PICCO 2 - Bollettino Emilia

XI CONGRESSO REGIONALE
22-23 Marzo 2013 – Rimini
Work in progress
La responsabilità professionale: novità legislative,
contrattuali, Linee Guida e procedure operative
FESMED Federazione
Sindacale Medici Dirigenti
CONTRACCEZIONE
D’EMERGENZA
P. PICCO
Cos’è la Contraccezione d’Emergenza (CE)
La CE rappresenta una metodica di
supporto, dal momento che il suo
utilizzo è inteso non come metodo
contraccettivo abituale, ma limitato a
situazioni a rischio di gravidanza in
seguito a un rapporto non
adeguatamente protetto.
Cos’è la Contraccezione d’Emergenza (CE)
• Consiste in una serie di metodi contraccettivi che
possono essere utilizzati per prevenire la gravidanza
dopo un rapporto sessuale
• Questi metodi includono sia specifiche pillole per la
contraccezione d’emergenza sia l’inserimento di IUD al
rame
• Le ricerche degli ultimi 30 anni hanno dimostrato
che questi metodi sono efficaci e sicuri
• La CE offre una importante seconda chance per
prevenire una gravidanza qualora un metodo regolare
fallisca o non sia stato usato nessun metodo o ci sia
stato un abuso sessuale
International Consortium for emergency Contraception
Indicazioni alla CE
Nessun utilizzo di un metodo contraccettivo
Uso scorretto o fallimento di un metodo
contraccettivo: rottura o dislocamento del profilattico dimenticanza di due o più pillole combinate
consecutivamente - ritardo dell'assunzione di pillola
progestinica contenente levonogestrel o desogestrel dislocamento o ritardo nell'assunzione o precoce rimozione
del cerotto o dell'anello contraccettivo - dislocamento,
rottura, lacerazione o precoce rimozione del diaframma o
del cappuccio cervicale - errore nel calcolare il periodo
fertile espulsione di dispositivo intrauterino - fallimento
coito interrotto (eiaculazione in vagina o sui genitali
esterni)
violenza sessuale in assenza di protezione
contraccettiva
www.saperidoc.it
Quali metodi per la CE
Levonorgestrel
IUD al rame
Ulipristal acetato(UPA)
Estroprogestinici
(Yuzpe)
Metodi per la CE: dosaggi e tempi
• 1 cp di Levonorgestrel 1,5 mg entro 72 ore dal
rapporto a rischio
• IUD al rame entro 120 ore dal rapporto a rischio
assunzione orale di
• 1 cp ulipristal acetato 30 mg entro 120 ore dal
rapporto a rischio
• Yuzpe associazione di etinilestradiolo(200
mcg) e levonorgestrel (1.0 mg) suddivisi in due
somministrazioni; la prima entro 72 ore dal
rapporto a rischio e la seconda dopo 12 ore dalla
prima
www.saperidoc.it
Avvertenze per la prescrizione di
Ulipristal acetato
• Il farmaco puo' essere utilizzato come contraccettivo di
emergenza,fermo restando l'esclusione di una
gravidanza in atto prima della somministrazione;la
prescrizione del farmaco e' dunque subordinata alla
presentazione/esecuzione di un test di gravidanza
• È attivo il registro delle eventuali gravidanze occorse
in costanza di assunzione del farmaco www.hrapregnancyregistry.com/it
• Ulipristal e' inserito nell'elenco dei farmaci sottoposti a
monitoraggio intensivo delle sospette reazioni
avverse di cui al decretodel 21 novembre 2003 (GU 1°
dicembre 2003)
http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/tipo
_filecb84.pdf
www.saperidoc.it
Efficacia della CE
L’efficacia della CE dipende dal metodo
utilizzato e può ridurre del 75 %- 99%
il rischio di gravidanza dopo un
rapporto a rischio
Efficacia della CE
Family planning:
a global
handbook for
providers
2011 Update
Efficacia della CE
Il tasso di gravidanza
dopo l’applicazione di IUD come CE
è stato valutato dello 0,09 % in una
metanalisi pubblicata nel 2012 che
includeva 42 studi
Cleland C et al. The efficacy of intrauterine devices for emergency contraception: a
systematic review of 35 years of experience. Human Reprod 2012;27:1994-2000
Efficacia della CE
Stima del
numero di
gravidanze su
1000 donne a
rischio
utilizzatrici
Pravakar I et al. BMJ, 2012
Meccanismo d’azione della CE:
levonorgestrel 1.5 mg
• Inibisce la produzione di ormone luteinizzante (LH)
e conseguentemente inibisce o ritarda lo sviluppo
e la maturazione del follicolo e dell’ovulazione
Quando viene somministrato dopo l’ovulazione non
ha alcun effetto rilevabile sull’endometrio o sui
livelli di progesterone, stabilisce
è inefficace dopo l’annidamento e non può
pertanto provocare un aborto
Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and Reproductive
healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012)
World Health Organization (WHO). Emergency contraception. Fact sheet 244. Geneva: WHO; 2012
Meccanismo d’azione della CE: IUD al rame
Lo IUD al rame agisce principalmente prevenendo la
fecondazione provocando modificazioni chimiche che
alterano lo sperma e l’ovocita
Agisce secondariamente anche interferendo con
l’impianto dell’uovo fecondato per le modificazioni
determinate a livello endometriale
Meccanismo d’azione della CE:
Ulipristal acetato 30 mg
Modulatore selettivo dei recettori del progesterone
ritarda o blocca la salita di LH e quindi il picco
ovulatorio E’ efficace anche in fase periovulatoria
(follicolo ≥18 mm) quando l’LH è già in aumento
Quando il picco preovulatorio di LH raggiunge
l’apice l’efficacia di UPA viene a mancare
Meccanismo d’azione della CE: E-P(Yuzpe)
Blocco dell’ovulazione dovuto all’effetto della
componente progestinica
Controindicazioni alla CE con
Levonorgestrel 1.5 mg
gravidanza in corso poiché non sarebbe efficace
ipersensibilità verso il principio attivo o verso uno
qualsiasi degli eccipienti.
AVVERTENZE: L'uso accidentale in gravidanza non
induce effetti dannosi sul feto né complicanze della
gravidanza. Può essere assunto più volte in uno stesso
ciclo e può essere assunto in allattamento
Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning andReproductive
healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012)
Controindicazioni alla CE con
IUD al rame
Gravidanza in corso
Aborto settico
Sepsi puerperale
Malformazioni della cavità uterina
PID in atto
Alto rischio di MST
Violenza sessuale
Controindicazioni alla CE con
Ulipristal acetato 30 mg
Gravidanza
ipersensibilità al principio attivo
nefropatia o epatopatia
grave asma in terapia con glucorticoidi
Avvertenze!
-Riduce efficacia dei CO
-Interazioni farmacologiche
-sospendere allattamento al seno per almeno 36h
-dati insufficienti per escludere danni al feto/neonato
nel caso di proseguimento della gravidanza
Effetti collaterali della CE con
Levonorgestrel 1,5mg
• l’irregolarità del ciclo: nel 15% delle donne si
osserva un’anticipazione della mestruazione, nel
20% si ha un ritardo
• nausea, stanchezza e disturbi addominali <20%
Effetti collaterali della CE con
Ulipristal acetato 30mg
• Disturbi dell’umore, nausea, vomito,dolore
addominale, dismenorrea, dolore pelvico, tensione
mammaria, astenia
• RARI:Vaginite, nasofaringite, infez. vie urinarie,
influenza, ansia, insonnia, alterazioni della
libido,sonnolenza emicrania, vampate, acne,
prurito, irregolarità mestruali, sindrome
premestruale, mialgie, diarrea, secchezza fauci…
Effetti collaterali della CE
con IUD al rame
• sanguinamento anomalo
• dolore pelvico
• perforazione dell’utero all’applicazione
• espulsione
• malattia infiammatoria pelvica se infezioni tratto
genitale incorso al momento dell’applicazione
Family planning: a global handbook for providers
WHOFemily Planning Cornerstone 2007
Prescrivere lo IUD al rame come CE
• L’applicazione di uno IUD al rame entro 5 giorni dal
rapporto a rischio è il metodo più efficace per
prevenire la gravidanza
• In realtà lo IUD è il metodo meno usato , anche
perché meno proposto, per la CE
• Una ricerca recente * condotta in California ha
messo in evidenza che l’85% dei medici non
raccomandava mai lo IUD in CE
Harper CC et al. Copper intrauterine device for emergency contraception: clinical practice
among contraceptive providers. Obstet Gynecol 2012;119:220-6[Medline
Prescrivere lo IUD al rame come CE
La maggior parte delle donne può utilizzare lo IUD in modo
sicuro ed efficace comprese quelle che :
• Hanno o non hanno avuto bambini
• Non sono sposate
• Di ogni età comprese le adolescenti e le over 40
• Hanno appena avuto un aborto ( se non sono evidenti
infezioni)
• Stanno allattando
• Fanno lavori pesanti
• Hanno avuto gravidanze ectopiche
• Hanno avuto una PID
• Sono portatrici di HIV o sono in terapia con antiretrovirali e
stanno bene
Prescrivere lo IUD al rame come CE
Le donne possono inserire lo IUD
• Senza eseguire esami per le MST
• Senza un test HIV
• Senza esami del sangue o altro test di
laboratorio
• Senza un pap test di screening
• Senza una visita al seno
Quando è utile il follw-up dopo la CE
Non compare flusso mestruale entro 3
settimane dalla CE o compaiano segni di
gravidanza
Sia stata proposta una contraccezione stabile
successiva
Applicazione d'emergenza di IUD
www.emergencycontraception.org
Mettere a disposizione la
Contraccezione d'emergenza
•
•
•
•
Per la breve finestra temporale in cui la CE è
efficace, come assicurare il massimo beneficio alla
donna che richiede CE?
Giocare d'anticipo
Facilitare l'accesso
Rapida disponibilità
Follow up e rapido avvio di contraccezione
stabile
www.emergencycontraception.org
Giocare d'anticipo:
Informare donne e uomini
La donna o la coppia che non vuole una
gravidanza dovrebbe considerare la Ce ogni volta
che non utilizza un metodo contraccettivo in
maniera corretta e consistente
Dovrebbe cercare di ottenerla e utilizzarla quanto
prima possibile
Non può usarla come soluzione di routine, meglio
una contraccezione stabile
Ogni donna dovrebbe sapere come procurarsi la
CE nella propria comunità, anche procurandola in
anticipo
www.emergencycontraception.org
Giocare d'anticipo:
Informare donne e uomini
• durante visite di routine
• in farmacia o in altri Servizi Sanitari
• al counseling e certificazione per IVG
• nei siti Web e nei risponditori telefonici di
ambulatori e farmacie
• durante consulenza contraccettiva o alla
prescrizione di altri farmaci
• All’interno dei programmi di educazione alla
sessualità
www.emergencycontraception.org
Facilitare l’accesso e la rapida
disponibilità della CE
• Considerare la prescrizione in anticipo
• Assicurarsi che venga sempre proposta in caso di
violenza sessuale
• Favorire e promuovere la disponibilita in tutte le
farmacie
• Favorire e promuovere la prescrizione da perte dei
MMG e dei Medici di continuità assistenziale
• Promuovere e favorire progetti per sperimentare la
distribuzione diretta in specifici setting
www.emergencycontraception.org
Quando iniziare la contraccezione
stabile dopo CE?
Metodo scelto
Quando iniziare
Preservativo e metodi barriera
Dal giorno successivo alla CE
Metodi ormonali COC ,
COP, Iniettoria, Impianti* ,
IUS *
Immediatamente dopo CE, utilizzare
Contraccezione aggiuntiva per 7 giorni
dopo CE Levonorgestrel o per 14 giorni
dopo Ulipristal
Alternativa dalla mestruazione
successiva
*escludere grav preesistente
IUD al rame
Se non utilizzato come CE ( entro 5
giorni), iniziare dalla mestruazione
successiva
Controllo naturale della
fertilità
Dopo la prima mestruazione
“normale”. Il flusso successivo alla CE
non può essere considerato
“mestruazione normale”
La CE? Non diminuisce l’uso
della contraccezione regolare
Contraccettivi al tempo
dell’uso di CE
Contraccezione 6 mesi
dopo l’uso di CE
41.2%
45.9%
Altamente
efficienti
Altamente
efficienti
61.4%
39.1%
Meno efficienti
Meno efficienti
27.5%
15%
No metodi
No metodi
11%
30.1%
Cocon study: Population based cohort of French women, 2001-2004
• Nessun cambiamento nel 71% dei casi
• Diminuzione nell’efficienza contraccettiva = 8%
• Aumento nell’efficienza contraccettiva= 20%
Moreau et al., AJPH 2009