Modello delega Amgas Blu

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Delega alla firma della contrattualistica AMGAS blu s.r.l.
CODICE CONTRATTO N. …………………..
Sez. 1
(Cognome e nome o ragione sociale)
(Indirizzo di residenza o sede legale)
(Indirizzo di fornitura)
C. F. o P.IVA : ________________________________________
DELEGA
Sez. 2
(Il/la Signor/Signora)
(Indirizzo di residenza)
COD. FISCALE: ______________________________________
A rappresentarlo/a presso AMGAS blu s.r.l. autorizzandolo/a a sottoscrivere gli atti relativi a:
Richiesta di allacciamento e/o modifica impianto esterno ed atti connessi;
Richiesta di fornitura gas naturale: contratto di fornitura ed atti connessi;
Richiesta di cessazione del contratto N. _______________ con invio della bolletta finale al
seguente indirizzo:
______________________________Via/Piazza _____________________________ n. ____
(Cognome e Nome o rag. sociale solo se diverso dall’intestatario contratto)
Frazione ______________________________________
CAP ____________ Comune/Città _________________________________________ Prov. _____
Data, lì ____________________
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In fede: 1 _________________________________
In caso di ditta, oltre ad apporre il timbro, la firma in calce al documento deve essere apposta dal titolare o legale rappresentante, il cui
nominativo dovrà comparire sul timbro stesso o apposto a mano in evidenza alla firma.
Mod. DELEGA
Rev. 03 del 12/2008