Paziente multivasale

IL CUORE
IN FORTEZZA
“ Paziente multivasale: sempre
angioplastica o FFR guidata?”
Savona, 10 Aprile 2015
Gabriele Pesarini
Divisione di Cardiologia
Azienda Ospedaliera Universitaria Intergata di Verona
IL CUORE
IN FORTEZZA
Patologia e pazienti: evoluzione del quadro
La crescente aspettativa di vita e la riduzione della mortalita’ dovute anche alla medicalizzazione
ed agli interventi piu’ efficaci stanno innalzando eta’ e complessita’ globale della popolazione.
Questo ci pone di fronte a nuove sfide…
Il trattamento chirurgico della patologia multivasale e’ spesso reso difficoltoso dalla
fragilita’ di questi pazienti complessi.
Le tecniche percutanee evolute sono sempre piu’ utilizzate ma e’ necessario interrogarci
sulla correttezza della valutazione prognostica del singolo caso e sul rapporto netto beneficio/complicanze
IL CUORE
IN FORTEZZA
Valutazione delle lesioni: solo angiografia?
* Quali caratteristiche descrivono meglio le situazioni destinate a creare problemi clinici?
Modello canino sperimentale
Non trattare
Flusso/gradienti
Forze meccaniche
intravascolari
Trattare
Entità del tessuto
miocardico a rischio
Caratteristiche strutturali
della placca e della relativa
infiammazione presente
Estensione della
coronarosclerosi
oltre la lesione principale
NECESSITA’ DI INTEGRAZIONE DELLE
INFORMAZIONI E DELLE METODICHE
Lipscomb K et al. Am Heart J 1975;89:60–7
•Cambiamento delle abitudini del laboratorio
•Capacità di selezione dei pazienti
•Aumento dei tempi procedurali
•Aumento dei costi procedurali
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Patologia multivasale: valutazione angiografica “avanzata”
SYNTAX TRIAL: Risultati a 5 anni
’ ANATOMICA
LIVELLO DI COMPLESSITA
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Patologia multivasale: obiettivi e considerazioni
OBIETTIVI
CONSIDERAZIONI NEL PAZIENTE MULTIVASALE:
- La valutazione esclusivamente angiografica potrebbe non essere ottimale per stratificare
il livello di rischio del paziente e scegliere la terapia corretta
- La presenza di malattia multivasale puo’costringere ad utilizzo estensivo di PCI/Stenting,
moltiplicando cosi’ le potenziali complicanze acute/tardive legate alla procedura
- La valutazione funzionale puo’ integrare i dati angiografici nella selezione dei pazienti/lesioni
- L’utilizzo di DES di nuova generazione puo’ ridurre gli eventi tardivi
- L’avvento ed il perfezionamento della tecnologia BVS potrebbe permettere trattamenti piu’ aggressivi
L’angiografia evidenzia solo l’ aspetto macroscopico della patologia ateromasica:
Confidare solo su di essa appare un diffuso ma “comodo” anacronismo
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Oltre il riflesso oculo-stenotico
-La lesione analizzata è la causa dei sintomi del paziente?
-Si può dimostrare che la lesione generi ischemia al miocardio servito?
-La lesione analizzata in futuro ha elevata probabilità di generare eventi cardiaci?
-Il significato della lesione può essere estrapolato dal contesto di un aterosclerosi diffusa?
IMAGING
INTRAVASCOLARE
STRESS IMAGING
NON INVASIVO
-Stress Eco
-SPECT
-PET
-Stress RM
- La risoluzione spaziale puo’essere inadeguata
- Gli artefatti possono ridurre l’interpretabilita’
- La presenza di patologia multivasale di fatto
puo’causare ischemia bilanciata determinando
risultati falsamente negativi
ANGIOGRAFIA
CORONARICA
FISIOLOGIA
CORONARICA
-FFR
-CFR
-iFR
-IVUS
-OCT
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Patologia multivasale: la coronaropatia stabile
ANGINA
BARI-2D
COURAGE
PROGNOSI
PCI
CABG
PCI
CABG
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Patologia multivasale: coronaropatia stabile
La selezione dei pazienti con SIHD ed evidenza di ischemia (FFR/SPECT) rivela vantaggi della PCI?
EPP: Mortalità da tutte le cause
Gada H et al. Am J Cardiol. 2015 Feb 12
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Patologia multivasale: coronaropatia stabile
Nell’ipotesi di un selezione dei pazienti
da sottoporre a PCI subottimale nel
caso di coronaropatia stabile, il trial
ISCHEMIA (ongoing) utilizza una
valutazione multimodale dell ’ ischemia
miocardica in modo da riferire ad
angiografia coronarica solo i pazienti
con burden ischemico rilevante e di
trattare solo le lesioni con elevata
probabilità di impatto funzionale.
EPP: -Mortalità Cardiovascolare
-Infarto Miocardico
https://www.ischemiatrial.org
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Patologia multivasale: coronaropatia stabile
Nell’algoritmo dello studio ISCHEMIA
la valutazione con FFR è sempre
richiesta o considerata tranne che nel
caso di stenosi >50% con già
accertata evidenza di ischemia in quel
territorio.
Nel caso di STRESS TEST quale test
di ischemia pre-PCI la valutazione
funzionale con FFR è praticamente
sempre
richiesta
prima
della
rivascolarizzazione.
https://www.ischemiatrial.org
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Patologia multivasale: la coronaropatia instabile
ACS - STEMI
STUDIO CVLPRIT (296 pz STEMI con MVD)
EP: Morte, IMA, SCC, Rivascolarizzazione
Gershlick A et al. JACC 2015
ACS - NSTEMI
ANALISI RETROSPETTIVA
Yoshinobu O et al. Eurointervention 2013
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Fisiologia coronarica: il real-world
PCI multivasali
Utilizzo totale guide di pressione/flusso
Rapporto globale PCI/FFR circa 6%
Se tutte le guide fossero utilizzate in procedure multivasali sarebbero comunque < 20% (19.6%) dei casi
Utilizzo di FFR prima di PCI
5.9%
0%
60%
5-10%
11-30%
24.7%
31-50%
3.5%
> 50%
3.5%
0
10
20
30
40
50
60
70
Dati GISE
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FFR nel paziente multivasale
Lo studio FAME (n=1005)
-
Pz multivasali con lesioni >50% (DES)
EPP: Morte, IMA, rivascolarizzazione
N Engl J Med. 2009 Jan 15;360(3):213-24
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FFR nel paziente multivasale
-
Pazienti con CAD stabile
Prevista PCI con DES su almeno 1 vaso
Se FFR di ogni lesione >0.80
arruolamento dei pazienti in registro
Se FFR<=0.80: Randomizzazione a
terapia medica oppure PCI+MT
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FFR nel paziente multivasale
FAME-2: Nessuna differenza di Mortalità o insorgenza di IMA
Eccesso di rivascolarizzazioni urgenti nel gruppo terapia medica (soprattutto angina instabile)
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FFR: ulteriori evidenze
* FFR fornisce un dato continuo sul rischio
prognostico dei pazienti?
* FFR puo’ fornire dati sul beneficio di
rivascolarizzare una lesione?
* FFR misurata dopo la PCI puo’ predire
l’outcome ?
Johnson et al, JACC 2014
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Classic Syntax Score
Integrazione angiografia-FFR: il Functional Syntax Score
Functional Syntax Score
Eliminare tutte le lesioni con FFR>0.8
Nam et al. JACC 2011
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STUDIO FAME-3:
Nei pazienti trivascolari (escluso LM critico) la procedura di PCI
guidata da FFR può produrre risultati paragonabili a quelli del CABG?
FFR nel paziente multivasale
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Stenosi seriate: FFR pullback
FFR su DA distale=0.55
a
b
In condizioni di “steady state” di adenosina è possibile effettuare FFR pullback per valutare le diverse lesioni
116 lesioni trattate
131 pazienti
298 lesioni
intermedie seriate
239 misurazioni
FFR PULLBACK
182 lesioni differite (61%)
Follow-up (1.4 anni)
Kim HL et al. JACC Cardiovascular Interventions 2012;10(5)
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FFR nelle linee guida
LINEE GUIDA ESC 2014
Pijls, NEJM 1996
DEFER
FAME-2
•La valutazione funzionale è indicata nei pazienti stabili senza chiara ischemia
•La valutazione funzionale è indicata per guidare la PCI multivasale (IIa)
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FFR in Italia: consensus GISE
“ La valutazione funzionale delle stenosi coronariche (FFR)…è attualmente
lo strumento principale per lo studio di quelle stenosi il cui impatto funzionale,
ovvero la capacità di provocare ischemia miocardica, sia dubbio alla luce della
sola angiografia…Riteniamo che una più ampia e chiara comprensione di questa
tecnica sia utile…soprattutto in un momento come questo di cruciale necessità
di ottimizzare la spesa sanitaria”
Bedogni F et al. G Ital Cardiol , 2015:16(2)
IL CUORE
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Conclusioni
•La patologia multivasale è la manifestazione evoluta di una patologia sistemica e dinamica.
•Affidarsi alla sola valutazione angiografica per rivascolarizzare questi pazienti significa adottare
una strategia che ha già fallito in passato e non sembra destinata al successo in futuro.
•Individuare l’ischemia, in particolare con tecniche di fisiologia coronarica (FFR), sembra permettere
una migliore selezione dei pazienti e di conseguenza un miglioramento della prognosi post-PCI.
•Le tecniche di fisiologia coronarica sono ancora sotto-utilizzate e potrebbero portare benefici
economici al sistema sanitario, oltre che prognostici per i nostri pazienti.
•Appare improbabile che FFR, iFR e ricerca di ischemia siano in grado di valutare i meccanismi
più fini che regolano il destino della placca e quindi determinano in parte l’evoluzione clinica.
•Il miglioramento della prognosi dei pazienti con patologia multivasale richiederà un approccio
multimodale che necessariamente implicherà adeguamento culturale, tecnologico e procedurale.
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IL CUORE
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Valutazione delle lesioni: da dove veniamo?
FlashBack: la valutazione angiografica
Misurazione intraoperatoria
Modello canino sperimentale
Non trattare
Trattare
Lipscomb K et al. Am Heart J 1975;89:60–7
* La natura polifocale e potenzialmente diffusa dell’aterosclerosi in vivo rende
meno riproducibile il modello sperimentale
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Trattare tutte le lesioni: cosa rischiamo?
Morte da complicanza di PCI (circa 1%)
Stent thrombosis
Infarti periprocedurali (circa 0.5%)
Sanguinamenti non controllati
Dissezioni coronariche
Eventi neurologici
Sanguinamenti maggiori (0.7-2.3%)
Bypass d’emergenza (0.3-0.8%)
Restenosi / Procedure ripetute
Danno renale acuto (0.3-0.8%)
IL CUORE
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“
”
La patologia multivasale è già indice di un processo patologico
dinamico, diffuso e progressivo.
Le tecnologie attuali ci spingerebbero ad un utilizzo più aggressivo
di terapie “locali” per quanto evolute.
Ogni intervento è gravato da un rischio individualizzato…
Gould L et al. JACC 2013, 62
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Oltre il riflesso oculo-stenotico
* Quali caratteristiche descrivono meglio le situazioni destinate a creare problemi clinici?
Flusso/gradienti
Forze meccaniche
intravascolari
Entità del tessuto
miocardico a rischio
Caratteristiche strutturali
della placca e della relativa
infiammazione presente
Estensione della
coronarosclerosi
oltre la lesione principale
NECESSITA’ DI INTEGRAZIONE DELLE INFORMAZIONI E DELLE METODICHE
•Cambiamento delle abitudini del laboratorio
•Capacità di selezione dei pazienti
•Aumento dei tempi procedurali
•Aumento dei costi procedurali