Credit Debit Memo - Pozzo di Giacobbe ONLUS

Modulo iscrizione centro invernale
"IL PINGUINO" (24 dicembre 2014 - 5 gennaio 2015)
IL GENITORE
Associazione di Volontariato "Pozzo di Giacobbe" onlus
Via Fiume, 53
Quarrata, Pistoia
Nome
51039
Tel.: 0573.739626
Fax: 0573.739626
www.pozzodigiacobbe-onlus.com
Cognome
Nato/a a
Il giorno
Residente a
Provincia
Indirizzo
N. civico
Codice fiscale
Telefono
CAP
Cellulare
posta elettronica
DATI DEL MINORE PER CUI SI CHIEDE L'ISCRIZIONE
Nome
Cognome
si segnalano particolari esigenze alimentari o di
altro tipo (descrivere nel box qui sotto)
Nato/a a
Il giorno
Scuola
Iscritto/a alla classe
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA:
•
•
di essere a conoscenza delle attività previste nel Progetto “Il Pinguino" e di
condividerne le finalità e la metodologia;
di aver concordato con la Referente le modalità di partecipazione del minore
alle attività e di essere a conoscenza delle proprie responsabilità.
AUTORIZZA:
•
•
gli operatori dell'Associazione "Pozzo di Giacobbe" ad effettuare con i mezzi
dell'Associazione stessa il trasporto del minore iscritto.
L'Associazione "Pozzo di Giacobbe" alla raccolta e al trattamento dei propri
dati personali e di quelli del minore, come previsto dal T.U. 196/2003.
CHIEDE:
•
di poter iscrivere il/la proprio/a figlio/a al Centro Invernale "Il Pinguino"
secondo le seguenti modalità (selezionare la casella corrispondente nel box
giallo qui sotto).
COMPLETO: € 185,00 - orario continuato (9.00-17.00) - comprensivo di servizio mensa (escluso il sabato) e servizio di trasporto
TUTTO IL PERIODO SENZA TRASPORTO: € 165,00 - orario continuato (9.00-17.00) - comprensivo di servizio mensa (escluso il sabato)
GIORNALIERO COMPLETO: € 25,00 - orario continuato (9.00-17.00) - comprensivo di servizio mensa e servizio di trasporto
GIORNALIERO SENZA TRASPORTO: € 20,00 - orario continuato (9.00-17.00) - comprensivo di servizio mensa
Firma