Journal Club Febbraio 2016 Minerva Anestesiologica Allegretti G

Journal Club Febbraio 2016 Minerva Anestesiologica
Allegretti G, Armellin D, Chiaruttini M, Cotrozzi S, Glažar T, Intermite C, Marangone A,
Marescalco C, Sassanelli R
Scuola Di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione, T.I. e del dolore.
Università degli Studi di Udine.
Recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome and during general anesthesia
Davide CHIUMELLO, Ilaria ALGIERI, Salvatore GRASSO
Pierpaolo TERRAGNI, Paolo PELOSI
Analizzando più di 40 studi in letteratura, gli autori tentano di definire il ruolo delle
manovre di reclutamento alveolare (RM), durante l'anestesia generale e nei pazienti affetti da
ARDS.
Dalla review si evince che le RM non hanno ancora trovato una chiara collocazione nella
gestione del danno polmonare primitivo. Vengono analizzati numerosi studi, non omogenei per
diversi motivi:
Le RM sono eseguite mediante varie tecniche, nessuna delle quali si è dimostrata essere
superiore alle altre.
2. Ogni studio focalizza la propria attenzione su endpoints differenti (incremento
dell'ossigenazione, persistenza degli effetti delle RM, mortalità intra/extra-ospedaliera),
giungendo a conclusioni non in tutto sovrapponibili.
3. Le condizioni cliniche dei pazienti inclusi negli studi sono molto diverse (ARDS in fase
precoce o tradiva, pazienti obesi o normopeso).
1.
Sebbene si rimarchi l'efficacia delle RM in termini di incremento dell'ossigenazione in
pazienti con ARDS trattati con tecnica Open Lung Ventilation (dimostrato anche nel recente lavoro
di Cinnella G. et alt.1), non emerge da questa review alcuna conclusione che dimostri la loro utilità
in termini di outcome e riduzione della mortalità.
Nonostante l'elevato numero di studi in letteratura, sono necessari ulteriori approfondimenti
principalmente in categorie ad elevato rischio, condotti ad esempio su pazienti con preesistenti
patologie polmonari che successivamente sviluppano ARDS, al fine di valutare l'effettiva utilità
delle RM nel mantenere o migliorare la performance respiratoria.
Per mettere a confronto in maniera più accurata le differenti RM, si potrebbero monitorare la
distribuzione della ventilazione su base regionale e le modifiche a breve termine dei volumi
polmonari di fine espirazione mediante tomografia ad impedenza elettrica (EIT)2, prima e dopo la
loro esecuzione.
Non meno interessante potrebbe essere sperimentare gli effetti della combinazione di RM e
surfactante esogeno, alla luce delle nuove molecole 3 e tecniche di somministrazione4, come
recentemente dimostrato da Rodríguez-Moya VS et al. in bambini con ARDS5.
Per quanto riguarda le RM in anestesia generale, gli autori sottolineano la variabilità del
contesto clinico in cui le diverse tecniche di reclutamento alveolare possono apportare benefici,
evidenziando l'efficacia delle RM nella più ampia strategia di ventilazione Open Lung in categorie
selezionate di pazienti (privi di pregresse patologie polmonari e ad elevato potenziale di
reclutamento alveolare). Non bisogna tuttavia trascurare l'elevato impatto emodinamico e, di
conseguenza, l'importanza della corretta gestione intraoperatoria dei fluidi 6.
Sarebbe in tal senso interessante elaborare un sistema standard di valutazione preoperatoria e una
strategia per l'applicazione delle RM in funzione delle condizioni cliniche, della durata e del tipo di
chirurgia, al fine di garantire la migliore ventilazione al paziente e il minor danno polmonare.
5 - Maisch NM, Kochupurackal JG, Sin J. Azithromycin and the risk of cardiovascular
complications. J Pharm Pract. 2014 Oct;27(5):496-500.