CENTRO UNIVERSITARIO SPORTIVO DI CATANIA

CENTRO UNIVERSITARIO SPORTIVO
DI CATANIA
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DOMANDA DI AMMISSIONE A TESSERATO C.U.S.I.
da presentare alla segreteria studenti del C.U.S. Catania - viale A. Doria n° 6 - 95125 Catania
(sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire ovvero dall'esercente la patria potestà)
(art. 2 legge 4.1.68 come modificato dall'art. 3 comma 10 legge 15.5.97 n° 127 D.P.R. 20.10.98 n° 403)
Il sottoscritto (cognome e nome) ________________________________________________________________
nato/a il ___________________ sesso _________ nato/a a _________________________________________
Prov. di _________________________________ Nazionalità _________________________________________
residente in via _____________________________________________________________________ n°______
c.a.p._________ comune di _________________________________________ tel. ______/________________
cell. ________/_________________________ e-mail. _______________________________________________
STUDENTE □
SOCIO CUS □
DOCENTE □
DIPENDENTE UNI-CT □
ENTE CONVENZIONATO □
FAM. DIPENDENTE □
ATLETA □
CAS □
CLUB □ presentato da:
Cus Card n° ________
Riservato allo studente: Dipartimento di: _____________________________________________________________________
Matricola n°: ________________________________________ Anno di corso ________________________________________
Riservato ENTE CONVENZIONATO: ___________________________________ professione: ____________________________
Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (art. 26 legge 15/68 e art. 489 C.P.),
CHIEDE DI TESSERARSI AL C.U.S.I. PER L'A.A. 2016/2017 TRAMITE IL C.U.S. CATANIA
inoltre si impegna ad esonerare il C.U.S. Catania ed il C.U.S.I. da ogni responsabilità per eventuali
danni derivanti da indisciplina, inosservanza delle norme prescritte, delle indicazioni degli istruttori
e del personale di custodia.
Dichiara di aver preso visione delle clausole assicurative e dei regolamenti vigenti del C.U.S e di
accettarle.
Le condizioni assicurative e dei regolamenti di cui sopra sono disponibili presso la sede sociale del
del C.U.S. e sono a disposizione dei richiedenti presso la segreteria del C.U.S. stesso.
Catania lì _________________
Firma del richiedente
___________________________________
Ai sensi degli art. 11 e 13 del D.L. N. 196 del 30/06/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", si informa che i dati da
Lei forniti all'atto dell'iscrizione formeranno oggetto di trattamento nel rispetto delle norme sopra richiamate e degli obblighi di riservatezza. Tali dati saranno pertanto trattati esclusivamente per l'espletamento delle finalità istituzionali.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali da parte del C.U.S. Catania / C.U.S.I. (e delle aziende partener) al fine di ricevere informazioni commerciali, promozionali e pubblicitarie nel pieno rispetto di quanto stabilito dal D.L. n° 196/2003.
ACCONSENTO
SI
□
Firma per autorizzazione ____________________________________________________________________________________
RISERVATO ALLA SEGRETERIA
CUS CARD N° _____________
VISTO _____________________