TAC e Trauma Cranico Lieve : quando ? quante ?

TAC e Trauma Cranico Lieve : quando ? quante ?
Dott. Roberto Lerza
Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza – Ospedale San Paolo -Savona
SI FANNO
TROPPE TAC ?
Neurol and Neurosurg 2015 ( review di 15 articoli)
La TAC ha un potere rassicurante che rispecchia i
criteri della medicina difensiva specie se fatta
routinariamente ai pazienti senza perdita di
coscienza
Motivazioni dei medici :
• Autorassicurazione
• Timore di conseguenza medicolegali
• pressione dei familiari
Revisione su circa 1 milione di
pz : TAC positiva nel 6-12 % dei
casi con prevalenza di fratture
cranio facciali. Incidenza NCH
0.13-0.3% (3 su mille)
I dati presenti in letteratura
suggeriscono che se non c’è
perdita di coscienza la
possibilità di lesioni
intracraniche è minima e serve
solo la valutazione clinica ed
RX cranio : le Canadian Rules
sono da ritenersi le più valide
Risultato :
• Spreco di risorse
• troppe TAC negative
• esposizione a radiazioni
Le Linee Guida
New Orleans
Criteria
2000
GCS 13-15
Med Urg
Canadian
2001
GCS 13-15
Med Urg
Epidemiol -NCH
Eur Fed Neurol
Societies
2002
GCS 13-15
Neurol
Scandinavian
2000
GCS 14-15
NCH
Italian
2006
GCS 14-15
MD
Scottish
2009
GCS 13-15
MD
NICE
2003, 2007,
2014
MD
GCS 13-15
TCM - Controversie
•
•
•
•
Definizione
Fattori di Rischio
Indicazioni alla TAC
Gestione del paziente antiaggregato
•
Gestione del paziente scoagulato
- la TAC va ripetuta ? Se sì quando ?
- L’anticoagulante va sospeso ?
- Il paziente va ricoagulato ?
- quando riprende l’anticoagulante ?
- quale gestione con i NAOc
•
Chi e quanto tempo va tenuto in osservazione
TCM – Indicazioni alla TAC
GCS 13-15 - perdita di coscienza
TCM – Indicazioni alla TAC
Linee Guida Italiane Trauma Cranico – 2006 – TCM GCS 14-15
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO - Anamnesi e esame neurologico
Fattori preesistenti al trauma
• Abuso di sostanze
• Coagulopatie
• Terapie anticoagulanti
• Storia di epilessia
• Età > 65 anni
• Terapie antiaggreganti
Fattori conseguenti al trauma
• Cefalea diffusa
• Perdita di coscienza
• Vomito
• Amnesia post traumatica
• Convulsioni post trauma
• Dinamica del trauma
• Frattura cranica
STRATIFICAZIONE
DEL
RISCHIO
BASSO RISCHIO
MEDIO RISCHIO
ALTO RISCHIO
Gruppo 0
Gruppo 1
Gruppo 2
GCS 15
1 solo FR
E.N. normale
GCS 14
GCS 15 con
2 o più FR
GCS 15
Nessun FR
E.N. normale
TCM - GESTIONE
Gruppo 0 GCS 15
No TC
Dimissione
TC
Oss 6-24 h
A basso rischio
Gruppo 1 GCS 15
Rischio intermedio
Gruppo 2
GCS 14-15
Oss. 24 h e
TC
Alto rischio
Eventuale ricovero
TAC e TRAUMA CRANICO MINORE
VANTAGGI
- Gestione più sicura dei pazienti
- Gestione più rapida
- Meno ricoveri
SVANTAGGI
- Costi
- Esposizione a raggi
- Falsi positivi
NO TAC
GCS 15 e
Nessun fattore di
rischio
Fattori di rischio maggiori
• Dinamica minacciosa
• GCS < 15
• riduzione di 2 punti di GCS
• Segni frattura cranica
• Terapia anticoagulante
• Convulsioni post traumatiche
Fattori di rischio minori
• età
• perdita di coscienza
• amnesia anterograda
persistente
• deficit focali
• riduzione del GCS
NO TAC
Fino ad 80 anni l’età non sembra essere un fattore di rischio per
lesioni intracraniche nei pazienti con GCS 15 e nessun altro FR
2149 pz >65 età media 81 aa
Complicanze intracraniche 2,18% < 80 aa
TC Subito
•GCS ≤ 13
•GCS 15 in riduzione
• vomito ripetuto
• sospetta frattura base cranica
• Segni affossamento
• convulsioni post traumatiche
• deficit neurologico
TC entro 8 h
• GCS 15 e almeno uno di
• età > 65
• coagulopatie o anticoagulanti
• dinamica minacciosa
• amnesia retrograda 30’
•Perdita di coscienza
Referto entro 1 h
NICE Clinical Guidelines 2014 – head injury
TCM e Terapia Anticoagulante
I pazienti in terapia anticoagulante orale devono essere sottoposti a TAC,
trattenuti in osservazione 24 h e la Tac dovrebbe essere ripetuta prima
della dimissione
TAC , Osservazione e TAO - STUDI DI REVISIONE
S. Rendell
Best Evidence Topics
4/ 2014
7/796 papers
Cohn B et al.
J Emerg Med
2014
L’incidenza di emorragia intracranica tardiva dopo TCM in
pazienti scoagulati è decisamente bassa (0.6-6%) e minima a
24 h.
I casi mortali o di interesse neurochirurgico sono solo 0.1-1 %
La pratica dell’osservazione di 24 h e la TAC ripetuta sono
aneddotiche .Ampi studi supportano la dimissione
immediata dei pazienti con TAC normale e INR < 3
Stabilisci un profilo di rischio del paziente : fragilità (età avanzata,
comorbilità,condizioni sociali), dinamica del trauma, livello di
anticoagulazione, valutazione clinica
TAC , Osservazione e TAO - STUDI DI REVISIONE
- Clinically significant ICH requiring neurosurgical intervention is rare and ranged
from 0 to 1,1% (review of four studies)
- It is estimated that 24h observation and repeat TC scan would cost over 1
million dollar per patient undergoing NCH
- Trying to detect every patient who will experience a delayed ICH may be a
amirable but unrealistic goal
- It is not necessarily a medical error to have a patient return to ED with a
delayed bleed. Patients can be educated and asked to return on the basis of
their risk profile
Arthur B Sanders, Dept Emergency, Tucson,
University of Arizona, 2014
WE UNDERSTAND THAT
WE WILL NEVER BE
PERFECT
BUT STRIVE TO BE GOOD
TCM e NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NOAc)
Thompson 2014- San Francisco University
TCM e NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NOAc)
Ospedale San Paolo SV – sett 2015/apr2016- TCM - GCS 15
TAO
NAO
n. pazienti
58
57
maschi
32( 81.4)
28 (81.4)
femmine
26 (84.9)
29 (80.5)
Complicanze
intracraniche (ICH)
4 (3M)
1 pz con INR > 3
1 (M)
Intervento NCH
0
0
TAC ripetuta a 24 h
77 %
75% (43 pz)
Reingresso a 1 mese
0
0
CONCLUSIONI
•i pazienti con GCS 15 e FR- non necessitano di TAC né di osservazione
• fino a 80 anni l’età potrebbe non essere considerata da sola un FR
• La TAC va fatta subito se GCS <15, entro 8 h negli altri casi indicati
• Il referto della TAC non va atteso oltre 1 h
• non ripetere la TAC a 24 h nei pz in TAO stabili con GCS 15 e EN neg
• trattieni in osservazione e ripeti la TAC se INR > 3
• valuta il rischio del paziente e decidi caso per caso
• la tutela maggiore è un adeguato foglio di istruzioni in dimissione
GRAZIE
DELL ‘ ATTENZIONE