10 VENTURA

Italian Journal Of Legal Medicine
Bioethics, Medical Jurisprudence, Biopolitics And Forensic Sciences
Vol. 1, number 1, Dec. 2012
VENTURA-SPAGNOLO E.(*), MONDELLO C.(**), CARDIA G.(**)
La vasectomia a sostegno del piacere: analisi casistica e
considerazioni medico legali.
Comunicazione alle VI Giornate di Studio GISDI: “La medicina del piacere: tra benessere e
danno alla persona”. Sestri Levante (GE) 27-29 ottobre 2011
*Sezione di Medicina Legale – Dipartimento di Biomorfologie mediche e forensi – Università
degli Studi di Palermo; **Sezione di Medicina Legale – Dipartimento di Medicina Sociale del
Territorio
Università
degli
Studi
di
Messina.
Corresponding
author
[email protected]
Parole chiave: Vasectomia, Contraccezione maschile, Sterilizzazione volontaria, consenso.
Key words: Vasectomy, Male contraception, Voluntary sterilization, consent.
Riassunto
In Italia, il ricorso alla vasectomia, intervento chirurgico atto a determinare un’alterazione
irreversibile dello stato fisico di un individuo, produttivo in definitiva della perdita della
capacità di procreare, è notevolmente limitato rispetto ad altri Paesi europei in relazione
all’esistenza di pareri discordanti sulla liceità di detta procedura e nonostante negli ultimi
anni si sia osservato un cambiamento di valutazione nei confronti di tale intervento, da
mutilazione grave ed invalidante a diritto individuale. Ciononostante è da rilevare come
manchi, ancor oggi, nel sistema normativo italiano, un’organica regolamentazione di tale
attività medico-chirurgica, nonostante vari progetti di legge siano stati presentati nelle
competenti sedi parlamentari. L’atteggiamento di disinteresse per la problematica si riscontra
anche dall’analisi di quanto previsto in merito all’assistenza da parte del SSN, sebbene
nell’elenco delle procedure rimborsabili siano state inserite le voci vasectomia e
sterilizzazione dell’uomo. Sulla base di dette premesse gli autori segnalano - per la peculiarità
del caso e l’interesse che la problematica riveste in ambito medico-legale - uno caso giunto
alla loro attenzione nonché i dati emersi dall’esame della documentazione medica (cartella
clinica, modulistica del consenso, conselling psicologico e relazione medico legale) relativa
alle 64 richieste di vasectomia pervenute nel periodo gennaio 2000 ottobre 2011 presso una
struttura ospedaliera lombarda, sottolineando punti di forza e debolezza del protocollo
esistente presso la struttura ospedaliera: carenze sono emerse nella modulistica del consenso
informato.
Abstract
Vasectomy and Pleasure: 64 Cases and a Medico Legal Evaluation.
In Italy, the resort to vasectomy, surgery adapted to determine an irreversible alteration of the
physical state of an individual, resulting in the loss of the ability to procreate, is somewhat
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reduced compared to the others European countries, even though legitimate, it carries the
disadvantage of the absence of a clear and univocal legislation concerning surgical
sterilization. Despite, in recent years there has been a change in the assessment of such
surgery. Nevertheless, is relevant that in the Italian legal system still lacks a regulatory of
such medical-surgery activities, although several bills have been submitted to the competent
parliamentary bodies. The attitude of indifference to the problem is also evident from the
analysis of the provisions relating to assistance by the SSN, even if the vasectomy and the
voluntary sterilization have been included in the reimbursable procedure’s list. On the basis of
these assumptions the authors report - for the peculiarity of the case and that the issue is of
interest in forensic discipline - a case came to their attention, and the data from medical
records relating to the 64 requests of vasectomy received during the period of between
January 2000 and October 2011 in a hospital in Lombardy, highlighting strengths and
weaknesses of the existing protocol in use at that hospital: in addition, there are deficiencies
in the informed consent forms.
INTRODUZIONE
La vasectomia, che è l’intervento chirurgico atto a determinare un’alterazione
irreversibile dello stato fisico di un individuo, produttivo in definitiva della
perdita della capacità di procreare, è da considerare, secondo una rigida
interpretazione delle legge, un atto vietato, in quanto è causa di diminuzione
permanente dell’ integrità fisica. In tale ottica valutativa appare evidente che il
consenso, inteso quale atto necessario ed insostituibile per l’attuazione di ogni
atto medico-chirurgico e, quindi dell’intervento chirurgico in questione, anche
se espresso da persona capace di intendere e volere, deve considerarsi - a rigor
di legge - non valido, proprio in relazione al disposto dell’art. 5 c.c., che vieta gli
atti a disposizione del proprio corpo. L’argomento vasectomia-sterilizzazione
volontaria, ha avuto, però, una sua riproposizione indiretta dall’emanazione
della legge 22 maggio 1978 n. 194 (possibilità di interruzione volontaria della
gravidanza). Legge che, abrogando il titolo X del libro II del codice penale ha di
fatto abrogato l’art. 552 c.p. (Procurata impotenza alla procreazione) riportando
di fatto in discussione la disposizione prevista dall’art. 5 c.c. Ne è derivato, in
relazione all’abrogazione di detta legge e tenuto conto della sussistenza delle
norme di carattere generale - quale quelle previste dall’art. 583, comma 2 n. 3 che, nel caso di richiesta di vasectomia può considerarsi che bene tutelato
potrebbe essere rappresentato anche dall’integrità psichica, che possiede pari
dignità dell’integrità fisica. (1-4)
Peraltro il concetto di integrità psico-fisica del soggetto è stato riletto e
interpretato alla luce dell’art. 32 della Costituzione, norma immediatamente
percettiva, in base alla quale la salute dell’individuo va intesa, non solo come
integrità fisica, ma come benessere della persona in senso ampio. Si apre quindi
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il problema di valutare quando la sterilizzazione contraccettiva volontaria nasca
da una percezione soggettiva di salute, nella sua accezione più ampia, al fine di
superare uno stato di malessere psichico. (5-6,7) Risolutiva appare in questa
direzione la sentenza del Tribunale di Milano del 20/10/1997: “non è illecito
l’accordo relativo alla esecuzione di un intervento di vasectomia giacché nel
nostro ordinamento non è vietata la sterilizzazione cosiddetta edonistica quando
essa corrisponda ad una scelta non contraria all’ordine pubblico ed al buon
costume, ma legata alla realizzazione della salute anche solo psichica” (8,10). E’
evidente quindi che il concetto di integrità fisica e di salute potrebbero non
sempre coincidere, potendo quest’ultima esigere atti riduttivi della prima se
rispondenti ad una scelta dell’individuo per un proprio fine di salute, anche solo
psichica. Questo è il caso tipo dello sterilizzando il quale mira ad una maggiore
distensione e serenità nei rapporti sessuali, per finalità socialmente apprezzabili
(evitare un numero eccessivo di figli o la trasmissione ad essi di malattie) o
indifferenti (motivazione edonistica) (10).
L’argomento sterilizzazione volontaria (cosiddetta vasectomia) ha avuto nel
nostro Paese un riconoscimento interpretativo dalla Cassazione penale sez. V
(udienza 18/3/1987) che ha posto in evidenza la possibilità di interpretazione
largheggiante della norma in relazione alla possibilità di esecuzione della
vasectomia, in quanto detta procedura verrebbe ad essere scriminata con
l’abrogazione dell’art. 552 c.p. (9)
In Italia, il ricorso a tale pratica risulta però ancor oggi notevolmente limitato
rispetto ad altri Paesi europei, proprio per l’esistenza di pareri non concordanti
se non completamente discordanti sulla liceità della procedura, che risente in
modo preponderante di quanto previsto dall’art. 5 c.c. che, a nostro parere e per
le motivazioni anzidette, connesse anche all’emanazione della legge 194, è da
considerarsi ormai obsoleto, nonché per l’assenza nel sistema normativo italiano
di un’organica regolamentazione di tale attività chirurgica, nonostante vari
progetti di legge presentati nelle sedi competenti (4,7). L’atteggiamento di
disinteresse per la problematica in questione si riscontra anche dall’analisi di
quanto previsto in merito all’assistenza da parte del SSN.
MATERIALE E METODI
Sulla base di dette premesse, ed a seguito di un caso giunto alla nostra
attenzione, abbiamo esaminato la documentazione medica (cartella clinica,
modulistica del consenso, counseling psicologico e relazione medico legale)
relativa alle 64 richieste di vasectomia pervenute ad un’Azienda Ospedaliera
Lombarda - sede di attività lavorativa di uno di noi - nel periodo gennaio 2000 ottobre
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2011. I dati sono stati successivamente elaborati con il programma Epi Info del
CDC-Atlanta. Infine, abbiamo ritenuto di analizzare il protocollo esistente
presso la suddetta struttura ospedaliera al fine di evidenziare i punti di forza e
debolezza.
CASO CLINICO
Uomo di 73 anni, divorziato, con due figli, che - riferendo di godere di “ottima
forma fisica ed ancora dotato di vigore sessuale, … determinato a non
rinunciare al piacere di una intensa e quotidiana vita sessuale con donna di
anni 37”, nubile e senza figli, contraria all’uso di contraccettivi (orali, IUD) ha chiesto, e successivamente (a distanza di nove mesi dal primo parere
sfavorevole) ottenuto di essere sottoposto a detta procedura chirurgica.
L’uomo ha addotto fra le motivazioni, per le quali richiedeva di essere
sottoposto a detta procedura chirurgica, l’esigenza di una maggiore distensione e
serenità nei rapporti sessuali, nella consapevolezza della necessità di evitare di
procreare ad un’età avanzata con il rischio di non poter garantire all’eventuale
figlio l’assistenza necessaria.
Di fronte al parere sfavorevole all’esecuzione della procedura - espresso dal
medico legale della struttura che, esaminata la documentazione, aveva rilevato
limiti connessi a discrepanza di intenti da parte dei due partners (decisione
maturata nell’ambito di una relazione recente), mancanza di una chiara evidenza
della comprensione dell’informazione ricevuta dalla coppia (in relazione alla
irreversibilità dell’intervento, alle eventuali complicanze e alle possibili
ripercussioni di tipo psicologico) - l’uomo richiedente il trattamento in questione
ha fortemente criticato l’iter procedurale seguito presso la struttura ospedaliera,
lamentando in particolare carenze qualitative e quantitative nel colloquio con il
professionista coinvolto, nonché contrarietà in merito alla necessità di
riesaminare il caso a distanza di sei mesi, con volontà di procedere al pagamento
della prestazione in quanto non rientrante nelle prestazioni previste dal SSN.
RISULTATI
Nei grafici 1 e 2 è riportata la distribuzione del campione per anno di avanzata
richiesta dell’intervento di vasectomia e per fascia d’età.
Da essi è risultato che il 10.78% dei soggetti ha ottenuto un parere contrario alla
possibilità di esecuzione della procedura; il 3.07% è risultato essere ancora –
all’epoca della espletata indagine - in corso di valutazione; e l’86.15% ha
ottenuto un parere favorevole e risulta essere stato sottoposto ad intervento
chirurgico di sterilizzazione volontaria presso una struttura ospedaliera pubblica.
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Analizzando il campione in base allo stato civile, il 78.46% dei richiedenti è
risultato coniugato, il 16.92% convivente ed il 4.62% si è dichiarato libero da
legami sentimentali. Il 50.76% del campione esaminato è risultato essere in
possesso di titolo di studio di diploma di scuola superiore; il 29.23% di titolo di
licenza media, il 15.38% di laurea. Nel grafico 3 è stata riportata la
stratificazione del campione in base all’attività professionale espletata o
dichiarata dai richiedenti. Per quanto riguarda le motivazioni che hanno spinto i
soggetti a richiedere di essere sottoposti a detta pratica chirurgica, è emerso che
nel 24.61% si è trattato di motivazioni economiche, seguite nel 10.76% da
motivi personali, nel 10.76% da motivi inquadrabili nell’area sociale
(inquadrando in tale settore anche il numero di figli), nel 7.69% la richiesta è
stata avanzata per aspetti connessi al lavoro, nel 6.15% per problematiche
sanitarie di uno dei coniugi. Il 7.69% del campione non ha invece indicato la
motivazione che lo per la richiesta di detta pratica chirurgica. In base a quanto
previsto dalla normativa vigente (4,10,11), è stato considerato anche il dato relativo
alla crioconservazione, che è risultata essere stata richiesta dal 7.69% del
campione.
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI
Quanto emerso dall’analisi del caso sopra riportato è indicativo della necessità
prioritaria di una specifica normativa della materia, non legata quindi ad
interpretazioni della legge ma supportata da uno specifico provvedimento del
legislatore che possa chiarire l’argomento, come si è fatto per la legge 194. Solo
col supporto di una legge chiarificatrice si ritiene sia possibile, presso le
strutture ospedaliere che all’uopo potranno essere abilitate ufficialmente, dare
seguito ai percorsi legali con la disposizione di procedure aziendali nelle quali i
percorsi siano chiaramente codificati, e ciò a tutela non solo dei pazienti, ma
anche degli operatori e delle Aziende stesse. Proprio per queste motivazioni si
ritiene possano essere ufficialmente costituiti dei gruppi di lavoro a cui possano
accedere sia il responsabile del settore legale, quindi il responsabile del controllo
digestione, il direttore sanitario ed il medico legale, con il compito analizzare
criticamente e collegialmente un eventuale protocollo operativo anche in
un’ottica di tutela da eventuali richieste di risarcimento danni per presunta o tale
responsabilità professionale (es. nascita di figli dopo intervento). L’esame del
protocollo in uso presso la struttura potrebbe consentire ufficialmente di
evidenziare carenze nell’iter procedurale e nella modulistica del consenso
informato, che è da ritenere fondamentale ai fini della possibilità di esecuzione
di detta pratica chirurgica.
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Per tale motivo si riporta qui di seguito quello che potrebbe essere un protocollo
operativo quanto più in linea con le interpretazioni attuali della legge, che tenga
conto anche delle specifiche esigenze del richiedente e comunque nel rispetto
della normativa.
Si ribadisce che punto di partenza debba essere considerata la visita urologica,ed
in particolare la necessità che il richiedente giunga alla visita urologica già in
possesso di un conseling psicologico dimostrante la compromissione della sfera
psichica che induce il soggetto a richiedere la prestazione chirurgica; il
richiedente, inoltre, nella stessa sede, e/o in aggiunta, potrebbe dimostrare anche
la sussistenza di patologie geneticamente trasmissibili, ovvero ulteriori patologie
di rilievo sostanziale menomanti il suo stato di salute. L’urologo, una volta in
possesso di detta documentazione, prima di procedere alle varie fasi del percorso
chirurgico, deve informare il paziente della necessità di essere sottoposto a
consulenza psichiatrica finalizzata a valutare il suo stato di salute psichico, ed in
particolare ad escludere le condizioni di cui al n. 2 e 3 dell’art. 579 del c.p.
Successivamente, espletata detta visita - che esclude anche le condizioni di cui
al n. 2 e 3 dell’art. 579 del c.p. - , l’urologo dovrà provvedere ad informare il
soggetto in modo completo ed adeguato allo stato intellettivo dello stesso, in
merito alla procedura chirurgica, all’eventuale alternativa, ai rischi e alle
complicanze connesse all’intervento e quindi potrà raccogliere il suo consenso
che così potrà intendersi valido. A questo punto, se il soggetto si dimostrerà
ancora interessato alla procedura, verrà inviato a consulenza psicologica. E’
importante sottolineare che dovrà essere cura dell’urologo (completate queste
fasi) trasmettere la documentazione (conselling, consulenza psichiatrica,
consulenza psicologica, consenso informato all’intervento chirurgico) al medico
legale della struttura sanitaria che, esaminata la documentazione potrà limitarsi
ad esprimere il proprio parere in merito alla correttezza procedurale,
informando l’urologo sulla possibile attuazione dell’intervento in questione.
Qualche perplessità potrebbe scaturire al previsto colloquio psicologico
finalizzato a valutare la sussistenza e la persistenza di eventuali aspetti negativi
(depressione ovvero ripensamenti o rimpianti rispetto alla decisione assunta).
Per tale motivo riteniamo si renda necessario un duplice incontro con lo
psicologo, da espletarsi a distanza di un congruo periodo di tempo. Altro punto
da considerare è quello relativo al periodo di conservazione della
documentazione, infatti tutta la documentazione relativa al caso (conselling,
consulenza psichiatrica, consulenza psicologica, consenso informato
all’intervento chirurgico, ecc.) deve necessariamente rappresentare parte
integrante della cartella clinica, di conseguenza il periodo di conservazione non
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potrà essere limitato a cinque anni, ma sarà quello previsto per la cartella clinica,
cioè illimitato.
In relazione a tutto quanto sin qui rilevato e considerato il quadro normativo e
giurisprudenziale vigente (4,10,11), ne deriva che ancora oggi si rende necessario
prestare molta attenzione nell’esecuzione della procedura atta ad intraprendere
l’intervento chirurgico in questione, onde evitare rischi connessi sia alla
interpretazione della legge, che ad eventuali speculazioni: tutto ciò mediante
l’attuazione di quelle particolari formalità da cui non si può prescindere in
considerazione dello specifico argomento da trattare. Altro particolare interesse
nella problematica in questione è da considerare il consenso che per essere
valido deve essere prestato da soggetto maggiorenne che non versi nelle
condizioni di cui all’art. 579 c.p, n. 2 (persona inferma di mente, o che si trova
in condizioni di deficienza psichica per un’altra infermità o per abuso di
sostanze alcoliche o stupefacenti) e n. 3 (persona il cui consenso sia stato dal
colpevole estorto con violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con
inganno). A tal proposito si osserva infatti che la sterilizzazione volontaria
maschile, anche a scopo contraccettivo, può considerarsi lecita, come
sottolineato dalla Corte di Cassazione nelle sentenza del 18/3/1987, solo se il
paziente venga adeguatamente informato ed esprima il proprio consenso valido e
libero che includa anche la possibilità di accedere alla pratica della
crioconservazione del suo liquido seminale e che vengano tutelati i diritti anche
della partner, sia essa attuale (che possibile futura), la quale deve essere
adeguatamente informata (7,11). Altro punto di particolare interesse è rivestito
nell’attuazione della procedura suddetta dalla preinformazione esaustiva,
completa, nonché adeguata allo stato intellettivo e culturale del soggetto
richiedente, che ponga il soggetto in grado di valutare anche gli aspetti
potenzialmente negativi dell’intervento stesso. Nel modulo di consenso, secondo
nostra impostazione metodologica, andrebbero eliminate tutte quelle possibili
frasi tendenzialmente ingannevoli, fra cui ad esempio: “… la vasectomia è
un’operazione non grave…” ovvero andrebbero rilevati i potenziali rischi di
insuccesso della procedura chirurgica e pertanto la necessità di sottoporsi a
controlli seminali ripetuti nel tempo prima di considerare l’intervento di
sterilizzazione pienamente riuscito e quindi la necessità di ricorrere a metodi
contraccettivi alternativi sino al completamento dell’iter clinico. Ed è proprio in
relazione alla possibilità di rischio di insuccesso nell’attuazione di detta pratica
che si cita la sentenza del Tribunale di Busto Arsizio (sentenza 17/7/2001) con la
quale è stato condannato un medico a risarcire una coppia per una nascita
indesiderata dopo intervento di vasectomia (7). Concetto successivamente
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ribadito da altra sentenza (Tribunale di Venezia: sentenza del 10/9/02) (10): la
nascita non programmata di un bambino, a seguito di un fallito intervento di
sterilizzazione, conseguenza dell’inadempimento contrattuale del medicoginecolo, comporta, secondo un orientamento giurisprudenziale, il risarcimento
del danno costituito dal costo del mantenimento del figlio non desiderato. In
Giurisprudenza si afferma, inoltre, che i genitori possono agire nei confronti del
medico e della struttura sanitaria per il risarcimento dei danni provocati,
quantificati normalmente nella somma di denaro necessaria ad assicurare il
mantenimento del figlio fino alla completa autosufficienza economica
(Tribunale di Cagliari, 23/2/1995, Tribunale di Milano 20/10/1997) (10). In
un’ottica di esaustiva informazione andrebbe inserita inoltre l’informativa che,
ad eccezione di casi di trasmissione di patologie geneticamente determinate o
similari, in relazione alla particolarità della prestazione erogata l’intervento non
potrà essere effettuato in regime di ricovero a carico del sistema sanitario
nazionale.
A tal proposito, infatti, sebbene nell’elenco delle procedure rimborsabili siano
state inserite le voci vasectomia e sterilizzazione dell’uomo, il SSN non prevede,
una tariffa specificamente riferita all’intervento chirurgico di sterilizzazione
maschile e non è possibile combinare i codici delle diverse procedure per
ottenere un DRG valido ai fini del rimborso. D’altronde considerato il
particolare periodo che vive la Sanità italiana non si concorda con quanto
affermato da altri autori (7), in merito all’opportunità di far rientrare l’intervento
di vasectomia (condizione non prettamente la sua funzione di tutela della salute
collettiva ed individuale) tra le spese di cui il SSN debba farsi carico.
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