modulo adesione Poggio Cennina Siena e Firenze

WEEK END a SIENA, POGGIO CENNINA e FIRENZE
SABATO 24 e DOMENICA 25 SETTEMBRE 2016
Il sottoscritto……………………………………………………………………………………………….
SOCIO
NON SOCIO
………………………………………………………………………………, ………………………………
SOCIO
NON SOCIO
………………………………………………………………………………, ………………………………
SOCIO
NON SOCIO
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SOCIO
NON SOCIO
cell n. ………………………………………………………………………………………………………..
e.mail personale: …………………………………………………………………………………...
assieme ai seguenti nominativi (specificare grado e parentela, se socio o no)
……………………………………………………………………………, ………………………………
SOCIO
NON SOCIO
Prenota
n.
_____ posti per SOCIO ASSDI E FAMILIARE
a € 180 cad.
__________
n.
_____ posti per ALTRI PARTRECIPANTI
a € 210 cad.
__________
n.
_____ pranzo/i per Domenica 25 a FIRENZE (facoltativo) a €
35 cad.
__________
n.
_____ camera singola
25 cad.
__________
a€
TOTALE
€
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PARTENZA DA
CENTRO TORRI
PADOVA OVEST
BOLOGNA ARCOVEGGIO
________ specificare)
- Autorizza l’addebito di quanto dovuto sul proprio c/c di cui indica il codice Iban
_______________________________________________________________________________
- Autorizza il trattamento dei propri dati personali esclusivamente per comunicazioni Assdintesa collegate con l’evento
Data
__________________
Firma _______________________________________________
Chi non ha conto presso il Gruppo Intesa Sanpaolo, è pregato di bonificare l’importo dovuto sul c/c dell’AssDi
presso la Filiale Cariveneto di Torri di Quartesolo IBAN IT42 X062 2560 8010 0000 0001 096, e allegare
copia del bonifico all’ordine.