Mod domanda trasp. Livigno elementari

DA CONSEGNARE INDEROGABILMENTE ENTRO: 30/5/2016
Al Comune di Livigno
Ufficio Servizi alla Persona
Plaza dal Comun, 93
23030 Livigno (So)
RICHIESTA SERVIZIO TRASPORTO SCUOLE PRIMARIE LIVIGNO
anno scolastico 2016/2017
La/Il sottoscritta/o (Cognome e nome)_______________________________________________________________________
Nata/o a ____________________________ in data ____/_____/ ______ Nazione (se nato all’estero) ____________________
Residente a ________________________ Prov. _____VIA __________________________N°_______/______CAP_______
Telefono ab. _______________________ Cell ____________________________ e-mail_________________________________
Codice Fiscale |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__
in relazione alla presente domanda di iscrizione al servizio di trasporto scolastico del proprio figlio, valendosi delle
disposizioni di cui agli artt. 5, 46 e 47 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al
D.P.R.n° 445/2000,
consapevole
ai sensi degli artt.71, 75 e 76 del D.P.R. n.445/2000 delle responsabilità penali che si assume per falsità in atti e
dichiarazioni mendaci, che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare le informazioni fornite; - di quanto
deliberato con gli atti normativi dall’Amministrazione Comunale in merito alla determinazione delle tariffe dei
servizi scolastici; - che qualsiasi variazione dei dati dichiarati al momento dell’iscrizione dovrà essere
tempestivamente comunicata per iscritto Ufficio Servizi alla Persona del Comune di Livigno;
quale genitore/tutore del minore sotto-indicato:
Dichiara
1) I DATI ANAGRAFICI DELL’ALUNNA/O per la/il quale si chiede l’iscrizione :
Sesso
Cognome
Nome
M F
Data di nascita
Luogo di nascita
Nazione se nata/o fuori Italia
2) CHE LA SCUOLA presso cui è iscritta/o l’alunna/o per l’anno scolastico 2016/2017 è la seguente:
Scuola primaria Classe _______________ Sez ______
Rientro pomeridiano SI….NO
3) NUMERO DI FIGLI FREQUENTANTI LA SCUOLA DELL’OBBLIGO che usufruiscono del servizio di
trasporto nell’A.S. 2016/2017
1
2
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3
4
Altro ____
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4) DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE le responsabilità dell’autista sono limitate al solo trasporto per quanto di
sua competenza, per cui una volta che l’alunno/a sia sceso/a alla fermata si conclude ogni onere a suo carico;
5) DI IMPEGNARSI, ASSUMENDOSI QUALSIASI RESPONSABILITA’ PENALE E CIVILE A:
essere presente alla fermata del pulmino al momento della partenza e del rientro del proprio figlio da scuola;
autorizzare l'autista, in assenza del sottoscritto/a, a far salire e scendere dal pulmino il proprio figlio alla
consueta fermata negli orari previsti;
6) DI RISPETTARE categoricamente la fermata indicata e gli orari stabiliti dall’Amministrazione Comunale;
INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI
(Articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 – “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
La informiamo che, i dati personali richiesti nel presente modulo, da Lei forniti, saranno trattati unicamente per i
procedimenti amministrativi in corso e per i controlli previsti dalla Legge, sia in forma elettronica che cartacea. Le
informazioni fornite potranno essere utilizzate e comunicate ad Enti e/o soggetti pubblici nei limiti previsti da
norme di Legge o regolamenti, o quando ciò risulti necessario per lo svolgimento delle funzioni istituzionali.
I diritti dell’interessato in relazione al trattamento dei dati personali sono quelli indicati nell’art. 7 del decreto sopra
citato. Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Livigno.
Consenso
Il sottoscritto dichiara di esercitare la potestà genitoriale, sottoscrive, con la firma apposta in calce alla presente,
quanto sopra dichiarato e presta inoltre il proprio consenso al trattamento dei dati per le finalità e con le modalità
sopra indicate.
Firma del genitore
__________________________
Livigno, data _____________
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INDICARE LA LINEA E LA FERMATA:
 Linea 1 – Scuola Primaria Livigno Centro
Fermate:
 Hotel Lanz
 Hotel Adele
 Hotel Augusta
 Beltram
 Chalet Del Sole
 Fermata Campacc-Molin
 Fermata Canton
 Condominio Mott
 Ristorante La Locanda
 Garni La Suisse
 Linea 2 – Scuola Primaria Livigno Centro
Fermate:
 Scuola Sci Fondo
 Traversa Boscola
 Fontana
 Hotel Cristallo
 Galli Market
 Zona Freita – Casa della Sanità
 Hotel Alexander
 Garni Betulla
 Hotel Europa
 Ponte Bondio
 Botia Bondi
 Linea 3 – Scuola Primaria S.Rocco
Fermate:
 Casa della Sanità
 Hotel Europa
 Freita
 Ponte Bondio
 Inizio Via Teola
 Botia Bondi (esclusa Via Teola)
 Garni Betulla
 Scuola Sci Fondo

 Linea 4 – Scuola Primaria S. Rocco
Fermate:
 Fontana
 Hotel Cristallo
 Galli Market
 Campeggi Zona Forcola
 Chiesetta Tresenda
 Hotel Camino
 Ponte Lungo
 Hotel Amerikan
 Carosello 3000
 Polifunzionale
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 Campeggi Zona Palipert
 Sport Hotel
 Skilift Palipert (piazzola bus)
 Florin (Longa Carni)
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