Modello Iscrizione Biennio Part-time
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Modello Iscrizione Biennio Part-time
CONSERVATORIO DI MUSICA «G. MARTUCCI» - SALERNO DOMANDA DI REISCRIZIONE/IMMATRICOLAZIONE AL CONSERVATORIO PER L’A.A. 2016/2017 CORSI BIENNALI DI II LIVELLO PART-TIME (40 CFA) Al Direttore del Conservatorio di Musica «G. Martucci» - Salerno Il/La sottoscritt_ _________________________________________________________________________ (COGNOME E NOME IN STAMPATELLO) Consapevole delle sanzioni penali previste dall'Art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell'Art. 46 del citato D.P.R. dichiara di: essere nat___ a _____________________________________________ Prov. ________ il _____/______/______, risiedere a _________________________________________________ Prov. ________ C.A.P. ______________, indirizzo _______________________________________N° ______, Tel. _____________________ e-mail (in stampatello) ________________________________________________, Cell. ___________________, essere cittadino ______________________________________________________________________ CHIEDE l'iscrizione per l’anno accademico 2016/2017 al ___________ anno del Biennio di II Livello nella Scuola di ___________________________________________________________________________________________ (INDICARE LA SCUOLA/STRUMENTO) Si allegano i seguenti documenti : □ € 21,43 al momento dell’iscrizione da versare sul c/c postale 1016 intestato a: Agenzia delle Entrate - Centro Operativo di Pescara Tasse Scolastiche; □ Ricevuta del versamento di euro 100,00 sul c/c postale 19715846 intestato a: Conservatorio Statale di Musica «G. Martucci» – Via S. De Renzi, 62 – 84125 Salerno e/o mezzo bonifico – coordinate: Codice IBAN IT39 B076 0115 2000 0001 9715 846; □ Copia del certificato ISEE relativo all’anno di iscrizione entro il 30 novembre 2016 con la scadenza della II rata; □ n. 2 foto tessera per libretto esami solo per i nuovi iscritti; □ € 140,00 Tassa Regionale per il diritto allo studio in favore dell'Adisu - Salerno da effettuare dal 1° al 30 settembre 2016 utilizzando esclusivamente il modulo di pagamento MAV scaricabile con procedura on-line al seguente link:http://edisutessere.unisa.it/conssa/d_online.html;. Si precisa che, “non saranno ammessi a rimborso i contributi in caso di trasferimento volontario presso altra Istituzione ovvero in caso di rinuncia agli studi” giusta delibera del C.d.A. n.102/2014. I II III IV V VI VII VIII IX FASCE ISEE Da € 0,00 a € 7.000,00 Da € 7.001,00 a € 11.000,00 Da € 11.00,00 a € 15.000,00 Da € 15.001,00 a € 19.000,00 Da € 19.001,00 a € 23.000,00 Da € 23.001,00 a € 27.000,00 Da € 27.001,00 a € 31.000,00 Da € 31.001,00 a € 34.000,00 Oltre € 34.000,00 I RATA € 100,00 € 100,00 € 100,00 € 100,00 € 100,00 € 100,00 € 100,00 € 100,00 € 100,00 II RATA € 210,00 € 240,00 € 270,00 € 300,00 € 330,00 € 360,00 € 390,00 € 420,00 € 450,00 III RATA € 50,00 € 50,00 € 50,00 € 50,00 € 50,00 € 50,00 € 50,00 € 50,00 € 50,00 TOTALE € 360,00 € 390,00 € 420,00 € 450,00 € 480,00 € 510,00 € 540,00 € 570,00 € 600,00 N.B. per gli iscritti fuori corso è prevista una mora di € 100,00 (Delibera del C.d.A. n. 62/2010) Pagamento delle rate del contributo di immatricolazione: I rata all’atto dell’immatricolazione; II rata entro il 30 novembre 2016; III rata entro il 31 marzo 2017. N.B. tutte le ricevute di pagamento andranno consegnate presso l’ufficio della segreteria didattica o inserite in formato PDF sul servizio studenti. IL/LA DICHIARANTE ________________________ 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (D. P. R 28 dicembre 2000 n° 445 “testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) Lo/La scrivente ____________________________________________________________________________ nato/a _______________________________________________ (Prov.________) il _____________________ consapevole delle conseguenze civili e penali previste dalle norme vigenti in caso di dichiarazioni infedeli e/o mendaci sotto la propria responsabilità dichiara di essere in possesso dei seguenti titoli di studio/culturali: Titolo musicale Conseguito presso Località A.A. Sessione Voto Diploma di ______________________________________ __________________________ ___________ _________ _________ ________ Altro ___________ _________ _________ ________ ______________________________________ __________________________ Diploma di Scuola Superiore Secondaria e/o Laurea Maturità _______________________ conseguita presso l’Istituto _________________________________________ di ______________________________ il ____________________ con votazione __________________ Laurea in ________________________________________________________conseguita il _______________ con votazione_________________________ presso _________________________________________________________________________________________________________________________ INOLTRE DICHIARA barrare la casella interessata □ di non essere iscritto per l'A. A. 2016/2017 ad altro corso accademico o universitario, anche di diverso livello, ordinamentale o sperimentale, sia nell'ambito delle Istituzioni dell'Alta Formazione Artistica, Musicale e Coreutica che nell'ambito dell'Università; □ di essere contemporaneamente iscritto ad altri corsi universitari che si concludano con il rilascio di titoli accademici, (si ricorda che nei casi di doppia iscrizione, è necessario compilare il modulo apposito e presentare un piano di studi specifico); Si allega: copia del documento di riconoscimento Salerno, ___/___/______ IL/LA DICHIARANTE _______________________ 2 INFORMATIVA (ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N. 196) L’Amministrazione provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l’ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ai fini della definizione del procedimento d’iscrizione. TITOLARE DEL TRATTAMENTO: TELEFONO FAX CONSERVATORIO DI MUSICA DI SALERNO 089/241086 089/2582440 In particolare: I dati personali potranno essere comunicati, qualora richiesti, ad altre amministrazioni pubbliche e/o associazioni di categoria per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale. LUOGO E DATA ________________________ FIRMA PER PRESA VISIONE _____________________________________ -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ai sensi dell’articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 l’interessato/a ha diritto di ottenere l’accesso, l’aggiornamento, la rettificazione, l’integrazione, la cancellazione, la trasformazione ed il blocco dei dati, nonché di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali. □ DÀ IL CONSENSO ALL’INVIO DEI DATI □ NEGA IL CONSENSO ALL’INVIO DEI DATI Si precisa infine che l’Amministrazione procederà d’ufficio al trattamento dei dati in caso d’accesso agli atti relativo a procedure selettive ovvero concorsuali (T.A.R. Lazio Sez. III n. 6450/2008). LUOGO E DATA ________________________ FIRMA PER PRESA VISIONE _____________________________________ 3