Protocollo Terapia del Dolore nel paziente oncologico

AZIENDA OSPEDALIERO – UNIVERSITARIA DI UDINE
DIPARTIMENTO DI ONCOLOGIA
direttore: dr. Gianpiero Fasola
CLINICA DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE
direttore: prof. Giorgio Della Rocca
PROTOCOLLO DI GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE
ONCOLOGICO:
RACCOMANDAZIONI INTERNE
A cura di:
dr. Michele Divella, dr. Alessandro Minisini, Dr. Guido Cappelletto
Revisori: prof. Giorgio Della Rocca, dr. Gianpiero Fasola, prof. Andrea Piga
Ultimo aggiornamento: maggio 2007
_______________________________________
Gestione del dolore nel paziente oncologico
1
_______________________________________
Gestione del dolore nel paziente oncologico
2
Introduzione .................................................................................................................................. 4
Approccio metodologico ............................................................................................................... 4
Definizione patogenica.................................................................................................................. 5
Dolore nocicettivo:...................................................................................................................... 5
Dolore non nocicettivo:............................................................................................................... 5
Topografia................................................................................................................................... 5
Cronologia................................................................................................................................... 5
Caratteri....................................................................................................................................... 5
Valutazione soggettiva del dolore............................................................................................... 6
Metodologia: ............................................................................................................................... 6
Terapia ........................................................................................................................................ 7
Protocollo di terapia antalgica per paziente oncologico ............................................................ 8
Paziente con dolore somatico / viscerale nrs: 1 – 3. .................................................................. 8
Paziente con dolore somatico /viscerale con dolore costante e NRS > 4 ................................... 9
Paziente ricoverato in terapia con oppioidi forti e dolore incostante con intensita’ NRS > 7 . 10
Paziente con effetti collaterali intollerabili e/o tolleranza all’oppioide: rotazione di via e
oppioidi ..................................................................................................................................... 10
Paziente con effetti collaterali intollerabili o dolore neurogeno da compressione .................. 11
Dolore non trattabile e/o effetti collaterali intollerabili (aspettativa di vita > 4 mesi).............. 12
Istruzioni al reparto .................................................................................................................... 12
Bibliografia .................................................................................................................................. 13
_______________________________________
Gestione del dolore nel paziente oncologico
3
Introduzione
Questo protocollo recepisce le più attuali linee-guida espresse dalla S.I.A.A.R.T.I. e
dall’E.A.P.C. pur adattate alle risorse umane e tecnologiche locali. Si propone di ottenere :
·
·
·
maggiore accuratezza diagnostica nei confronti del dolore;
impiego di sistemi tassonomici definiti dalla comprensione dei meccanismi
patogenetici del dolore;
uso corretto delle strategie terapeutiche anche nel rispetto dei criteri della Evidence
Based Medicine (EBM)
Approccio metodologico
È necessaria una condivisione nella valutazione delle maggiori componenti cliniche del dolore,
quali eziopatogenesi e origine, dinamica movimento/dolore, somatizzazione e/o depressione,
tolleranza, anamnesi di farmacodipendenza e alcolismo, prima ancora di applicare gli steps
terapeutici. La condivisione di questi punti sarà oggetto di formazione e aggiornamento
multidisciplinare nonchè di incontri monotematici programmati in entrambe le Aziende su tutto
il personale sanitario coinvolto.
_______________________________________
Gestione del dolore nel paziente oncologico
4
Definizione patogenica
Dolore nocicettivo:
·
·
·
·
Somatico superficiale (cutaneo e mucoso).
Somatico profondo (ossa, articolazioni, tendini, legamenti, ecc.).
Viscerale.
Neurogeno (nerve trunk pain) da flogosi nervosa.
Dolore non nocicettivo:
·
·
·
Neuropatico (da lesione delle strutture nervose).
Periferico.
Centrale.
Psicogeno (di riscontro eccezionale nel paziente oncologico).
Misto (inteso come dolore che riconosca più meccanismi patogenetici di base, tra quelli
precedentemente descritti).
Topografia
Sedi.
Irradiazione.
Proiezione.
Cronologia
· Modalità di esordio.
· Durata.
· Variazioni dell’intensità (esacerbazioni col movimento /respiro profondo/torchio
addominale)
· Periodicità (periodico e senza remissioni).
· Continuità-intermittenza.
Caratteri
·
Incidente (sinonimo: Incident / dinamico), intendendo come tale l’algia che compare in
seguito a modifica posturale.
· Breakthrough pain (o DEI cioè dolore episodico intenso). Intendendo come tale il
dolore che compare in modo intervallare senza chiari rapporti causali, nei pazienti nei
quali è già in atto un trattamento con oppioidi in grado di controllare la sintomatologia
di base.
_______________________________________
Gestione del dolore nel paziente oncologico
5
Valutazione soggettiva del dolore
Si propone che in reparto vengano registrate:
·
2 valutazioni quotidiane per mezzo della Numerical Rating Scale (NRS) basata sulla
valutazione soggettiva del paziente dell’intensità del dolore a riposo e al movimento
annotate nella cartella infermieristica ;
·
registrazione in cartella clinica dei sintomi ed effetti collaterali per valutare la
presenza di sintomi fisici ed effetti collaterali: nausea, appetito, dispnea e stipsi (di cui
si allega classificazione di gravità sec. CTCAE vers. 3.0) da estendere ai pazienti
seguiti in regime di Day hospital. (Schema n° 1)
Schema n° 1: sintomi ed effetti collaterali
Nausea: n° episodi quotidiani
Appetito: presente /assente
Difficolta’ a respirare: assente – presente – dispnea – grave
Stipsi:
grado 1:occasionale o intermittente, occasionale uso di lassativi e modificazione
dieta
grado 2: persistente con uso regolare di lassativi
grado 3: costipazione serrata con indicazione all’evacuazione manuale
grado 4: occlusione, megacolon tossico
Metodologia:
1) Elaborare sin dalla 1° visita una o più strategie terapeutiche, adeguandole nel tempo
all’evoluzione della patologia.
2) Approfondire il livello di consapevolezza del paziente in relazione alla diagnosi e alla
prognosi.
3) Identificare il/i familiare/i leader o, in assenza, una figura di riferimento per il paziente con la
quale approfondire il livello di consapevolezza in relazione alla diagnosi e alla prognosi del
paziente.
4) L’anestesista si interfaccia con gli altri specialisti e con il medico di medicina generale e
territoriale, per le problematiche attinenti al dolore, concordando con il paziente il piano
terapeutico e informando gli altri Colleghi interessati.
5) Tra le metodiche terapeutiche, a parità di risultati attesi in base all’EBM e alle valutazioni
cliniche, devono essere utilizzate:
· quelle meno invasive;
· quelle gravate da minori effetti collaterali;
· le metodiche terapeutiche più gradite al paziente;
· le meno costose.
_______________________________________
Gestione del dolore nel paziente oncologico
6
Terapia
Il concetto di gradualità nella terapia, consigliato dalla scala a 3 gradini dell’OMS,
completamente recepito, così come le linee guida SIAARTI che propongono:
·
·
è
al 3° gradino sia affiancato un 4° gradino, costituito dagli interventi antalgici di
neuromodulazione e neurolesione/neuroablazione;
i farmaci adiuvanti possono migliorare l’analgesia o controllare gli effetti collaterali
(come gli antidepressivi e gli anticonvulsivanti), possono essere utilizzati a ogni step
per migliorare la sintomatologia complessiva.
Fa seguito una proposta di atteggiamento farmacologico e non, nei confronti delle più frequenti
situazioni di dolore sia nel paziente degente sia in quello in regime DH o che debba eseguire
procedure dolorose.
_______________________________________
Gestione del dolore nel paziente oncologico
7
Protocollo di terapia antalgica per paziente
oncologico
Paziente con dolore somatico / viscerale nrs: 1 – 3.
·
·
·
paracetamolo x os / ev max 4 gr/die
ibuprofene 600 mg x 3 /die; max 1.8 gr /die
diclofenac x os max 150 mg /die
N.B. utilizzare i FANS (A2-3) a cicli di 15 gg associando gastroprotezione (inibitori pompa
protonica). Limitare ed evitare in : età > 60 aa., gastropatici, insuff. renale, ipovolemia, terapia in
atto con ciclosporina, cisplatino e chemioterapici escreti per via renale.
Solo per i pazienti in cui si renda strettamente necessario l'impiego di FANS per via e. v. è
possibile utilizzare per brevi periodi di tempo e con le opportune cautele:
·
·
ketoprofene 100 mg 1 fl e. v.
ketorolac 10-30 mg e. v. (per non più di 5 giorni consecutivi)
Se insufficiente analgesia dopo 2 farmaci in successione o dopo 30’ passare a:
·
·
·
paracetamolo + codeina x os max 8 cpr/die (= 4 gr paracetamolo)
tramadolo ev lenta (15’) diluita in 100 SF, max 400 mg/die
tramadolo + ibuprofene/ketoprofene
Ottenuto il dosaggio giornaliero efficace calcolare e prescrivere sempre una dose supplementare.
_______________________________________
Gestione del dolore nel paziente oncologico
8
Paziente con dolore somatico /viscerale con dolore costante e NRS > 4
Se gia’ in trattamento con oppioidi
Utilizzare le rescue dose più sotto riportate e rivalutare dopo 24h; se n° rescue dose > 4 /die
aumentare posologia giornaliera dell’oppioide principale .
Se naive agli oppioidi
Somministrare morfina cloridrato 2 mg ev. ogni 10’ fino a NRS 3 moltiplicare il dosaggio totale
somministrato per 2 max 3 ottenendo così la posologia orale di mantenimento di morfina solfato
pronta e poi convertire negli oppioidi a lunga durata d’azione qui sotto riportati secondo tabella
rotazione oppioidi e prescrivere la rescue dose con oppioidi a rilascio rapido più appropriata.
Indicativamente le dosi minime di partenza per ogni oppioide sono:
· morfina solfato per os in cp 10 mg/ die
· ossicodone CR 10 mg per os x 2 / die
· fentanyl TTS cerotto 25 mcg / 72 h (escludere se febbre elevata/ sudorazione
abbondante)
· buprenorfina TTS cerotto 35 mcg / 72h (escludere se febbre elevata/ sudorazione
abbondante)
La dose dell’oppioide dipende comunque dalla dose di morfina ev richiesta dal singolo paziente
secondo la titolazione eseguita. L’uso della via di somministrazione transdermica è riservata ai
pazienti per i quali la via orale non può essere praticata o sulla base di altre considerazioni
cliniche
Rescue dose ripetibile fino a NRS 3:
·
·
·
morfina cloridrato e.v. 2 mg ogni 10’
morfina solfato RS per os in gtt/fiale 5-10 mg ogni 20’
ossicodone 5 mg + paracetamolo 325 mg per os ogni 4 h
Se dolore episodico intenso : fentanyl citrato per mucosa orale 200 mcg ripetibile dopo 15’ allo
stesso dosaggio, se insufficiente al successivo episodio somministrare 400 mcg.
Valutare livello sedazione, frequenza respiratoria, nausea,vomito e prurito.
Rivalutazione dopo 24 h (48 h per oppioidi transdermici la cui concentrazione minima efficace si
raggiunge dopo 17-24 h dall’applicazione del cerotto):
·
se NRS immodificato o il n° rescue dose è > 4 /die aumentare la posologia
dell’oppioide di base;
· se NRS dimezzato, calcola la dose totale in 24 h sommando oppioide di base e rescue
dose e fraziona in nel n° di somministrazioni /die necessarie a sec. dell’oppioide usato.
_______________________________________
Gestione del dolore nel paziente oncologico
9
Paziente ricoverato gia’ in terapia con oppioidi forti e dolore incostante con
intensita’ NRS > 7
·
Patient Controlled Analgesia (PCA) : morfina e. v. bolo 2 mg / lock-out 8 min / max
30 mg in 4 h
· PCA : fentanyl e.v. bolo 100 mcg / lock-out 5 min /max 0.3 mg ogni 4 h
Iniziare con bolo/i e.v. dell’oppioide prescelto fino a NRS 3 quindi avviare pompa PCA e
regolare nei controlli successivi il dosaggio max in 4/h fino a personalizzarlo.
L’utilizzo della PCA richiede una sorveglianza stretta da parte del personale dell’Anestesia.
Paziente con effetti collaterali intollerabili e/o tolleranza all’oppioide:
rotazione di via e oppioidi
Cambio via di somministrazione e rapporti di equianalgesia
DOSI EQUIANALGESICHE
Considerato che la morfina orale ha un rapporto di equinalagesia circa 1/3 con la formulazione
endovenosa e circa 1/2 con la formulazione sottocutanea e che le formulazioni endovenose ed
sottocutanea hanno tra di loro un rapporto che è circa 1/1-0.66 le dosi equianalgesiche sono
espresse dalle seguenti proporzioni:
Morfina orale : ev = 3:1 (mg)
Morfina orale : sc = 2:1 (mg)
Morfina sc : ev = 1: 0.66-1(mg)
Buprenorfina TTS è 75 volte più potente della morfina per os e il fentanyl è 100 volte più potente
della morfina per os (far riferimento alla tabella successiva per la conversione
Cambio oppioide (rotazione)
codeina 240 mg /die , tramadolo 300 mg/die, morfina x os 90 mg/die
morfina x os 180 mg/die
“
“
270 “
“
“ 360 “
morfina x os 30-90 mg /die
“
“ 91-300 “
“
“ > 300
“
Morfina x os 40 mg/die
morfina x os 30-60 mg/die
”
” 90 mg
“
“ 120 mg/die
_______________________________________
Gestione del dolore nel paziente oncologico
fentanyl TTS 25 mcg/h
“
50 mcg/h
“
75 mcg/h
“
100 mcg/h
metadone 4:1
“
8:1
“
12:1
ossicodone 10 mg x2/die
buprenorfina TDS 35 mcg/h
buprenorfina TDS 52.5 mcg/h
buprenorfina TDS 70 mcg/h
10
Paziente con effetti collaterali intollerabili o dolore neurogeno da
compressione
1° STEP
Per distretto toraco / lombare / sacrale:
·
se dolore costante associare gabapentin secondo schema : 1° giorno 300 mg alle 20, 2°
- 3° g 300 mg alle 8 e 20, 4°-7° giorno 300 mg x 3 /die fino ad arrivare a 1800-3200
mg /die se necessario e tollerato.
· nei paz. intolleranti a gabapentin passare a pregabalin con schema : 1°-2° g: 75 mg x
2/die ; 3°- 5° g: 150 mg x 2 /die; se necessario e tollerato raggiungere 600 mg/die
· inoltre se dolore prevalentemente notturno associare alla sera da 3 a 7 gtt di
amitriptilina per os oppure clonazepam 5-7 gtt la sera.
Per distretto cefalico-trigeminale:
· carbamazepina / oxacarbazepina a dosaggio incrementale x 3 volte /die fino a 6001200 mg /die.
2° STEP: ATTIVAZIONE ANESTESISTA
Blocco regionale analgesico diagnostico/terapeutico: associare alla precedente terapia un
blocco analgesico rachideo con AL a concentrazione analgesica al quale si potrà aggiungere un
cortisonico a cinetica lenta (depomedrol 40-80 mg) nel caso di dolore neurogeno da
compressione.
·
·
blocco paravertebrale uni / bilaterale
blocco caudale o transacrale uni o bilat
Dopo ogni blocco si valuterà l’intervallo di tempo libero da dolore, se questo intervallo
incrementa ad ogni esecuzione si ripeterà il blocco a cadenza personalizzata valutando anche
l’aspettativa di vita. In caso contrario passare allo step successivo.
Infusione continua in peridurale di anestetico locale e/o oppioide tramite elastomero (in assenza
di sepsi, coagulopatie e metastasi e/o crolli vertebrali nella sede interessata dalla procedura )
· morfina 0.1 - 1 mg/h - elastomero 0.5-1 ml /h
· sufentanyl 0.75 mcg /ml - elastomero 0.5 - 1 ml/h
· se dolore al movimento: levobupi /ropivacaina 0.1 % + sufentanyl 0.75 mcg /ml
· se dolore neuropatico: associare clonidina (4.9 – 9 mcg/h)
es. levobupi / ropivacaina 0.0625 5 + sufentanyl 0.75 % + clonidina 0.8 mcg/ml
Se durata trattamento previsto > 8 gg < 3-4 mesi: tunnellizzare max 20 cm
Se > 3-4 mesi: indicato sistema totalmente impiantabile previo trial con sistema solo tunnellizzato
per alcuni gg.
_______________________________________
Gestione del dolore nel paziente oncologico
11
Dolore non trattabile e/o effetti collaterali intollerabili (aspettativa di vita > 4
mesi)
·
·
Test single-shot iniezione subaracnoidea di morfina 0.2-2 mg / die
Pompa impiantabile subaracnoidea con morfina a posologia settimanale di 0.1-10 mg
/die.
Istruzioni al reparto nel caso di utilizzo di elastomeri
endovena, PCA, infusori peridurali o pompe
impiantabili subaracnoidee
·
·
·
Controllo intensità dolore a riposo e al movimento con scala VAS 3 volte/die (vedi
algoritmo allegato)
Controllo PA, FC, Freq. Respiratoria > 10 atti /min (se < controllo SpO2, tenere a
disposizione NALOXONE e.v, flumazenil e.v.), livello sedazione, diuresi, nausea e
vomito
Controllo sistemi infusivi:
in vena:
·
·
elastomero o pompa PCA sempre collegata tramite filtro antireflusso sempre e
solamente ad un rubinetto subito prossimalmente alla cannula e mai distalmente tramite
altre prolunghe, in alternativa utilizzare altra vena e cannula dedicata esclusivamente a
questo utilizzo.
riempire elastomero (Baxter) prima con sol. fisiologica e poi con l’analgesico.
in peridurale/subaracnoide:
·
·
·
segnalare fuoriuscita di liquidi /sangue o del cateterino e attendere per
somministrazione anticoagulanti
eventuali deficit neurologici, se presenti formicolio, deficit sensitivo, deficit di forza
mantenere il paziente a letto e ridurre velocità infusione della pompa elettronica o
dell’elastomero a velocità variabile e chiamare l’anestesista.
se ipotensione/ oligoanuria: sospendere infusione in peridurale, rivalutare bilancio
entrate/uscite quindi aumentare velocità infusioni cristalloidi, rivalutazione clinica,
emocromo.
_______________________________________
Gestione del dolore nel paziente oncologico
12
Bibliografia
1. F. Ambrosio, F. Paoletti, G. Savoia, B. et al. Linee guida SIAARTI sul dolore oncologico
2004. Minerva Anestesiol 2003;69:697-722.
2. Hanks GW, de Conno F, Cherny N, Mercadante S, Twycross RG, Ventafridda V. Expert
working group of the Research Network of the European Association for Palliative Care: La
morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della E.A.P.C.
British Journal of Cancer 2001. Mar 2; 84(5):587-93
3. Mercadante S, Ripamonti C. Valutazione diagnosi e trattamento del dolore da cancro. Ed.
Masson Milano 2000.
4. Cancan M, Lora Aprile P. Cure palliative in medicina generale. Pacini ed. Pisa 2004
5. Maltoni M. La rotazione degli oppioidi. Atti 6° Congresso SICP Regione FVG - Udine 2004
6. Mitchell M, In: Neural blockade and pain management. Edited by Cousins MJ, Suellen MW.
1999 : 289-91.
7. Le Note AIFA 2006 -2007 per l’uso appropriato dei farmaci.
8. Nota informativa importante concordata con l’agenzia italiana del farmaco (AIFA), maggio
2007.
9. Barop H. Manuale e atlante di terapia neurale sec. Huneke. Edi. Ermes Milano 2003
10.
Kalso E. Oxycodone: Proceedings of the Symposium “Updates of the clinical
pharmacology of opioids with special attention to long-acting drugs” J Pain Symptom
Manage. 2005;29:S47-S56
11.
Common terminology criteria for adverse events v3.0. http://ctep.cancer.gov.
_______________________________________
Gestione del dolore nel paziente oncologico
13