri manoscritti grafici o figure disegnate al tratto. Tali illustrazioni saranno preparate dalla casa editrice in computer grafica. Esse devono essere citate in ordine progressivo nel testo. BIBLIOGRAFIA Deve essere citata in ordine progressivo e redatta secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Per gli articoli fino a 6 Autori i nomi devono essere citati tutti; per gli articoli con più di 6 Autori citare solo i primi 3 seguiti da “et al”. Esempio: Orlando RA, Redeer K, Authier F et al. Megalin is an endocytic receptor for insulin. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1759-66. (citazione di articolo) LETTERA DI ACCOMPAGNAMENTO Deve essere acclusa al lavoro con le firme degli Autori che dichiarano l’originalità del materiale. MANOSCRITTO IN FORMATO ELETTRONICO Il manoscritto in formato elettronico (contenente la versione finale) deve essere inviato ai seguenti indirizzi: posta elettronica: [email protected] tel. 0715962009 - fax 0715962017 oppure [email protected] posta ordinaria: Lingo Communications Srl. Via Cinthia - Parco San Paolo, is 25 80126 Napoli NOTE AGGIUNTIVE Si possono riportare alla fine del lavoro. ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 3 EDITORIALE Vola solo chi osa farlo Parto dall’incitamento di Zorba il gatto alla gabbianella di Sepulveda, perché ho “vissuto” quanto per noi tutti, Presidenti, CDN e Soci della MUP e poi della SIMEUP, sia stato sempre grande il desiderio di crescere e volare… …Crescere e volare sono state le spinte che ci hanno permesso di lavorare insieme, implementando percorsi diagnostico-terapeutici utili a tutti i pediatri per colmare lacune culturali ed organizzative, che solo chi vive la realtà del Pronto Soccorso Pediatrico con tutte le urgenze ed emergenze da affrontare ogni giorno riesce a concepire e realizzare, come sarà ampiamente discusso in occasione del Congresso Nazionale di Trieste. Con grande impegno abbiamo reso il nostro pacchetto formativo sempre più completo e fruibile da tutti i Pediatri e la PEDIATRIC EMERGENCY CARD già dal prossimo anno accademico partirà in alcune Scuole di Specializzazione di Pediatria; siamo convinti che è importante che tutti gli specializzandi italiani completino la propria formazione con Corsi di Emergenza-Urgenza, come riconosciuto dai vertici del Mondo Accademico. Ulteriori passi in avanti sta compiendo la Commissione Ospedale-Territorio (i cui lavori saranno discussi in occasione di una Consensus) per rendere finalmente armonioso e non conflittuale il lavoro di tutti i Pediatri, perché mai come in questo momento non dobbiamo parlare di 3 anime di una pediatria ma di una “sola anima” che acquisterà maggiore rispetto solo se difenderà se stessa in tutte le sue articolazioni. Ma il mio pensiero non è solo per i colleghi pediatri ma anche per il personale del Comparto, che da sempre è al nostro fianco; siamo certi, infatti, che nelle fasi concitate dell’Emergenza, la carta vincente è l’Equipe medico-infermieristica (d’altronde molti istruttori dei nostri corsi sono infermieri). Ed ancora, non abbiamo trascurato l’impegno delle Campagne di Prevenzione (il Primo Anello della Catena della Sopravvivenza), continuando a supportare il peregrinare della nostra Commissione Incidenti e lavorando contemporaneamente con SIP, SIN, SIPPS e FIMP nel Progetto dell’Osservatorio Chicco “Se li conosci li eviti …”. E sarà proprio l’Osservatorio Chicco ad affiancarci il 12 Ottobre 2008, quando saremo presenti nelle principali Piazze di 9 Regioni Italiane per insegnare ai Laici, ed in particolare alle Insegnanti di Scuola dell’Infanzia e degli Asili Nido, le manovre di disostruzione delle vie respiratorie e le tecniche di rianimazione di base: è questo il nostro impegno civile dopo le ultime morti per soffocamento di bambini, che hanno necessità di essere assistiti in attesa dell’arrivo del 118. Impegno civile che continua ad avvalersi del lavoro della Commissione Maxiemergenze, che ha visto oltre 100 tra medici ed infermieri completare la formazione e presentare l’adesione a partire per le Missioni Umanitarie, cosa apprezzata moltissimo dai Responsabili della Protezione Civile. Come vedete abbiamo raggiunto risultati che ci gratificano e ci spronano al miglioramento continuo (come dimostrano le continue nuove iscrizioni), adesso, attraverso il Sito, la Rivista e le iniziative editoriali, le idee ed i contributi di tutti cerchiamo di rendere la SIMEUP una Società partecipata, perché siamo convinti che è importante osare e volare ma… INSIEME SI VOLA SEMPRE PIÙ IN ALTO. Antonio Vitale BAMBINI DA AMARE BAMBINI DA SALVARE La Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica ha deciso di lanciare un’iniziativa a livello nazionale volta alla prevenzione di una tra le più frequenti cause di morte per incidente in età pediatrica: il soffocamento per inalazione di corpo estraneo. Sappiamo tutti come in questi casi la tempestività con la quale si interviene è determinante per scongiurare un esito infausto e non sempre il ricorso al 118 risulta compatibile con questi tempi. D’altra parte le manovre previste, a seconda dell’età del bambino, sono “salva-vita” e possono essere effettuate in modo efficace da chiunque sia adeguatamente istruito. Partendo da queste considerazioni, il nostro obiettivo è quello di cominciare ad insegnare le manovre di rianimazione di base e di tecniche di rimozione di corpi estranei al personale laico ed in particolare al personale degli asili nido e della scuola dell’infanzia. ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 Per raggiungere questo obiettivo è necessario un importante sforzo organizzativo che deve vedere le realtà regionali della nostra società attivamente protagoniste, perché l’evento formativo coinvolgerà tutto il territorio nazionale. In particolare è intenzione della SIMEUP dedicare la giornata del 12 Ottobre 2008 alla formazione dei laici nelle piazze di 9 Regioni Italiane (Piemonte, Lombardia, Trentino, Emilia Romagna, Umbria, Lazio, Campania, Puglia e Sicilia). Tale appuntamento si svolgerà nel cuore delle nostre Città e si ripeterà ogni anno in altre 9 Regioni. I Media e le Autorità saranno sensibilizzati sia a livello nazionale dal CDN SIMEUP, sia a livello locale da tutti i Referenti Regionali. Il materiale di divulgazione, curato dalla Commissione PBLS, è stampato grazie all’Osservatorio Chicco. L’annuncio ultimo ed ufficiale sarà organizzato in occasione del nostro Congresso Nazionale di Trieste. rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 3 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 4 Progetto Pediatric Emergency Card LA PREMESSA Ogni anno milioni di pazienti in età pediatrica (neonati, bambini, adolescenti) necessitano di una prestazione di assistenza d’urgenza e/o emergenza. I Pronto Soccorsi, che offrono risposte immediate a queste esigenze, rappresentano una delle “Reti di Sicurezza” di una Nazione civile in quanto forniscono un’assistenza d’urgenza completa 24 ore su 24 e per 7 giorni su 7 che ha contribuito e contribuisce notevolmente a ridurre la mortalità e la morbilità in età pediatrica. Un servizio di Pronto Soccorso (PS) merita un’attenzione particolare da parte dei Dirigenti sanitari in quanto rappresenta la “Carta da Visita” di un sistema sanitario; d’altra parte, l’efficacia del sistema di emergenza sanitario è, nell’ambito delle molteplici offerte di cure, quello che sicuramente sta più a cuore ai cittadini e nel contempo quello più “sorvegliato” da parte dei Mass-media e dell’utenza. La riorganizzazione della rete ospedaliera e territoriale dell’emergenza dovrebbe puntare alla qualità: ogni paziente dovrebbe ricevere la prestazione con il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili e con minor rischio, minor consumo di risorse e massima soddisfazione. Non sempre questi obiettivi, peraltro anche richiamati dal Piano Sanitario Nazionale 2006-2008, sono raggiunti, soprattutto nel campo della medicina dell’Urgenza ed Emergenza. In Italia infatti la creazione e lo sviluppo di Sistemi di intervento nell’area dell’Emergenza-Urgenza scontano un rilevante ritardo culturale ed organizzativo, rispetto al panorama Europeo dovuto a: scarsa cultura scientifica ed operativa dell’Emergenza, scarsa attenzione dei pubblici poteri, un contesto legislativo estremamente frammentato, poco chiaro e spesso contraddittorio. Quello che stupisce di più è il ritardo con cui l’Istituzione Universitaria Italiana, tranne qualche lodevole eccezione, sta affrontando il problema dell’insegnamento organico della “Medicina e della Pediatria d’Urgenza”. Ancora oggi la maggior parte dei laureati in Medicina e degli Specializzati non è adeguatamente preparata, neanche dal punto di vista teorico, a gestire situazioni cliniche di Urgenza ed Emergenza che riguardano l’adulto ed il bambino. Ad aggravare la situazione inoltre c’è una vecchia, ed ancora purtroppo attuale, “consuetudine” Ospedaliera, che prevede che siano proprio i giovani medici, spesso senza ancora alcuna esperienza, ad essere inviati nella “prima linea del PS”, a dover imparare sul “campo” e sulla propria “pelle”, disperatamente soli e senza il supporto di fondamentali conoscenze teoriche e pratiche e, cosa ancora più grave, senza aver mai praticato nessun corso formativo istituzionale propedeutico almeno all’attività di PS! Tutte queste condizioni generano frequentemente nei giovani medici giustificati sentimenti di ansia, paura, frustrazione e rabbia, soprattutto per i risvolti medico-legali che stanno pesantemente condizionando la professione medica creando non poche fibrillazioni in chi lavora prevalentemente in PS. È chiaro che questo stato di cose deve cambiare! Il medico ed il pediatra di PS hanno il diritto di essere adeguatamente preparati dagli studi universitari ed obbligatoriamente formati dalle istituzioni ospedaliere cui afferiscono, anche per garantire ai pazienti in condizioni critiche il massimo ed il meglio delle cure. Purtroppo invece bisogna ancora registrare, nonostante gli sforzi di molte ASL più illuminate, una grave inadeguatezza della formazione specifica del personale addetto all’emergenza anche pediatrica (118, Guardia Medica, SAUT, medici e pediatri ospedalieri) con mancanza quasi assoluta dei requisiti minimi ospedalieri per l’assistenza in emergenza-urgenza soprattutto alla popolazione infantile, con grave carenza di attrezzature e di spazi specificamente dedicati al bambino e con sistematica violazione della normativa vigente in merito alle procedure di “Verifica della Qualità” delle prestazioni erogate in EmergenzaUrgenza. Ricordiamo che tutto ciò continua a verificarsi nonostante recenti linee normative molto chiare in materia come le “Linee Guida su formazione, aggiornamento ed addestramento permanente del personale operante nel sistema di Emergenza-Urgenza” deliberate il 22-05-2003 dalla Conferenza permanente Stato- 4 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA Regioni e pubblicate sulla G.U. n.196 del 25-08-2003, in cui viene di fatto precisato che: “tutto il personale medico ed infermieristico addetto ai compiti di emergenza sanitaria deve essere sottoposto ad uno specifico ed omogeneo percorso formativo che preveda una serie di conoscenze verificate e di abilità certificate, tali da ridurre al minimo le disomogeneità di approccio al paziente critico”. L’organizzazione della rete di Emergenza-Urgenza Ospedaliera e Territoriale presuppone una vera e propria revisione dei modelli organizzativi e formativi tale da promuovere un cambio di mentalità che porti in breve tempo a cambiamenti sostanziali nella capacità di offerta sanitaria al paziente in condizioni critiche. Bisogna innanzitutto passare da una concezione del lavoro di tipo tradizionale, cioè individualistico, estemporaneo ed affidato alla buona volontà personale, ad un modello più moderno ed efficace centrato sulla Programmazione e Pianificazione delle attività gestionali, organizzative e formative, sviluppando il concetto di “Squadra” basato sulla pratica, la competenza, l’organizzazione e la cooperazione. Lo scopo dei progetti formativi dovrà anche essere quello di migliorare, non solo, le competenze diagnostico-terapeutiche di chi lavora in PS, ma anche di perfezionare modelli comportamentali ed attitudinali specificamente nel campo della gestione relazionale nei vari contesti socio-economici. IL PROGETTO La Società Italiana di Medicina di Emergenza ed Urgenza Pediatrica (SIMEUP) in collaborazione con il Dipartimento Formazione della ASL Na 2 propongono un esperimento originale ed innovativo di percorso Formativo, istituendo la “Pediatric Emergency Card” (five stars!) con lo scopo di istituzionalizzare un percorso formativo ideale per tutti gli operatori che, a vario titolo, gestiscono il “bambino critico” e con l’ambizione di colmare responsabilmente una lacuna del sistema “Culturale” sanitario, rispondendo appropriatamente alle esigenze di bisogno formativo di molti medici urgentisti e pediatri, giovani e meno giovani. L’obiettivo è quello di fornire un vero e proprio “brevetto” (accreditamento professionale) per l’“abilitazione culturale” (in attesa di quella “istituzionale” … regionale … ministeriale!!) a lavorare nella rete dell’Emergenza ed Urgenza Pediatrica (ospedaliera e territoriale). Il Progetto prevede, da parte dell’allievo, la partecipazione a 5 percorsi formativi, in tempi diversi, propedeutici l’uno con l’altro: 1° Corso: PBLS-D (Supporto di Base alle funzioni vitali con Defibrillazione semiautomatica): 10 ore. 2° Corso: Triage pediatrico: 10 ore. 3° Corso: PALS (Supporto Avanzato alle funzioni vitali): 24 ore. 4° Corso: Tossicologia clinica pediatrica: 10 ore. 5° Corso: Simulazione di Patologie acute pediatriche in PS: 10 ore. A ciascun allievo sarà fornita una “CARD con 5 stelle” ciascuna corrispondente ad un corso specifico. Ad ogni corso sarà registrato sulla card il livello di percorso formativo raggiunto. Alla fine dell’iter formativo l’allievo potrà vantare conoscenze teoriche e pratiche, nonché di addestramento, tali da essere pienamente abilitato “culturalmente” a lavorare in qualsiasi rete di Emergenza-Urgenza pediatrica in condizioni di sicurezza per sé e ... per gli altri. Andrea Manzi Responsabile Nazionale Formazione SIMEUP ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 5 La sindrome di Munchausen per procura Un subdolo maltrattamento Paola Pecco Pediatria Ospedale Infantile Regina Margherita - Torino [email protected] Chiara Giovannozzi UO di Pediatria - Carmagnola Torino [email protected] La Sindrome di Munchausen per procura (By Proxy degli Autori di lingua anglosassone da cui l’acronimo: MSBP) è una situazione complessa con implicazioni nel campo della pediatria, della psicopatologia, della medicina legale e della giustizia penale. È stata identificata solo da una trentina di anni e non è ancora conosciuta in modo adeguato e generalizzato dai diversi professionisti potenzialmente interessati alla diagnosi e alla successiva gestione globale. Nel 1951 Richard Asher, un medico inglese, coniò il termine di “Sindrome di Munchausen” per indicare pazienti che ché sono i primi ad essere coinvolti nel sospetto diagnostico. Come è stato detto, il miglior sistema per arrivare alla diagnosi di MSBP è pensarci, ma per pensarci bisogna conoscerla. Esporrò l’argomento servendomi di diverse definizioni tratte dalla letteratura e via via più particolareggiate così da affrontare, attraverso di esse, i diversi aspetti della MSBP. La prima definizione che ho riportato: “fabbricano malattie e che per esse si sottopongono a procedure diagnostiche spiacevoli e potenzialmente pericolose”. introduce due concetti importanti, quello della simulazione o induzione di malattia in un altro soggetto diverso da sé e quello, caratterizzante la sindrome, della ripetitività dell’azione. Questa definizione è chiara ed essenziale, ma necessita di essere arricchita con altri particolari che definiscano meglio la situazione. La recente definizione di Vennemann è molto più esplicativa e la riporto per proseguire e approfondire il discorso: Nel 1977 il professor Roy Meadow utilizzò per primo il termine di Sindrome di Munchausen per procura (MSBP) per indicare “la reiterata simulazione o fabbricazione di malattia in un individuo da parte di un altro”. Nella sua segnalazione originale Meadow riportò due casi, nel primo dei quali una madre aveva ripetutamente avvelenato con il sale il suo bambino, dall’età di 6 settimane fino alla morte avvenuta a 15 mesi, mentre nel secondo, meno drammatico, una madre inquinava ripetutamente le urine del figlio così da procurargli numerose indagini invasive presso Ospedali diversi. Da allora le segnalazioni di casi di MSBP si sono moltiplicate e sono ormai circa un migliaio: sicuramente però la realtà supera questi numeri che probabilmente rispecchiano solo gli aspetti più eclatanti del fenomeno. Un fenomeno che è sottostimato, sia per la scarsa conoscenza negli operatori, sia per le notevoli difficoltà diagnostiche della sindrome. Lo scopo di questo scritto è quello di sensibilizzare i professionisti che possono venire a contatto con situazioni di MSBP, così da aumentare in loro il sospetto e l’accuratezza diagnostica: tra questi ci sono i medici che operano nei Pronto Soccorsi per- ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 “Reiterata simulazione o fabbricazione di malattia in un individuo da parte di un altro” “La MSBP è una grave forma di abuso, difficile da diagnosticare, caratterizzata da 1) simulazione di malattia o 2) aggravamento riferito o procurato nel corso di una malattia reale o 3) provocazione dei sintomi di una malattia, in un bambino da parte di un adulto”. In questa definizione compare il concetto fondamentale che la MSBP è da classificare come una peculiare e grave forma di abuso perpetrata da un adulto nei confronti di un bambino. Tale definizione chiarisce anche che le modalità dell’abuso possono essere differenti, dalla più semplice simulazione alla più grave e pericolosa induzione di malattia. Parallelamente le conseguenze sul piano fisico possono, come vedremo, avere gravità diverse, dalla morte, agli esiti permanenti o a disagi e sofferenze limitate al periodo dell’abuso, ma le conseguenze sullo sviluppo psichico del bambino sono sempre rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 5 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 6 La sindrome di Munchausen per procura Un subdolo maltrattamento devastanti. Dopo questa introduzione passo a trattare la MSBP secondo gli schemi classici della clinica medica analizzando i diversi aspetti della sindrome, dall’incidenza alle manifestazioni cliniche, alla diagnosi, alla terapia e alla prognosi. Epidemiologia L’incidenza della MSBP è stimata a circa 0,4/100.000 bambini al di sotto dei 16 anni e 2/100.000 bambini inferiori ad un anno di vita. È evidente che, data la rarità della sindrome, è difficile avere un’ampia esperienza personale e risulta pertanto necessario rifarsi anche alle revisioni della letteratura. Due studi effettuati da Rosenberg e Sheridan sono molto informativi sull’argomento perché gli Autori hanno condotto una revisione sugli articoli scientifici che riferiscono casi documentati di MSBP. La revisione di Rosenberg ha analizzato 98 articoli nei quali venivano riferiti e descritti 117 casi, mentre la successiva revisione di Sheridan ha analizzato 451 casi tratti da 154 articoli pubblicati tra il 1972 e il 1999 e ricercati attraverso le biblioteche informatiche per un totale di 568 casi. La numerosità globale della casistica permette a Sheridan di fornire il quadro attualmente più completo della sindrome, sotto i suoi diversi aspetti, per cui attingerò prevalentemente dal suo lavoro i dati di carattere generale che richiedono un’ampia casistica. Caratteristiche demografiche Entrambi gli Autori non hanno riscontrato una prevalenza di sesso nei bambini vittima di MSBP, a differenza di quanto avviene in altre forme di abuso. Nello studio di Sheridan, i cui dati sono analoghi a quelli riportati da Rosenberg, l’età media dei bambini alla diagnosi è di 48.6 mesi con un range che va da meno di 1 mese a 204 mesi. In un terzo dei casi la diagnosi è stata posta prima dei 12 mesi di vita e nel 51,7% dei casi entro i 24 mesi di vita. Tre quarti dei casi vennero diagnosticati prima dei 6 anni. Questi dati dimostrano come le vittime siano prevalentemente bambini piccoli che hanno minori possibilità di difendersi e sono maggiormente vulnerabili e manovrabili. Il responsabile Il responsabile del maltrattamento è nella maggioranza dei casi la madre naturale (76,5% per Sheridan, 98% per Rosenberg), eccezionalmente la madre adottiva e più raramente il padre (30,6% nella casistica di Rosenberg). È da segnalare che, 6 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA quando l’abusante è la madre, i figli maschi e femmine sono ugualmente vittime, mentre quando abusante è il padre e più frequente che la vittima sia il figlio maschio. Lo scenario della MSBP risulta pertanto essere quello di un adulto, soggetto attivo, e di un bambino, soggetto passivo. Diagnosi La diagnosi di MSBP è prima di tutto una diagnosi medica. Nella diade adulto-bambino la diagnosi va fatta sul bambino. È una diagnosi difficile, tanto che il tempo di latenza tra l’inizio dei sintomi e la diagnosi, sempre secondo la casistica di Sheridan è di 21,8 mesi, mentre per Rosenberg è 14,9 mesi. Resta comunque un tempo molto lungo e superiore a quello impiegato per le normali patologie pediatriche. La diagnosi segue le normali tappe di tutte le diagnosi cliniche e deve quindi prendere in considerazione, primariamente, l’anamnesi familiare, l’anamnesi personale, i sintomi e l’esame obiettivo e, successivamente gli esami di laboratorio e strumentali. Ovviamente, trattandosi di una “falsificazione”, la complessità diagnostica è maggiore perché viene a mancare la collaborazione e la verità su tutti gli aspetti che ho elencato. Inoltre, per formulare una diagnosi di MSBP è necessario escludere con certezza una patologia reale o dimostrare con certezza la falsificazione, non solo per il primario interesse del bambino, ma anche nell’interesse e per la salvaguardia della madre e, non ultimo, del medico. Queste indiscutibili difficoltà, oltre alla necessaria delicatezza nell’agire rendono ragione della “lentezza” con la quale generalmente si arriva alla diagnosi. Ma procediamo e analizziamo i singoli aspetti dell’iter diagnostico. Anamnesi Nell’anamnesi familiare della vittima ci sono spesso (61%) uno o più fratelli che hanno avuto sintomi simili a quelli del paziente o sintomi di origine poco chiara e ci sono fratelli deceduti (25% nella casistica di Sheridan!) con una frequenza assai più elevata rispetto alla popolazione generale. L’anamnesi personale è spesso inconsistente, incongruente, confondente e con sintomi difficilmente interpretabili. Spesso viene anche riferito che il bambino ha già fatto numerose indagini diagnostiche ed è stato ricoverato in diversi Ospedali e che sono già stati consultati senza successo numerosi medici. ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 7 La sindrome di Munchausen per procura Un subdolo maltrattamento Altre volte i precedenti accessi in Ospedale non vengono riferiti e per questo, come per tutti i casi di maltrattamento, sarebbe molto utile disporre di un programma informatico in Triage che evidenziasse in modo automatico tutti gli accessi precedenti. Sintomi A differenza di altre condizioni patologiche che sono caratterizzate da un limitato numero di sintomi spesso tra loro collegati, nella MSBP possono essere riferiti i sintomi più svariati e spesso non un solo sintomo, ma un insieme di sintomi che risulta difficile inserire nel corredo sintomatologico di una malattia. Alcuni sintomi, tuttavia, ricorrono più frequentemente da soli o più spesso in associazione (Tabella 1). Tuttavia, la fantasia e le diverse conoscenze dei soggetti abusanti sono tali che in letteratura si possono trovare praticamente tutti i sintomi di malattia e le più svariate alterazioni negli esami di laboratorio. Vengono descritti casi di proteinuria simulata inquinando le urine con albume d’uovo o albumina, casi di ematuria simulata inquinando le urine con sangue o di enterorragie simulate con sangue esogeno ed ancora gravi casi di ipoglicemia ricorrente causati dalla somministrazione di ipoglicemizzanti o ancora intossicazioni da sale da cucina o al contrario da acqua distillata, congiuntiviti ricorrenti ottenute introducendo sostanze irritanti nella congiuntiva e dermatiti ricorrenti anche esse provocate. In pratica nessun sintomo o corredo sintomatologico preso a sé è patognomonico per MSBP e, d’altro canto, tutti i sintomi possono essere determinati da una situazione di MSBP. Un aspetto sul quale vale la pena di fermarsi un po’ più dettagliatamente per la sua rilevanza e per le dif- ficoltà diagnostiche ad esso connesse è il rapporto tra MSBP e ALTE (Acute Life-Threatening Events = eventi acuti che mettono a rischio la vita) e SIDS. Penso sia utile ricordare che uno dei meccanismi di fabbricare la malattia è il tentativo ripetuto di soffocamento del bambino. A questi tentativi segue ovviamente uno stato di grave malessere fino alla perdita di coscienza e all’ipossia con acidosi, esattamente come avviene negli episodi di ALTE spontanei. Una raccomandazione per i Colleghi pediatri è pertanto quella di mettere in diagnosi differenziale la MSBP in tutti i casi di episodi ricorrenti di ALTE per i quali non si riesce a trovare una causa. Il rapporto tra MSBP e SIDS è più complesso e controverso. È difficile distinguere tra omicidio e MSBP a fronte di un lattante morto, non per cause naturali, ma per opera di un adulto. Recenti stime ritengono che circa il 10% delle SIDS (morti che, per definizione, non hanno una causa documentata anche con l’autopsia) sia causato da soffocamento volontario. Ovviamente nel singolo caso né l’autopsia, né altre informazioni possono provare alcunché di sicuro. Tuttavia la presenza di sangue nel naso e nella bocca possono suggerire un meccanismo di soffocamento volontario anche se i parenti possono giustificare questi reperti come conseguenti a manovre rianimatorie. Un elemento più significativo e più compatibile con MSBP piuttosto che con puro e semplice assassinio è il riscontro in sede di autopsia di emosiderina all’interno dei macrofagi polmonari perché questo “marcatore” può essere la spia di ripetute precedenti manovre di soffocamento. In questo caso la morte del bambino (che generalmente è un lattante) può essere solo l’evento terminale che fa seguito ad altri eventi ripetuti: questa ripetitività può più propriamente rientrare nelle definizioni di MSBP che sempre sottolineano la ripetitività dell’azione. Tabella 1 Sintomi osservati o riferiti più spesso nella MSBP (da Rosemberg DA 2003, modificata) SINTOMI Frequenza % Apnea Anoressia, problemi nell’alimentazione Diarrea Crisi convulsive Cianosi Disturbi del comportamento Asma Allergia Febbre Dolori Infezioni varie Sanguinamenti ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 26 24,6 20 17,5 11,7 10,4 9,5 9,3 8,6 8 7,5 6,2 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 7 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 8 La sindrome di Munchausen per procura Un subdolo maltrattamento La SIDS ricorrente nella stessa famiglia è anch’essa di discutibile inquadramento nella MSBP. Al di là della terminologia è certamente necessario ripensare all’approccio diagnostico nei casi di inspiegata e ripetuta morte in culla nello stesso nucleo familiare. Vale ricordare che uno studio condotto sui fratelli di oltre 200 bambini morti per SIDS non ha evidenziato alcun caso di recidiva nella stessa famiglia. coinvolti. Qui ricordiamo, a sostegno di quanto ho affermato sull’aspetto lesivo dello sforzo diagnostico, che gli esami più comuni risultano spesso negativi o non utili a chiarire la diagnosi, per cui il medico è indotto e spinto a ricorrere via via ad esami sempre più invasivi, a interventi chirurgici e a biopsie che, in questa sindrome, non permettono di risolvere l’enigma. Altri elementi diagnostici Esame obiettivo L’esame obiettivo del bambino, altra tappa fondamentale nell’iter diagnostico, è spesso in disaccordo con l’anamnesi ed i sintomi riferiti. Il bambino può apparire in ottime condizioni di nutrizione mentre viene riferito che soffre di diarrea cronica o, per fare un altro esempio, respira benissimo tutte le volte che viene visitato mentre la madre o chi per essa riferisce ripetute crisi d’asma. In altri casi il maltrattamento è tale che davvero le condizioni del bambino possono apparire compromesse o per un “malattia” indotta, come capita nei casi di somministrazione di farmaci, o per un reale difetto nutrizionale per induzione ripetuta di vomito e/o somministrazione cronica di lassativi. Ne segue che anche l’esame obiettivo che è normalmente la fase più importante del percorso diagnostico, nel caso di MSBP, non risulta di aiuto ed anzi spesso rende ancora più difficile per il medico un ragionamento che porti a qualche risultato. Il problema è che l’eziologia e la patogenesi della “sindrome patologica” possono essere le più diverse, dalla semplice falsificazione dei sintomi, all’azione manuale lesiva (es. soffocamento), alla somministrazione di farmaci (emetici, lassativi, anticoagulanti, ipoglicemizzanti, antiipertensivi, teofillina) o sostanze tossiche (sale, irritanti, caustici…), alla falsificazione astuta di materiali biologici o ancora all’imbrattamento di orifizi naturali con sangue così da simulare emorragie. Esami di laboratorio e strumentali La conseguenza di quanto si è detto è che anche la terza tappa dell’iter diagnostico, quella degli esami di laboratorio e di altri test diagnostici non può essere standardizzata e le diverse indagini saranno necessariamente quelle indicate nella diagnostica delle diverse manifestazioni. È questa la fase nella quale l’intervento medico-diagnostico diventa esso stesso abusante e lesivo nei confronti della vittima. Su questo aspetto molto influisce la professionalità e la personalità dei medici 8 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA Occorre ribadire la difficoltà insita nell’iter diagnostico perché la diagnosi puramente medica sul bambino, in questa sindrome, non è possibile proprio perché il nucleo della complessa malattia con la quale ci si deve confrontare è una ben condotta falsificazione. Presto o tardi, in relazione alla complessità del singolo caso e alle caratteristiche del medico, si giunge necessariamente ad un punto di stallo, dal quale si esce solo a condizione di includere la possibilità di MSBP nell’ambito della diagnosi differenziale di ogni presentazione sintomatologica complessa o inusuale. Come per tutte le patologie, anche per la MSBP ci sono dei segni di sospetto che possono indurre a continuare l’iter diagnostico con un orientamento diverso. I segni di sospetto vengono indicati nella Tabella 2. A questo punto, per proseguire il discorso, ritengo utile riportare un’altra definizione della sindrome che ci introduce ad un secondo aspetto da prendere in considerazione, definizione formulata dalla Società Professionale Americana sull’abuso dei bambini che recita: “MSBP è una forma di abuso dove il bambino è vittima di maltrattamento nel quale un adulto falsifica dei segni o sintomi fisici o psicologici facendo sì che il bambino sia considerato malato.” In questo genere di maltrattamento l’autore è un genitore o persona che si prende cura del bambino e che intenzionalmente falsifica le informazioni relative all’anamnesi o riferisce sintomi o li provoca per utilizzare il bambino allo scopo di soddisfare i propri bisogni psicologici”. La motivazione del comportamento lesivo che abbiamo fino qui analizzato permette di classificare la MSBP come una forma peculiare di maltrattamento perché esso non è dettato da una pulsione negativa e/o aggressiva verso l’altro, ma da un ossessivo bisogno di usare l’altro per soddisfare i propri bisogni emozionali. In questa sindrome, il bambino viene usato come mezzo quasi si volesse realizzare un trasferimento di malattia da sé verso il ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 9 La sindrome di Munchausen per procura Un subdolo maltrattamento Tabella 2 Segni di sospetto per MSBP (da Thomas K 2003, modificata) • Insieme di sintomi che non hanno senso. • Bambino che si presenta con uno o più problemi medici che non rispondono alla terapia o che seguono un andamento non usuale e inspiegabile. • Ripetute ospedalizzazioni con esami molto approfonditi che non hanno portato alla diagnosi. • Sintomi preoccupanti e non concordanti con lo stato di salute del bambino. • Esami di laboratorio o fisici altamente inusuali o in disaccordo con la storia o clinicamente impossibili. • Segni e sintomi che scompaiono quando il bambino viene allontanato da chi si prende cura di lui. • Anamnesi familiare con fratelli affetti da sintomi simili o deceduti per cause sconosciute. • Sintomi o episodi di cianosi, apnea, “near-miss” o convulsioni che non vengono mai osservati da altri se non da chi accudisce il bambino. • Multiple “resuscitazioni” in un bambino che non ha problemi cardiaci o polmonari. bambino (Munchausen per procura) per assumere comunque il ruolo di protagonista che richiede protezione, cura, attenzione. In quest’ottica l’ultimo manuale di diagnosi psichiatriche DSM-IV ha sostituito il termine di MSBP con quello di “Malattia fittizia per procura”. Questa diagnosi si applica ovviamente all’abusante che assume su di sé il ruolo di malato per procura (DSM-IV, 2000). La diagnosi di MSBP resta però una diagnosi pediatrica e non psichiatrica che richiede criteri di inclusione o esclusione obiettivi, discriminanti e osservabili. Tra i mezzi necessari anche se non dimostrativi e sufficienti per arrivare alla diagnosi, c’è l’osservazione di chi accudisce il bambino che, come abbiamo visto, nella maggioranza dei casi è la madre. La seconda tappa dell’iter diagnostico diventa allora l’osservazione della madre e pertanto l’attenzione diagnostica deve spostarsi dal bambino alla madre. Le caratteristiche demografiche, culturali, caratteriali e comportamentali della madre, anche se considerate isolatamente, non hanno alcuna valenza diagnostica nel contesto di una malattia che non trova una spiegazione, non devono e non possono sfuggire ad una osservazione attenta e rappresentano segni indiziali di notevole significato (Tabella 3). Queste caratteristiche possono non essere contemporaneamente presenti in tutti i casi, ma è molto peculiare la scarsa partecipazione emotiva di queste madri alla sofferenza del figlio e la scarsa preoccupazione per la malattia a cui fa da contrapposto la continua richiesta di esami. Queste madri “studiano” la malattia da simulare o provocare nel figlio anche ricorrendo a “internet”, utilizzando le potenzialità del mezzo per informarsi e poi suggerire al medico esami diagnostici complessi. A fronte di una assoluta indifferenza emotiva per lo stato di salute del figlio, appaiono invece madri amorose e totalmente sacrificate per la cura e l’assistenza in Ospedale rifiutando che altri si occupino del figlio anche solo per brevi periodi e non accettano di allontanarsi dal loro bambino. Nei frequenti casi di arresto cardiaco o respiratorio o di convulsioni sono loro che prestano le cure e rianimano il figlio e chiedono l’intervento di infer- Tabella 3 Caratteristiche della madre (o più raramente di altre persone autrici di MSBP) (da Thomas K 2003, modificata) • Ha spesso esperienza di tipo infermieristico o comunque conoscenze in materia sanitaria superiori alla media. • È sposata ma il marito è fisicamente ed emotivamente assente e, come figura paterna, è di scarso rilievo. • Presenta lei stessa o ha presentato in passato aspetti della sindrome di Munchausen o ha avuto problemi psichiatrici diversi, o ha avuto disturbi della condotta alimentare. • In Ospedale si presenta come molto attenta ed efficiente e rifiuta di allontanarsi dal figlio dimostrando anche una notevole resistenza fisica. • Si ambienta bene in Ospedale, sviluppa spesso rapporti amichevoli con il personale sanitario ed è gratificata dagli apprezzamenti e dalle attenzioni dello staff ospedaliero. • Sembra gioire di test invasivi sul figlio senza dimostrare alcuna preoccupazione per essi. • Chiede ripetuti ricoveri e suggerisce nuovi esami diagnostici ed insiste perché vengano eseguiti. • Non appare preoccupata per la malattia del figlio e mantiene calma inusuale anche a fronte di situazioni pericolose per la vita. ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 9 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 10 La sindrome di Munchausen per procura Un subdolo maltrattamento miere e medico solo a cose fatte. Quando descrivono l’accaduto sono però molto precise, e la descrizione ha sempre caratteri drammatici. Medici e Infermieri, che sono abituati a trattare, a osservare, a partecipare alle preoccupazioni delle madri dei bambini malati, dopo i primi tempi nei quali prevale quasi un sentimento di ammirazione per l’adeguatezza, collaborazione e competenza di queste madri, non possono non essere colti dal sospetto: l’elemento “madre” deve essere inserito tra i “sintomi” utili alla diagnosi. Quando nasce il sospetto che la malattia e i sintomi del bambino siano frutto di falsificazione di esami o siano altrimenti provocati, il percorso diagnostico deve ovviamente cambiare. A seconda dei casi sarà necessario ricorrere a uno o più di questi “test diagnostici”: • Verificare tramite esami di biologia molecolare o altro se le anomalie riscontrate in esami su liquidi biologici siano dovute a inquinamento volontario (per esempio una madre inquinava le urine del figlio con albume d’uovo, un’altra con sangue sottratto in laboratorio, etc…) • Eseguire esami tossicologici e/o ricercare la presenza di farmaci nel sangue del bambino, quando è sintomatico (i farmaci che sono stati utilizzati dagli Autori di MSBP sono i più svariati: è ovvio che la ricerca debba essere mirata in base ai sintomi). Questi esami possono essere risolutivi per dimostrare la falsificazione e quindi fornire la diagnosi di MSBP. Non sono sufficienti a dimostrare l’Autore della falsificazione, ma a questo devono arrivare altri professionisti e non necessariamente il pediatra. Purtroppo però non sempre la MSBP è determinata da falsificazioni di esami o somministrazione di sostanze farmacologiche o tossiche. Come abbiamo visto nell’elenco dei sintomi, al primo posto stanno le apnee, (conseguenti a manovre di soffocamento) e al quarto e al quinto posto stanno le crisi convulsive (o solo riferite o post-anossiche) e la cianosi (anch’essa da soffocamento): per queste manifestazioni e le relative cause, gli esami che abbiamo detto non hanno alcuna utilità. Ricorriamo ancora ad una definizione per introdurre il percorso diagnostico che può diventare necessario. La MSBP è: • “Malattia in un bambino che è simulata e/o provocata da un parente o da chi ne fa le veci. • Richiesta ripetuta di valutazione e cura di un bambino, risultante spesso in numerose procedure diagnostiche. • Scomparsa dei segni e sintomi nel bambino quando viene allontanato da chi provoca la malattia”. 10 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA È chiaro che un criterio diagnostico ex juvantibus consiste nell’ottenere l’allontanamento del sospetto responsabile dal bambino, affidando quest’ultimo alle cure di altri. Questa è una azione molto problematica perché, per allontanare un figlio dalla madre, è necessario procedere attraverso i servizi sociali e il tribunale dei minori. Ciò si deve fare senza avere ancora la prova sicura del maltrattamento perché è questa prova che si vuole ottenere. Ci vuole una forte convinzione nel medico ed anche notevole coraggio per esporsi in questo iter procedurale e ottenere l’allontanamento del bambino dalla madre (o chi per essa). Una modalità di diagnosi alternativa e conclusiva è quella di cogliere sul fatto la persona abusante. Per ottenere questo si può ricorrere alla videosorveglianza nascosta in Ospedale. Si tratta di una metodica ad alto valore diagnostico, ma anch’essa delicata e non scevra da problemi relativi al consenso informato, alla ricerca su bambini, alla privacy e, in generale, all’etica. Oltre a questo, non tutti gli ospedali dispongono di apparecchiature di videosorveglianza nelle stanze di degenza e di personale adatto a “sorvegliare la sorveglianza”. Dico questo perché la principale indicazione alla videosorveglianza è il sospetto di soffocamento e, qualora si metta in opera una videosorveglianza diventa anche moralmente e legalmente obbligatorio osservare il video costantemente e, qualora si osservi sul video una madre che tenta di soffocare il figlio, è imperativo intervenire immediatamente e sapere gestire la situazione critica che si crea nel bambino e anche nell’abusante. La videosorveglianza nascosta può fornire informazioni preziose non solo perché può far cogliere sul fatto un eventuale atto lesivo (soffocamento o somministrazione di farmaci o altro), ma anche perché permette di osservare il comportamento di chi assiste il bambino quando pensa di non essere visto. In molti casi la videosorveglianza ha mostrato che madri attente e affettuose quando si sapevano osservate; in realtà, avevano un atteggiamento indifferente o distaccato e, nelle manovre di accudimento, usavano atteggiamenti bruschi se non addirittura lesivi per il loro figlio. È chiaro che, pur non costituendo una prova, l’evidenza di un atteggiamento così differente secondo le circostanze può costituire un forte indizio quando c’è un sospetto diagnostico di MSBP. Da tutto quanto si è detto si comprendono le difficoltà della diagnosi ed il motivo per cui la latenza tra l’inizio dei sintomi e la diagnosi è generalmente lungo. La Tabella 4 riporta alcune raccomandazioni che mi sembra utile ricordare anche perché a volte la ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 11 La sindrome di Munchausen per procura Un subdolo maltrattamento Tabella 4 Raccomandazioni per affrontare un problema clinico che non si riesce a risolvere (da Jureidini JN et al. 2003 e Moran KT 2003, modificate) • Considera sempre la MSBP in diagnosi differenziale. • Rifletti sul processo diagnostico globale (obiettività, esami vs storia), soprattutto se c’è anamnesi di problemi psicologici materni. • Se sei preoccupato di sbagliare diagnosi fai un elenco di ipotesi diagnostiche e consultati con un collega. • Non chiedere mai esami invasivi per “rassicurare” i genitori. • Considera il costo e il rischio di ogni esame a fronte dei possibili benefici. • Non sopravvalutare i risultati degli esami rispetto alla obiettività clinica del bambino. • Se la terapia appropriata fallisce in modo inspiegabile, non lasciarti prendere dall’impulso di eseguire test invasivi, ma prima consultati con un collega. diagnosi non viene fatta che “troppo tardi” e anche da questo dipende la pesante prognosi della MSBP. Prognosi Secondo i dati di Sheridan, tra i bambini vittime di MSBP, il 6% muore e l’8% ha una disabilità permanente. A questo si aggiunge che tutte le vittime subiscono sofferenze psichiche o fisiche che non cessano con la diagnosi e con la terapia, e che sono tanto più gravi quanto più la diagnosi è tardiva. Terapia La prima tappa terapeutica della MSBP è la diagnosi, la quale, seguita ovviamente dai dovuti provvedimenti di sorveglianza o rottura della diade abusante-vittima, permette di far cessare gli atti lesivi e per questo è già parzialmente terapeutica. La terapia medica spesso non è più necessaria, salvo che siano presenti lesioni e patologie organiche che si giovano ancora di farmaci. La terapia principale, dopo la diagnosi, consiste nel supporto psicologico o nella psicoterapia atta a “medicare” gli effetti devastanti che l’abuso ha determinato nella psiche e nello sviluppo del bambino. Nei confronti dell’abusante ci saranno, a seconda dei casi, dei provvedimenti di tipo giudiziario e, sempre, dei provvedimenti psicoterapeutici. Tornando alla vittima è importante sottolineare come la psicoterapia abbia il duplice scopo di “ristrutturare” il bambino e di evitare (o meglio cercare di evitare) che, diventando adulto, perpetri esso stesso un atteggiamento abusante. Il proverbio degli antichi Ebrei: “I padri hanno mangiato uva acerba e i denti dei figli si sono allegati” (Ezechiele 18,2) esprime in modo figurato il concetto che le colpe dei padri ricadranno sui loro figli; in questo contesto può esprimere la tragica realtà che spesso un figlio che è stato abusato dai genitori ha un grosso rischio di diventare a sua volta un genitore che abusa dei propri figli. E questo è un motivo in più per conoscere la “malattia”, per essere più attenti alla diagnosi e per prendersi cura delle vittime. Bibliografia essenziale Bibliografia essenziale – Baver K. Covert video surveillance of parent suspected of child abuse: the British Experience and Alternative approaches. Theor Med Bioeth 2004; 25: 311-27. – Jenny C. Munchausen Syndrome by proxy. Pediatrics in Rev 2004; 25: 215-6. – Jureidini JN, et al. Munchausen by proxy syndrome: not only pathological parenting but also problematic doctoring? Med J Austr 2003; 178: 130-2. – McClure R, et al. Epidemiology of Munchasuen syndrome by proxy. Arch Dis Child 1996; 75: 57-61. – Moran KT. Munchausen by proxy syndrome: not just pathological parenting but also problematic doctoring? Another view. Med J Austr 2003; 178: 133. ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 – Rosenberg DA. Web of deceit: A literature review of Munchausen Syndrome by proxy. Child Abuse & Neglect 1987; 11: 547-63. – Rosenberg DA. Munchausen Syndrome by proxy: medical diagnostic criteria. Child Abuse & Neglect 2003; 27: 421-30. – Sheridan MS. The deceit continues: an updated literature review of Munchausen Syndrome by proxy. 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Salesi”, Azienda Ospedali Riuniti Ancona *** DEA Presidio Ospedaliero Umberto 1° Az Ospedali Riuniti Ancona Introduzione In età evolutiva l’urgenza toracica, traumatica e non traumatica, costituisce un problema di vivo interesse alla risoluzione del quale sono indispensabili conoscenze cliniche e di imaging: entrambe componenti essenziali di un percorso diagnostico-terapeutico condiviso. Allo stato attuale, data la molteplicità delle tecniche e metodiche disponibili, è indispensabile l’appropriatezza delle indicazioni per ottenere, rapidamente, informazioni diagnostiche essenziali (Tabella 1). Clinicamente l’urgenza toraco-polmonare si manifesta soprattutto con dispnea, associata ad altri segni e sintomi dell’apparato respiratorio. Ciò in relazione ad alcune peculiarità fisio-patologiche che costituiscono premessa fondamentale per la comprensione dell’argomento trattato (Tabella 2). L’obiettivo di questo articolo è quello di evidenziare le cause principali delle urgenze toraciche in età pediatrica (Tabella 3) e del distress respiratorio (Tabella 4) descrivendo, nelle differenti tecniche di imaging, gli elementi semeiologici utili e necessari alla diagnosi. Urgenze non traumatiche delle alte vie respiratorie L’urgenza clinica riferibile alle vie aeree superiori riguarda soprattutto l’ostruzione acuta (epiglottite, croup, inalazione di corpo estraneo). La gravità del quadro clinico può essere drammatica e tale da controindicare l’indagine strumentale. Se esiste indicazione, l’esame deve essere effettuato con rapidità, in ambiente idoneo e senza incrementare l’ansietà del piccolo paziente; infatti una eccessiva agitazione può aumentare il lavoro dei Tabella 1 L’imaging nell’urgenza toracica: tecniche e relative indicazioni. • Radiologia standard (Rx). Primo approccio per lo studio del parenchima polmonare, mediastino, scheletro toracico, parti molli; la tecnica digitale indiretta (CRx) e digitale diretta (DRx) hanno simile risoluzione spaziale e migliore risoluzione di contrasto del radiogramma analogico ma, soprattutto, permettono la teleradiologia ed il teleconsulto. La dose radiante è di 0,02 mSv per proiezione. • Ultrasuoni. Apparecchiature con piattaforma digitale e software dedicati, sono indispensabili per studio cardiaco e dei grossi vasi, per il diagnostico differenziale nelle opacità toraciche nella patologia pleurica (sensibilità 95.1%) e parenchimale (sensibilità 82.8%). Questa tecnica è in grado di fornire informazioni diagnostiche sulla patologia espansiva del mediastino (timo, vasi, patologia espansiva congenita o acquisita), della parete toracica e diaframma (motilità, morfologia) ed è la metodica di prima scelta per la guida alla biopsia. • Tomografia assiale computerizzata multistrato (MDCT). È utilizzata come metodica di prima scelta nella patologia traumatica, nello studio del mediastino, nel controllo della malattia metastatica, nella definizione delle anomalie congenite polmonari, nelle malattie diffuse delle vie aeree/interstizio, nelle infezioni. Se utilizzata con parametri dedicati all’età pediatrica, un esame Tac comporta una irradiazione pari a quella di circa 40 radiografie toraciche. • Tomografia assiale computerizzata ad alta risoluzione (HRCT). È utilizzata come esame di scelta nella patologia diffusa vie aeree ed interstizio, date le sue eccellente risoluzione spaziale e precisione del dettaglio anatomico. • Tracheo - broncoscopia virtuale (TBV). Software di ricostruzione delle vie aeree dopo esame standard tac, trova indicazione nella patologia ostruttiva prima dell’esame broncoscopico. ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 13 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 14 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica Tabella 2 Apparato respiratorio nell’età evolutiva: premesse fisio - patologiche • Respirazione nasale fino al 6° mese (stretta vicinanza dell’epiglottide al nasofaringe, relativa grandezza della lingua/orofaringe ed epiglottide/faringe, ridotta ampiezza regione subglottica, prominenza del tessuto linfoide delle tonsille ed adenoidi) • Piccolo calibro delle vie respiratorie sia extra che intratoraciche, scarso supporto cartilagineo delle vie aeree, minor numero e volume alveolari, ridotto sviluppo vie collaterali • Orientamento orizzontale coste, limitata escursione verticale diaframma, ridotto sviluppo muscolatura respiratoria • Minore capacità residua per minore opposizione strutturale al collasso polmonare • Immaturità centri respiratori del tronco encefalico • Modificazioni albero tracheo - bronchiale durante la cinetica respiratoria • Sintomi maggiori nella fase respiratoria in cui le vie aeree sono ridotte di calibro (stridore inspiratorio - patologia sovraglottica; sibilo espiratorio/wheezing - patologia basse vie) Tabella 3 Le urgenze toraciche nel bambino Urgenze non traumatiche – Corpi estranei – Patologie infettive (bronchiolite, pleuropneumopatie) – Asma – Pneumotorace e pneumomediastino – Complicanze tardive delle malformazioni polmonari Urgenze traumatiche – Lesioni ossee – Lesioni pleuriche (diagnostica pneumotorace, travaso liquido pleurico) – Lesioni polmonari – Lesioni diaframmatiche – Lesioni mediastiniche (lesioni a trachea, bronchi, aortiche) Tabella 4 Distress respiratorio: le cause Ostruzione acuta delle alte vie (epiglottite, croup) Aspirazione di corpi estranei Bronchiolite Asma Polmoniti Pneumotorace spontaneo Trauma toracico Malattie congenite polmonari Cardiopatie congenite Malattie neuromuscolari Patologia neoplastica Patologia psicotica muscoli respiratori con innalzamento della richiesta di ossigeno e peggioramento dell’ipossia. Esame di prima scelta è la radiografia convenzionale del torace, eseguita sia nella proiezione antero-posteriore (AP) sia nella proiezione laterale, comprendendo il collo per una migliore definizione della colonna aerea faringo- laringo-tracheale. È importante la corretta esecuzione: bisogna ricordare che radiogrammi in forte inspirio (bambino che piange) o con la flessione del capo possono mentire stenosi laringea o ispessimento del retrofaringe (ascesso?). L’ecografia può essere utilizzata, come primo approccio nel sospetto di ostruzione da processo espansivo documentando la natura solida o liquida della lesione, definendone la relazione con i grandi vasi ed indirizzando l’eventuale ago biopsia. Nel trauma, nel sospetto di inalazione di corpo estraneo o di invasione ossea neoplastica è preferibile l’utilizzo della Tac. 14 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA Croup (laringo-tracheo-bronchite acuta) è di origine virale, si manifesta prevalentemente nella prima infanzia (1-3 anni), ha un decorso relativamente benigno ed è caratterizzata da un’infiammazione con ispessimento parietale e restringimento subglottideo. In genere, non vengono eseguiti esami diagnostici strumentali; l’rx del torace e delle vie respiratorie extratoraciche dimostra deformazione a “collo di bottiglia” della colonna aerea nella proiezione AP e collasso inspiratorio con dilatazione espiratoria nella radiografia laterale (Figure 1A e 1B). I polmoni sono spesso iperespansi con atelettasia a chiazze. L’epiglottite è un’affezione di origine batterica (H. influenzae), interessa bambini più grandi (3-6 anni) e può avere un decorso infausto. L’esame radiografico generalmente non viene eseguito, sebbene possa essere di aiuto nel dubbio diagnostico (lesioni da inalazione, ingestione di materiale caustico, ranula). Qualora l’esame radiologico venga richiesto, l’esecuzione deve essere rapida ed in ambiente idoneo: ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 15 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica non bisogna dimenticare che la posizione supina o l’iperdistensione del collo può far precipitare un’ostruzione laringea acuta e favorire l’arresto respiratorio. La radiografia laterale (paziente in ortostatismo) dimostra generalmente un ingrossamento dell’epiglottide (segno dell’impronta) (Figura 2) e delle pliche ariepiglottiche che determinano ostruzione delle vie aere laringee (presente nel 38-64% dei casi). I polmoni sono tipicamente ipoespansi. Ascesso retrofaringeo. È di raro riscontro, secondario ad infezione naso-faringea, per contiguità con linfonodo infetto o esito di pregressa perforazione da ingesto ed è più frequente nella prima infanzia (3-4 anni). I pazienti si presentano con febbre, dolore nucale, adenopatia cervicale, disfagia; l’infezione è solitamente polimicrobica (Stafilococco, Streptococco). Complicanze potenziali sono: rottura con aspirazione di materiale infetto, compressione delle vie aeree, mediastinite, osteomielite del rachide, erosioni vascolari e trombosi settiche. All’esame radiologico delle alte vie aeree, nella proiezione laterale del collo, si apprezza perdita della fisiologica lordosi cervicale con ispessimento dei tessuti retrofaringei/prevertebrali e spostamento anteriore della trachea (Figura 3). All’esame ecografico, tramite una finestra acustica latero-cervicale, è possibile evidenziare formazione ipo-anaecogena a margini ben definiti (Figure 4A e 4B) e contesto disomogeneo per la presenza di spots iperecogeni legati alla densità del liquido ascessuale e alla presenza di microbolle (bacilli aerobi). Alla Rm (eseguita come esame di seconda scelta su indicazione mirata o reperto occasionale nello studio del basicranio) la formazione ascessuale si evidenzia come raccolta isointensa in T1w ed iperintensa in T2w, a margini sfumati, ben localizzabile nel retrofaringe (Figure 5A e 5B). L’ostruzione relativa al trauma delle alte vie respiratorie è molto rara ed in relazione a meccanismi di strangolamento e, solitamente, si associa a lesioni traumatiche del rachide. A carico delle basse vie aeree sono più frequenti le urgenze non traumatiche, ovvero le sindromi da aspirazione, la patologia infettiva, l’asma, il pneumotorace ed alcune malformazioni polmonari. Sindrome da inalazione. Descrive una varietà di situazioni determinate dalla penetrazione di materiale solido o liquido nelle vie aeree favorita da alcune situazioni anatomiche come la inadeguata dentizione, la relativa alta posizione dell’epiglottide, la verticalità del bronco destro e l’immaturità della coordinazione deglutitoria. La gravità del quadro clinico dipende dalla qualità e quantità dell’inalato e dal tempo trascorso dalla inalazione. ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 1A 1B Figure 1A e 1B. Rx torace e vie respiratorie extratoraciche: deformazione a “collo di bottiglia” (a = inspirio; b = espirio). Figura 2. Rx latero – laterale in paziente in ortostatismo: spiccato ispessimento della pagina laringea dell’epiglottide. L’inalazione di corpi estranei rappresenta l’incidente domestico più frequente nei bambini, con un picco di incidenza tra i 6 mesi e i 3 anni di vita, rappresentando la 9a causa di morte nei bimbi al di sotto dei 4 anni (Tabella 5). rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 15 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 16 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica 5A 5B Figure 5A e 5B. Ascesso retrofaringeo: immagine Rm. Figura 3. Ascesso retrofaringeo. 4A 4B Figure 4A e 4B. Ascesso retrofaringeo: aspetti ecografici (a = assiale; b = longitudinale). 16 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA Clinicamente, la diagnosi è facile (specificità > 90%) se anamnesi positiva con presenza di tosse e dispnea (Tabella 6). Nel 51-88% dei casi, il bambino riferisce l’episodio entro le 24 ore; tuttavia, se l’episodio acuto è passato inosservato (nel 10-20% l’evento è riferito entro 4 settimane), la diagnosi tardiva determina incremento della morbilità e mortalità. Sintomi aspecifici o bilaterali possono evocare un quadro di asma bronchiale. Clinicamente, hanno alto valore prognostico positivo (VPP) la presenza di episodi di soffocamento (96,8%), il decremento unilaterale del suono polmonare (84,2%) e, radiologicamente, l’ipertrasparenza focale (98,7%) e lo spostamento del mediastino soprattutto se accompagnati da leucocitosi (l’innalzamento dei globuli bianchi ha un VPP pari all’86,3%) (Tabella 7). I quadri radiologici (Tabella 8) variano in relazione al grado di ostruzione bronchiale: l’ipertrasparenza è legata all’enfisema per ostruzione incompleta del bronco ed è il segno radiologico più frequente della fase acuta (Figure 6A e 6B). La diagnosi è talvolta difficile sul solo radiogramma in inspirazione essendo più evidente nell’espirio per il meccanismo di check valve obstruction che determina air-trapping. Nel bambino non collaborante il radiogramma in espirazione si può ottenere con il decubito laterale e lo spostamento respiratorio del mediastino è valutabile con la fluoroscopia. L’atelettasia, legata ad una ostruzione completa del bronco, è più frequente nelle fasi tardive (Figure 7A e 7B). ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 17 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica Tabella 5 Corpi estranei • • • • • • • • • • Massima incidenza 1 - 3 anni Maschio > femmina = 1,4 - 2 Materiali diversi (preferenza origine alimentare) Corpi estranei vegetali, soprattutto semi di arachidi, possono formare granulomi a valle della iniziale sede di incuneazione Possono essere ubiquati su tutto l’albero tracheo-bronchiale (nel 97,5% nei grossi bronchi) Radio - opachi 3 - 16% Rx positiva 52 - 88% Sensibilità 86,2% Specificità 63,2% Broncoscopia, se anamnesi di crisi soffocamento (92 - 98% specificità, 6% complicanze) Tabella 6 Segni e sintomi di corpo estraneo nelle varie localizzazioni anatomiche Sopraglottica Laringe Trachea intratoracica Trachea extratoracica Bronchi Esofago Tosse, dispnea, scialorrea Stridore, tosse, distress severo Sibilo espiratorio, rumore inspiratorio Stridore inspiratorio e rumore espiratorio Tosse, sibili localizzati Scialorrea, disfagia, stridore, distress Tabella 7 Valore predittivo positivo e fattori di rischio Clinica VPP 1. Episodi di soffocamento (96,8%) 2. Decremento unilaterale del suono polmonare (84,1%) Radiologia 1. Ipertrasparenza focale (98,7%) 2. Spostamento mediastino (96,2%) Laboratorio 1. èGB (86,3%) Fattori di rischio 1. Crisi di soffocamento 2. Iperdistensione focale (rx) 3. è10x5 GB/µl Tabella 8 Corpi estranei ed imaging • Quadro rx dipende dalle dimensioni, localizzazione, natura e durata dei sintomi • Radiografia in inspirio ed espirio, proiezioni speciali (proiezioni in decubito laterale, espirio forzato) • • • • Fluoroscopia digitale Rx positiva 52-88% (sensibilità 86,2%; specificità 63,2%) Tac (sensibilità e specificità 89%) TBV (sensibilità e specificità 100%) 6A 6B Figure 6A e 6B. Corpo estraneo: rx eseguiti in inspirio (a) ed espirio (b) con “air trapping” polmone dx. ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 17 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 18 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica 7A 7B Figure 7A e 7B. Corpo estraneo: espansione parenchimale in relazione a subatelettasia polmonare sn (a = inspirio; b = espirio). L’associazione di enfisema ostruttivo e di atelettasia è classica se il corpo estraneo è situato a livello di una biforcazione bronchiale. La TBV è una metodica “di ricostruzione digitale” eseguita con un software della Tac utilizzando i dati “grezzi” delle scansioni assiali. In letteratura è controverso il suo utilizzo; sebbene la sensibilità e la specificità possano raggiungere valori molto elevati (in assenza della morbilità della tracheobroncoscopia tradizionale ≈ 9%), la sua attuazione comporta l’erogazione di dose radiante e, rispetto alla tracheobroncoscopia tradizionale, non permette di apprezzare colore e sofficità della mucosa e non ha pos- sibilità operative. Le complicanze dei corpi estranei sono legate all’azione meccanica (ostruzione acuta, edema laringeo) ed alla successiva invasione batterica (polmonite, ascesso, empiema, bronchiectasie, fistola tracheo-bronchiale, pneumotorace), ma anche alle manovre di asportazione (lesioni iatrogene) (Tabella 9). L’aspirazione di liquidi determina differenti sindromi cliniche (Tabella 10) con sintomatologia acuta, ma talora subdola o silente (Figure 8-11). Sono determinanti la natura e la quantità dell’aspirato, le condizioni anatomiche delle vie respiratorie e la funzionalità neuro-muscolare del paziente (Figure 12 e 13). Tabella 9 Corpo estraneo: complicanze Non asportati • Ostruzione acuta • Edema laringeo • Flogosi • Ascesso, empiema • Pneumotorace e pneumomediastino • Fistola tracheo-bronchiale • Bronchiectasie Asportati • Ostruzione acuta • Edema laringeo • Lacerazione laringe • Pneumotorace e pneumomediastino • Fistola tracheo-esofagea • Emottisi • Stenosi bronchiali • Bronchiectasie Tabella 10 Aspirazione di liquidi: sindromi cliniche • • • • • S. Mendelson S. annegamento Aspirazione di bario Aspirazione di materiale infetto Aspirazione di oli minerali 18 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA Natura dell’aspirato • Inondazione massiva • Particelle solide • Liquidi tossici • Contenuto gastrico • Materiale endogeno infetto ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 19 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica Figura 8. Opacità “alveolari” di entrambi i campi polmonari in paziente con sindrome da annegamento. Figura 11. Sindrome da annegamento in acque “sporche”: alla risoluzione atelettasica, evidenza di microformazioni asessuali parenchimali bilaterali. Figura 9. Sindrome da annegamento ed rx: risoluzione dopo 3 giorni. Figura 12. Addensamento flogistico campo polmonare superiore dx in paziente cerebropatico (sindrome di Mendelson). Figura 10. Subatelettasia lobare inferiore sn in paziente con sindrome da annegamento in acque “sporche” (corpuscolate) (acqua di roggia). ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 Nei pazienti con reflusso gastro-esofageo, ernia iatale o alterazioni neuromuscolari è possibile l’aspirazione del liquido gastrico (S. Mendelson) che, a causa del suo pH, determina danno alveolare con edema, emorragia e necrosi parenchimale. Allo studio radiografico si possono apprezzare sfumate aree di consolidazione alveolare peri-ilari (uni o bilaterale) più evidenti ai segmenti dorsali del lobo superiore ed apicale dell’inferiore. Di particolare gravità è l’aspirazione di idrocarburi (Tabella 11) (Figura 14), prodotti ubiquitari (kerosene, liquidi di pulizia, solventi, paraffina) talvolta dotati di un gradevole profumo. Nei bambini più pic- rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 19 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 20 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica Figura 13. Grossolano reflusso gastro – esofageo allo studio radiografico delle prime vie digestive con mezzo di contrasto idrosolubile. coli, il meccanismo di aspirazione è solitamente secondario; infatti, l’ingestione di questi prodotti scatena violenti conati di vomito con possibilità di successiva aspirazione. Nella 2a infanzia è frequente l’aspirazione di solventi (medicamenti oleosi o fireeater). La principale caratteristica fisica dei derivati degli idrocarburi, oltre la loro azione solvente, è la bassa viscosità che consente loro di diffondersi liberamente su aree di ampia superficie, determinando polmonite chimica necrotizzante spesso fatale. Inoltre, l’elevata volatilità di questi composti e la tossicità per sostanze addizionali sono responsabili di alterazioni dello stato mentale (narcosi, inebriazione e coma) e di lesioni di altri organi o apparati come il midollo osseo (benzene) od il cuore (cardiotossicità da composti aromatici addittivi). Le lesioni parenchimali polmonari sono legate al danno delle mucose dei bronchioli, emorragia alveolare ed interstiziale, lesioni endoteliali ed inibizione della produzione di surfactante. Le manifestazioni cliniche dipendono dal grado di tossicità delle sostanze: i pazienti che hanno aspirato possono manifestare soffocamento, tosse ed ostruzione. La Tabella 12 riporta una classificazione degli idrocarburi in relazione alla loro tossicità. Sul piano radiologico, le lesioni presentano una evoluzione graduale e non sono distinguibili dagli addensamenti emorragici o flogistici; l’evoluzione delle lesioni necrotiche comporta la formazione di broncoceli (diagnosi differenziale con polmonite da strepto o stafilococco) per insufflazione ed enfisema bolloso in un periodo di tempo compreso tra 6 e 13 giorni. Urgenze traumatiche Figura 14. Esiti di aspirazione di idrocarburi con formazione di grossolano pneumatocele (esito della necrosi polmonare). In età pediatrica i traumi toracici sono meno frequenti rispetto a quanto avviene nell’adulto; raramente sono isolati sopravvenendo spesso nel contesto di un politrauma con un tasso di mortalità elevato (Tabelle 13 e 14). L’rx del torace, utilizzato come primo approccio radiologico al paziente traumatizzato, in realtà è un mezzo diagnostico poco sensibile sottostimando (40%) o non evidenziando (25%) le lesioni paren- Tabella 11 Aspirazione di idrocarburi: particolarità • Idrocarburi liquidi ingeriti da bambini più piccoli (kerosene, liquidi di pulizia) • Inibizione del surfactante • Solventi utilizzati da adolescenti • Lesioni endoteliali • Inalazione di oli (paraffina) nei pazienti con ritardo mentale o nell’abuso • Sostituzione dell’O2 alveolare con solventi organici • Lesioni mucose bronchioli • Emorragie alveolare ed interstiziale 20 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 21 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica Tabella 12 Classificazione degli idrocarburi Non tossici (eccetto complicate da notevole aspirazione) • Asfalto • Olio minerale • Petrolato liquido • Olio di motore, asse unto • Oli dei bambini, oli solari (abbronzanti) Tossicità sistemica • Alogenati (tetracloruro di carbonio, tricloroetano) • Aromatici (benzene, toluene, xylene) • Additivi (canfora, organofosfati, metalli pesanti) Aspirazione rischiosa (senza tossicità sistemica significativa a meno che ingeriti in quantità massiva) • Trementina • Benzina • Cherosene • Olio minerale di foca (lucido di fornitura) • Carbonella • Sigarette • Alcolici minerali (spirit) Tabella 13 Trauma toracico: considerazioni generali • 4 - 6% ricoveri USA, < 2% in Europa • 1 - 5% exitus (seconda causa di morte dopo lesioni SNC) • Nel politrauma la presenza di lesioni polmonari comporta aumento mortalità fino a 10 volte • 37% Emotorace • 39% Pneumotorace • 25% Emo e pneumotorace • Alta mortalità nel trauma aperto • <10% Ricorso alla chirurgia • Compressione diretta con schiacciamento • Decelerazione a bassa velocità di impatto genera ampia onda di distorsione parenchimale che causa contusione e/o lacerazione sul parenchima adiacente e sulle grandi vie aeree • Decelerazione ad alta velocità di impatto che genera onda ad alto picco che attraversa rapidamente tutto il parenchima riflettendosi sulle varie interfacce ledendo bronchioli ed alveoli periferici e profondi Tabella 14 Trauma toracico: età pediatrica vs età adulta • Notevole compliance toracica – Riduzione fratture costali: 1 - 2% (mortalità 43 - 50%) – Aumento lesioni polmonari • Mobilità mediastino – Aumento spostamento strutture cardio - mediastiniche – Aumento compromissione vie aeree (pneumotorace, emotorace) • Maggiore elasticità strutture arteriose (rare lesioni aorta) • Ridotto volume ematico (shock) chimali. Nel trauma, la Tac appare come tecnica diagnostica di riferimento (gold standard) dimostrando l’estensione delle lesioni, l’appropriatezza dei presidi terapeutici, l’insorgenza della complicanze; risulta pertanto indispensabile nella identificazione precoce e nel management delle lesioni che comportano rischio di vita. Dato l’impegno radiante della metodica, le indicazioni devono seguire precisi criteri ematochimici (pO2 < 50, saturazione ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 • Minori lesioni invalidanti – Dispnea a riposo o sforzo moderato – Tosse – Dolore – Infezioni polmonari recidivanti • Si associano: – Contusione polmonare (43 - 100%) – Lacerazione polmonare ( < 5%) – Pneumo e/o emotorace (14 - 56%) – Fratture costali (20 - 62%) – Fratture clavicola (2%) – Pneumatoceli (0 - 7%) – Rare le lesioni vie aeree, mediastino e diaframma < 85%) e clinico-radiologici (fratture costali multiple, pneumotorace inspiegabile, lesioni iperdiafane, allargamento del mediastino). Lesioni polmonari. Le contusioni (Tabella 15) sono il risultato di un danno alveolo-capillare con conseguente stravaso ematico negli alveoli, edema ed emorragia interstiziale. Le lesioni, se non estese, possono non essere evidenziate alla radiografia standard o, se relativamente estese, essere sotto- rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 21 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 22 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica Tabella 15 Contusione polmonare • Risultato del danno alveolo-capillare con edema ed emorragia negli alveoli e nell’interstizio • Fattore prognostico negativo (mortalità 10,8%) • Rx torace: lesione non identificata nella metà dei casi (45%) e sottostimata nel 25% • Tac: opacità confluenti, noduliformi; prevalentemente posteriore; distribuzione non segmentaria; opacità semilunari periferiche (crescentic shape); linea trasparente sub-pleurica (subpleural sparing) stimate. Generalmente, appaiono come opacità parenchimali disomogenee, a margini non ben definiti, a distribuzione non segmentaria (Figure 15, 16A e 16B), che tendono a ridursi di volume, nei controlli nel tempo, in senso centripeto; a seconda della estensione e gravità, possono associarsi fratture costali e/o pneuomotorace, emotorace. Alla Tac le lesioni contusive appaiono come opacità nodulari irregolari più o meno confluenti, a distribuzione prevalentemente posteriore, talora semilunari (crescent sign), ben distinte dalla pleura da una banda iperetrasparente (subpleural sparing) (Figura 17); nel 95% dei casi, quest’ultimo segno è predittivo di contusione. Figura 15. Tenue addensamento medio toracico a dx sospetto per contusione polmonare. 16A Figura 17. Contusione polmonare: “subpleural sparing”. 16B Figure 16A e 16B. Contusione polmonare: multiple lesioni nodulari rotondeggianti di densità e volume variabili su tutto l’ambito polmonare. 22 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:41 Pagina 23 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica Tabella 16 Lacerazione polmonare • Trauma vie aeree, pneumotorace, fratture costali • Raccolta/e di aria, intraparenchimale • Frequentemente con livello idro-aereo Tabella 17 Lesioni vascolari gravi • Rare nel bambino (incidenza variabile, 1-7‰ dei bambini ricoverati) per la relativa mobilità strutture vascolari e cardiache • Quasi esclusivamente associate con grave incidente automobilistico, alta velocità del veicolo, cinture di sicurezza non indossate • Segni rx di lesione vascolare: mediastino superiore allargato; anomalo contorno aortico; deviazione della trachea e del sondino nasogastrico; abbassamento del bronco principale di sinistra; opacità apicale sinistra; emotorace, versamento pleurico a sn Lacerazioni polmonari (Tabella 16). Sono causate da un trauma di maggiore gravità e frequentemente si associano a pneumotorace e/o ad un emotorace (Tabella 17) (Figura 18). Sono difficilmente differenziabili dalla contusione nella radiologia standard; talvolta, l’unico segno è il pneumotorace in quanto le raccolte intraparenchimali possono essere mascherate dal parenchima circostante. Alla Tac è possibile evidenziare la rottura della via aerea (raccolta aerea adiacente al bronco), la raccolta aerea intraparenchimale, la lesione nodulare con livello idroaereo, il pneumotorace, il pneumomediastino, l’enfisema sottocutaneo (Figure 19A e 19B). La diagnosi di pneumotorace è agevole in ortostatismo; in una radiografia con paziente in decubito dorsale l’entità dello pneumotorace deve essere notevole per essere apprezzata e, quindi, è indispen- 19A Figura 18. Lesione vascolare: allargamento del mediastino superiore bilaterale in relazione allo stravaso ematico. 19B Figura 19A e 19B. Lacerazione polmonare: quadro radiologico standard e Tac con minimi segni di pneumotorace a sn. ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 23 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 24 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica sabile l’esecuzione di un radiogramma con raggio orizzontale. Il quadro rx è di iperdiafania avascolare con collasso polmonare più o meno importante che si rende facilmente evidente con Tac che ne apprezza anche l’estensione. Anche l’ecografia può esserci di aiuto nella ricerca di lesioni toraciche post-traumatiche. Nel torace “opaco” gli US hanno alta sensibilità (circa 95%) nel distinguere la patologia parenchimale dalla pleurica e, a livello pleurico, è possibile porre il diagnostico differenziale tra versamento e pneumotorace (liquido vs comet-tail-artifact). Lesioni vascolari sono localizzate soprattutto nell’arco aortico (vedi Tabella 17). La radiografia standard del torace, ma soprattutto la Tac, possono evidenziare l’allargamento del mediastino superiore, l’anomalia del contorno aortico, la deviazione del sondino naso-gastrico, la presenza di versamento pleurico (emotorace) a sinistra (Figura 20). Lesioni ossee. Le fratture costali non sono frequenti per la plasticità della gabbia toracica; pertanto la non evidenza di frattura costale non è un criterio per escludere lesioni parenchimali polmonari. Per Figura 20. Lesione vascolare: ricostruzione sagittale in Tac che dimostra lesione dell’arco aortico a livello del legamento arterioso. contro, alcune lesioni costituiscono criterio di gravità come fratture costali multiple, fratture delle prime coste (con possibilità di lesioni traumatiche dei vasi sottoclaveari), frattura con enfisema sottocutaneo, pneumotorace o emotorace. La radiografia standard del torace effettuata al momento dell’osservazione permette di determinare il 40% delle fratture costali. La Tac con le ricostruzioni su piani coronali obliqui migliora l’individuazione delle lesioni costali. È importante ricordare che, nel bambino di età inferiore ai 3 anni, il riscontro di fratture costali al di fuori di un politrauma, deve indurre alla ricerca di altri segni evocativi di “bambino battuto”. Le fratture delle scapole, dello sterno e del rachide sono più rare e si osservano nei traumi più gravi. Lesioni diaframmatiche (Tabella 18). Sono rare, evidenziandosi in meno dell’1% dei traumi e sono associate a lesione toraco-addominale. In fase iniziale, la diagnosi è a volte difficile perché il radiogramma può essere negativo nel 30-50% dei casi. La diagnosi è agevole quando lo stomaco o le anse intestinali sono intratoraciche, oppure è rilevabile anomala posizione di un catetere di drenaggio (Figura 21). Talvolta, il sollevamento di una cupola diaframmatica o, più semplicemente, la sua cancellazione sono gli unici segni diagnostici. La Tac, anche tramite le ricostruzioni multiplanari, permette di ricercare la soluzione di continuità del diaframma (Figura 22) o la presenza di un organo addominale in posizione intratoracica. Altri segni di lesione sono: ispessimento o irregolarità del diaframma, raccolta ematica sull’uno o su entrambi i versanti del diaframma, presenza di aria da una parte e dall’altra del diaframma (in particolare attraverso la cupola epatica), sollevamento della cupola diaframmatica o atelettasia lobare o segmentaria persistente. Se presenza di segni clinici atipici (dolori vaghi, quadro occlusivo), nel 15% dei casi la diagnosi è tardiva. Patologie infettive. Nonostante siano il più frequente quesito clinico, nella maggior parte dei casi non configurano una vera urgenza, lo divengono nel paziente pediatrico immunocompromesso; infatti, questa situazione clinica è “un’emergenza” poiché la malattia presenta un decorso progressivo con significativo distress respiratorio ed ipossia. Nel soggetto “sano”, i segni clinici dell’infezione polmonare sono accurati presentando valore predit- Tabella 18 Lesione diaframmatica • 80% a sinistra • Radiografia iniziale normale nel 30 - 50% • Associata a lesione toraco/addominale (75% dei casi) • Diagnosi tardiva 15% 24 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 25 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica tivo negativo di circa 80%, la radiografia modifica la diagnosi ed il trattamento rispettivamente nel 20 e nel 34% dei casi; quindi, il ricorso all’imaging deve essere ponderato in relazione a particolari situazioni cliniche (età >12 mesi, tachipnea >60 atti respiratori/min, saturazione O2 <94%, alitamento pinne nasali, ipofonesi localizzata) (Tabella 19). La patogenesi virale è la più frequente nei primi anni di vita, ma non è possibile la differenziazione tra una infezione virale ed una infezione batterica in base ai soli dati clinici e radiologici. Nel contesto dell’urgenza, verranno descritti due quadri tipici, la bronchiolite virale e le pleuropneumopatie di origine batterica. La bronchiolite è un quadro nosologico sostenuto da una infezione epidemica da virus respiratorio sinciziale. Le lesioni interessano le vie aeree distali (le lesioni batteriche si sviluppano nello spazio alveolare) ed i piccoli bronchi, ristretti per l’edema infiammatorio, possono ostruirsi, determinando aree di iperinsufflazione (air-trapping) o atelettasiche. La diagnosi è prevalentemente clinica; la radiografia non deve essere effettuata sistematicamente, ma su specifico quesito clinico. Infatti, il radiogramma del torace può essere normale nel 30% dei pazienti, può mostrare distensione polmonare con appiattimento delle cupole diaframmatiche ed ampliamento dello spazio chiaro retrosternale, aree sfumate di addensamento bilaterale, relativamente simmetriche, perilari, a cui si possono associare ispessimenti peribronchiali. Raro l’interessamento pleurico. Nelle pleuropneumopatie (Tabelle 20 e 21) ad eziopatogenesi batterica, le lesioni si localizzano all’interno degli alveoli periferici con conseguente formazione di un essudato purulento che sostituisce l’aria alveolare. Gli aspetti radiologici, poco specifici, mostrano classicamente un focolaio di addensamento polmonare omogeneo, con broncogramma aereo, talora associato a versamento pleurico. Quadri particolari, come la polmonite rotonda (legata alla relativa riduzione dei pori di Kohn), pos- Figura 21. Lesioni diaframmatiche: l’rx dimostra passaggio di cateteri di drenaggio addominale in cavità toracica per lesione diaframmatica di sn. Figura 22. Rmn: lesioni diaframmatiche. Tabella 19 Polmonite • Più frequente quesito clinico, ma nella maggior parte dei casi non una vera urgenza • Non singola malattia, bensì insieme di specifiche infezioni ognuna con diversa epidemiologia, patogenesi, presentazione e decorso clinico • Segni clinici accuratezza 80% valore predittivo negativo • L’imaging nel 20% modifica diagnosi, nel 34% modifica trattamento medico • Rx: età più importante dell’agente infettivo ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 • Età >12 mesi, saturazione O2 <94%, tachipnea (>60 atti respiratori/min), agitamento nasale, ipofonesi generalizzata • Follow-up solo se sintomi persistenti (2-3 settimane) • Condizioni patologiche generali (ad es., fibrosi cistica), locali (cardiopatie congenite, neuropatie, predisposizione anatomica), aggressività dell’agente patogeno e/o trattamento inadeguato (vedi Figura 26) rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 25 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 26 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica Tabella 20 Polmoniti necrotizzanti • S. pneumoniae (adulti 80 - 90% anaerobi Haemophilus I) • Occlusione trombotica dei capillari alveolari con adiacente infiammazione, ischemia e necrosi • Suppurazione e distruzione di tessuto polmonare: a) ascesso polmonare quando la lesione tende a circoscriversi; b) polmonite necrotizzante se le alterazioni appaiono diffuse (vedi Figura 27) Tabella 21 Polmonite e Tac • Quando l’esame Crx non fornisce la “spiegazione” dei sintomi presenti: – Mancata risposta alla terapia medica (febbre persistente, distress respiratorio, sepsi) Figura 23. Polmonite in soggetto cerebropatico con grave rotoscoliosi. Figura 24. Focolaio broncopneumonico lobo medio in paziente con grave cardiopatia complessa. 26 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA – Mancata risoluzione del versamento con drenaggio • La presenza delle complicanze modifica la decisione terapeutica ed il timing del follow-up sono determinare immagini suggestive per addensamento nodulare. Frequente l’adenopatia ilare omolaterale. Attenzione particolare va posta a tutte quelle “polmoniti” che sono facilitate da condizioni patologiche generali (ad es., fibrosi cistica), locali (cardiopatie congenite, neuropatie, predisposizione anatomica), aggressività dell’agente patogeno e/o trattamento inadeguato (Figure 23 e 24), come nelle polmoniti necrotizzanti sostenute da S. Pneumoniae (adulti 80-90% anaerobi Hemophilus I.) che determina occlusione trombotica dei capillari alveolari con adiacente infiammazione, ischemia e necrosi; se la successiva suppurazione tende a circoscriversi, si evidenzierà un ascesso polmonare, se le lesioni sono diffuse si parla di polmonite necrotizzante. I quadri radiologici standard dimostrano aree di addensamento parenchimale, talora disomogenee, con abbondante componente pleurica. La Tac, eseguita con somministrazione di mezzo di contrasto per via endovenosa, va effettuata quando l’esame standard (Crx) non fornisce la “spiegazione” alla mancata risposta alla terapia medica, al persistere di febbre, distress respiratorio, sepsi ed alla mancata risoluzione del versamento dopo drenaggio. I quadri radiologici possono così evidenziare focolai necrotici parenchimali, raccolte purulente intraparenchimali, fistole bronco-pleuriche (Figura 25). La natura della componente pleurica è meglio evidenziabile con gli ultrasuoni che possono determinare la composizione prevalentemente “liquida” o “corpuscolata” dell’addensamento, la presenza di tralci di fibrina, lo spessore della pleura parietale e viscerale nell’ottica di una terapia che possa avvalersi della fibrinolisi o della lisi aderenziale broncoscopia (VATS). Asma. È una affezione caratterizzata da ipereattività bronchiale; la diagnosi è clinica (Tabella 22). ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 27 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica Figura 25. Polmonite necrotizzante: fistola broncopneumonica. Figura 26. Focolai broncopneumonici multipli infiammatori in paziente con fibrosi cistica. Nella fase acuta, l’rx torace non è sistematicamente indicata. Classicamente, si descrive una distensione toracica con ipertrasparenza dei due campi polmonari; tuttavia, è possibile evidenziare anche un quadro di ipoespansione in alcune forme gravi. La radiografia è utile nella diagnostica delle complicanze o quando la malattia non risponde alla terapia. In questi casi, risulta necessario escludere pneumomediastino, talvolta accompagnato da enfisema sottocutaneo, pneumotorace, addensamenti flogistici, ma anche corpi estranei o la presenza di reflusso gastro-esofageo. Conclusioni Tutti i medici dedicati al DEA (clinici, chirurghi e diagnosi) possono trovarsi di fronte ad una situazione di urgenza toracica ed è fondamentale condividere cultura clinica e radiologica che si arricchisce con una stretta collaborazione; questo permetterà di selezionare gli esami di imaging indispensabili per una diagnosi rapida e una gestione corretta del bambino. La radiologia convenzionale è nella maggior parte di casi esaustiva, la tac riveste un ruolo sempre più importante ma bisogna ricordare che, in pediatria, Figura 27. Polmonite necrotizzante: ascesso polmonare a dx. è indispensabile limitare la dose di esposizione; l’ecografia, in mani esperte, permette diagnosi precise anche al letto del paziente. Tabella 22 Asma • Emergenza medica più comune in età pediatrica • Il 50-80% dei bambini con asma sviluppa i sintomi entro i primi 5 anni di vita • Infiammazione cronica delle vie aeree, caratterizzata da ostruzione completa o parziale, reversibile con o senza terapia ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 • La diagnosi può essere tardiva per la difficile diagnosi differenziale con altre patologie delle vie aeree (infezioni ricorrenti delle alte vie, laringo-tracheomalacia, stenosi sottoglottiche, discinesia ciliare, reflusso gastro - esofageo, anelli vascolari) rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 27 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 28 La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica Bibliografia essenziale Bibliografia essenziale 1. Applecate KE, Dardinger JT, Lieber ML, Herts BR, Davros WJ, Obuchowski NA, Maneker A. Spiral CT scanning technique in the detection of aspiration of LEGO foreign bodies. 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Donnelly LF, Klosterman LA Subpleural sparing: a CT finding of lung contusion in children. Radiology 1997: 204: 385-7. 22. Stroud RH, Friedman NR. An update on inflammatory disorders of the pediatrics airway: epiglottitis, croup and tracheitis. Am J Otolaryngol 2001; 22: 268-75. Review. 9. Durand C, Piolat C, Nugues F, Bessaguet S, Alvarez C, Baudain P. Emergency pediatric thoracic radiology. J Radiol 2005; 86: 198-206. Review. 23. Swischuk LE. Emergency pediatric imaging: changes over the years (Part I). Emerg Radiol 2005; 11: 193-8. Review. 10. Fontoba IEB, Gutierrez C, Lluna J, Vila JJ, Poquet J, RuizCompany S. Bronchial foreign body: should bronchoscopy be performed in all patients with choking crisis? Pediatr Surg Int 1997; 12: 118-20. 24. Swischuk LE. Emergency pediatric imaging: changes over the years. Part II. Emerg Radiol 2005; 11: 253-61. 11. Franquet T, Müller NL, Giménez A, Guembre P, de La Torre J, Bagué S. 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INFORMAZIONI CLINICHE 4.1Indicazioni terapeutiche Controllo dell’evoluzione della malattia asmatica e delle condizioni di broncostenosi. Riniti allergiche e vasomotorie, affezioni infiammatorie ed allergiche delle cavità nasali e del tratto rino faringeo. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Adulti: un flaconcino monodose per seduta 1-2 volte al giorno. Bambini: metà contenuto di un flaconcino monodose per seduta 1-2 volte al giorno. Il flaconcino reca una graduazione corrispondente a metà dose. Agitare energicamente prima dell’uso. Per l’utilizzo eseguire le seguenti operazioni: 1) Flettere il flaconcino monodose nelle due direzioni. 2) Staccare il flaconcino monodose dalla striscia prima sopra e poi al centro. 3) Agitare energicamente scuotendo e rovesciando il flaconcino per rendere omogenea la sospensione. Ripetere questa operazione, finché l’intero contenuto non sia completamente ridisperso e mescolato. 4) Aprire il flaconcino monodose ruotando l’aletta nel senso indicato dalla freccia. 5) Esercitando una moderata pressione sulle pareti del flaconcino monodose far uscire il medicamento nella quantità prescritta ed immetterlo nell’ampolla del nebulizzatore. 6) In caso di utilizzo di metà dose, il flaconcino può essere richiuso capovolgendo e premendo il tappo. Il flaconcino richiuso deve essere conservato a temperatura compresa fra 2 °C e 8 °C (in frigorifero) e la quantità rimasta deve essere utilizzata entro 12 ore dalla prima apertura. 4.3 Controindicazioni Infezioni virali e tubercolari attive o quiescenti locali. Soggetti con ipersensibilità individuale ai componenti. Generalmente controindicato in gravidanza e allattamento (v. par. 4.6). 4.4 Speciali avvertenze e speciali precauzioni per l’uso Le infezioni delle cavità nasali o dei seni paranasali devono essere trattate con terapia appropriata, ma non costituiscono controindicazioni specifiche all’uso del PRONTINAL. Benché PRONTINAL sia in grado di controllare nella maggior parte dei casi la rinite allergica stagionale, uno stimolo abnormemente elevato di allergeni può richiedere appropriata terapia supplementare. Il trasferimento di pazienti in trattamento continuativo con steroidi per via generale alla terapia con PRONTINAL richiede precauzioni se vi è motivo di supporre che la funzionalità surrenalica sia alterata. Comunque inizialmente PRONTINAL va somministrato continuando il trattamento sistemico; successivamente questo va progressivamente ridotto controllando il paziente ad intervalli regolari (in particolare vanno effettuati periodici esami della funzionalità cortico surrenale) e modificando la posologia di PRONTINAL a seconda dei risultati ottenuti. Durante i periodi di stress o di grave attacco asmatico i pazienti, sottoposti a tale passaggio, dovranno avere un trattamento supplementare di steroidi sistemici. La terapia con PRONTINAL non ha finora dato luogo al riscontro di una riduzione dei livelli di cortisolo plasmatico. Tale riduzione è stata osservata solo in pazienti che ricevevano il doppio della dose massima consigliata di beclometasone dipropionato somministrato mediante aerosol pressurizzato. Tenere il medicinale fuori della portata e della vista dei bambini. 4.5 Interazioni medicamentose ed altre Non note. 4.6 Uso in gravidanza ed allattamento Non somministrare nel primo trimestre di gravidanza. Nell’ulteriore periodo, durante l’allattamento e nella prima infanzia PRONTINAL deve essere somministrato soltanto in caso di effettiva necessità e sotto diretto controllo del medico. RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 4.7 Effetti sulla capacità di guidare e sull’uso di macchine Nessuno. 4.8 Effetti indesiderati A seguito della somministrazione di beclometasone dipropionato per via aerosolica, in alcuni pazienti può comparire candidosi della bocca o della gola. Pazienti con dati anamnestici o di laboratorio indicanti una precedente infezione possono sviluppare più facilmente tale complicazione. L’incidenza della candidosi sembra essere in relazione con la dose somministrata. L’affezione risponde generalmente ad appropriata terapia antifungina topica senza interruzione del trattamento con beclometasone dipropionato. L’insorgenza di tali infezioni fungine può essere minimizzata sciacquandosi regolarmente la bocca dopo ogni applicazione. In pazienti con vie aeree molto sensibili l’uso del prodotto potrebbe dar luogo a tosse e raucedine. 4.9 Sovradosaggio I pazienti vanno tenuti sotto stretto controllo nel corso di trattamenti prolungati affinché, nell’improbabile evenienza che un uso eccessivo del preparato induca alterazioni della funzionalità surrenalica, il trattamento possa essere interrotto ed il paziente tempestivamente protetto dagli effetti della soppressione surrenalica mediante opportuna terapia sistemica. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche PRONTINAL contiene come principio attivo il beclometasone 17,21-dipropionato, cortisonico dotato di spiccata attività antiinfiammatoria ed antiallergica topica sulla mucosa nasale e bronchiale. Il beclometasone dipropionato (BDP) è un corticosteroide di sintesi, di uso esclusivamente topico, con potente attività antiinfiammatoria, ridotta attività mineralcorticoide ed assenza di effetti sistemici. Nel test di vasocostrizione cutanea secondo Mc Kenzie il BDP è 5000 volte più attivo dell’idrocortisone, 625 volte più attivo del betametasone alcool, 5 volte più attivo del fluocinolone acetonide e 1,39 volte più attivo del betametasone valerato. Possiede intensa e prolungata attività antiinfiammatoria nei confronti dell’edema da olio di croton, da carragenina, da formalina, da bianco d’uovo e da destrano e della reazione granulomatosa da corpo estraneo, con efficacia superiore a quella di altri corticosteroidi. Per via aerosolica PRONTINAL è indicato nella terapia dell’asma bronchiale, delle riniti allergiche e vasomotorie e delle manifestazioni infiammatorie delle affezioni rino-faringee. PRONTINAL è privo alle dosi consigliate di attività cortisonica generale: esso pertanto non dà luogo agli effetti sistemici ed alle controindicazioni ben note della corticoterapia. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Studi di cinetica con beclometasone dipropionato marcato hanno dimostrato che dopo inalazione di una dose elevata solo il 20-25% viene assorbito. Una parte della dose somministrata viene deglutita ed eliminata nelle feci. La frazione assorbita in circolo viene metabolizzata per via epatica a monopropionato e a beclometasone alcool e successivamente escreta in forma di metaboliti inattivi nella bile e nelle urine. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Tossicità acuta: DL50 (topo per os) >4000 mg/kg; DL50 (ratto per os) >4000 mg/kg; DL50 (topo per i.m.) 400 mg/kg; DL50 (ratto per i.m.) 420 mg/kg. Tossicità cronica: ratto per nebulizzazione (180 giorni), cane per nebulizzazione (90 giorni). La somministrazione non ha provocato alcuna alterazione del peso corporeo, della crasi ematica e del trofismo della mucosa delle vie respiratorie. Le funzioni epatiche e renali si sono mantenute nella normalità. Tossicità genetica: la somministrazione per nebulizzazione a ratte e coniglie gravide non ha provocato segni di tossicità né sulla madre, né sui feti, né aborti, né diminuzione del numero dei nati. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Sodio cloruro, Polisorbato 20, Sorbitan monolaurato, Acqua per preparazioni iniettabili 6.2 Incompatibilità Non note. 6.3 Durata di stabilità a confezionamento integro 2 anni. Tale periodo è da intendersi per il prodotto in confezionamento integro, correttamente conservato. 6.4 Speciali precauzioni per la conservazione Conservare il prodotto in posizione verticale, come riportato sulla confezione. I flaconcini monodose fuori dalla busta di protezione si conservano fino a 3 mesi. In caso di utilizzo di metà dose, il flaconcino richiuso va conservato a temperatura compresa fra 2 °C e 8 °C (in frigorifero) ed utilizzato entro 12 ore. 6.5 Natura del contenitore e confezione Confezione interna: flaconcini monodose in polietilene con graduazione di metà dose, richiudibili, in bustine termosaldate di PET/Al/PE. Confezione esterna: astuccio in cartoncino stampato. Astuccio di 20 flaconcini monodose da 2 ml 6.6 Istruzioni per l’uso V.par. 4.2 7. TITOLARE A.I.C. Dompé spa - Via Campo di Pile - 67100 L’Aquila 8. NUMERO DI A.I.C. 032798023 9. DATA DI AUTORIZZAZIONE 16.12.1999 10. ULTIMA REVISIONE TESTO: gennaio 2007 TABELLA DI APPARTENENZA DPR 309/90 Non pertinente. REGIME DI DISPENSAZIONE AL PUBBLICO Specialità medicinale da vendersi dietro presentazione di ricetta medica. 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 31 E O uò na osi ata nza io- bile enna- icne intatato. areo, rafento na miea m.) niella ato o. ori so stion- Farmaci off-label in Pronto Soccorso Pediatrico Il difficile equilibrio tra indicazioni, pratica clinica ed evidenze scientifiche Marzia Lazzerini*, Davide Zanon**, Francesca Rovere**, Rossella Paparazzo**, Gianni Messi* *SOC di Pediatria d’Urgenza con Servizio di Pronto Soccorso, IRCCS Materno Infantile Burlo Garofolo, Trieste **SOC di Farmacia, IRCCS Materno Infantile Burlo Garofolo, Trieste [email protected] Abstract Off-label drugs in Paediatric First Emergency unit: the difficult balance between official indications, clinical practice and evidence. Off-label prescribing is common in the paediatric field, due to the lack of clinical trials, disinformation, habits in clinical practice, and a relative gap between evidence and official labelling. The objective of our study is to investigate critical area of off-label prescribing at the Paediatric First Emergency Unit of Institute for Child Health, IRCCS Burlo Garofolo. We retrospectely evaluated drug consume through Pharmacy records, in the period 2004-2007. Salbutamole was the most prescribed drug, followed by paracetamole, ketoprofen, paracetamol/codeine, betametasone, amoxicilline, acetylsalicylic acid, metoclopramide, cetirizine, beclometasone, domperidone, ranitidine, prednisone, and ketorolac. Several drugs of large use presented off-label prescribing. Off-label use could be divided in different categories, depending on the reason of use outside marketing authorisation: out-of-indication, out-of-age, out-of-dose, out of duration, out-offormulation and out-of-setting. Some of these drugs are recognised as “wrong-labelled”, others need further evaluation in clinical trials, for others there is a gap between evidence and official labelling. Farmaci off-label in pediatria Si definisce “off-label” un farmaco utilizzato per indicazioni d’uso non previste dalla scheda tecnica, oppure, al di fuori dei range di età previsti, della posologia, della formulazione, della durata di terapia, ed anche dal setting e qualifica del medico prescittore (1, 2). L’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC) di un farmaco è la licenza che viene concessa da ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 parte dell’organismo regolatorio europeo o nazionale ad un’azienda farmaceutica a commercializzare un determinato medicinale. In Europa questo compito viene svolto dall’European Medicins Evaluation Agency (EMEA), in Italia dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). L’onere dell’immissione in commercio spetta alla ditta produttrice, che deve sottomettere richiesta specifica all’agenzia regolatoria e deve fornire tutti i dati ottenuti dalle sperimentazioni cliniche condotte. Tuttavia, per le difficoltà intrinseche della sperimentazione in età infantile, e per lo scarso interesse commerciale del mercato pediatrico, ristretto rispetto a quello dell’adulto, il numero di studi nel bambino sono limitati e, quindi, in molti casi mancano sufficienti evidenze alla formulazione di indicazioni specifiche. Ne consegue che molti nuovi farmaci e la maggior parte delle molecole già esistenti nel mercato internazionale non sono registrate per l’uso nei bambini, comportando un utilizzo “off-label”, ovvero, al di fuori delle condizioni per le quali il principio attivo ha ottenuto l’autorizzazione. Una quota superiore al 50% di farmaci attualmente in commercio non è stata adeguatamente studiata per l’impiego in età pediatrica (2), aumentando il rischio di reazioni avverse inattese (3-6). Le prescrizioni di farmaci “off-label” sono più frequenti in età pediatrica rispetto all’età adulta (7), ed il loro utilizzo varia dal 11% al 40% dei farmaci prescritti in ambito ospedaliero di diversi paesi europei (8). Oltre alla scarsità di sperimentazioni in pediatria, la carenza di diffusione di informazione medica, l’uso consolidato nella pratica clinica, ed in parte anche la mancata armonizzazione tra evidenze scientifiche ed indicazioni all’uso, fanno sì che in età pediatrica molti farmaci abbiano ampi margini di utilizzo “off-label” (9-11). Recentemente, nuove normative volte a limitare l’uso dei farmaci “off-label” in generale hanno reso rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 31 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 32 Farmaci off-label in Pronto Soccorso Pediatrico Il difficile equilibrio tra indicazioni, pratica clinica ed evidenze scientifiche estremamente attuale il dibattito relativo alla loro prescrizione in pediatria. La normativa della Finanziaria 2007 sancisce che “non è applicabile al ricorso a terapie farmacologiche a carico del SSN, che, nell’ambito di presidi ospedalieri o di altre strutture e interventi sanitari, assuma carattere diffuso e sistematico e si configuri, al di fuori delle condizioni di autorizzazione all’immissione in commercio, quale alternativa terapeutica rivolta a pazienti portatori di patologie per le quali risultino autorizzati farmaci recanti specifica indicazione al trattamento. Il ricorso a tali terapie è consentito solo nell’ambito delle sperimentazioni cliniche dei medicinali” (Box 1). Box 1. Normativa che nel corso degli anni ha regolato l’uso off-label dei farmaci. • Legge n.94/98 (Legge Di Bella): art. 3 comma 2 “In singoli casi il medico può, sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per un’indicazione o una via di somministrazione o una modalita’ di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata (24). • Legge n. 648/96 e successivi aggiornamenti: art. 3 comma 4 “Qualora non esista valida alternativa terapeutica, sono erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale, a partire dal 1 gennaio 1997, i medicinali innovativi la cui commercializzazione e’ autorizzata in altri Stati ma non sul territorio nazionale, i medicinali non ancora autorizzati ma sottoposti a sperimentazione clinica e i medicinali da impiegare per un’indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata, inseriti in apposito elenco predisposto e periodicamente aggiornato dalla Commissione unica del farmaco conformemente alle procedure ed ai criteri adottati dalla stessa (25). • Decreto ministeriale 8/5/2003 (uso compassionevole): art. 1 ”Un medicinale prodotto in stabilimento farmaceutico, autorizzato ai sensi dell’art. 3 del decreto ministeriale 11 febbraio 1997 sottoposto a sperimentazione clinica sul territorio italiano o in Paese estero, privo dell’autorizzazione di cui all’art. 8 del decreto legislativo del 29 maggio 1991, n. 178, può essere richiesto all’impresa produttrice per uso al di fuori della sperimentazione clinica quando non esista valida alternativa terapeutica al trattamento di patologie gravi, o di malattie rare o di condizioni di malattia che pongono il paziente in pericolo di vita” (26). • La legge finanziaria per il 2007 (L. 299/2006) tuttavia ha delimitato l’uso off-label dei farmaci, con l’art. 1 comma 796, lettera z: “non è applicabile al ricorso a terapie farmacologiche a carico del SSN, che, nell’ambito di presidi ospedalieri o di altre strutture e interventi sanitari, assuma carattere diffuso e sistematico e si configuri, al di fuori delle condizioni di autorizzazione all’immissione in commercio, quale alternativa terapeutica rivolta a pazienti portatori di patologie per le quali risultino autorizzati farmaci recanti specifica indicazione al trattamento. Il ricorso a tali terapie è consentito solo nell’ambito delle sperimentazioni cliniche dei medicinali di cui al decreto legislativo 24 giugno 2003, n, 211 e successive modificazioni. 32 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA Lo spirito generale della normativa appare essere quello di limitare l’utilizzo di nuovi farmaci, privi di indicazione, qualora ne esistano altri recanti specifica indicazione al trattamento. La necessità di questa regolamentazione per i farmaci “off-label” nasce soprattutto in relazione alla continua immissione sul mercato di nuovi principi attivi, di cui alcuni molto onerosi per il SSN, ed all’abuso nella loro prescrizione quando avviene al di fuori delle indicazioni previste. In età pediatrica in particolare, per le problematicità già descritte riguardo la sperimentazione clinica, ancora molti farmaci non hanno indicazione specifica, e quindi la loro limitazione nell’utilizzo per il bambino solleva il problema assai più vasto di disponibilità di terapie utilizzabili in questa fascia d’età. Non secondario è poi il fatto che prima della loro somministrazione diventa necessario il consenso informato di entrambi i genitori. A nostra conoscenza, ad oggi, nessuno studio ha considerato e analizzato le implicazioni nell’impiego “off-label” dei farmaci nelle strutture di Pronto Soccorso pediatrico. Per tale ragione abbiamo effettuato un’indagine con l’obiettivo di identificare le aree di criticità relative all’uso dei principi attivi “offlabel” attraverso una valutazione sistematica dei consumi dei farmaci in generale nell’UO di Medicina d’Urgenza con Servizio di Pronto Soccorso del nostro ospedale. Metodologia dell’indagine Il Pronto Soccorso Pediatrico (PSP) dell’IRCCS Burlo Garofolo copre un’utenza di circa 20.000 accessi annui, ha un piccolo reparto dedicato dove si effettuano ogni anno circa 800-1000 osservazioni/ricoveri (vengono ricoverati i bambini con permanenza in reparto di Pronto Soccorso >36 ore). È consuetudine della struttura somministrare una terapia per alleviare i sintomi acuti a tutti i pazienti che ne abbiano necessità indipendentemente se degenti o solo in visita in PSP. Il consumo dei farmaci è stato valutato relativamente al periodo gennaio 2004-agosto 2007, retrospettivamente tramite l’elaborazione dei dati di dispensazione della Farmacia ospedaliera dell’Istituto. Per ottenere il consumo totale di principio attivo distribuito in diverse formulazioni (compresse, supposte, fiale, sciroppo) sono state calcolate le dosi totali utilizzate. Ovvero, si sono considerate una compressa, una supposta o una fiala come equivalenti ad una dose, mentre, per le preparazioni mul- ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 33 Farmaci off-label in Pronto Soccorso Pediatrico Il difficile equilibrio tra indicazioni, pratica clinica ed evidenze scientifiche tidose (sciroppo e gocce), le dosi dispensate sono state calcolate considerando come dose media la quantità di farmaco da somministrare ad un bambino di 20 kg di peso, alla posologia consigliata in base ai prontuari pediatrici (12-14). Sono stati esclusi dalla valutazione i prodotti per uso topico, i vaccini, gli emoderivati e gli antidoti. Le indicazioni dei farmaci sono state ricavate dalle schede tecniche del Repertorio Farmaceutico Italiano (REFI), edizione aggiornata 2007. Sono stati scelti i seguenti outcomes: 1. consumo dei farmaci in termini assoluti; 2. individuazione dei farmaci “off-label” più utilizzati in termini assoluti; 3. consumo dei farmaci per classi terapeutiche ed identificazione dei farmaci “off-label” più utilizzati all’interno di ogni classe. Antipertensivi e Cardioattivatori Antiulcera Peptica Ansiolitici Anticonvulsivanti Neurolettici Antagonisti dei Recettori H2 Antiemetici Regolatori del tono e della motilità Fans e Analgesici Puri Corticosteroidi Antibiotici Antiasmatici Figura 1. Consumo di farmaci in PSP. Risultati Farmaci di maggior consumo in termini assoluti Nel periodo 2004-2007 sono state dispensate in PSP 69.864 dosi di farmaci, ovvero, in media un farmaco per ogni bambino che accede al servizio. La classe di farmaci più utilizzata è quella degli analgesici/antipiretici (38% delle dosi di farmaco utilizzate), seguita da antiasmatici (28%), antibiotici (13%), corticosteroidi (7.8%), antiemetici (4.2%), antistaminici (3.8%), anti-ipertensivi e cardioattivi (2.3%), antiulcera (1.8%), ansiolitici-anticonvulsivanti, neurolettici (1.2%) (Figura 1). I quindici farmaci più utilizzati in termini assoluti sono riportati in Figura 2. Il principo attivo di maggior consumo è il salbutamolo (17.940 dosi), il cui utilizzo in dosi supera di molto quello di qualsiasi altro farmaco. Seguono tre farmaci analgesici/antipiretici: paracetamolo, ketoprofene e l’associazione paracetamolo/codeina (pari a 20.800 dosi complessivamente). Al quinto posto per consumi assoluti si trova il betametasone (4216 dosi), al sesto e settimo posto due antibiotici, l’amoxicillina (3056 dosi) e l’associazione amoxicillina-clavulanico (2544 dosi). Segue l’acetil-salicilato (1978 dosi). La metoclopramide è il nono farmaco in termini di dosi totali utilizzate (1694 dosi). Seguono la cetirizina (1680 dosi), il beclometasone dipropionato (1260 dosi), il domperidone (1240 dosi), la ranitidina (1090 dosi), il prednisone (1050 dosi), ed in quindicesima posizione il ketorolac (1013 dosi). In sintesi i farmaci più utilizzati, come atteso, sono quelli necessari ad alleviare/risolvere i sintomi più ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 Domperidone Ranitidina Beclometasone Dipropionato Prednisone Ketorolac Cetirizina Cloridrato Salbutamolo Metoclopramide Acetilsalicilato Amoxicillina-Acido Clavulanico Amoxicillina Betametasone Paracetamolo Paracetamolo-Codeina Ketoprofene Figura 2. I quindici farmaci più utilizzati in PSP. frequenti in Pronto Soccorso: febbre, dolore, broncospasmo, laringite, vomito, orticaria. Dai tabulati risultano dispensate molte dosi di acetilsalicilato; tuttavia, questo dato non appare riflettere l’utilizzo corrente, e ci sembra ragionevole ipotizzare che il consumo sia ascrivibile solo parzialmente alla popolazione pediatrica afferente al PSP. Anche i consumi di ranitidina appaiono sovrastimati, probabilmente perché l’utilizzo è calcolato come rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 33 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 34 Farmaci off-label in Pronto Soccorso Pediatrico Il difficile equilibrio tra indicazioni, pratica clinica ed evidenze scientifiche formulazione multidose, ma lo sciroppo viene eliminato, anche se non utilizzato completamente, quando è in scadenza. Farmaci “off-label” più utilizzati in termini assoluti Molti farmaci di ampia prescrizione e somministrazione in PSP presentano delle restrizioni d’uso in età pediatrica. Le limitazioni sono relative all’età, alla posologia, alla durata della terapia, alla formulazione, od anche al setting ed alla qualifica del medico che prescrive il farmaco. Esistono inoltre delle molecole la cui indicazione per età dipende dalla tipologia di formulazione (Tabella 1). 1. “Off-label” per età: il ketoprofene è “off label” nei bambini < 6 anni, la metoclopramide è “offlabel” nei minori di 12 anni (nota AIFA del 9/03/2004), il ketorolac e acido acetilsalicilico lo sono per i pazienti di età inferiore a 16 anni. La cetirizina gocce è “off-label” nei bambini <1 anno. Il diapezam iniettivo è “off-label” nei bambini al di sotto dei 2 o 3 anni (il limite di età Tabella 1 Potenziale uso off-label tra i quindici farmaci più utilizzati in PSP Indicazioni da foglietto illustrativo Posologia: per salbutamolo aerosol dosato consigliati al massimo 2 puff; Salbutamolo cpr da 2 mg consigliata 1 cpr tra 6-12 anni. Posologia, Durata terapia Posologia variabile a seconda della PARACETAMOLO forma farmaceutica. Paracetamolo iniettabile indicato solo a breve termine. Solo sopra i 6 anni, e solo per breve Età, Durata terapia KETOPROFENE durata. Posologia variabile in base alla formulaPosologia, Età PARACETAMOLO zione: –CODEINA Paracetamolo/codeina supposte dopo 1° mese; Paracetamolo/codeina sciroppo dopo 1° anno. Posologia: 40-50 mg/kg/die. Posologia AMOXICILLINA Controindicato in <16 anni. A. ACETILSALICILICO Età Farmaco SALBUTAMOLO Potenziale uso off- label Posologia METOCLOPRAMIDE CETIRIZINA Età Età, Posologia BECLOMETASONE DIPROPIONATO KETOROLAC Posologia DIAZEPAM MIDAZOLAM LORAZEPAM Controindicato in <16 anni. Formulazione in gocce indicata dopo 1 anno età (10 gtt se peso < 30 kg, una volta al giorno). Formulazione cp: 1 cp 10 mg dopo 12 anni. Consigliata ½ fiala, 1-2 volte al giorno. Controindicato <16 anni. Per os max per 5 giorni e solo per dolore post-operatorio. Per EV max 2 giorni e solo per dolore post operatorio e coliche renali. Controindicato per via parenterale nei Età in base a formulabambini al di sotto dei 2 o 3 anni ( l’età di zione Indicazione, setting e tipo restrizione è variabile a seconda del prodotto commerciale). medico In fiale non è formalmente indicato per Età le convulsioni. “In vista del rischio potenziale di indurre apnea, il midazolam va di preferenza somministrato da un anestesista”. In fiale “generalmente controindicato in età pediatrica”. Età, Durata terapia, Indicazione 34 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA Commento Potenziale Sottodosaggio. Sottodosaggio. Problemi nella terapia EV a lungo termine. Posologia indicativa. Sottodosaggio. Indicazione nota rischio Snd Reye. AIFA 9/3/2004. Sottodosaggio. Sottodosaggio se laringite acuta. D.M. 03/05/2002. Utilizzo off-label di farmaci per via parenterale in bambino con urgenza come convulsioni o stato di male. ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 35 Farmaci off-label in Pronto Soccorso Pediatrico Il difficile equilibrio tra indicazioni, pratica clinica ed evidenze scientifiche è peraltro variabile a seconda del prodotto commerciale) a causa della presenza di alcool benzilico nella formulazione. 2. 3. “Off-label” per età in relazione alla formulazione: l’associazione paracetamolo/codeina ha indicazioni per età che sono variabili in base alla formulazione, ovvero lo sciroppo è “off-label” nei bambini <1 anno, mentre la supposta lo è solo nei neonati. “Off-label” per posologia: il salbutamolo, il paracetamolo, l’associazione paracetamolo-codeina, l’amoxicillina ed il beclometasone dipropionato vengono comunemente usati ad una posologia diversa da quella consigliata sul foglietto illustrativo. In questo caso, tuttavia, l’utilizzo definito come “off-label” rispetto alla dose corrisponde paradossalmente ad una buona pratica clinica. Ciò avviene perché la posologia consigliata nel foglietto illustrativo risulta diversa, ed in particolare sottodosata, rispetto a quella consigliata dai prontuari pediatrici e dalle evidenze in letteratura (12-15). 4. “Off-label” per durata della terapia: il paracetamolo iniettivo è indicato solo per una terapia a breve termine; il ketoprofene è somministrabile solo per brevi periodi (non meglio specificati); il ketorolac (oltre ad essere indicato solo sopra i 16 anni) è utilizzabile per un massimo di 5 giorni se per os, 2 giorni nella formulazione parenterale. 5. “Off-label” per indicazione: il midazolam fiale non è formalmente indicato per la sedazione delle convulsioni. Il lorazepam iniettabile è “generalmente controindicato in età pediatrica”, poiché “la sicurezza ed efficacia in età pediatrica non è ancora stata stabilita”, mentre, come abbiamo già detto, il diazepam per via parenterale è assolutamente sconsigliato nei bambini con età inferiore a 2-3 anni. Ne consegue che non esistono benzodiazepine utilizzabili per via parenterale per la sedazione delle convulsioni del bambino, in particolare al di sotto dei 2-3 anni di vita. Il ketorolac nella formulazione orale è indicato solo nel dolore post-operatorio, invece la sua formulazione parenterale è prescrivibile nel dolore post-operatorio e coliche renali. 6. “Off-label” per setting e qualifica del medico: il midazolam fiale, oltre a non essere formalmente utilizzabile per la sedazione delle convulsioni, riporta come avvertenza che “in vista ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 del rischio potenziale di indurre apnea, il midazolam va di preferenza somministrato da un anestesista”. Uso dei farmaci per classi ed identificazione degli “off-label” in ogni classe Poiché in base alla Legge Finanziaria 2007, non possono essere a carico del SSN le terapie farmacologiche prescritte al di fuori delle indicazioni autorizzate, se risultano autorizzati (labelled) altri farmaci recanti specifica indicazione al trattamento, a meno che tali terapie non si configurino quali sperimentazioni cliniche, abbiamo ritenuto opportuno valutare l’utilizzo dei farmaci anche all’interno della propria classe di appartenenza. I farmaci sono stati raggruppati in base alla classificazione terapeutica già in uso presso la Farmacia interna. Sono state selezionate nove classi d’interesse: ANALGESICI/ANTINFIAMMATORI Paracetamolo e paracetamolo/codeina rappresentano circa il 50% del consumo per questa classe e non hanno particolari limitazioni d’uso. Dei rimanenti farmaci dispensati circa il 44% ha potenziali restrizioni per età: il ketoprofene (30% delle dosi dispensate di analgesici/antinfiammatori) è “off-label” <6 anni, l’acido acetilsalicilico ed il ketorolac (7% e 3% delle dosi) sono off-label <16 anni; il naprossene (2%) è “off-label” in tutta la fascia pediatrica; il diclofenac (2%) è “off-label” <14 anni. Sono, invece, raramente utilizzati farmaci che non hanno limitazioni per età: il tramadolo (autorizzato al di sopra del 1° anno, anche per uso parenterale), la noramidopirina (autorizzato al di sopra dei 4 mesi). Lo sciroppo di ibuprofene, che non ha particolari vincoli rispetto all’età, appare poco utilizzato in confronto agli altri analgesici/antinfiammatori (3%). ANTIASMATICI Quasi la totalità del consumo dei farmaci di questa classe è rappresentata, come atteso, dal salbutamolo. L’utilizzo di ipratropio bromuro è raro (0.52%), rarissimo quello della teofillina (0.06%). Come già detto, le aree di criticità per il salbutamolo sono relative alla posologia (19-21). L’ipratropio bromuro è “off-label” <3 anni, la teofillina è “off-label” in età pediatrica. Il beclometasone dipropionato ha restrizioni per posologia (Tabella I). ANTIBIOTICI I due antibiotici di maggior consumo sono l’amoxicillina (33%) e l’associazione amoxicillina-clavula- rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 35 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 36 Farmaci off-label in Pronto Soccorso Pediatrico Il difficile equilibrio tra indicazioni, pratica clinica ed evidenze scientifiche nico (27%), seguiti da claritromicina e cefaclor (rispettivamente 7.4% e 7.3%). Come già detto l’amoxicillina, l’associazione amoxicillina-clavulanico ed il cefaclor sono autorizzati con una posologia che non rispecchia le evidenze della letteratura scientifica e le raccomandazioni delle linee guida e dei prontuari pediatrici (19-21). CORTICOSTEROIDI Il consumo dei corticoteroidi è diviso in circa ¾ a carico del betametasone, ¼ a carico del prednisone. L’utilizzo delle forme iniettive è minimo. Questi farmaci non hanno particolari restrizioni d’uso. ANTIEMETICI Il 60% delle dosi di antiemetico è rappresentato dalla metoclopramide, il 40% dal domperidone. Quindi, risulta più utilizzata la metoclopramide (“offlabel” in <16 anni) rispetto al domperidone, autorizzato per la gastroenterite nonostante sia suppor- tato da pochissime evidenze (15) e non disponibile in forma parenterale. L’ondansetron, “off-label” per indicazione (approvato solo per il vomito post-chemioterapia) ed età, è utilizzato raramente (0.61%). ANTISTAMINICI La cetirizina è stata utilizzata circa tre volte tanto l’oxatomide e la loratadina. Quest’ultima è stata, infatti, sostituita dalla cetirizina, su indicazione della commissione terapeutica dell’Istituto, in relazione alla maggiore efficacia dimostrata nella terapia dell’orticaria. La cetirizina è indicata sopra il 1° anno di vita, la loratadina sopra il 2° anno di vita, mentre l’oxatomide non riporta limitazioni per età. ANTIPERTENSIVI-CARDIOATTIVI I farmaci di maggior utilizzo per questa classe sono l’adrenalina (45%) e la nifedipina (19%). Gli altri farmaci utilizzati sono: captopril (6%), adenosina (4%), digossina (4%), furosemide (3%), isosorbide (3%), propanololo (2.7%), dopamina (2.4%), spironolattone (1.9%), mannitolo (1.6%), amiloride (1.6%). La maggior parte di questi farmaci non riporta sul foglietto illustrativo restrizioni per l’età pediatrica. Solo l’associazione amiloride-idroclorotiazide riporta che “non è stata stabilita la sicurezza e l’efficacia nei bambini”. ANTIULCERA PEPTICA La ranitidina è più utilizzata dell’omeprazolo (84% verso 12% delle dosi). Poco utilizzati lansoprazolo (2.1%) e pantoprazolo (0.5%). La ranitidina sciroppo non ha restrizioni per età, mentre le compresse da 75 e 150 mg sono off-label <16 anni. Esistono inoltre delle differenze d’indicazione in base alla formulazione: lo sciroppo è indicato sia per l’ulcera che per gastrite e duodenite, così come le compresse da 75 mg, mentre le compresse da 150 mg sono indicate solo per l’ulcera. L’omeprazolo è indicato nel trattamento dell’esofagite severa da reflusso gastro-esofageo in bambini con età superiore ai 2 anni per un periodo non superiore ai 2 mesi. Il pantoprazolo ed il lansoprazolo sono off-label in età pediatrica (ad oggi non sono disponibili esperienze cliniche nei bambini). ANSIOLITICI-ANTICONVULSIVANTI-NEUROLETTICI I farmaci di maggior utilizzo sono le benzodiazepine; diazepam (55%), midazolam (23%), lorazepam (2.8%), clonazepam (1.8%). Oltre a questi: carbamazepina (4.5%), clorpromazina (3.3%), promazina (2%), fenobarbital (1.5%). Il diazepam soluzione rettale è indicato per le convulsioni febbrili del lattante e del bambino, mentre la soluzione orale è 36 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 37 Farmaci off-label in Pronto Soccorso Pediatrico Il difficile equilibrio tra indicazioni, pratica clinica ed evidenze scientifiche prescrivibile senza limiti d’età per le manifestazioni ansiose, anche accompagnate da stati depressivi, irrequietezza, insonnia soltanto quando il disturbo è grave, disabilitante o sottopone il soggetto a grave disagio. Il diazepam fiale, per la presenza di alcool benzilico è controindicato per via parenterale nei bambini al di sotto dei 2 o 3 anni (il limite d’età è variabile a seconda del prodotto commerciale). Il lorazepam soluzione iniettabile è “generalmente controindicato in età pediatrica”, poiché “la sicurezza ed efficacia in età pediatrica non è ancora stata stabilita”. Il midazolam fiale non è formalmente indicato per la sedazione delle convulsioni, inoltre sono riportate queste avvertenze: “In vista del rischio potenziale di indurre apnea, il midazolam va di preferenza somministrato da un anestesista”. Non esistono quindi benzodiazepine utilizzabili per via parenterale per la sedazione delle convulsioni del bambino, in particolare al di sotto dei 2-3 anni di vita. tezza prescrittiva o se siano necessari aggiustamenti terapeutici. In generale, ma specialmente per quanto riguarda l’età pediatrica, le case produttrici di farmaci tendono ad indicare nel foglietto illustrativo posologie ridotte rispetto a quelle che è necessario prescrivere per garantire l’efficacia terapeutica. Si tratta in questo caso di farmaci cosiddetti “wrong-labelled”, per i quali sussiste un’incongruenza tra la posologia riportata nel foglietto illustrativo e quella invece descritta nei prontuari pediatrici italiano ed inglese e che si ritrova nelle evidenze della letteratura e nelle linee guida (16). 2. Farmaci con rapporto rischio/beneficio incerto od ignoto. Le limitazioni d’uso per l’età pediatrica dipendono spesso da dubbi relativi alla sicurezza del principio attivo. Questo è il caso, ad esempio, della metoclopramide, che è stata controindicata dall’AIFA nel 2004 all’uso nei pazienti di età inferiore ai 16 anni, in ragione dei possibili effetti extra-piramidali, noti da tempo e più frequenti nei bambini e negli adolescenti (13-17). La misura regolatoria è stata intrapresa sulla base di uno studio osservazionale sulla popolazione pediatrica e delle segnalazioni pervenute alla Rete Nazionale di Farmacovigilanza che hanno evidenziato una significativa incidenza di effetti indesiderati. La metoclopramide, tuttavia, è stata molto utilizzata in passato, ed è ancora necessaria nella pratica clinica, e la reale incidenza di effetti avversi severi non è stabilita con certezza. Inoltre il rapporto rischio/beneficio, nei termini della sedazione del vomito da gastroenterite del bambino non è noto, perché non esistono studi che ne abbiano valutato l’efficacia. Il farmaco alternativo per il trattamento del vomito del bambino è principalmente il domperidone. Tuttavia questo farmaco, pur essendo autorizzato all’uso, è supportato da scarsissime evidenze in letteratura e non è disponibile nella formulazione parenterale (15). Per prodotti di questo tipo, caratterizzati da un potenziale e reale largo utilizzo, e dalla scarsità di principi attivi alternativi con efficacia dimostrata, appare necessaria la programmazione di una verifica sistematica, volta a stabilire il profilo di beneficio/rischio, per non esporre i bambini a trattamenti inutili o dannosi, ma anche per non privarli di una terapia potenzialmente utile. 3. Farmaci “off-label”, supportati da evidenze in letteratura. È noto che in età pediatrica esistono relativamente pochi studi sull’uso dei farmaci e Considerazioni È evidente che una buona parte dei farmaci comunemente prescritti nell’emergenza-urgenza, in particolare in PSP, presenta nella corrente pratica clinica numerosi ambiti di utilizzo “off-label”. Più frequentemente la prescrizione di medicinali al di fuori delle indicazioni del foglietto illustrativo e della scheda tecnica è legato alla posologia e, probabilmente, questo può essere considerato un problema minore. Esistono, tuttavia, altri aspetti più critici relativi a limitazioni per età, formulazione, indicazioni specifiche, durata della terapia od anche al setting ed alla qualifica del medico. La situazione appare complessa e sfaccettata e non sembra riconducibile ad un’unica soluzione. Dall’analisi dei dati raccolti ci sembra possano essere individuate diverse tipologie di criticità, che descriviamo in seguito. 1. Farmaci “wrong-labelled” per posologia: farmaci di ampissimo uso, come il salbutamolo, il paracetamolo, l’associazione paracetamolo-codeina, l’amoxicillina, il cefaclor ed il beclometasone dipropionato sono indicati da schede tecniche e foglietti illustrativi con posologie che non rispecchiano le evidenze della letteratura scientifica e le raccomandazioni delle linee guida e dei prontuari pediatrici (12-14). Molte di queste situazioni sono già note agli operatori del settore in quanto motivo di numerose chiamate al Pronto Soccorso di genitori preoccupati dopo la lettura dei foglietti illustrativi: chiedono conferma dell’appropria- ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 37 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 38 Farmaci off-label in Pronto Soccorso Pediatrico Il difficile equilibrio tra indicazioni, pratica clinica ed evidenze scientifiche che mancano riscontri a supporto di molte raccomandazioni specifiche, ma è anche vero che in alcuni casi la scheda tecnica ed il foglietto illustrativo, che dovrebbero fornire istruzioni aggiornate, essenziali e formulate per un utilizzo pratico sia per il medico che per la famiglia, non si armonizzano completamente con le evidenze disponibili in letteratura. Per esempio, relativamente al midazolam, negli ultimi anni sono stati prodotti numerosi ed ampi studi clinici a supporto di un uso nelle convulsioni ed in particolare nello stato di male del bambino, ed il midazolam risulta attualmente consigliato in numerose linee guida (18-21). 4. Farmaci labelled con scarse evidenze in letteratura. Il domperidone, pur essendone autorizzata la prescrizione nel vomito da gastroenterite nel bambino, è un prodotto supportato da scarse evidenze in letteratura (15). Analogamente, da una ricerca effettuata su MEDLINE, emergono poche evidenze a supporto del tramadolo in età infantile, pur se indicato nel dolore acuto e cronico anche in formulazione parenterale già al primo anno di età, così come per il metamizolo (noramidopirina), indicato negli stati dolorosi acuti o cronici, nei dolori spastici e negli stati febbrili refrattari già nel lattante (a partire dai 4 mesi). 5. Farmaci con indicazioni divergenti in base alla preparazione commerciale. Dalla valutazione delle schede tecniche dei medicinali oggetto dell’indagine sono emerse delle significative differenze tra specialità medicinali contenenti lo stesso principio attivo. Può accadere, infatti, che a parità di principio attivo e di forma farmaceutica, l’impiego di un farmaco possa risultare “off-label” solamente in riferimento alla singola specialità medicinale. Il diazepam ad esempio, risulta, nella forma iniettiva, sconsigliato per bambini al di sotto dei 2 oppure dei 3 anni, a seconda del prodotto commerciale. Il range di età, anche se la variazione è di solo un anno, non è del tutto indifferente per la pratica clinica, considerato che le convulsioni febbrili sono più frequenti proprio nei bambini più piccoli. Inoltre, questa differenza non sembra giustificata da diversità nel contenuto in eccipienti: entrambe le preparazioni contengono alcol benzilico. Come affrontare quindi le criticità relative all’utilizzo di farmaci “off-label” in pediatria ed, in particolare, 38 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA in PSP? Pur considerando innegabile l’importanza dell’adeguata informazione del paziente su rischi e benefici del trattamento, a fronte di un problema così complesso non ci sembra che la soluzione possa ricadere unicamente sul singolo medico, che ottenga, per farmaci di uso diffuso, il consenso informato per ogni prescrizione caso per caso di farmaco “off-label”. Le prescrizioni “off-label” in età pediatrica, infatti, come evidenziato anche dalla nostra indagine nell’area dell’emergenza-urgenza, sono numerosissime nella pratica clinica e fanno riferimento a farmaci di ampissimo utilizzo (e di costo relativamente basso). Peraltro, nella pratica del PS, esistono delle difficoltà implicite, in termini di tempo e comunicazione esaustiva ed efficace, che ostacolano la realizzazione di un consenso informato eseguito in modo adeguato. Rimangono da definire quali siano le modalità per una corretta informazione del paziente. In particolare è da dimostrare che informazioni complesse, come il concetto di “prove scientifiche”, di “autorizzazione in commercio”, eventuali dissonanze tra queste, ed anche l’incertezza generale dell’agire medico, siano trasmissibili in breve tempo, in modo accettabile per i pazienti, che siano riproducibili tra gli operatori, ed infine che siano effettivamente recepibili. Sarebbe quindi auspicabile una soluzione “centralizzata e comune”, che tenga conto dei diversi aspetti del problema “off-label”. A nostro parere, essi sono superabili solo con una periodica revisione ed un solerte aggiornamento dei foglietti illustrativi e delle schede tecniche in base alle più recenti evidenze scientifiche (22-23). Si pone inoltre la necessità che, laddove persistono carenze di evidenze scientifiche, si attivi un uso controllato dei farmaci, volto a definire, con una rigorosa valutazione prospettica, il loro reale profilo di efficacia e sicurezza. La realizzazione di studi controllati randomizzati sulla popolazione pediatrica, affinché i bambini possano disporre di un maggior numero di alternative terapeutiche efficaci e validate, può garantire un ridotto rischio di effetti indesiderati. È importante infine ricordare che la collaborazione degli operatori sanitari nella sistematica e tempestiva segnalazione dei sospetti eventi avversi da farmaci mediante la Rete Nazionale di Farmacovigilanza, sistema attivo presso l’AIFA ormai da anni, può produrre una copiosa documentazione ed un aggiornamento in tempo reale sulla sicurezza di impiego dei medicinali in ogni fascia di età. ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 39 Farmaci off-label in Pronto Soccorso Pediatrico Il difficile equilibrio tra indicazioni, pratica clinica ed evidenze scientifiche Bibliografia essenziale Bibliografia essenziale 1. Roberts R, Rodriguez W, Murphy D, Crescenzi T. Pediatric drug labeling: improving the safety and efficacy of pediatric therapies. JAMA 2003; 290: 905-11. 2. Schirm E, Tobi H, de Vries TW, Choonara I, De Jong-van den Berg LT. Lack of appropriate formulations of medicines for children in the community. Acta Paediatr 2003; 92: 1486-9. 3. Neubert A, Dormann H, Weiss J, Egger T, Criegee-Rieck M, Rascher W, Brune K, Hinz B. The impact of unlicensed and off-label drug use on adverse drug reactions in paediatric patients.Drug Saf 2004; 27: 1059-67. 4. Choonara I. Unlicensed and off-label drug use in children: implications for safety. Expert Opin Drug Saf 2004; 3: 81-3. 5. Choonara I, Conroy S. Unlicensed and off-label drug use in children: implications for safety. Drug Saf 2002; 25: 1-5. Review. 6. Impicciatore P, Choonara I, Clarkson A, Provasi D, Pandolfini C, Bonati M. Incidence of adverse drug reactions in paediatric in/out-patients: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Br J Clin Pharmacol 2001; 52: 77-83. 7. Collier J.Paediatric prescribing: using unlicensed drugs and medicines outside their licensed indications. Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 5-8. 8. Pandolfini C, Impicciatore P, Provasi D, Rocchi F, Campi R, Bonati M; Italian Paediatric Off-label Collaborative Group. Off-label use of drugs in Italy: a prospective, observational and multicentre study.Acta Paediatr 2002; 91: 339-47. 9. Pandolfini C, Bonati M. A literature review on off-label drug use in children.Eur J Pediatr 2005; 164: 552-8. 10. Marchetti F, Bua J, Ventura A, Notarangelo LD, Di Maio S, Migliore G, Bonati M. The awareness among paediatricians of off-label prescribing in children: a survey of Italian hospitals. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: 81-5. 11. Waller DG.Off-label and unlicensed prescribing for children: have we made any progress? Br J Clin Pharmacol 2007; 64: 1-2. 12. E. Barbi, L. Cantoni. “Prontuario Pediatrico guida alla terapia” sesta edizione, Edifarm. 13. Ministero della Salute. Guida all’uso dei farmaci per i bambini, Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato, 2003. 14. BNF for Children. London: BMJ Publishing Group, 2006. 15. AIFA. Il trattamento farmacologico del vomito in età pediatrica. Bilancio tra rischi e benefici. BIF 2007: 5; Inserto. 16. L’Erario I, Di Benedetto A, Bua J, Norbedo S, Barbi E, Marchetti F. Farmaci e utilizzo “Wrong-label” in pediatria. L’esempio del paracetamolo, del salbutamolo e dell’amoxicillina. Medico & Bambino 2007; 26: 580-5. 17. http://www.agenziafarmaco.it./wscs_render_attachment by_id/111.122704.11691293520533992.pdf, 2008. 18. Mpimbaza A, Ndeezi G, Staedke S, Rosenthal PJ, Byarugaba J.Comparison of buccal midazolam with rectal diazepam in the treatment of prolonged seizures in Ugandan children: a randomized clinical trial. Pediatrics 2008; 121: e58-64. 19. Mittal P, Manohar R, Rawat AK. Comparative study of intranasal midazolam and intravenous diazepam sedation for procedures and seizures. Indian J Pediatr 2006; 73: 975-8. ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 20. McIntyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whitehouse WP, Phillips B, Martland T, Berry K, Collier J, Smith S, Choonara I. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 205-10. 21. Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. Lancet 1999; 353: 623-6. 22. AIFA. Il foglietto illustrativo: tra strumento comunicativo e documento regolatorio. BIF 2004: 2; 51-6. 23. AIFA. Fogli illustrativi dei Farmaci. BIF 2006: 3; 134-5. 24. http://www.parlamento.it/parlam/leggi/96648l.htm (legge 648/96). 25. http://www.camera.it/parlam/leggi/98094l.htm (legge Di bella). 26. http://gazzette.comune.jesi.an.it/2003/173/2.htm (D.M. 08/05/2003). Polilat 1 e Polilat 2 Idrolisato spinto di sieroproteine • Formula ipoallergenica Da 6 a 12 mesi • Nutrizionalmente bilanciata: presenza di lattosio, integrazione con LCPUFA (solo Polilat 1) e nucleotidi, per una crescita adeguata • Ripristina la flora batterica alterata, grazie all’aggiunta di oligosaccaridi prebiotici GOS/FOS Da 0 a 6 mesi Crescere oggi. rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 39 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 40 Passato, presente e futuro dell’ECM in Italia per una prospettiva di qualità Luciano Vettore Past President SIPeM Il documento che segue – sottoscritto da una trentina di esperti italiani di formazione – è stato preparato nella scorsa primavera e inviato quale contributo propositivo al Ministero della Salute e alla Commissione ministeriale incaricata di studiare la riforma del sistema italiano ECM. Il 1° agosto 2007 è stato reso pubblico il documento che riporta l’accordo tra Governo, Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, concernente il “Riordino del sistema di Formazione continua” (il documento si può consultare su http://www.ministerosalute.it/ecm/ecm.jsp). Questo documento in qualche parte concorda con le proposte di riforma sotto esposte, mentre in altre parti presenta un’impostazione sensibilmente differente. In particolare: mantiene inalterato il sistema dei crediti come riconoscimento del tempo trascorso dai professionisti della salute nelle attività di formazione più che della loro qualità; passa dall’accreditamento degli eventi formativi a quello dei provider; concepisce una governance del sistema a dir poco pletorica, della cui funzionalità è facile dubitare. Il documento meriterebbe un’analisi critica accurata, cosa che ci si ripropone di fare appena se ne potrà stimare l’effettiva applicabilità in base ai regolamenti attuativi. Per il momento sembra opportuno pubblicare le proposte presentate in primavera agli organi ministeriali, proposte che possono rappresentare i principi in base ai quali successivamente articolare in modo costruttivo le considerazioni critiche sul “nuovo” sistema ECM. Le premesse di principio L’ECM ha come fine essenziale e irrinunciabile quello di mantenere aggiornate e possibilmente di aumentare le competenze professionali dei profes- 40 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA sionisti della salute, affinché essi sappiano rispondere sempre in modo adeguato – ciascuno secondo le prerogative del proprio profilo professionale e con attenzione alle condizioni particolari nelle quali operano – ai bisogni di salute dei singoli e della popolazione. Il progetto è stato opportunamente chiamato fin dal suo nascere Educazione Continua in Medicina per sottolinearne la valenza educativa: non si tratta solo di trasferire/acquisire conoscenze, competenze, abilità e comportamenti professionalmente validi, cioè non si tratta solo di addestrare, istruire e formare, ma anche di educare, cioè di aiutare la crescita globale e complessiva, non solo tecnica ma anche umana, nella misura in cui i valori umanistici improntano e condizionano l’esercizio degli atti professionali nelle scienze della salute. Inoltre attiene alla valenza educativa anche l’attenzione al metodo oltre che ai contenuti, perché il metodo è permanente mentre i contenuti si evolvono nel tempo. La storia L’esperienza del progetto ECM italiano è iniziata oramai da quasi 7 anni. L’approccio d’inizio è stato coraggioso, sperimentale e ovviamente graduale con il limite di essersi sostanzialmente fermato all’accreditamento quasi esclusivo dei soli eventi residenziali, per lo più rappresentati da convegni medici. La prima fase organizzativa ha richiesto un intenso e meritorio impegno normativo da parte degli organi centrali (Ministero e Commissione nazionale ECM), che hanno stabilito le regole generali per la proposta e l’accreditamento degli eventi formativi e per le modalità di partecipazione a essi. Successivamente, per varie ragioni, il sistema si è “sclerotizzato”. L’enorme quantità di eventi da accreditare ha soffocato la Segreteria centrale; alcuni ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 41 Passato, presente e futuro dell’ECM in Italia per una prospettiva di qualità strumenti (per es. i referee) non si sono dimostrati efficienti; la Commissione nazionale – resa ipertrofica per ragioni “corporative” – ha perso la sua spinta propulsiva; il sistema si è complessivamente burocratizzato; i tentativi di sperimentare approcci complementari alla formazione residenziale (la formazione a distanza e quella sul campo) si sono sostanzialmente arenati prima di nascere; alcuni interessi economici forti hanno distorto la qualità delle scelte programmatorie (per es., il progetto di accreditare i providers “chiavi in mano”, da tempo ventilato, renderebbe molto difficili – per le ragioni che vedremo più avanti – i tentativi di conferire una valenza prevalente di qualità alle singole occasioni di formazione); le vicende politiche nazionali hanno di fatto impedito la continuità del processo. Complessivamente distorta è stata soprattutto la percezione delle finalità e della dinamica del processo formativo da parte dei suoi destinatari: l’acquisizione dei crediti – di cui ancora è ignoto il destino e l’utilizzazione – è diventata in molti casi l’unico scopo dei “formandi”, scopo separato e indifferente rispetto alla qualità effettivamente professionalizzante della formazione offerta. In compenso e per fortuna in parecchie regioni sono nate e si sono sviluppate esperienze differenti, ma non trascurabili, di formazione ECM; per contro, per ragioni prevalentemente politiche, è venuta meno la capacità d’indirizzo univoco da parte dell’Organismo centrale, auspicabile ancorché nel rispetto delle autonomie programmatorie locali: così modelli differenti si stanno sviluppando in diverse Regioni con alcuni apporti interessanti, ma si lamenta l’assenza pressoché totale di coordinamento e di collaborazione tra Regioni (nonostante i tentativi del Coordinamento Stato-Regioni), con il conseguente spreco, immotivato, di risorse umane e materiali. Prospettive di sviluppo futuro È giunto il momento di procedere a una riforma strutturale incisiva del sistema ECM italiano; il prolungato periodo di stallo per nuove iniziative è probabilmente propizio per un riavvio che, facendo tesoro degli insegnamenti che derivano dall’esperienza compiuta, riprogetti complessivamente il sistema. I cardini della riprogettazione potrebbero essere i seguenti: Riforma radicale della logica dei crediti, che – a nostro avviso – è forse la maggiore responsabile della squalificazione mercificata della nostra ECM. Attualmente il fine principale di molti professionisti della salute è accumulare il patrimonio annualmente prescritto dei crediti (la sorte dei quali, come si è già detto, paradossalmente nes- ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 suno conosce); questo atteggiamento sovverte completamente la logica di una formazione di qualità (per fare 30 crediti si preferisce in un anno frequentare sei minicorsi o congressi da 5 crediti, magari non pertinenti al proprio campo e di fatto inefficaci sul piano formativo, piuttosto che frequentare uno o al massimo due eventi l’anno, professionalmente significativi). Il fenomeno avrebbe buona probabilità di essere ulteriormente aggravato da un sistema che lasciasse piena autonomia al professionista nella scelta degli eventi e dei crediti connessi, trasformando il sistema ECM in una specie di supermercato di eventi, di qualità formativa difficilmente verificabile in modo oggettivo, se lasciata alla autoreferenzialità di provider accreditati una volta per tutte. Non è infondato temere lo stabilirsi di una sorta di “patto scellerato” tra provider e formandi: i primi interessati a promuovere i propri eventi (soprattutto se rimunerati dall’utente), con l’offerta allettante di crediti (già succede per molti convegni a basso impatto formativo); i secondi interessati soprattutto ad acquisire un numero adeguato di crediti, con il minimo possibile dello sforzo. Insomma, un’impostazione totalmente “liberistica” dell’ECM raggiungerebbe gli unici scopi di un deciso snellimento dell’organizzazione, di una redditizia distribuzione di crediti e di un agevole approvvigionamento degli stessi per raggiungere il tetto annuo prestabilito; tutto ciò, peraltro, con la trasformazione definitiva ed esclusiva del sistema ECM in un efficiente “creditificio”, con buona pace di una Educazione Continua in Medicina efficace e rispettosa del significato delle parole. La logica dei crediti individuali va invece sostituita da quella del dossier personale (portfolio), come succede in molti paesi occidentali nei quali il concetto di educazione medica continua è opportunamente sostituito da quello di sviluppo professionale continuo (continuing professional development): dovrebbe essere soppresso il tetto obbligatorio del monte crediti annuale; l’interesse dei professionisti della salute per l’educazione continua dovrebbe venire invece incentivato dall’introduzione della considerazione obbligatoria di una formazione personale continua di qualità (con verifica dell’eccellenza) per qualsiasi assunzione, progresso di carriera e valorizzazione pubblica o privata della professionalità individuale. In altri termini ogni professionista, se non vuole incorrere nel medio-lungo periodo nella dequalificazione/emarginazione professionale, dovrebbe “nutrire” il proprio portfolio con la certificazione di frequenza di eventi formativi pertinenti alla propria qualifica professionale e di qualità garantita; tale certificazione dovrebbe dichiarare anche il risultato rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 41 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 42 Passato, presente e futuro dell’ECM in Italia per una prospettiva di qualità acquisito personalmente come incremento formativo (misurato attraverso la verifica dell’apprendimento conseguito). È questo, d’altra parte, il significato sociale di un qualsiasi sistema ECM serio, cioè preoccupato della salute dei cittadini, in particolare di quelli che necessitano di prestazioni sanitarie. Si pensi che in molti paesi europei l’ECM è importante per il rinnovo annuale dell’abilitazione professionale. Un ruolo specifico nel garantire la qualità e la coerenza dei percorsi formativi dei loro associati dovrebbe venire esercitato dagli Ordini e dai Collegi professionali (si veda oltre), proprio mediante l’archiviazione e il controllo dei dossier individuali. Infine l’introduzione del portfolio come strumento di certificazione professionale consentirebbe anche il riconoscimento ai fini dell’ECM di occasioni formative di qualità, frequentate all’estero, come spesso succede per necessità di aggiornamento soprattutto in ambito specialistico. Ne consegue che, concordemente, promotori di formazione e professionisti formandi debbano mirare a eventi formativi di qualità; tale qualità può e deve essere verificata sulla base di due elementi: le caratteristiche formative a priori dell’evento formativo, valutate in base a criteri certi e definiti; la verifica del grado di apprendimento conseguito da coloro che hanno frequentato l’evento, misurata altrettanto con strumenti affidabili. La vera innovazione – anche se doveva essere così sin dall’inizio, ma lo è stata solo in apparenza – sta nell’usare i crediti soltanto per classificare la validità/efficacia formativa effettiva degli eventi formativi e nel rendere appetibili solo gli eventi migliori, così che ogni professionista abbia l’interesse di inserire nel proprio portfolio solo eventi di qualità. Ciò non significa abolire lo strumento dei crediti, ma piuttosto modificarne radicalmente il significato, non consentendo di trasformarli in “punti” da accumulare individualmente come i punti del supermercato o del benzinaio. Le condizioni permittenti una siffatta prospettiva probabilmente non possono coincidere con l’accreditamento una tantum (di fatto una volta per tutte e “chiavi in mano”) dei cosiddetti provider sulla base di criteri autocertificati di ammissione a un albo, verificati se va bene al momento dell’ammissione e praticamente riconfermati senza veri controlli in tempi successivi. La preselezione dei provider sulla base di criteri di qualità è condizione iniziale necessaria ma non sufficiente a garantire la persistenza della qualità negli eventi proposti nel tempo, per cui ogni organizzatore di formazione deve essere prevalutato per essere certificato come provider, ma potrà restare nell’albo solo se gli eventi da lui prodotti e/o distribuiti saranno valutati nel tempo come costantemente va- 42 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA lidi per i risultati formativi conseguiti dai discenti. Ciò significa che ogni evento formativo deve essere valutato individualmente per la sua qualità a priori secondo criteri predefiniti (v. oltre), e a posteriori con strumenti altrettanto affidabili e rigorosi di verifica dei risultati individuali e collettivi in termini di grado dell’apprendimento (a breve termine) e di crescita e ricaduta professionale (a medio termine): affinché queste verifiche siano concretamente possibili necessitano strutture e risorse (anche informatiche) dedicate, meglio collocabili a livello regionale che non a livello centrale; il processo sarà facilitato dalla diminuzione massiccia degli eventi da accreditare, in quanto è abbastanza facile nella pratica organizzare molti miniconvegni di bassissimo livello formativo, mentre è decisamene più impegnativo preparare eventi di eccellenza; e sarà anche ridotta quantitativamente – ma non qualitativamente – la domanda formativa (e quindi il business ora a essa correlato), poiché interesse del singolo professionista non sarà più l’accumulo di crediti/punti, ma la dimostrazione del mantenimento e miglioramento della propria competenza e performance professionale. I presupposti sopra indicati avranno una ricaduta rilevante anche sulla tipologia degli eventi formativi nelle seguenti direzioni: a) la drastica riduzione degli eventi residenziali (ora ogni convegno chiede e distribuisce crediti; in futuro avranno ragione di esistere solo i corsi di eccellenza, con pochi partecipanti, con obiettivi e quindi con contenuti di elevata qualità, con metodi didattici fortemente interattivi, e con modalità rigorose di verifica dell’apprendimento); b) una quota consistente, probabilmente prevalente, dell’ECM si dovrà svolgere come Formazione sul Campo (FsC) all’interno e per l’impegno propositivo delle Aziende Sanitarie pubbliche in risposta ai bisogni formativi dei propri dipendenti (è comunque auspicabile che questi eventi con caratteristiche fortemente professionalizzanti siano frequentabili anche da liberi professionisti con analoghi bisogni formativi). Si consideri che la FsC – finora avviata solo in alcune Regioni – può riguardare modalità diverse, quali: progetti di miglioramento e audit clinico, stage e tirocini, progetti di ricerca – per lo più ricercaazione – con esplicite ricadute formative; c) gran parte della formazione teorica potrà essere gestita attraverso la formazione a distanza (FaD), soprattutto via e-learning che consente da una parte l’approccio alla formazione personale dalla propria residenza e dall’altra comunque l’interazione docente-discenti e discente-discenti grazie agli sviluppi dei setting informativi virtuali; va ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 43 Passato, presente e futuro dell’ECM in Italia per una prospettiva di qualità sottolineato peraltro che la e-learning richiede caratteristiche didattico-pedagogiche particolari (interattività e apprendimento attraverso la soluzione di problemi), oggi scarsamente diffuse per carenza di competenze adeguate da parte dei Fornitori di eventi formativi. È sicuramente difficile e forse prematuro definire una distribuzione percentuale delle varie tipologie formative, da conseguire comunque in modo graduale per consentire al sistema di adattarsi (per es., ci vorrà del tempo perché diventino disponibili in quantità sufficienti offerte di e-learning di buona qualità); inoltre, le esigenze delle diverse professioni possono essere differenti (per es., è presumibile che i farmacisti richiedano molta più FAD degli infermieri). Va d’altra parte sottolineato come il futuro di un ECM veramente efficace debba orientarsi in modo significativo verso offerte a componente mista (blended), in cui obiettivi educativi importanti possono essere proposti e conseguiti grazie a fasi di FsC affiancate da fasi di formazione residenziale e fasi di FaD soprattutto in modalità e-learning all’interno del medesimo corso. Si consideri come questo traguardo di qualità sarebbe difficilmente raggiungibile con la versione “liberista” dell’ECM prima analizzata e criticata, mentre le Aziende sanitarie posseggono più facilmente gli strumenti per offrire occasioni didattiche composite. Criteri di qualità degli eventi formativi Per tutte le tipologie di eventi formativi possono individuarsi dei criteri generali comuni in base ai quali valutare la qualità a priori dei singoli eventi (oltre alla loro declinazione in criteri particolari differenti per gli eventi residenziali e rispettivamente per quelli di FsC e di FaD). Si possono individuare i seguenti criteri generali: Definizione degli obiettivi didattici Per ogni evento debbono essere indicate in modo analitico le conoscenze, le competenze e le abilità che i discenti dovranno dimostrare con strumenti oggettivi di aver conseguito alla conclusione del percorso formativo; il valore di tali obiettivi va giudicato in relazione al possesso delle caratteristiche pedagogiche tipiche degli obiettivi educativi specifici; tra queste caratteristiche deve avere una considerazione irrinunciabile la pertinenza, intesa come capacità di rispondere ai bisogni prioritari di salute, capacità che deve esercitare il singolo professionista negli atti richiesti dal suo profilo professionale. Gli obiettivi didattici specifici dei singoli eventi debbono riconoscersi nei più ampi obiettivi didattici generali o intermedi stabiliti dall’Organismo nazionale per l’ECM (e rispettivamente dall’Organismo regionale, quando l’accreditamento dell’evento sia richiesto a una ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 Regione). Tuttavia va ribadito che gli obiettivi didattici propri di ogni singolo evento debbono essere specifici e quindi decisamente più particolareggiati rispetto a quelli nazionali e/o regionali, che sono invece generali o intermedi in quanto traducono le indicazioni operative rispettivamente dei piani sanitari nazionale e regionali (come si dirà più oltre, è auspicabile che gli obiettivi nazionali vigenti vengano riformulati, sia perché necessitano di aggiornamenti periodici in relazione al variare delle priorità nei bisogni di salute, sia perché quelli attuali non sono sempre chiari e ben definiti). Scelta di metodologie didattiche Realisticamente applicabili nel setting formativo specifico e soprattutto coerenti con le caratteristiche degli obiettivi educativi predefiniti. Trattandosi di formazione di professionisti adulti le metodologie didattiche devono rispettare le peculiarità pedagogiche dell’apprendimento nell’adulto e quindi prevalentemente porre il discente in posizione attiva e interattiva, con l’assunzione personale e autonoma della responsabilità educativa (si pensi al proposito quanto poco efficace sia una metodologia didattica basata soprattutto sull’ascolto passivo di lezioni ex cathedra negli eventi residenziali – ma talvolta anche in alcuni eventi di FsC – o rispettivamente rappresentata dalla lettura passiva e solitaria di testi scritti e di diapositive Power-Point, che scorrono ossessivamente sullo schermo di un computer in molti eventi FaD mediante elearning). Costruzione e proposta di prove di verifica Oggettiva dell’apprendimento capaci di misurare efficacemente quanto il discente ha appreso in coerenza con quanto richiesto dagli obiettivi didattici predefiniti: tali verifiche non possono limitarsi a documentare quanto il discente ha compreso e memorizzato, ma debbono invece verificare la capacità effettiva del discente di applicare le conoscenze esercitando così competenze e abilità professionalmente significative; ne deriva la necessità che non ci si possa accontentare di verificare l’apprendimento immediato quasi sempre mnemonico alla conclusione dell’evento formativo e sia invece necessario – ogni qual volta ciò sia possibile – constatare un apprendimento significativo (cioè non meccanico) anche in termini di ricaduta a distanza (almeno a medio termine) dell’azione formativa sui comportamenti e sulla performance professionale nell’ambito che è stato oggetto di formazione (si pensi al proposito quanto ridicoli siano le prove finali di apprendimento per gli attuali eventi ECM, per lo più rappresentate da quiz di memorizzazione, preparati isolatamente dai singoli docenti e poi assemblati in test di fatto incapaci di testare alcunché; in che esiguo numero di eventi il test finale sia, al contrario, costituito da problemi “carta e penna” da risolvere applicando le conoscenze acquisite nel corso frequentato? E in quanti corsi in e-learning si usino test problematici formativi in itinere per stimolare l’apprendimento per ricerca e per scoperta, stimolato dalla constatazione delle proprie carenze conoscitive). Per quanto riguarda la ricaduta professionale a distanza dell’apprendimento, è pur vero che non è facile, né sempre fattibile, rilevare gli effetti della formazione sulla performance professionale nel contesto operativo concreto, perché molti e spesso contraddittori sono i fattori che concorrono nel produrre i risul- rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 43 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 44 Passato, presente e futuro dell’ECM in Italia per una prospettiva di qualità tati visibili soprattutto in ambiti di natura complessa come quelli gestionali, relazionali ecc.; ma è auspicabile – quando possibile – almeno la ricerca di modalità appropriate per rilevare se l’intervento formativo abbia sortito qualche risultato permanente, verificabile a distanza. Infine, a proposito di verifiche della qualità degli eventi formativi non va sottovalutata l’utilità dei questionari di gradimento che i partecipanti debbono compilare alla conclusione di ogni corso e che possono produrre informazioni significative: ciò purché siano preparati adeguatamente (non con la genericità attuale), ne sia incentivata la compilazione attenta come indice di partecipazione e ne siano utilizzati pubblicamente i risultati. Adeguatezza del setting formativo Per gli aspetti logistici, per il numero di partecipanti e per la definizione dei tempi di apprendimento. Anche questi elementi incidono non poco sull’efficacia formativa degli eventi ECM se si considera, per esempio, quanto il numero di partecipanti condizioni il grado di interattività in termini di ooperative learning: al di sopra dei quaranta-cinquanta partecipanti ci si può per lo più attendere una trasmissione passiva di informazioni con ridotta valenza formativa (e ciò rende almeno discutibile l’accreditamento di questi eventi). Funzioni degli “attori” del sistema ECM Infine, il successo della riprogettazione di un sistema ECM degno di questo nome dipende in modo rilevante anche dalla ridefinizione dei ruoli, delle competenze e quindi delle incombenze e dei reciproci rapporti dei molteplici attori oggi coinvolti nell’ECM. Per una maggiore chiarezza sembra opportuna una breve precisazione terminologica riguardante le funzioni dei cosiddetti provider, che a nostro avviso vanno distinti dai promotori di formazione: convenzionalmente si possono indicare i primi come i responsabili degli aspetti logistici e organizzativi degli eventi formativi, mentre i secondi sono i responsabili della pertinenza dei contenuti e della qualità dei metodi didattici e valutativi: le due funzioni di provider e di fornitori della formazione possono coesistere nella medesima entità o agire separatamente, ma sempre e comunque nel pieno e reciproco rispetto delle prerogative specifiche. A questo punto sembra utile avanzare anche su questi temi alcune proposte: Organismo centrale per l’ECM del Ministero della Sanità Non si può pretendere, e forse non è nemmeno corretto accettare, che un organismo centrale ministeriale gestisca in prima persona e nei minimi particolari l’intero sistema ECM nazionale; se questo succede, sono inevitabili da un parte la sua burocratizzazione (se non la sclerosi) e d’altra parte c’è il rischio – peraltro già constatato – di suscitare gli appetiti delle molte corporazioni sanitarie che de- 44 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA siderano acquisire i presunti vantaggi derivanti dalla cogestione dell’intero sistema. All’Organismo centrale ministeriale, che forse potrebbe meglio configurarsi con la struttura dell’Agenzia (analoga per esempio all’AIFA), potrebbero/dovrebbero spettare alcuni compiti definiti, quali: a) disegnare la cornice di alcune regole generali di indirizzo per garantire i livelli minimi ma irrinunciabili di omogeneità dell’ECM su tutto il territorio nazionale; b) definire e tenere aggiornati in questa funzione normativa gli obiettivi didattici generali e intermedi derivanti dai bisogni prioritari di salute che di volta in volta sono individuati dai piani di sviluppo e d’intervento del SSN; c) indicare i criteri irrinunciabili di qualità operativa dei promotori di formazione e dei provider; d) suggerire i criteri irrinunciabili di qualità didattico-pedagogica per le differenti tipologie di eventi formativi (residenziali, FsC, FaD); e) gestire (con la collaborazione delle Regioni) la banca dati in cui vengono registrati tutti gli eventi formativi che si svolgono sul territorio nazionale con i rispettivi promotori di formazione e provider; f) gestire (con la collaborazione delle Regioni ed eventualmente degli Ordini e Collegi professionali) la banca dati anagrafica in cui registrare il contenuto del portfolio formativo di tutti i professionisti della salute italiani; e) esercitare (con la collaborazione della Conferenza Stato-Regioni) funzioni di stimolo e consulenza nei confronti delle realtà regionali ECM ancora in fase di avvio; g) facilitare (con la collaborazione della Conferenza StatoRegioni) lo scambio delle esperienze ECM tra le diverse realtà, così da incentivare il raggiungimento diffuso di livelli di eccellenza nelle offerte ECM. Per esercitare le suddette funzioni la struttura di detto Organismo dovrebbe comprendere: una sezione essenzialmente amministrativa per le incombenze gestionali (gestione dei database e funzioni di collegamento); una sezione con le caratteristiche del Comitato Tecnico Scientifico (CTS), costituito da “esperti” della formazione; le logiche della composizione del CTS dovrebbero essere esclusivamente quelle della competenza didattico-pedagogica e comunicativa, e non quella della rappresentatività di categorie sanitarie, ordini e collegi, sindacati, società scientifiche ecc. (entità che potranno comunque essere consultate al bisogno per quanto di loro competenza dal CTS; v.oltre). È almeno singolare che fino a ora nei livelli decisionali dell’ECM siano state rappresentate quasi solo queste componenti e ben poca attenzione – almeno sul piano quantitativo – sia stata data alle componenti con competenze didattiche e pedagogiche: come si fa a promuovere e far funzionare un sistema formativo senza il contributo esplicito di competenza (si noti: non nella compartecipazione al potere gestionale) di persone che si occupano ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 45 Passato, presente e futuro dell’ECM in Italia per una prospettiva di qualità ex professo dei principi di pedagogia dell’adulto (andragogia) e di metodologie didattiche e valutative? Agenzie e centri regionali ECM Dovrebbero rappresentare il cuore del sistema ECM nazionale per varie ragioni: sono gli organismi più vicini ai bisogni formativi dei professionisti della salute e nel contempo si trovano in condizioni ottimali per percepire i bisogni di salute dei cittadini che debbono giovarsi delle prestazioni sanitarie (l’ECM è uno degli ambiti nei quali la cosiddetta “devolution” può mostrare una reale utilità); operano in questa ottica i referenti diretti delle Aziende sanitarie pubbliche, cioè dei luoghi privilegiati per la produzione e l’offerta dell’ECM soprattutto nella forma della FsC, ma anche con approcci blended. Gli Organismi regionali inoltre possono godere di una relativa autonomia operativa e sono in grado di mantenere un grado sufficiente di flessibilità funzionale, correndo in misura minore rispetto agli Organismi nazionali i rischi della viscosità burocratica e dell’essere appetiti come luoghi di potere; potrebbero pertanto espletare con una certa agilità le seguenti funzioni: a) individuare con puntualità ed efficacia gli obiettivi didattici pertinenti ai bisogni di salute locali, pure coerenti con gli obiettivi nazionali ma non appiattiti su di essi; b) recepire, armonizzare e gestire i bisogni e le offerte formative delle Aziende sanitarie pubbliche, ma anche di promotori di formazione privati che sappiano rispondere con competenza, intelligenza e correttezza alle necessità di formazione del territorio, cioè a reali bisogni sanitari e perciò anche formativi; c) applicare con efficacia ma anche con flessibilità alle esigenze locali le norme di garanzia della qualità stabilite nelle loro linee generali dall’Organismo ECM centrale; d) sperimentare con rischio calcolato metodologie innovative (per esempio esperienze di e-learning di terza generazione, cioè basate sulla collaborazione tra pari moderata da tutor, che si attua a distanza grazie a strumenti informatici, consentendo così la costruzione interattiva e condivisa di conoscenze); e) garantire – anche mediante funzioni di consulenza e di supervisione – l’appropriatezza delle prove di verifica dell’apprendimento (coerenza con gli obiettivi e i metodi formativi) per gli eventi formativi di propria competenza; f) monitorare da vicino la qualità e l’efficacia degli eventi formativi locali, applicando modalità di tutoraggio e di verifica dei risultati formativi in termini di apprendimento immediato e di ricaduta positiva a medio termine della formazione sui comportamenti e sulle performances professionali (e quindi mediatamente sulla tutela della salute); g) formare con iniziative ad hoc altri formatori ECM, così da nutrire gradualmente il sistema di risorse ed energie nuove; ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 h) fungere da “sensori” periferici dei bisogni di formazione dei professionisti della salute attraverso la Consulta regionale delle Professioni, per aiutare l’Organismo centrale nell’espletamento delle proprie funzioni (in primis l’aggiornamento degli obiettivi ECM nazionali, per evitare incongruenze e dissonanze tra quanto si progetta al centro e quanto si realizza alla periferia); i) mettere a disposizione degli altri Centri regionali e dell’Organismo centrale (per esempio con la mediazione attenta della Conferenza Stato-Regioni) e quindi condividere le proprie esperienze formative per far crescere in modo diffuso e incrementale il sistema ECM nazionale. L’azione preminente dei Centri ECM regionali, lungi dall’aumentare il temuto divario formativo tra Regione e Regione, può giocare un ruolo positivo di crescita comune anche a favore di Regioni svantaggiate, che fino a ora ricorrono – con maggiore frequenza – alla difficile e per lo più insoddisfacente supplenza dell’Organismo ECM centrale nell’offerta di eventi formativi accreditati. Per le molte ragioni considerate in precedenza è invece più probabile che lo svantaggio formativo di alcune Regioni rischi di peggiorare ulteriormente se si lascia alla libera gestione del mercato la domanda e l’offerta di ECM, proprio perché le maggiori difficoltà nell’offerta locale di occasioni formative valide si verificano laddove sono maggiori le carenze organizzative delle Aziende sanitarie pubbliche; viceversa, l’incentivazione di un impegno formativo pubblico, orientato e facilitato anche da esperienze maturate altrove, potrebbe fungere da catalizzatore della crescita organizzativa, perché formazione e organizzazione hanno una naturale relazione di potenziamento reciproco, fino alla maturazione di vere “learning organization”. Provider e promotori di formazione pubblici e privati Nell’ottica sopra definita acquisiscono un ruolo preferenziale le Aziende sanitarie territoriali e ospedaliere; esse infatti sono in grado di individuare con pertinenza e immediatezza i bisogni di formazione del proprio personale, e di rispondervi con iniziative sviluppate a seconda delle circostanze in completa o parziale autonomia (cioè con risorse prevalentemente interne, oppure con l’apporto esterno), sia nell’organizzazione degli eventi, sia nel loro espletamento. Ciò lascia spazio anche a entità private, peraltro solo nella misura in cui queste siano in grado di realizzare offerte formative di qualità; spetta in ogni caso all’Authority di controllo il compito di monitore e di valutare la qualità delle offerte attraverso le verifiche di processo e di risultato; infatti, un sistema a forte valenza sociale qual è l’ECM può aprirsi al mercato solo nel rispetto della rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 45 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 46 Passato, presente e futuro dell’ECM in Italia per una prospettiva di qualità qualità. Come si è già accennato, è inoltre necessario che le Aziende sanitarie pubbliche aprano le proprie offerte formative anche alle scelte personali di liberi professionisti, motivati ad arricchire il proprio portfolio di nuove competenze professionali. Università, Società Scientifiche Le Università, le Società Scientifiche e organismi assimilabili possono esercitare funzioni essenziali in parte comuni e in parte diversificate. Compiti tipici delle Società scientifiche sono: a) in primis, aumentare e garantire la qualità scientifica e culturale dei contenuti degli eventi formativi; b) aiutare gli organismi preposti nell’individuazione dei bisogni formativi espressi soprattutto dalle figure professionali specialistiche. Compito precipuo dell’università è quello di fornire consulenze tecniche, ma anche risorse umane utili alla progettazione, alla qualificazione didattica e pedagogica e alla realizzazione di programmi e di eventi formativi. Sia l’università che le Società scientifiche possono sviluppare le proprie potenzialità per organizzare e offrire nell’ambito delle proprie competenze occasioni formative (e quindi fungere da provider e/o da promotori di formazione), anche in col-laborazione con le Aziende sanitarie pubbliche. Entrambe debbono in ogni caso adeguarsi ai criteri e alle verifiche di qualità richiesti ubiquitariamente dal sistema ECM nazionale. Ordini e collegi professionali Debbono innanzitutto esercitare la loro funzione istituzionale di tutela e garanzia dei valori etici e deontologici nell’esercizio delle professioni rappresentate, tra i quali è compreso anche il diritto-dovere alla formazione permanente (non è invece loro compito la difesa delle prerogative o interessi materiali dei professionisti, di cui si fanno carico peraltro le organizzazioni sindacali); in questa ottica il loro ruolo nel sistema ECM nazionale, a livello sia centrale che locale, può esprimersi nelle seguenti funzioni prevalenti, ancorché non esclusive: a) collaborare con gli organismi ufficiali ECM centrali e periferici nell’individuazione e nella risposta ai bisogni formativi delle professioni rappresentate; b) collaborare con i medesimi organismi nella gestione dei data base anagrafici delle professioni rappresentate, ai fini della corretta manutenzione dei portfoli formativi personali; c) garantire la qualità e la coerenza dei percorsi formativi dei loro associati, così come rilevabili dal portfolio individuale; d) fornire consulenze tecniche, ma anche risorse umane utili alla progettazione, alla qualificazione dei contenuti e alla realizzazione di programmi e di eventi for- 46 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA mativi su problematiche etiche e deontologiche attinenti alle professioni rappresentate; e) organizzare e offrire nell’ambito delle competenze etiche e deontologiche occasioni formative (e quindi fungere in questi ambiti da provider e/o da promotori di formazione), anche in collaborazione con le Aziende sanitarie pubbliche; f) in ogni caso adeguarsi ai criteri e alle verifiche di qualità richiesti ubiquitariamente dal sistema ECM nazionale. Organizzazioni sindacali Non hanno alcun ruolo specifico o funzione da svolgere nel sistema ECM nazionale, né a livello centrale, né a livello locale, se non quello di salvaguardare il dovere-diritto alla formazione dei propri iscritti in particolare quando l’esigenza formativa sia posta da nuovi compiti professionali. Al di fuori di ciò ai sindacati spetta tutelare gli interessi materiali dei professionisti rappresentati e quindi è loro diritto e compito negoziare con le Autorità sanitarie gestionali gli aspetti economico-finanziari e quelli relativi ai ritmi e agli orari di lavoro correlati con le esigenze della formazione continua che riguardino le categorie rappresentate; è infatti un diritto da tutelare il principio secondo il quale la formazione professionale continua e i tempi a essa dedicati debbono considerarsi del tutto attinenti all’attività lavorativa richiesta dal proprio ruolo. Analogamente i sindacati possono trovarsi a negoziare con le Autorità competenti sui diritti alla retribuzione dei professionisti rappresentati per le prestazioni da questi effettuate con funzione docente in eventi formativi del sistema ECM. Aspetti economico-finanziari e conflitti d’interesse La problematica richiederebbe una trattazione approfondita da parte di soggetti competenti. Si può affermare molto sinteticamente che sono con certezza necessarie risorse economiche specificamente dedicate al funzionamento complessivo del sistema ECM. Esse andrebbero destinate prevalentemente ai progetti di formazione proposti dalle Aziende sanitarie pubbliche, poiché sono essenzialmente finalizzate a migliorare efficacia ed efficienza delle strutture sanitarie pubbliche o convenzionate attraverso le prestazioni professionali più appropriate. Peraltro risorse pubbliche sono già destinate a questo fine dalle norme vigenti; non è noto se tali risorse siano di entità adeguata, anche perché in molte circostanze sembra che vengano utilizzate solo parzialmente per gli scopi previsti. In ogni caso, come sempre si dovrebbe per il pubblico denaro, è indi- ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 47 Passato, presente e futuro dell’ECM in Italia per una prospettiva di qualità spensabile garantirne l’utilizzazione appropriata, saggia e oculata, nonché sottoposta alle necessarie verifiche. Altro problema si pone per l’autofinanziamento e per le risorse private. Per quanto attiene all’autofinanziamento, va detto che esso potrebbe e dovrebbe giocare la sua parte nell’ECM, anche se in quota non preponderante rispetto al finanziamento con risorse pubbliche: l’aggiornamento e lo sviluppo professionale continuo sono infatti di interesse anche del singolo professionista e d’altra parte è abbastanza comune la svalutazione di quanto si ottiene gratuitamente. Tuttavia la compartecipazione dei professionisti al finanziamento della formazione personale potrebbe venire incentivata dalla deducibilità dei costi veri e diretti dell’ECM dalle imposte fino a un tetto ragionevole (per es. per due eventi all’anno); e specularmente il mancato aggiornamento potrebbe venire penalizzato con un aumento del premio assicurativo per la responsabilità professionale e magari anche con un aumento della quota annuale di iscrizione agli Ordini e Collegi professionali. Il discorso si fa più delicato per quanto attiene ai finanziamenti privati, ed è soprattutto riguardo a essi che si pone il problema del conflitto d’interessi. Va detto con chiarezza che la formazione professionale non può in alcun modo farsi veicolo di interessi privati, che sono pressoché esclusivamente d’interesse commerciale e riguardano prevalentemente le imprese farmaceutiche o comunque organizzazioni di produzione e/o distribuzione di beni e servizi a utilizzazione sanitaria (bio-medicali). Questo problema si distingue in due fattispecie: a) Interessi dei soggetti partecipanti con funzioni docenti a eventi formativi. Deve essere qui tutelata in modo assoluto la correttezza delle informazioni utilizzate, così da non diventare in alcun modo veicolo pubblicitario palese o occulto; un controllo al proposito potrebbe essere esercitato probabilmente con discreta efficacia se nei questionari di gradimento, che debbono compilare i fruitori dell’evento formativo alla sua conclusione, venisse esplicitamente richiesto di denunciare messaggi in qualsivoglia modo collegabili a interessi privati. Di efficacia molto dubbia appare invece l’innumerevole quantità di dichiarazioni personali di assenza di conflitto d’interessi che l’attuale sistema ECM obbliga i docenti ECM ad autocertificare sul proprio onore e a firmare, per di più senza alcun controllo successivo reale; sarebbe forse un po’ più affidabile un sistema – come avviene in altri paesi – in cui i docenti ECM fosse richiesto di denunciare tutti i rapporti che potenzialmente potrebbero configurare conflitto d’interessi, lasciando poi alle autorità di garanzia preposte la valutazione di quanto sia “innocente” e di quanto invece realizzi di fatto scopi illeciti; ovviamente l’efficacia del ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 sistema dipende dalla qualità dell’autorità di garanzia: non si può pretendere che un provider i cui interessi materiali sono coinvolti nella realizzazione dell’evento formativo sia particolarmente severo nei confronti dei comportamenti etici e deontologici dei docenti da lui stesso scelti. b) Interessi dei provider e/o dei promotori di formazione pubblici e privati. È questo il punctum dolens, attorno al quale continuano a girare normative per lo più inefficienti; bisogna realisticamente ammettere che la formazione costa e che le risor-se pubbliche sono probabilmente insufficienti (anche se il drastico ridimensionamento quantitativo di un’offerta più attenta alla qualità, ridurrebbe con buona probabilità costi promozionali, inutili ai fini formativi); d’altra parte bisogna altrettanto realisticamente prendere atto che chi esborsa denaro aspira legittimamente a trarne un profitto che, in un contesto di mercato, coincide con la promozione commerciale dei propri prodotti o almeno della propria immagine d’impresa. Le norme esistenti sono spesso vaghe, talvolta singolari e addirittura contraddittorie; si pensi per esempio all’accreditamento ECM degli eventi autorizzati dall’AIFA in base alla legge 326/2003 e per i quali le imprese farmaceutiche che li sponsorizzano ottengono benefici fiscali oltre che promozionali: rientra dalla finestra ciò che si è tentato di cacciare dalla porta… E allora come uscirne senza pregiudicare l’eticità e l’efficacia formativa del sistema? Anche in questo caso al posto di divieti totali e assoluti ma generici, destinati a essere aggirati o elusi proprio perché troppo rigidi, risulterebbero forse più efficaci normative rigorose ma flessibili: per esempio la liceità del finanziamento pubblico una tantum (per esempio annuale) dei provider sia pubblici che privati da parte di sponsor, siano essi pure pubblici o privati; finanziamento esplicitamente finalizzato alla organizzazione di attività ECM e collocato in un apposito fondo, reso pubblico nel suo complesso ma non collegato a singoli eventi formativi definiti; il profitto d’immagine per queste sponsorizzazioni munifiche deriverebbe dal rendere pubblici i nomi degli sponsor in una sorta di “albo d’oro dei benefattori” che ogni provider e/o fornitore di formazione sia tenuto a diffondere periodicamente (per es. una volta all’anno) sui mass media. Certamente questo approccio è commercialmente meno redditizio nel breve periodo della pressione che può essere esercitata, evento per evento, per promuovere di volta in volte l’uno o l’altro dei propri prodotti; in compenso è un approccio che potrebbe in qualche misura far recuperare un po’ più di credibilità etica a imprese – spesso anche multinazionali – che negli ultimi anni hanno acquisito una fama non invidiabile presso l’opinione pubblica non meno che presso gli addetti ai lavori. Infine, sarebbe opportuno che una parte definita dei fondi sia pubblici sia privati venisse accantonata per aiutare le aree professionali che hanno maggiori difficoltà ad accedere all’ECM e per supportare gli eventi “importanti, ma orfani”. Anche una decisione di questo genere avrebbe il merito di sottolineare la valenza sociale – si badi: non assistenzialista,ma nemmeno privatistica – dell’Educazione Continua in Medicina. rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 47 48pp_SIMEUP__Anno2_n0_ok:interno_SSIMUP__Anno2_n0 15/07/09 11:42 Pagina 48 CONGRESSI 2008 Congresso Nazionale “L’Ospedale Pediatrico e Materno-Infantile” 16 settembre 2008 Presidio di Alta Specializzazione “G. Salesi” Azienda Ospedali Riuniti Ancona 6° Congresso Nazionale Medico Infermieristico SIMEUP 18-20 Settembre 2008 Trieste 4° Congresso Nazionale del Gruppo di Studio di Infettivologia Neonatale della Società Italiana di Neonatologia 29-30 Settembre 2008 Pavia 64° Congresso Nazionale SIP 15-18 Ottobre 2008 Genova XXXIV Congresso Nazionale della Società Italiana di Neurologia Pediatrica 13-15 Novembre 2008 Napoli 48 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 Copertina_SIMEUP_A2_n_0_OK:Copertina_SIMEUP_Anno_2_n_0 15/07/09 11:44 Pagina 2 Società Italiana di Medicina Emergenza Urgenza Pediatrica Presidente del Congresso Dott. Antonio Vitale U.O. Pediatria A.O.R.N. San Giuseppe Moscati, Avellino e-mail: [email protected] Segreteria Scientifica Dott. Gianni Messi S.O.C. Pediatria d’Urgenza con servizio di PS I.R.C.C.S. Burlo Garofolo, Trieste e-mail: [email protected] AFD Silvana Schreiber S.O.C. Pediatria d’Urgenza con servizio di PS I.R.C.C.S. Burlo Garofolo, Trieste e-mail: [email protected] Congresso Nazionale World in progress The New Age of Medical Communications Medico Infermieristico Edizioni medico-scientifiche Attività scientifiche formative Trieste Pharmaceutical agency 18-20 settembre 2008 Stazione Marittima SALA SATURNIA SALA OCEANIA Milano - Firenze - Napoli Ragione sociale Lingo Communications Srl Sede legale: Via del mare, 21 - int. 24b 80016 Marano di Napoli (NA) Direzione e amministrazione 80126 Napoli - Via Cinthia - Parco San Paolo, is 25 Tel. 081 7663737 - Fax 081 7675661 contact [email protected] Uffici di rappresentanza 20131 Milano - Via Teodosio, 33 50129 Firenze - Via G.C. Vanini, 5 about us www.lingomed.it Programma Scientifico Giovedì 18 settembre 2008 15.00-16.00 Tavola Rotonda Il contributo della SIMEUP nello sviluppo della medicina d'urgenza pediatrica in Italia 16.00-17.00 Tavola Rotonda Una federazione dei medici dell'urgenza: quali le prospettive pediatriche 17.00-17.30 Cerimonia Inaugurale 17.30-18.00 Lettura Magistrale La ricerca nell'urgenza emergenza 18.00-18.45 Presentazione e premiazione finale dei casi clinici in PS 18.45-19.00 Presentazione del Kit multilingue per il PS Venerdì 19 settembre 2008 09.00-09.30 Lettura Magistrale Il pediatra dell'urgenza 09.30-13.00 Sessione Parallela Valutare, stabilizzare… e poi 14.00-15.00 Sessione poster 15.00-17.00 Sessione Parallela I problemi di tutti i giorni… Cosa c'è di nuovo? 17-00-18.00 Sessione Plenaria Facciamo il punto su…. 18.00-18.30 Sessione Plenaria Il tema che ci deve…. far riflettere 18.30 Assemblea Soci SIMEUP Sessione Parallela E' un'emergenza/urgenza, ma cosa c'è sotto…. Sessione Parallela Percorsi diagnostico terapeutici: il parere degli esperti, commento dell'uditorio Sabato 20 settembre 2008 09.00-10.30 Sessione Plenaria L'assistenza semi-intesiva: un salto di qualità per il pediatra d'urgenza 10.30-12.00 Sessione Parallela Sessione Medica: Le novità dalle commissioni 12.00-13.00 Tavola Rotonda Quando c'è la collaborazione… è tutta un'altra musica Sessione Parallela Sessione Infermieristica: Impegno e competenze in PSP Dott.ssa Michela Diminutto S.O.C. Pediatria d’Urgenza con servizio di PS I.R.C.C.S. Burlo Garofolo, Trieste e-mail: [email protected] Segreteria Organizzativa Biomedia srl Via L. Temolo 4 - 20126 Milano Tel. 02/45498282 - Fax 02/45498199 e-mail: [email protected] http://simeup2008.biomedia.net Copertina_SIMEUP_A2_n_0_OK:Copertina_SIMEUP_Anno_2_n_0 15/07/09 11:44 Pagina 1 rivista di Anno 2 - numero 0 EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA Periodico quadrimestrale di informazione e dibattito della Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP) 0 La sindrome di Munchausen per procura Un subdolo maltrattamento La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica Farmaci off-label in Pronto Soccorso Pediatrico Il difficile equilibrio tra indicazioni, pratica clinica ed evidenze scientifiche Passato, presente e futuro dell’ECM in Italia per una prospettiva di qualità