Diabete e gravidanza: classificazione e approccio

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Diabete e gravidanza: classificazione e approccio terapeutico
Mercoledì 11 Aprile 2007 09:10
Il diabete e le alterazioni del metabolismo glucidico in gravidanza possono essere preesistenti alla gravid
Le alterazioni del metabolismo glucidico preesistenti alla gravidanza influenzano l'organogenesi e si ass
In entrambi i casi sono frequenti anche le complicanze di tipo ostetrico.
La riduzione della morbilità materno-fetale si ottiene attraverso un attenta programmazione della gravida
Il trattamento del diabete in gravidanza deve essere intensivo per il raggiungimento di valori glicemici pro
Il Diabete Pregravidico
La presenza del diabete mellito condiziona l'esito della gravidanza (malformazioni congenite, mortalità e
Effetti del Diabete sulla Gravidanza
Malformazioni Congenite, Morbilità e Mortalità Neonatale
Le malformazioni congenite costituiscono al momento la principale causa di mortalità perinatale, hanno u
La mortalità perinatale intra ed extrauterina aumenta progressivamente dopo la 36a. settimana di gestaz
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Cause di Mortalità Perinatale
:
Malformazioni Congenite
Morte Intrauterina “unexplained”
Sindrome da Distress Respiratorio (RDS)
Cardiopatia Ipertrofica Fetale
Principali Malformazioni Congenite
Sistema Nervoso Centrale. : sindrome di regressione caudale, anencefalia, encefalocele;
Apparato Cardio-Circolatorio: tetralogia di Fallot, valvulopatie;
Apparato Scheletrico: agenesia vertebrale;
Apparato genitourinario: stenosi del giunto pielo-ureterale, ureterocele;
Morbilità Neonatale
Ipoglicemia (glicemia < 35 mg/dl nei neonati a termine; < 25 mg/dl in quelli pretermine)
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Ipocalcemia (calcemia < 7 mg/dl)
Iperbilirubinemia (bilirubina totale > 13 mg/dl)
Poliglobulia (ematocrito capillare > 75%, venoso > 64%)
Distress Respiratorio
Alterazione della crescita fetale: microsomia (peso alla nascita < 5º percentile)
macrosomia (peso alla nascita > 90ºpercentile)
Distocia di spalla
Complicanze Materne
La gravidanza della donna diabetica presenta un maggiore rischio di complicanze mediche (legate al dia
Complicanze Mediche
Infezioni
Ipoglicemie
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Chetoacidosi
Complicanze Ostetriche
Aborto spontaneo
Preeclampsia-eclampsia
Polidramnios
Parto pretermine
Taglio Cesareo
Effetti della gravidanza sul diabete
Retinopatia diabetica
La gravidanza di per se non induce la retinopatia diabetica quando questa non è assente prima del conc
La presenza della retinopatia “background” all'inizio della gestazione, raramente comporta l'evoluzione v
Nelle pazienti con forme proliferanti già al momento del concepimento il rischio di progressione verso for
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Fattori di rischio che contribuiscono
:
alla progressione della retinopatia in gravidanza
Durata del diabete
Controllo metabolico non soddisfacente prima e durante la gravidanza
Rapida normalizzazione dei valori glicemici
Grado di retinopatia all'inizio della gravidanza
Ipertensione arteriosa
Nefropatia diabetica
Fumo
Nefropatia diabetica
La presenza di nefropatia diabetica conclamata, specie se associata ad ipertensione arteriosa influenza
Un'escrezione urinaria maggiore rispetto a quella fisiologica, che il più delle volte ritorna normale nel pos
Fattori di rischio che contribuiscono
:
alla progressione della nefropatia in gravidanza
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Stadio iniziale della nefropatia
Ipertensione Arteriosa
Controllo glicemico non soddisfacente
Dieta ad elevato contenuto proteico
Neuropatia diabetica
Poco frequente nell'intervallo d'età delle pazienti diabetiche gravide con breve durata di malattia diabetic
Sono stati riportati rari casi di gastroparesi diabetica con rilevanti problematiche alimentari per la sovrapp
Programmazione della Gravidanza
Un'attenta e meticolosa programmazione della gravidanza permette di ridurre sensibilmente il rischio di m
( HbA1c < 7%) e stabilizzazione delle complicanze croniche.
Il programma di educazione e informazione per la gravidanza deve iniziare già alcuni mesi prima del con
Programma Pre-Concepimento
:
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Educazione della paziente
: e del partner circa il diabete e la gravidanza
Correttezza dell'autocontrollo glicemico domiciliare
Avvio alla terapia insulinica nelle pazienti in trattamento con ipoglicemizzanti orali
Capacità di eseguire la terapia insulinica ed adattarla ai valori della glicemia
Capacità di riconoscere e trattare le ipoglicemie
“Counseling” in relazione ai rischi di una gravidanza non programmata ;
Valutazione medica e laboratoristica dello stato di salute :
Esame obiettivo generale (peso corporeo, Pressione Arteriosa)
Glicemia a digiuno ed HbA1c
Studio delle Complicanze (fondo oculare, ECG, Tests Neurovegetativi, microalbuminuria e/o proteinuria
Funzionalità tiroidea
Visita Ginecologica
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Altri esami in relazione all'anamnesi e all'Esame Obiettivo
Valutazione Psico-Sociale
Controindicazioni alla Gravidanza :
Malattia Ischemica Coronarica
Retinopatia in fase attiva non trattata
Ipertensione Arteriosa grave
Insufficienza Renale (creatinina > 3 mg/dl, clearance della creatinina > 30 ml/min.)
Monitoraggio del Diabete in Gravidanza
Il diabete in gravidanza deve essere attentamente monitorato, mediante frequenti controlli domiciliari (au
Il Diabete Gestazionale
Il Diabete Gestazionale (GDM) è tra le più frequenti complicanze della gravidanza; se non riconosciuto e
Per la sua elevata frequenza, perchè può rimanere misconosciuto e per l'efficacia dell'intervento terapeu
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L'identificazione di donne con GDM consente, inoltre, di individuare una popolazione ad elevato rischio p
Definizione
:
“Intolleranza ai carboidrati di gravità variabile ad insorgenza o primo riscontro in corso di gravidanza”
Epidemiologia
Patologia ad elevata frequenza, complica il 3-10% di tutte le gravidanza, mostrando una sensibile variab
Poco frequente sotto i 25 anni di età, interessa invece il 10-20% delle donne con età maggiore di 35 ann
La sua frequenza è aumentata sensibilmente negli ultimi decenni, con un raddoppio dei tassi di incidenz
Fattori di Rischio
Familiarità positiva per diabete (parenti di primo grado)
Età > 35 anni
Obesità pregravidica (BMI > 28 Kg/m 2 )
Diabete Gestazionale in precedenti gravidanze
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Precedenti parti di feti macrosomici (> 4000)
Eventi ostetrici avversi (abortività ripetuta, polidramnios, gestosi)
Eccessivo incremento ponderale nella gravidanza in corso
Crescita fetale accelerata o dismorfica
Complicanze Materno - Fetali
Materne
Precoci
(durante la gravidanza)
Aborto Spontaneo,
Preeclampsia, Eclampsia, Polidramnios
Parto Pre-termine, Taglio Cesareo
Tardive
(dopo la gravidanza)
Diabete Gestazionale (successive gravidanze)
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Diabete Mellito tipo 2
Ridotta tolleranza ai carboidrati
Fetali
Precoci
Macrosomia (peso alla nascita maggiore di 4000 g o superiore al 90º percentile in relazione all'epoca ge
Ipoglicemia (glicemia > 35 mg/dl nei neonati a termine, < 25 mg/dl in quelli pretermine)
Iperbilirubinemia (bilirubina > 14 mg/dl)
Ipocalcemia (calcemia < 7 mg/dl))
Tardive
Obesità infantile
Diagnosi del Diabete Gestazionale
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La diagnosi di GDM è generalmente posta mediante curva da carico glucidico (OGTT) un valore elevato
Test di Screening
Da eseguire in tutte le gravide alla 24a.-28a. settimana di gestazione, tra la 14a.-18a. se sono presenti u
Modalità di Esecuzione
dieta: senza restrizioni particolari nei giorni che precedono il test
orario di esecuzione: preferibilmente a digiuno
dose: 50 g di glucosio sciolti in 200 cc di acqua da bere in 5'
prelievo: dopo 60' dall'ingestione del glucosio
laboratorio: dosaggio della glicemia su plasma venoso con metodo enzimatico
Criteri di Valutazione
Glicemia >= 140 mg/dl : test positivo
Curva da Carico Glucidico (O.G.T.T.)
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Modalità di Esecuzione
Dieta: senza restrizioni particolari nei giorni che precedono il test
Orario di esecuzione: al mattino a digiuno
Dose: 100 g di glucosio sciolti in 400 cc di acqua da bere in 5'
Prelievi: basale, dopo 60', 120' e 180' dall'ingestione del glucosio
durante il test la paziente deve restare seduta e non fumare;
Laboratorio: dosaggio della glicemia su plasma venoso con metodo enzimatico
Criteri di Valutazione
Secondo i criteri di Carpenter e Coustan il test è considerato positivo se due o più valori glicemici sono p
basale 95 mg/dl
60' 180 mg/dl
120' 155 mg/dl
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180' 140 mg/dl
Ridotta tolleranza glucidica: un solo valore alterato.
Management del Diabete Gestazionale
Al momento della diagnosi
Informare la paziente
Definizione degli obiettivi glicemici
Impostazione del programma dietetico
Educazione all'autocontrollo domiciliare
Monitoraggio Glicemico Domiciliare
Valutazione della glicemia capillare mediante reflettometro (3 determinazioni/die)
da eseguire: a digiuno, prima e/o dopo i pasti (1-2 ore)
Controlli Ambulatoriali
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Frequenza : ogni 8 - 15 giorni
Parametri da valutare:
peso corporeo, incremento ponderale, pressione arteriosa
aderenza alle norme dietetiche
valutazione del controllo glicemico domiciliare
Glicemia a digiuno e post-prandiale, Glicosuria, Acetonuria, HbA1c (ogni 3-4 settimane)
Follow-Up
Verifica dello stato metabolico nell'immediato post-partum: profilo glicemico completo prima della dimiss
In caso di normoglicemia:
O.G.T.T. con 75 g alla fine dell'allattamento o alla ripresa del ciclo mestruale, da ripetere annualmente p
Trattamento del Diabete in Gravidanza
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Il trattamento del diabete in gravidanza deve essere finalizzato al raggiungimento dei valori glicemici pro
Cardini del trattamento sono la terapia dietetica e quella insulinica.
Terapia dietetica
L'impostazione dietetica nella gravidanza diabetica deve attenersi ai principi di nutrizione per la gravidan
Il fabbisogno energetico in una gravida sana e normopeso è garantito da una supplementazione dietetic
Durante la gestazione raddoppia il fabbisogno giornaliero di folati, vitamina D e ferro e aumenta del 50%
In gravidanza non è raccomandata un'eccessiva riduzione calorica, in quanto la formazione di corpi chet
Computo calorico
:
2000 - 2400 Kcal (32-34 Kcal/kg/die) nel diabete tipo 1 pregravidico
1500 - 1800 Kcal (25-28 Kcal/Kg/die) nel diabete tipo 2 pregravidico e nel diabete gestazionale
< 1500 Kcal : non raccomandate
Distribuzione dei pasti
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colazione, pranzo, cena
spuntino metà mattino, metà pomeriggio, prima di andare a letto
Composizione della dieta :
Carboidrati complessi 50 - 60%
Proteine 15 - 20 %
Lipidi 30%
Raccomandata la riduzione (abolizione) di zuccheri semplici e un elevato contenuto di fibre.
Terapia insulinica durante la gestazione
Lo stato gravidico rappresenta una chiara indicazione alla terapia insulinica di tipo “intensivo” da instaura
Gli schemi di plurisomministrazione maggiormente utilizzati non differiscono da quelli in uso al di fuori de
L'uso dell'analogo dell'insulina (Lis-Pro) non è ancora universalmente accettato; il suo impiego può esse
Schemi Terapeutici
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Plurisomministrazioni Sottocutanee (con siringhe classiche o iniettori)
Insulina pronta prima di colazione, pranzo e cena; insulina intermedia “bed time”;
Insulina pronta + insulina intermedia prima di colazione; insulina pronta prima di pranzo e cena; insulina
Insulina pronta prima di colazione; insulina pronta + intermedia prima di pranzo; insulina pronta prima di
Insulina pronta prima di colazione, pranzo e cena; insulina pronta + intermedia “bed time”.
Altri
Infusione Sottocutanea Continua con Microinfusori (CSII): di utile applicazione per brevi periodi (program
Infusione basale
Boli preprandiali
Terapia insulinica nel parto e post-partum
Durante il travaglio ed il parto, sia naturale che cesareo, i valori glicemici devono essere mantenuti tra 70
Dopo il parto la richiesta di insulina si riduce per 48-96 ore e la terapia insulinica non deve essere ripresa
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Terapia insulinica durante l'allattamento
La presenza del diabete o l'aver avuto il diabete gestazionale non è una controindicazione all'allattamen
Bisogna tenere presente che le donne diabetiche hanno maggiori difficoltà ad iniziare e mantenere l'allat
Norme Dietetiche
Dieta bilanciata nei suoi vari componenti nutritivi.
Supplementazione calorica in relazione alla quantità di latte prodotto (500-600 Kcal/die)
Un apporto calorico inferiore a 1800 Kcal è in genere incompatibile con la lattazione
Monitoraggio Glicemico
Profilo glicemico giornaliero: 5-7 determinazioni/die
Terapia insulinica
Di tipo “intensivo”, in relazione ai valori dell'autocontrollo domiciliare.
L'Organizzazione dell'Assistenza
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Il diabete in gravidanza rappresenta un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professional
Per raggiungere gli obiettivi prefissati è importante un'integrazione fra le varie figure coinvolte e l'uniform
I risultati migliori si ottengoni quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, osterico e neonat
Per ulteriori informazioni [email protected]
contattare:
di Graziano Di Cianni, Laura Volpe
da
DIABnet
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Diabete e gravidanza: classificazione e approccio

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