Presentazione di PowerPoint - Associazione Cataratta Congenita

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METODO DELPHI APPLICATO ALLA
CATARATTA IN ETA’ PEDIATRICA
Marika Dello Strologo
Elisabetta Santangelo
UNIVERSITÀ
DEGLI STUDI
DI MILANO
Metodo Delphi
La tecnica Delphi è un metodo
ampiamente accettato ed
utilizzato per raggiungere il
consenso tra esperti in aree
controverse.
UNIVERSITÀ
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CLINICA OCULISTICA UNIVERSITARIA
OSPEDALE SAN GIUSEPPE
Direttore Prof. Paolo Nucci
Br J Ophthalmol, September 29, 2015
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22 invitati, 16 partecipanti
Pediatric Cataract Delphi-Approach Working Group
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Metodo Delphi
- 3 rounds di questionari elettronici
(primi due rounds le identità degli
esperti erano sconosciute agli altri
partecipanti)
- 1 meeting: Wills Eye Hospital,
Philadelphia, USA
(Modified Delphi Process)
- Ultimo round elettronico
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Metodo Delphi
108 domande proposte
Consensus: 85% (questionario
elettronico) e 80% (meeting)
Near-consensus: 70%
Consensus tra il 50% e il 70%:
discussione con eventuale
riformulazione della domanda
No consensus: < 50%
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Management pre-operatorio
Inquadramento diagnostico
- Rilevante la ricerca di
comorbidità sistemiche
- Oculista: NON esame
obiettivo sistemico
- Cataratta bilaterale ad
eziologia sconosciuta con
comorbidità: consulenza
pediatrica e genetica
- SEMPRE valutare familiari
se cataratta bilaterale ad
eziologia sconosciuta
- Fattori fondamentali per
valutazione impedimento
visivo: dimensione>3mm e
RR oscurato
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Timing chirurgico
- Cataratte significative
diagnosticate entro 1 mese di
vita: . Unilaterale: 4-6 settimane
. Bilaterale: < 8 settimane
- Se non specifici fattori di rischio
anestesiologici:
Intervento occhio adelfo
entro 7 giorni o contestuale
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Calcolo della IOL:
- Se collaborante: IOL
master
- Se non collaborante
(sedazione): A scan ad
immersione
Target refrattivo per età
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<6 mesi: 6-10D
6-12 mesi: 4-6D
1-3 anni: 4D
3-4 anni: 3D
4-6 anni: 2-3D
6-8 anni: 1-2D
>8 anni: 0-1D
Scelta della IOL
-
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Impianto nel sacco: idrofobica
Impianto nel solco: 3 pezzi
pieghevole
PFV (vitreo primitivo iperplastico)
-
-
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Fondo inesplorabile: B scan
Fondo esplorabile: nessuna
ulteriore indagine
Ruolo importante per UBM,
NON per color Doppler e OCT
segmento anteriore
Non coinvolgimento retinico
significativo: chirurgo esperto
in cataratta pediatrica
Ruolo per la pachimetria anche in
assenza di sospetto glaucoma
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Terapia preoperatoria
(in casi di routine)
-
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Midriatici
NON antibiotici
NON steroidi
Consenso informato
dovrebbe includere:
-
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Rischio di cecità
Rischio di morte
(consenso
anestesiologico)
Aree di NON consenso
• Nella cataratta congenita bilaterale, senza segni sistemici associati, il
chirurgo della cataratta deve personalmente prescrivere esami di laboratorio
e radiologici?
• Nel caso di cataratta ad eziologia sconosciuta è necessario dilatare
farmacologicamente i familiari per effettuare la visita oculistica?
• Nel caso coesistano cataratta e strabismo operare simultaneamente sotto la
stessa anestesia, in assenza di particolari rischi anestesiologici
• Quale formula utilizzare per il calcolo potere IOL / quale IOL
( mono o tre pezzi nel sacco)
• Età minima x impianto primario di IOL nella cataratta uni/bilaterale
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JAAPOS, 2015;19:101-103
- non ci sono differenze significative del visus in neonati < 7
mesi impiantati con IOL rispetto a quelli che utilizzano lenti a
contatto
- impianto di IOL associato a maggiori eventi avversi intra e
post-operatori
impianto primario da limitare a neonati che
rischiano di andare incontro a periodi prolungati di afachia non
corretta
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Management intra-operatorio
Chirurghi in formazione
(sotto attenta supervisione
e verifica delle capacità)
-
-
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Intervento eseguibile
da specialisti in
formazione
Intervento non
(interamente)
eseguibile da
specializzandi
Tecnica chirurgica (1/3)
-
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Uso adrenalina-epinefrina
NON uso eparina
Tunnel preferibilmente nel
superiore
>2 anni: Capsuloressi manuale
<2 anni senza impianto IOL:
vitrectoressi
<2 anni con impianto IOL:
capsuloressi manuale
Capsula posteriore lasciata
integra se >7 anni e
presumibilmente collaborante
allo YAG laser
Vitrectomia:
- Tecnica bimanuale
- Utilizzabili 20G e 23G
- NON uso routinario
Triamcinolone
- Distanza presunta pars planalimbus: . <1 anno: 1,5-2mm
. 1-4 anni: 2,5mm
. >4 anni: 3-3,5mm
NON iridectomia di routine
Sutura corneale riassorbibile 10/0
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-
Se non farmaci in CA,
antibiotici e steroidi
sottocongiuntivali
-
Uso in sala operatoria di
midriatici e (a fine intervento)
di antibiotici e steroidi topici
IOL (lente intra-oculare)
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-
Se sufficiente supporto
capsulare:
. impianto secondario al più
presto se non tollera
correzione ottica
. Impianto secondario 4-8 anni
se tollera correzione ottica
. Impianto preferibilmente nel
sacco
-
Se non sufficiente supporto
capsulare: preferibile IOL a
fissazione iridea sia per
impianto primario sia per
impianto secondario
IOL (lente intra-oculare)
-
NON multifocali
NON toriche
NON lenti multiple
In caso di artrite idiopatica
giovanile, pz candidabile a impianto
primario solo se in quiete senza
terapia da oltre 1 anno.
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• Tecnica di irrigazione/aspirazione bimanuale o coassiale
• Idrodissezione se non si sospetta un difetto della capsula posteriore
• Capsulectomia posteriore in bambini >5 anni, che si suppone collaborino
in caso di capsulotomia Yag-laser
• Quale tecnica utilizzare in caso di impianto primario di IOL per eseguire la
capsulectomia posteriore e la vitrectomia anteriore
( approccio limbare o via pars plana, prima o dopo l’impianto di IOL?)
• Iniezione intracamerulare di antibiotici
• In caso di impianto di IOL utilizzo di midriatici
• Utilizzo di iodio povidone alla fine della chirurgia
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Management post-operatorio
Possibile protocollo terapeutico post
operatorio (modulabile):
Antibiotico1x4x1-2 settimane
Steroide 1x4x4 settimane a scalare
Atropina 1xx2x2-4 settimane
Controlli post-operatori
(più frequenti se < 1 anno di età):
1 giorno
1 settimana
1 mese
3 mesi
6 mesi
1 volta all’anno
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Correzione ottica post-operatoria
possibile con LAC o occhiali afachici
LAC per pz 0-3 anni: silicone (near consensus)
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•
Tipologia LAC bambini >3 anni
( opzioni: idrogel, silicone, rigide gas permeabili)
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Top 5 questions of non consensus
1. Età minima consigliata per impianto primario di IOL
bilaterale
2. Formula utilizzata per il calcolo del potere della IOL
3. Tipo di IOL da utilizzare per l’impianto nel sacco
4. Medicazioni nell’immediato post-chirurgico
5. Limite superiore d’età per effettuare la
capsulectomia posteriore e la vitrectomia anteriore
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Consensus: 75/108 (69.4%)
Near-consensus: 10/108 (9.3%)
Forniscono supporto decisionale al
chirurgo di cataratta pediatrica, pur
non essendo applicabili a tutti i
pazienti in senso assoluto
No consensus 23/108 (21.3%)
Fornisce spunti di discussione e ricerca futuri
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