La gestione del dolore acuto in Italia: aspetti economici e qualità di

Osservatorio
Vol. 96, N. 1, Gennaio 2005
La gestione del dolore acuto in Italia:
aspetti economici e qualità di vita
Giorgio Lorenzo Colombo1, Mauro Caruggi2, Giulio Serra1, Marta Vinci3
Riassunto. Obiettivi: Il presente studio è stato condotto al fine di avere informazioni sulla qualità della vita e sui costi di trattamento dei pazienti affetti da dolore acuto di origine osteoarticolare, di pertinenza ortopedica. Materiali e metodi: Studio osservazionale,
multicentrico; i pazienti, di entrambi i sessi, sono stati arruolati in maniera sequenziale,
nel periodo tra marzo e luglio del 2002 e osservati per trenta giorni. La tipologia di dolore è stata indagata grazie ad una dettagliata descrizione, mentre la sua intensità è stata valutata tramite una scala analogico visiva. La qualità della vita è stata valutata con
il questionario EQ-5D. Il punto di vista utilizzato per la valorizzazione dei costi è stato
quello del Servizio Sanitario Nazionale. Risultati: Sono stati studiati 188 pazienti, disaggregati secondo il sesso e l’età in modo da formare quattro gruppi. Sono emerse differenti modalità di inizio e di tipologia di dolore acuto tra i diversi gruppi. Il costo successivo l’arruolamento (48,99 € per il totale campione) è rappresentato per circa due terzi dagli esami diagnostici (31,35 €); il costo della terapia farmacologica specifica per il
trattamento del dolore rappresenta una minima parte (17,64 €) del costo totale medio. Il
punteggio medio dell’EQ-5D evidenzia un basso livello di utilità (0,265), indice di una qualità di vita piuttosto scarsa. In particolare, i pazienti più anziani di 65 anni risultano avere punteggi più bassi. Conclusioni: Lo studio ha permesso una valutazione complessiva
dell’utilità individuale dei pazienti affetti da dolore acuto non oncologico in Italia e la stima del costo sanitario per il percorso diagnostico e terapeutico dello stesso paziente; può
fornire informazioni utili a successive valutazioni economiche e sociali.
Parole chiave. Costi di trattamento, dolore acuto, farmacoeconomia, qualità della vita.
Summary. Management of the acute pain in Italy. Economic aspects and quality of life.
Objectives. This study aims1 to measure quality of life and treatment costs of patients
with acute pain due to osteoarticular diseases;2 to asses associations between pain, quality of life and treatment costs from NHS’ perspective. Patients and methods. Observational, multicentric study; patients of both gender were enrolled sequentially from March
to July 2002 and observed for 30 days. Type of pain was assessed by a McGill Pain Questionnaire, while degree of severity was measured by VAS (Visual Analogue Scale) ranging from 0 (no pain) to 10 (very severe pain). Quality of life was assessed by EQ-5D (EuroQol/Quality of Life in Europe-5 Dimensions). Results. 188 patients matched by gender
and age in to four group: male ≤ 65 years (51), female ≤ 65 years (59), male > 65 years
(42), female > 65 years (36). Male’s age ranged from 36 to 88 years, while female’s ranged
from 31 to 87 years. Groups differ for type of pain. Cost after enrollment (48.99 €) is due
for about 60% to diagnostic examinations, while pharmacological therapies account for
only 17.64 €. Mean score of EQ-5D shows a low level of utility (0.265) that reflects a rather
law quality of life. Patient older than 65 years had lower score than patient of the same
gender but younger. Differences are significant in the dimension anxiety/depression that
afflicts women and older patients. Conclusions. This study valued utility of patients with
non oncological acute pain in Italy and health cost of diagnostic and therapeutic path
faced by patients.
Key words. Acute pain, cost of treatment, pharmacoeconomy, quality of life.
1S.A.V.E. Studi Analisi Valutazioni Economiche, Milano; 2Azienda Ospedaliera di Busto Arsizio, Varese; 3Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano.
Pervenuto il 4 agosto 2004.
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Recenti Progressi in Medicina, 96, 1, 2005
Introduzione
Il dolore costituisce da sempre una priorità sanitaria sia per diffusione che per implicazioni, tanto che la stessa Organizzazione Mondiale della Sanità continua a sollecitare un alto livello di attenzione nei confronti della gestione del problema.
Secondo l’OMS, il dolore può essere definito come
«una sensazione spiacevole ed un’esperienza emotiva dotata di un tono affettivo negativo, associata
ad un danno tessutale potenziale o reale e comunque descritta in rapporto a tale danno». La gestione del dolore, come riportato nella letteratura più
recente, rappresenta pertanto un problema sanitario rilevante1.
Una prima distinzione delle tipologie di dolore
può essere effettuata distinguendo tra dolore cronico e acuto2.
Il dolore cronico, secondo una definizione comunemente accettata, è caratterizzato da una durata superiore ai 3-6 mesi e può essere associato a
malattie progressive (in particolare neoplasie) oppure non avere una causa chiaramente identificabile (anche in considerazione della soggettività
della modulazione del dolore, per cui è difficile – se
non impossibile – stabilire parametri universalmente applicabili).
Il dolore acuto3, invece, è quel sintomo che deriva dall’attivazione di un sistema sensoriale che
segnala un danno tessutale, potenziale o reale,
ad esordio recente e di probabile durata limitata
e quindi, di solito, è identificabile una relazione di
causalità con una lesione, un trauma o una malattia. Il dolore acuto è un sintomo e come tale generalmente segnala un danno tessutale attuale o
incombente; di conseguenza, deve essere trattato
solo se la sua causa è nota, se vi è un piano diagnostico preciso o se tutte le possibili altre cause
sono state escluse. Le cause del dolore acuto possono essere varie ed includono il dolore da traumi o da incidenti, il dolore muscoloscheletrico, il
dolore post-operatorio, il dolore neuropatico e
quello da parto.
Molti studi hanno dimostrato che, a causa di
varî motivi ma principalmente per la mancanza
di una cultura specifica, il dolore acuto è stato
trattato in maniera inefficace. Solo recentemente è stato osservato che vi è un’ampia variazione individuale nella quantità di dolore percepito
in risposta a uno stimolo e una grande differenza nelle risposte a particolari interventi terapeutici4.
Una corretta terapia farmacologica può efficacemente controllare lo stimolo del dolore in più
del 90% dei casi5. Le possibilità di trattamento
del dolore acuto sono varie, a seconda della tipologia e dell’intensità dello stesso6. In particolare,
la prima scelta è rappresentata dai farmaci antinfiammatori, seguìta, per dolori più intensi, dagli oppiaceii.
Prendendo in considerazione un periodo di
quattro settimane, si stima che il 30,2% della popolazione italiana riferisca almeno una malattia
di tipo acuto o un evento traumatico doloroso; so-
no soprattutto le patologie connesse all’apparato
respiratorio e al sistema osteomuscolare a manifestarsi con maggiore frequenza nella popolazione. Le patologie osteomuscolari riguardano circa
il 7% della popolazione generale e colpiscono
maggiormente le donne rispetto agli uomini (9%
vs 5%)8 e le persone anziane (nelle persone di età
compresa fra i 65 e i 69 anni si è rilevata una frequenza di circa il 15%)9.
Negli ultimi anni si è assistito ad un progressivo aumento di interesse per la cura ed il controllo del dolore, con la produzione di numerosi
studi sulle terapie farmacologiche atte ad alleviare le sofferenze. Le terapie antalgiche per i
pazienti affetti da dolore acuto sono state valutate anche dal punto di vista economico10,11 e di
qualità della vita12.
Partendo da queste informazioni si è realizzato il presente studio con l’obiettivo di stimare
il costo del trattamento e la qualità della vita
dei pazienti affetti da dolore acuto di varia origine.
Materiali e metodi
Si tratta di uno studio osservazionale, multicentrico,
all’interno del quale sono stati valutati 188 pazienti di
entrambi i sessi, arruolati in maniera sequenziale, nel
periodo tra marzo e luglio del 2002, ed osservati per
trenta giorni.
Nella rilevazione sono stati coinvolti i Medici di Medicina Generale (MMG) di tre associazioni: AIMEF (Associazione Italiana Medici di Famiglia) afferenti alle
ASL BA4 e MT4; l’Associazione Medici del Tigullio, l’Associazione Medici Vignate (MI) e un Centro specialistico
per il trattamento del dolore: l’Ospedale di Torre Annunziata13. In questa maniera si è voluto tenere conto
del grado di eterogeneità sia nella gestione del paziente
(in funzione delle diverse aree geografiche), sia delle situazioni economico-sociali e culturali in cui si trovano i
pazienti.
La tipologia di dolore è stata indagata grazie ad una
dettagliata descrizione, mentre la sua intensità è stata
valutata tramite una scala analogico visiva (VAS) che
andava da 0 (nessun dolore) a 10 (massimo dolore immaginabile).
La qualità della vita è stata valutata con il questionario EQ-5D (EuroQol/Quality of Life in Europe-5 Dimensions).
Il punto di vista utilizzato per la valorizzazione dei
costi è stato quello del Servizio Sanitario Nazionale
(SSN).
CRITERI PER L’ARRUOLAMENTO E L’ANALISI DEI DATI
Sono stati considerati eleggibili allo studio pazienti
con dolore acuto che rispettavano i seguenti criteri di inclusione: dolore acuto determinato da patologie osteoarticolari di pertinenza ortopedica; punteggio superiore a
5 nella scala VAS; intervallo di tempo trascorso dall’ultima manifestazione dolorosa: superiore ai tre mesi. Sono stati esclusi i pazienti con gravi malattie psichiatriche o neurologiche.
Nell’analisi dei dati non sono state considerate le
schede dei pazienti in cui non era stato compilato il
questionario sulla qualità della vita e quelle che presentavano molte lacune.
G.L. Colombo, et al.: La gestione del dolore acuto in Italia: aspetti economici e qualità di vita
9
SCHEDA DI RILEVAZIONE DATI
ANALISI STATISTICA
La scheda di rilevazione dati era costituita da due sezioni: una per il medico e una per il paziente.
La scheda veniva compilata al momento della visita di arruolamento e verteva sulle caratteristiche socio-demografiche dei pazienti e sull’anamnesi clinica.
Veniva inoltre richiesta una dettagliata descrizione
del dolore e della sua percezione. Le caratteristiche
del dolore venivano indagate tramite alcune domande
sulla modalità di inizio, sulla tipologia (espressa secondo una scala di intensità a quattro livelli: assente,
leggero, medio, forte), sulla sua percezione (espressa
tramite alcune caratteristiche cliniche riprese dalla
forma breve del McGill Pain Questionnaire13) e su come alcune attività quotidiane ne influenzavano la percezione migliorandolo o peggiorandolo. Inoltre sulla
scheda venivano registrate le aspettative del paziente
nei confronti della terapia farmacologica e registrati gli
accessi al Pronto Soccorso effettuati nei 15 giorni antecedenti l’arruolamento, i test diagnostici e le terapie specifiche per il dolore prescritte al momento della visita.
I dati complessivi del campione arruolato sono stati
analizzati per sesso e per età. Al fine di individuare
eventuali differenze nelle distribuzioni di frequenza o
nelle voci di costo, la variabile continua età è stata ricodificata in due categorie: ≤ 65 anni e > 65 anni. Di conseguenza, i risultati riportati in questo lavoro sono relativi ai seguenti quattro gruppi di pazienti: ≤ 65 anni e > 65
divisi in maschi e femmine.
La distribuzione delle varie voci di costo è stata
analizzata nei casi in cui fosse risultata non normale,
quindi non analizzabile con test di tipo parametrico,
con una trasformazione lineare dei dati.
I confronti tra le voci di costo dei diversi gruppi di
pazienti sono stati effettuati tramite il test-t per campioni indipendenti, mentre le distribuzioni di frequenza sono state confrontate col test chi-quadrato di
Pearson.
Risultati
CARATTERISTICHE DEL CAMPIONE STUDIATO
CONSUMO DI RISORSE
L’obiettivo principale dello studio era la valutazione
economica del costo di diagnosi e trattamento dei pazienti con dolore acuto. A questo scopo, alcune voci di costo sono state raccolte in maniera retrospettiva e prospettica prendendo in considerazione i 15 giorni antecedenti l’arruolamento e i 15 giorni successivi. Le
informazioni raccolte riguardavano le ospedalizzazioni,
i ricoveri in Pronto Soccorso, le terapie farmacologiche,
i test diagnostici e di accertamento. In questo modo,
avendo complessivamente un periodo di osservazione di
trenta giorni, che copriva la diagnosi e la terapia somministrata, è stato possibile avere un quadro completo
del costo complessivo per la cura del dolore acuto. La valorizzazione delle terapie farmacologiche è stata effettuata mediante l’applicazione del prezzo al pubblico del
principio attivo somministrato (Informatore Farmaceutico 2002), e in base alle dosi giornaliere e alla durata
media delle terapie indicate nel questionario. Per la valorizzazione dei costi relativi alle visite mediche (effettuate dal medico curante e/o da medici specialisti), per i
test e gli esami specifici prescritti è stato impiegato il
Nomenclatore Tariffario Nazionale, mentre il costo di
accesso al Pronto Soccorso e quello di ricovero ospedaliero sono stati valorizzati secondo la specifica tariffa
DRG (Ministero della Salute 1997).
QUALITÀ DELLA VITA
Obiettivo secondario dello studio era la valutazione
della qualità della vita dei pazienti con dolore acuto: a
questo scopo si è utilizzato il questionario EQ-5D.
L’EQ-5D è uno strumento standard, quindi utilizzabile nella generalità delle malattie. Lo stato di salute viene identificato dal paziente stesso, che indica
sul questionario il livello di attitudine più rispondente al suo caso tra i tre previsti per ciascuna delle seguenti 5 dimensioni: 1) capacità di movimento, 2) cura della persona, 3) attività abituali, 4) dolore e fastidio, 5) ansia e depressione. Ogni dimensione prevede
tre livelli di risposta, dando così luogo a 243 possibili
stati di salute. Un algoritmo permette di sintetizzare
le informazioni raccolte, in un punteggio sintetico
compreso tra 0 e 1.
Dei 188 pazienti arruolati, 93 sono maschi e 95 femmine. Le loro caratteristiche socio-demografiche sono riportate in tabella 1, a pagina 10.
La distribuzione dell’età mostra una leggera prevalenza nel campione di donne più giovani, non solo
in termini di età media (62 anni gli uomini vs 60 anni per le donne), ma anche in termini di frequenza
nelle due classi di età utilizzate (fino a 65 anni i maschi rappresentano il 54,8%). La stratificazione effettuata nelle aree geografiche di residenza del paziente
evidenzia che gli uomini risiedono prevalentemente al
Sud, mentre le donne sono equamente distribuite fra
Nord e Sud. Tali dati non sono statisticamente significativi.
Le differenze osservate riguardano la distribuzione
dei soggetti nelle diverse professioni: gli uomini sono in
prevalenza pensionati (46,2%) o operai (20,4%), mentre
fra le donne si osserva una maggiore presenza di casalinghe (32,6%) e di pensionate (27,4%).
I due gruppi di individui risultano omogenei rispetto alle altre caratteristiche.
CARATTERISTICHE DEL DOLORE
Per meglio identificare eventuali differenze fra i
gruppi di pazienti, si è analizzato il campione stratificandolo per fasce di età. Questo tipo di segmentazione
ha consentito di identificare alcune differenze che, anche se non statisticamente significative, esprimono alcune particolarità dei gruppi di pazienti.
Per quello che riguarda le modalità di inizio del
dolore, si osserva negli uomini (≤ 65 anni) una differenza rispetto agli altri gruppi: circa metà del campione maschile > 65 anni ha dichiarato un inizio lento o successivo ad una malattia, sostanzialmente diverso da quanto dichiarato dai maschi di età ≤ 65
anni, nei quali prevale un dolore che è iniziato dopo
uno sforzo, un lavoro ripetitivo e comunque in maniera improvvisa (tabella 2, a pagina 11). Nel gruppo delle donne si osserva una maggiore percentuale di pazienti che dichiara un inizio lento fra quelle oltre i 65
anni rispetto a quelle del gruppo fino ai 65 anni. Nel
confronto per sesso, le femmine dichiarano in maggior
percentuale un inizio improvviso o successivo ad
evento traumatico, intervento chirurgico o incidente
stradale.
10
Recenti Progressi in Medicina, 96, 1, 2005
Tabella 1. - Caratteristiche del campione di pazienti arruolati, analizzati per genere (valori percentuali).
Maschi
n=93
Femmine
n=95
Totale
n=188
Media (anni)
Dev Std
Range
62
12
36-88
60
14
31-87
61
13
31-88
≤ 65 anni
> 65 anni
54,8
45,2
62,1
37,9
58,5
41,5
Nord
Sud
32,3
67,7
51,6
48,4
42,0
58,0
Istruzione
Non ha frequentato/non ha terminato le scuole elementari
Elementari
Medie
Diploma di scuola media superiore
Laurea/specializzazioni
8,6
30,1
28,0
25,8
7,5
5,3
28,4
29,5
30,5
6,3
6,9
29,3
28,7
28,2
6,9
Operaio
Impiegato
Artigiano, libero professionista
Pensionato
Casalinga
Disoccupato
20,4
19,4
11,8
46,2
1,1
1,1
7,4
20,0
11,6
27,4
32,6
1,1
13,8
19,7
11,7
36,7
17,0
1,1
Nubile/celibe
Coniugato/a - convivente
Separato/a - divorziato/a
Vedovo/a
7,5
75,3
3,2
14,0
10,5
65,3
5,3
18,9
9,0
70,2
4,3
16,5
p value
Età
Classi di età
Area geografica



0,007
Professione



 0,000



Stato civile
Relativamente alla tipologia del dolore, nella tabella 2
sono riportate le percentuali di pazienti che hanno dichiarato la presenza di dolore forte, suddivisi per descrizione di dolore. La descrizione maggiormente riportata
nella modalità “forte” è il dolore acuto, con una eccezione
per quanto riguarda le donne di età ≤ 65 anni, che dichiarano come forte il dolore acuto in una percentuale
sensibilmente minore rispetto agli altri gruppi di pazienti. Il dolore ostinato è maggiormente presente in forma
forte negli uomini rispetto alle donne, e nei pazienti con
meno di 65 anni rispetto agli ultrasessantacinquenni. La
sensazione di dolore che “trafigge come un fulmine”, invece, è maggiormente percepita come forte dalle donne vs
uomini, dagli anziani vs giovani. Altro dato da segnalare
è la definizione di dolore come “lancinante” e “spossante”,
il primo particolarmente sentito dagli uomini sotto i 65
anni, il secondo da quelli oltre 65 anni, rispetto ogni altro
gruppo analizzato.
Nella tabella 2 sono riportate le condizioni che influenzano la percezione del dolore.
Come prevedibile, riposo e sonno favoriscono il sollievo dal dolore nella maggior parte dei pazienti, senza
particolari distinzioni d’età e di sesso. Il caldo migliora
la percezione del dolore maggiormente nei pazienti con
età superiore ai 65 anni rispetto a quelli con meno di 65
anni, siano essi uomini o donne. Vento e umidità risul-
tano, invece, alleviare il dolore per i maschi anziani e le
donne giovani, situazione opposta a quanto si rileva a
proposito del lavoro, che favorisce il sollievo nei maschi
giovani e nelle femmine più anziane.
CONSUMO DI RISORSE
La tabella 3 (a pagina 12) riporta le frequenze di consumo di risorse sanitarie nei trenta giorni complessivamente osservati.
Per quanto riguarda gli accessi al Pronto Soccorso, si
osserva una percentuale simile fra i pazienti di età maggiore a 65 anni, uomini e donne, mentre sono più frequenti gli accessi nei pazienti uomini ≤ 65 anni (15,7%)
che nelle donne ≤ 65 anni (5,1%).
Relativamente ai test diagnostici prescritti durante
la visita, si osserva che, complessivamente, a otto pazienti su dieci sono stati prescritti esami di laboratorio,
in particolare radiografie e TC. Gli altri esami sono risultati meno frequenti, ma va notato che l’esame delle
urine è maggiormente prescritto alle donne, soprattutto
nella fascia di età maggiore ai 65 anni.
Circa la terapia prescritta durante la visita, i farmaci più prescritti sono i FANS (61,2%), seguiti dagli oppiacei (38,8%).
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G.L. Colombo, et al.: La gestione del dolore acuto in Italia: aspetti economici e qualità di vita
Tabella 2. - Decrizione del dolore (percentuali di pazienti).
Maschi
Femmine
Totale
≤ 65 anni
n=51
> 65 anni
n=42
≤ 65 anni
n=59
> 65 anni
n=36
n=188
25,49
31,37
19,61
13,73
42,86
16,67
14,29
9,52
25,42
20,34
27,12
8,47
36,11
22,22
27,78
2,78
31,38
22,87
22,34
9,04
3,92
4,76
11,86
8,33
7,45
3,92
0,00
2,38
0,00
0,00
1,69
0,00
0,00
1,60
0,53
Acuto
Come un pugnale
Ostinato
Torturante
Trafigge come un fulmine
Rende la parte più sensibile al tatto
Lancinante
Estenuante, spossante
Preoccupante
Bruciante
Rode
Dà nausea
Pulsante
Come un peso
Convulsivo
25,49
13,73
17,65
11,76
5,88
9,80
19,61
9,80
7,84
7,84
5,88
1,96
1,96
0,00
1,96
26,19
11,90
9,52
9,52
9,52
7,14
4,76
14,29
9,52
9,52
4,76
4,76
2,38
4,76
0,00
11,86
11,86
8,47
8,47
10,17
8,47
5,08
8,47
5,08
6,78
10,17
3,39
3,39
3,39
3,39
25,00
16,67
2,78
11,11
13,89
13,89
8,33
2,78
13,89
8,33
8,33
8,33
5,56
5,56
0,00
21,28
13,30
10,11
10,11
9,57
9,57
9,57
9,04
8,51
7,98
7,45
4,26
3,19
3,19
1,60
Condizioni che influenzano la percezione del dolore
Riposo (astensione attività abituali)
Sonno
Caldo
Attività ricreativa
Freddo
Vento
Umidità
Lavoro
Stress
83,72
76,19
61,76
46,88
28,95
12,12
2,56
13,04
2,78
85,00
80,00
51,52
51,43
35,29
21,88
15,63
3,03
8,82
90,74
74,51
69,05
46,51
27,50
23,81
17,78
6,67
10,87
83,33
79,31
50,00
44,44
25,00
15,79
9,09
14,29
12,50
86,23
77,16
59,69
47,66
29,55
19,05
11,59
9,21
8,57
Modalità di inizio del dolore
Lentamente
Dopo uno sforzo
Improvvisamente
Dopo un lavoro ripetitivo
Dopo un evento traumatico, incidente stradale,
intervento chirurgico
Dopo un infortunio sul lavoro
Dopo una gravidanza
Tipologia del dolore definito"forte"
Nella tabella 4 (a pagina seguente) è riportata la stima del costo medio del mese di osservazione. Non si notano differenze statisticamente significative, ma è possibile osservare alcune variazioni nella composizione del
totale e nell’entità delle singole voci.
Il costo medio stimato per l’intero campione è stato
di 55,83 € (6,85 € nei 15 giorni precedenti l’arruolamento e 48,99 € nei 15 giorni successivi).
Per quello che riguarda il comportamento precedente l’arruolamento, si nota come per i pazienti >65 anni,
sia uomini sia donne, il valore sia molto simile a quello
del campione totale, mentre per i pazienti di età ≤65 anni si registrano marcate differenze fra uomini e donne
(11,34 € per gli uomini e 3,97 € per le donne).
Il costo successivo all’arruolamento (48,99 € per il campione totale) è rappresentato per circa due terzi dai test
diagnostici prescritti (31,35 €), mentre il costo della terapia
farmacologica mirata al trattamento del dolore rappresenta una minima parte (17,64 €) del costo medio totale.
QUALITÀ DI VITA ED UTILITÀ
Nella tabella 5 (alla pagina 13) viene riportato il punteggio medio dell’EQ-5D (si ricordi che assume valori
compresi fra 0 e 1, con migliori stati di salute rappresentati da punteggi di utilità più alti). Anche in questo caso
non si registrano differenze statisticamente significative;
si notano soltanto alcune variazioni intorno al valore medio del campione totale. Complessivamente il punteggio
medio evidenzia un basso livello di utilità (0,265), a significare una qualità di vita piuttosto bassa.
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Recenti Progressi in Medicina, 96, 1, 2005
Tabella 3. - Consumo di risorse (percentuali di pazienti).
Maschi
Femmine
≤ 65 anni > 65 anni
n=51
n=42
≤ 65 anni > 65 anni
n=59
n=36
Totale
n=188
Accessi al PS effettuati prima della visita di arruolamento
15,7
11,9
5,1
11,1
10,6
Test diagnostici prescritti durante la visita di arruolamento
Radiografia
TC
Elettromiografia
Antibiogramma
Esame delle urine
Ecg e/o rx per dolori localizzati al torace
Altro
80,4
62,7
15,7
5,9
2,0
3,9
2,0
17,6
83,3
59,5
11,9
2,4
2,4
9,5
7,1
28,6
83,1
64,4
16,9
6,8
6,8
10,2
8,5
25,4
69,4
47,2
13,9
5,6
2,8
11,1
8,3
27,8
79,8
59,6
14,9
5,3
3,7
8,5
6,4
24,5
58,8
0,0
61,9
0,0
57,6
0,0
69,4
2,8
61,2
0,5
23,5
47,1
15,7
14,3
42,9
28,6
18,6
30,5
28,8
11,1
36,1
30,6
17,6
38,8
25,5
Terapia farmacologica prescritta
durante la visita di arruolamento
FANS
Anestetici locali
Alfa2 antagonisti
Corticosteroidi
Oppioidi
Altro
Tabella 4. - Consumo di risorse (valori in Euro).
Maschi
Femmine
≤ 65 anni > 65 anni
n=51
n=42
≤ 65 anni > 65 anni
n=59
n=36
Totale
n=188
Costo medio totale
57,24
52,46
54,93
59,26
55,83
Costo medio precedente la visita di arruolamento
11,34
6,11
3,97
6,07
6,85
Costo medio successivo alla visita di arruolamento
45,91
46,35
50,96
53,19
48,99
Costo dei test diagnostici prescritti durante la visita
di arruolamento
30,60
28,02
34,10
31,79
31,35
15,31
4,49
0,00
1,02
4,61
5,19
18,33
6,48
0,00
0,35
6,66
4,84
16,86
6,02
0,00
1,46
4,15
5,23
21,40
8,64
0,21
0,23
4,46
7,86
17,64
6,21
0,04
0,86
4,89
5,64
Costo della terapia farmacologica prescritta
durante la visita di arruolamento
FANS
Anestetici locali
Corticosteroidi
Oppioidi
Altro
In particolare, i pazienti più anziani di 65 anni risultano avere punteggi più bassi rispetto ai pazienti dello
stesso sesso ma di età inferiore.
Nella tabella 5 sono inoltre riportate le frequenze
delle risposte alle domande del questionario ed una descrizione analitica dei diversi aspetti della qualità della
vita, per meglio comprendere quali di questi siano maggiormente compromessi dal dolore acuto.
Le maggiori differenze nelle distribuzione di frequenza si sono osservate nella domanda sull’ansia e depressione, che colpiscono in maniera decisamente superiore i pazienti più anziani e le donne: infatti si passa dal
3,9% dei pazienti uomini di età ≤65 anni che si dichiarano estremamente ansiosi o depressi, fino al massimo
delle donne oltre i 65 anni che arrivano al 33,3% (la frequenza sul campione totale è risultata del 14,4%).
Per comprendere come l’intensità del dolore influenzi il livello di utilità associato, per ciascuna caratteristica del dolore (analizzata anche su una scala di livelli
compresa tra “assente” e “forte”) si è calcolata la perdita di utilità determinata dalla intensità “forte” rispetto
a quella “assente”. Ciò è stato fatto calcolando per ogni
caratteristica del dolore la differenza tra il punteggio
EQ-5D dei pazienti che la dichiaravano di dolore “assente” e il punteggio EQ-5D dei pazienti che la dichiaravano di intensità “forte” (tabella 6).
Il dolore percepito come un “peso” dal paziente (assenza meno presenza forte), incide di 0,372 punti sulla
sua qualità della vita; così come un dolore descritto come “pulsante” o “preoccupante” ha un grande impatto
sulla valutazione complessiva della qualità della vita
(rispettivamente 0,366 e 0,328).
13
G.L. Colombo, et al.: La gestione del dolore acuto in Italia: aspetti economici e qualità di vita
Tabella 5. - Qualità della vita (punteggio medio EQ-5D e frequenza delle risposte al questionario).
Maschi
≤ 65 anni > 65 anni
n=51
n=42
Punteggio medio EQ-5D
Femmine
≤ 65 anni > 65 anni Totale
n=59
n=36
n=188
Dev Std
0,307
0,380
0,278
0,352
0,258
0,379
0,200
0,383
0,265
0,373
Non ha difficoltà nel camminare
Ha qualche difficoltà nel camminare
È costretto a letto
33,3
52,9
13,7
31,0
59,5
9,5
42,4
50,8
6,8
25,0
66,7
8,3
34,0
56,4
9,6
Non ha difficoltà nel prendersi cura di sè
Ha qualche difficoltà nel lavarsi o vestirsi
Non è in grado di lavarsi o vestirsi
41,2
49,0
9,8
35,7
57,1
7,1
40,7
55,9
3,4
36,1
55,6
8,3
38,8
54,3
6,9
Attività abituali
Non ha difficoltà nello svolgimento delle attività abituali
Ha qualche difficoltà nello svolgimento delle attività abituali
Non è in grado di svolgere le attività abituali
9,8
62,7
27,5
14,3
47,6
38,1
16,9
61,0
22,0
13,9
63,9
22,2
13,8
59,0
27,1
Non prova alcun dolore o fastidio
Prova dolore o fastidio moderati
Prova estremo dolore o fastidio
0,0
62,7
37,3
0,0
59,5
40,5
1,7
44,1
54,2
0,0
50,0
50,0
0,5
53,7
45,7
Non è ansioso/a o depresso/a
È moderatamente ansioso/a o depresso/a
È estremamente ansioso/a o depresso/a
33,3
62,7
3,9
47,6
42,9
9,5
32,2
52,5
15,3
25,0
41,7
33,3
34,6
51,1
14,4
p value
Mobilità
Cura personale
Dolore/disturbi
Ansia e depressione
0,004
Tabella 6. - Qualità della vita in funzione delle caratteristiche del dolore.
Maschi
Assente - Forte
Femmine
Assente - Forte
Totale
Assente - Forte
0,468
0,186
0,217
0,147
0,358
0,216
0,374
0,168
0,190
0,093
0,577
0,135
-0,056
0,145
-0,158
0,330
0,485
0,430
0,477
0,193
0,247
0,090
0,278
0,209
0,146
-0,145
0,024
0,161
0,058
0,400
0,372
0,366
0,328
0,289
0,244
0,231
0,228
0,212
0,189
0,122
0,093
0,083
0,072
0,069
0,040
EQ-5D per diverse caratteristiche1
Come un peso
Pulsante
Preoccupante
Lancinante
Dà nausea
Torturante
Come un pugnale
Estenuante, spossante
Acuto
Rende la parte più sensibile al tatto
Convulsivo
Bruciante
Trafigge come un fulmine
Rode
Ostinato
1
Si è chiesta una descrizione del dolore secondo la scala: assente, leggero, medio, forte
Da questo tipo di analisi emergono alcune differenze
importanti fra i sessi: un dolore definito come “ostinato”,
che nel dato medio riferito all’intero campione segna un
decremento di utilità di 0,040, se analizzato separatamente per uomini e donne mostra come sia particolar-
mente importante in termini di qualità della vita per le
donne, che perdono 0,400 di utilità, mentre per gli uomini sembrerebbe addirittura indicare che chi dichiara
un dolore “ostinato forte” stia meglio di chi lo dichiara
“assente”.
14
Recenti Progressi in Medicina, 96, 1, 2005
Tabella 7. - Aspettative dei pazienti nei confronti della terapia antidolorifica.
Maschi
Nessuna aspettativa
Riduzione del dolore a livelli sopportabili
Eliminazione del dolore
≤ 65 anni
n=51
> 65 anni
n=42
5,9
23,5
70,6
4,8
52,4
42,9
Analogo discorso vale per il dolore percepito come
“convulsivo”: sul campione totale, la differenza dell’utilità associata a questo tipo di doloro definito “forte” nei
confronti dello stesso definito “assente”, non sembra indicare particolari relazioni; se analizzati separatamente, invece, negli uomini il dolore “convulsivo forte” ha un
grosso impatto sulle utilità.
A proposito delle aspettative dei pazienti nei confronti della terapia antidolorifica, si rileva che la maggior parte si attende l’eliminazione del dolore (51,9%)
(p<0,05), in particolare gli uomini di età ≤ 65 anni
(70,6%).
Discussione
Il presente studio è stato condotto al fine di avere informazioni sulla qualità della vita e sui costi
di trattamento dei pazienti affetti da dolore acuto
di origine osteoarticolare, di pertinenza ortopedica. In particolare si è cercato di approfondire il
campo ancora poco esplorato della relazione fra dolore e qualità della vita14, associando a questa anche la misura del costo del trattamento sostenuto
dal SSN per trenta giorni di osservazione.
Sono stati studiati 188 pazienti, disaggregati secondo il sesso e l’età in modo da formare quattro
gruppi: uomini ≤ 65 anni (51), donne ≤ 65 anni (59),
uomini > 65 anni (42) e donne > 65 anni (36). L’età dei
pazienti maschi è risultata compresa tra i 36 e gli 88
anni, mentre quella delle femmine tra 31 e 87 anni.
La segmentazione utilizzata ha permesso di
identificare alcune differenze che, anche se non in
maniera statisticamente significativa, esprimono
alcune particolarità dei gruppi di pazienti. Per
quanto riguarda la modalità di inizio del dolore, va
osservato che gli uomini più anziani sono quelli che
presentano una modalità di inizio della manifestazione dolorosa più dissimile rispetto gli altri gruppi:
metà del campione maschile anziano ha dichiarato
un inizio lento o successivo ad una malattia, diversamente dai maschi di età ≤ 65 anni, nei quali prevale un dolore iniziato dopo uno sforzo, dopo un lavoro ripetitivo e comunque un dolore insorto in maniera improvvisa.
Per descrivere la tipologia di dolore sofferta dal
paziente, si chiedeva di segnalare il livello di dolore secondo alcune caratteristiche, indicando per
ciascuna di esse il grado di intensità (assente, leggero, medio, forte). La tipologia di dolore maggiormente presente nella modalità forte è risultato il
Femmine
≤ 65 anni > 65 anni
n=59
n=36
3,4
49,2
47,5
0,0
55,6
44,4
p value
Totale
n=188
3,7
44,4
51,9
0,040
dolore acuto, con unica eccezione le donne di età inferiore ai 65 anni, nelle quali la percentuale di quelle che dichiarano come forte il dolore acuto è sensibilmente minore rispetto a tutti gli altri gruppi di
pazienti. Il dolore ostinato è maggiormente presente in forma forte nei pazienti maschi rispetto alle
donne e nei più giovani rispetto ai più anziani. La
sensazione di dolore che trafigge come un fulmine,
invece, è maggiormente percepita come forte dalle
donne e dai maschi più anziani. Altro dato da segnalare è la definizione di dolore come lancinante o
spossante: il primo particolarmente sentito dagli
uomini sotto i 65 anni, il secondo da quelli maggiori di 65 anni, rispetto a ogni altro gruppo studiato.
L’obiettivo primario dello studio era la valutazione economica del costo di diagnosi e trattamento del dolore acuto. Al fine di ottenere un quadro
completo del costo complessivo per curare il dolore
acuto, è stato considerato un periodo di osservazione di trenta giorni, che copriva la diagnosi e la
terapia farmacologica somministrata.
Nella stima del costo medio del mese di osservazione, non si notano differenze statisticamente
significative, ma è possibile osservare alcune piccole variazioni nella composizione del costo totale
e nell’entità delle singole voci. Il costo medio stimato per l’intero campione è risultato di 55,83 €
(6,85 € nei 15 giorni precedenti l’arruolamento e
48,99 € nei 15 giorni successivi).
A proposito del costo precedente l’arruolamento, si nota come per i pazienti di età > 65 anni, maschi e femmine, il valore sia molto simile a quello
del totale campione. Per i pazienti di età ≤ 65 anni, invece, si registrano marcate differenze fra uomini e donne (11,34 € per gli uomini e 3,97 € per le
donne).
Il costo successivo l’arruolamento (48,99 € per il
totale campione) è rappresentato per circa due terzi dagli esami diagnostici (31,35 €); il costo della terapia farmacologica specifica per il trattamento
del dolore rappresenta una minima parte (17,64 €)
del costo totale medio.
L’obiettivo secondario dello studio è stata la valutazione della qualità della vita e delle utilità:
complessivamente il punteggio medio evidenzia un
basso livello di utilità (0,265) che è indice di una
bassa qualità di vita. I pazienti di età superiore ai
65 anni registrano punteggi più bassi dei pazienti
dello stesso sesso ma di età inferiore.
G.L. Colombo, et al.: La gestione del dolore acuto in Italia: aspetti economici e qualità di vita
È stato possibile individuare alcune differenze
nella frequenza di risposta alle domande del questionario. Per ansia e depressione, le differenze osservate sono risultate statisticamente significative, evidenziando una particolare tendenza alla depressione causata dallo stato doloroso, da parte
delle donne, soprattutto di età maggiore ai 65 anni.
Sono risultati “estremamente ansiosi/e e depressi/e” il 4% degli uomini di età ≤ 65 anni, il 10% degli uomini più anziani, il 15% delle donne più giovani e addirittura il 33% delle donne > 65 anni.
L’analisi ha permesso una valutazione complessiva dell’utilità individuale dei pazienti affetti da dolore acuto non oncologico in Italia e la
stima del costo sanitario per il percorso diagnostico e terapeutico dello stesso paziente; i dati ottenuti possono fornire informazioni utili a successive valutazioni economiche e sociali.
Questa ricerca è stata resa possibile da un finanziamento
messo a disposizione da Formenti Grünenthal.
Si ringrazia il dottor Guido Beccagutti per la collaborazione alla stesura del presente articolo.
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the HRQOL. Pain 1998; 76: 395-406.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Giorgio L. Colombo
S.A.V.E. S.a.s.
Via Previati, 74
20149 Milano
Mappe del dolore: un’antenata
Fra il 1510 e il 1521, Albrecht Dürer, il celebre incisore di Norimberga, inviò in dono al suo medico un
curioso autoritratto a mezzo busto, identificato, poi,
nel catalogo delle opere, come “Dürer malato”. Sul
piccolo acquarello (12x11 cm) l’artista aveva tracciato una didascalia: «Là dove ho cerchiato una chiazza
gialla, dove punto il mio indice, è là che io sento dolore». Perché Dürer abbia impiegato il color giallo
resta ancor oggi un mistero: forse una sottolineatura, così come quel dito che localizza la sofferenza: da
malaria, da epatite, da tubercolosi, appendicite? Ipotesi attendibili, ma non accertate. Più plausibile, invece, gratificare l’opera anche come documento
scientifico: una delle prime, se non la prima, “mappa del dolore”; progenitrice (500 anni in anticipo!) dei
diagrammi cromatici di Palmer (1949).
Dürer malato, di Albrecht Dürer (1471-1528).
Kunsthalle, Bremen
15
da BMJ 2004: 1492