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ONCOLOGIA MEDICA 6ª lezione Neoplasie del
Neoplasie del polmone Epidemiologia Terapia medica Prognosi DIAGNOSI : Neoplasie del polmone RX tradizionale Radiologia DIAGNOSI : Neoplasie del polmone TAC Radiologia TC DIAGNOSI : broncoscopia DIAGNOSI : Neoplasie del polmone esame Anatomia istologico patologica macroscopica Incidenza per 100.000 Wes tern Europe Male Female 54.8 8.1 Eas tern Europe Male Female 75.9 10.3 Japan Male Female 39.3 11.2 Aus tralia Male New Zealand Female 47.6 16.1 C hina Male Female 34.7 13.4 Northern Africa Male Female 12.9 2.6 S outhern Africa Male Female 29.1 7.7 North America Male Female 69.6 32.9 C entral America Male Female 19.3 7.9 Temperate Male S outh America Female 55.1 7.6 Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64. Fattori di rischio: FUMO ENTITA’ DEL PROBLEMA Il fumo è implicato in: 80% di decessi per neoplasia polmonare nell’uomo 75% di decessi per neoplasia polmonare nella donna 17% di casi di neoplasia polmonare in non fumatori 28% di tutti i decessi per neoplasia Un maschio di 35 anni che fuma almeno 25 sigarette al giorno ha : 13% di rischio di morire di neoplasia polmonare prima di 75 aa 10% di rischio di morire di malattia coronarica 28% di rischio di morire per malattie correlate al fumo Fattori di rischio: FUMO ENTITA’ DEL PROBLEMA Sigarette/dì Rischio di neoplasia polmonare Rischio dopo≥16 anni dalla cessazione 1-20 10.3 volte 1.6 volte ≥20 21.2 volte 4.0 volte Humphrey EW, et al. The American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995;220235. Possibilità di prevenzione nella “salute pubblica” Il fatto che le neoplasie polmonari siano correlate al fumo, le rende una malattia su cui si può esercitare una reale politica di prevenzione Politica sanitaria Ambienti liberi da fumo Pubblicità (Marlboro Country, etc.) Educazione (figure di riferimento, sport, cinema) Incentivi economici Tassa sul fumo Sconto sulle assicurazioni mediche per non fumatori Pubblicazioni e divulgazione sui “media” “Stigmate sociali” associate al fumo Altri fattori di rischio Asbesto Radon (miniere) Altri “carcinogeni occupazionali” Cromo Nickel Arsenico Dieta (carenze di vitamina A, C, E, βcarotene) Fattori genetici/familiari Screening Trials nella popolazione ad alto rischio Citologia su escreato ogni 4 mesi Rx torace annuale TC spirale Lo screening consente di evidenziare neoplasie in stadio più precoce (40% vs. 15%) Indicazioni di aumento di sopravvivenza a 5 anni del 35% contro il 13% nella popolazione non sottoposta a screening, non ancora sufficienti per giustificare ampie campagne di screening di massa Incidenza dei principali istotipi 18% Microcitoma (SCLC) 40% Adenocarcinoma 30% Carcinoma Epidermoidale (squamoso) 15% Carcinoma a grandi cellule Carcinoma non a piccole cellule (NSCLC) Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911. Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983. Diagnosi Sospetto diagnostico di carcinoma polmonare (sintomi) RX torace TAC torace PET (?) Tumore periferico Tumore centrale Polmonite segmentaria non risolta Emoftoe Opzioni diagnostiche Agobiopsia percutanea Broncoscopia (?) Toracoscopia videoassistita Toracotomia diagnostica Opzioni diagnostiche Citologia su espettorato Broncoscopia Agobiopsia percutanea Toracotomia Adapted from Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983. Stadiazione toracica Esame clinico RX torace TAC torace / addome Broncoscopia SGOT, AST, Ca PET (?) Sospetto di interessamento mediastinico Agobiopsia transbronchiale Mediastinoscopia Toracoscopia videoassistita “Mediastino normale” Malattia centrale Tumore periferico Mediastinoscopia & Toracotomia Toracotomia (Mediastinoscopia?) Adapted from Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983. Segni clinici e sintomi alla diagnosi 40 Tosse Dispnea 30 Dolore toracico 25 Emoftoe 15 Polmonite 15 Perdita di peso 40 Stanchezza 35 Anoressia 35 Febbre 15 Anemia 15 Frequenza (%) La Sindrome di Pancoast Sintomi associati con tumori dell’apice polmonare Dolore alla spalla e al braccio Sindrome di Horner (ptosi palpebrale, miosi, enoftalmo omolaterale) Debolezza e ipotrofia dei muscoli della mano Cause Carcinoma polmonare (non-small cell) Altre neoplasie (toraciche, ematologiche) Malattie infettive (Tubercolosi) Arcasoy SM, et al. N Engl J Med. 1997;337:1370-1376. Neoplasie del polmone Sindromi paraneoplastiche Endocrine Ematologiche Neurologiche Cutanee Scheletriche Altre Ipercalcemia Sindrome di Cushing SSIADH Encefalopatia Neuropatia periferica Clubbing delle dita Osteoartopatia ipertrofica Anemia Piastrinosi Piastrinopenia CID Ipercheratosi Dermatomiosite Sindrome nefrosica Secrezione di VIP con diarrea Anoressia o cachessia MICROCITOMA POLMONARE Sintomi Metastasi loco-regionali Tumore primitivo Tosse Dispnea Emoftoe Dolore toracico Polmonite atelectasica Sindrome mediastinica Disfonia Disfagia Metastasi a distanza Dolore osseo Sintomi neurologici Cefalea Diplopia MICROCITOMA POLMONARE Differenze con il carcinoma non a piccole cellule Più frequenti nel microcitoma Invasione ilare e mediastinica Metastasi linfonodali regionali Atelectasia Polmonite Meno frequenti nel microcitoma Sede primitiva periferica Versamento pleurico Infiltrazione della parete toracica MICROCITOMA POLMONARE Stadiazione Malattia limitata (limited disease – LD) Malattia confinata a un emitorace e ai linfonodi regionali : ilari, mediastinici omolaterali e controlaterali, sovraclaveari; versamento pleurico omolaterale Malattia estesa (extended disease – ED) Presenza di localizzazioni secondarie extratoraciche Lassen U, et al. Cancer Treatment. 1995;414-420. MICROCITOMA POLMONARE Differenza nella sopravvivenza per stadio aa. Sopravvivenza mediana Sopravvivenza 5 Malattia limitata Non trattati (settimane) 12-20 Trattati (mesi) 14-20 (%) 10%-20% Extensive disease 5-10 8-12 3%-5% Ihde DC, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 1997;911-948. Lassen U, et al. Cancer Treatment. 1995;414-420. Soriano AF, et al. Current Cancer Therapeutics. 1998;177-191. Stadio I T1 Ia N0 ≥ 2 cm M0 T2 Ib N0 M0 Una delle condizioni seguenti: T >3 cm T < 3 cm Non interessamento del bronco lobare T= interessamento del bronco principale a > 2 cm dalla carena T + interessamento della pleura viscerale N0: non mets linfonodali M0: non mets a distanza T + atelectasia distale Stadio I STRATEGIA TERAPEUTICA : 2. INTERVENTO CHIRURGICO 3. NESSUNA TERAPIA ULTERIORE Stadio II IIa T1 N1 ≥ 2 cm IIb T2 N1 M0 M0 T3 N0 M0 Una delle situazioni seguenti: T+ nel bronco principale a < 2 cm dalla carena qualunque T con invasione della parete toracica, del diaframma, della pleura mediastinica, o del pericardio T + atelectasia totale N1: mets linfonodali ilari e/o peribronchiali omolaterali M0: non mets a distanza Stadio II STRATEGIA TERAPEUTICA : 2. INTERVENTO CHIRURGICO 3. CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE Stadio IIIa T3 T3 N1 N2 <2 cm ≥ 2 cm M0 M0 T2 T1 T2 N2 N2 M0 M0 T ≥ 3 cm T → parete toracica o diaframma T + pleura viscerale T → pleura mediastinica (o pericardio) T + atelectasia T ≤ 3 cm anche senza interessamento del bronco lobare N1: linfonodi omolaterali peribronchiali e/o ilari N2: linfonodi omolaterali mediastinici e/o subcarinali M0: non mets a distanza Stadio IIIa STRATEGIA TERAPEUTICA : 2. CHEMIOTERAPIA NEO-ADIUVANTE RESECABILE NON RESECABILE INTERVENTO CHIRURGICO RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA ADIUVANTE ALTRA CHEMIOTERAPIA Stadio IIIb Ogni T, N3, M0 T4, ogni N, M0 T4 N3: linfonodi contralaterali mediastinici, ilari, linfonodi scalenici o sovraclaveari omolaterali o controlaterali T (ogni diametro) che invade mediastino, cuore, grossi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, o la carina, oppure versamento pleurico neoplastico Stadio IIIb STRATEGIA TERAPEUTICA : 2. CHEMIOTERAPIA RESECABILE (?) INTERVENTO CHIRURGICO RADIOTERAPIA NON RESECABILE RADIOTERAPIA ALTRA CHEMIOTERAPIA Stadio IV Ogni T, Ogni N, M1 Cervello Linfonodi regionali Pericardio Polmone Pleura Fegato Surreni Pelle Osso M1: metastasi a distanza Mountain CF. Chest. 1997;111:1710-1717. Stadio IV STRATEGIA TERAPEUTICA : 2. CHEMIOTERAPIA DI PRIMA LINEA 3. CHEMIOTERAPIA DI SECONDA LINEA 4. CHEMIOTERAPIA DI TERZA LINEA (?) 5. TERAPIE PALLIATIVE E DI SUPPORTO Distribuzione degli stadi di malattia alla diagnosi 7% Stadio II 31% Stadio III 24% Stadio I 38% Stadio IV Fry WA, et al. Cancer. 1996;77:1949-1995. Che cosa sappiamo nel 2008? Una chemioterapia contenente un derivato del Platino migliora la sopravvivenza rispetto alla terapia di supporto Una coppia di farmaci ha un’attività superiore rispetto a un farmaco singolo Le triplette di farmaci non hanno attività superiore alle coppie di farmaci e sono più tossiche e chiaramente più costose Una seconda linea di chemioterapia è più efficace della sola terapia di supporto Sia la prima che la seconda linea di chemioterapia possono migliorare la qualità di vita dei pazienti Strategia terapeutica per il NSCLC nella pratica clinica - 2006 Prima linea Cis + Gemcitabina Carbo + Paclitaxel Cis o Carbo + Vinorelbina Cis + Docetaxel Paziente giovane PS 0-1 non comorbidità Paziente PS 0-1 con problemi vascolari compensati con terapia Strategia terapeutica per il NSCLC nella pratica clinica - 2006 Cis + Gemcitabina Carbo + Paclitaxel Cis o Carbo + Vinorelbina Cis + Docetaxel Prima linea Paziente giovane PS 0-1 non comorbidità Valutazione prevalente sul budget Paziente con adenocarcinoma o BAC non fumatore, donna Paziente con malattia rapidamente evolutiva e sintomatica Paziente PS 0-1 con problemi vascolari compensati con terapia Strategia terapeutica per il NSCLC nella pratica clinica - 2006 Prima linea Seconda linea Cis + Gemcitabina Carbo + Paclitaxel Cis o Carbo + Vinorelbina Cis + Docetaxel Pemetrexed Docetaxel Erlotinib* non eleggibili per CT situazioni particolari Non fumatori Adenocarcinoma Bronchioloalveol. donne Strategia terapeutica per il NSCLC nella pratica clinica - 2006 Prima linea Seconda linea Cis + Gemcitabina Carbo + Paclitaxel Cis o Carbo + Vinorelbina Cis + Docetaxel Pemetrexed Docetaxel Erlotinib* Terza linea non eleggibili per CT situazioni particolari Non fumatori Adenocarcinoma Bronchioloalveol. donne Erlotinib (dopo CT di seconda linea) Pemetrexed (dopo Erlotinib in seconda linea) in pazienti con PS <2 “NSCLC”: sopravvivenza per stadio 120 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 I 100 79 54 64 48 42 II 100 65 42 32 28 22 III 100 34 15 9 7 5 IV 100 24 9 6 4 3 Anni Fry WA, et al. Cancer. 1996;77:1953. Aspettativa di vita dei pazienti affetti da NSCLC metastatico 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 diagnosi Popolazione sana 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni Aspettativa di vita dei pazienti affetti da NSCLC metastatico 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 diagnosi Popolazione sana Terapia di supporto 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni Aspettativa di vita dei pazienti affetti da NSCLC metastatico 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 diagnosi Popolazione sana Terapia di supporto 1 linea di chemioterapia 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni Aspettativa di vita dei pazienti affetti da NSCLC metastatico 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 diagnosi Popolazione sana Terapia di supporto 1 linea di chemioterapia 2 linee di chemioterapia 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni Aspettativa di vita dei pazienti affetti da NSCLC metastatico 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 diagnosi Popolazione sana Solo terapia di supporto 1 linea di terapia 2 linee di terapia 3 linee di terapia 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni Siamo fuori dal tunnel ? (Caparezza, 2005) La situazione è ancora difficile… Ma possiamo essere ottimisti per il futuro
