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DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITÀ
CORSO “KRAV MAGA POLICE - COUNTER TERRORISM”
Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________________ il ___________________
residente a ___________________________________________________________ (prov.______________)
Via___________________________________________________________________ n. _______________
tel._____________________________________________________
DICHIARA E SOTTOSCRIVE:
1. di godere di sana e robusta costituzione fisica per svolgere attività sportiva non agonistica e di sollevare l’organizzazione del
corso da qualsiasi responsabilità riguardo a eventuali false dichiarazioni in proposito;
2. di essere pienamente consapevole degli eventuali rischi corsi durante lo svolgimento delle attività proposte;
3. di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero derivare da suddette azioni, sia civilmente
che penalmente;
4. di sollevare gli Istruttori di Krav Maga che terranno il corso in oggetto, da ogni tipo di responsabilità civile e penale per eventuali
danni o infortuni che possono essere cagionati a se stessi o ad altri nella pratica del corso in questione;
5. di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci o uso di atti falsi, richiamati dall’art. 76 del D.P.R.
445/2000 e che decade da qualsiasi diritto e/o beneficio derivante dal Corso in argomento;
6. di non aver subito condanne penali e non aver precedenti penali in corso.
La presente autorizzazione viene concessa in piena libertà ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo completamente gratuito.
Il/La sottoscritto/a, preso atto del D.Lgs. 196/03 e s.m.i., autorizza “Krav Maga Rimini FDKM” al trattamento dei dati personali che lo
riguardano; tale trattamento, cautelato da opportune misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà
esclusivamente per finalità legate al corso.
In conseguenza di quanto sopra, la/il sottoscritta/o intende assolvere con la presente l’organizzazione, le associazioni ed i suoi
organi direttivi, dalle responsabilità che in ogni modo dovessero sorgere in conseguenza della sua partecipazione alle attività per
qualsiasi danno subisse alla propria persona o arrecasse a terzi nello svolgimento delle stesse.
Località e data ___________________________
Firma (leggibile)___________________________________
Per i partecipanti minori di 18 anni, la liberatoria deve essere obbligatoriamente firmata anche dal genitore o da chi ne fa le veci:
Firma del genitore o di chi ne fa le veci (leggibile)___________________________________
È necessario compilare ed inviare o consegnare il presente modulo a:
Riccardo Spinsanti - Tel. 349 3078331
Responsabile provinciale FDKM
Istruttore Krav Maga Israeliano, Krav Maga Police, Krav Maga Kubotan,
Krav Maga Donna, Krav Maga Bambino
Istruttore Allenamento Funzionale, Ginnastica Posturale e Stretching, Body Building
www.kravmagadifesarimini.it - [email protected]