autorizzazione installazione cartelli pubblicitari

AUTORIZZAZIONE INSTALLAZIONE
CARTELLI PUBBLICITARI
(MODELLO DI DOMANDA DA RIPRODURRE IN CARTA LEGALE DI ( E16,OO )
Alla Provincia Regionale di Palermo
Direzione Infrastrutture,Viabilità Provinciale, Mobilità e Trasporti,
Classificazione Strutture Ricettive Alberghiere
Ufficio Concessioni Stradali
Via Lincon, 73
90 13 3 PALERMO
OGGETTO : Richiesta autorizzazione installazione cartelli / insegne di esercizio / altri
mezzi pubblicitari. - S.P.
I1 sottoscritto
il
no
nato a
residente in
tel.
Via
C.P.
titolare
della
Ditta
con sede in
Via
CHIEDE
L'autorizzazione all'installazione di no
pubblicitari lungo e/o in vista della S.P.
cartelli / insegne di esercizio / altri mezzi
in corrispondenza della progr. va krn. ca
lato
I1 sottoscritto si impegna sin d'ora a sottostare a tutte le norme e prescrizioni stabilite con
l'atto di autorizzazione ed al pagamento dei corrispettivi e spese conseguenziali.
Si allegano :
1) Attestazione di versamento in originale di € 120,OO per spese di istruttoria tecnica ed
amministrativa sul c.c.p. no 15918907 intestato alla Provincia Regionale di Palermo con
l'indicazione della causale ;
2) Autodichiarazione resa ai sensi della L. 4 Gennaio 1968 no 15 e successive modificazioni
e integrazioni con la quale si attesta che il manufatto che si intende collocare è stato
calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno, della
spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità;
3) Dichiarazione con la quale il richiedente solleva la Provincia da ogni responsabilità civile
e penale nei confronti di persone o cose derivanti dall'esposizione dei cartelli
pubblicitari ;
4) Autorizzazione del proprietario del terreno all'installazione, qualora l'impianto
pubblicitario insista su proprietà privata;
5 ) Bozzetto in duplice copia, dei cartelli e dei sostegni da collocare con l'indicazione delle
dimensioni, dei colori e dei materiali che si intendono usare ;
6 ) Planimetria in duplice copia, recante i seguenti dati :
- denominazione della strada
- posizione dei cartelli da installare
- progressiva chilometrica
- distanza dal limite della carreggiata stradale
- distanza da eventuali altri cartelli e mezzi pubblicitari e dai segnali stradali più vicini ;
7) Copia autorizzazione amministrativa dell'attività esercitata;
8) Documentazione fotografica dei siti sui quali dovranno essere installati i cartelli.
Palermo, ......................
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