3 - requisiti art. 38 lettera b - c - mter

Modulo fac simile 3 - BUSTA A
(deve essere sottoscritto da tutti i soggetti indicati al punto 3 del modulo fac simile 1, a
pena d’esclusione)
Stazione appaltante: Comune di Gressoney-Saint-Jean
OGGETTO: Procedura aperta per l’affidamento della fornitura di un autocarro (mezzo
sgombraneve) a trazione integrale completo di spandi sale e vomero sgombraneve, tipo
Mercedes Unimog U20 o automezzo equivalente. CUP J96J13000110004 CIG 5298963A97.
Dichiarazioni per l’ammissione alla procedura di gara
Il sottoscritto __________________________________________, nato il ________________ a
_____________________________ provincia _____________, stato: _________________,
residente nel comune di __________________________________ provincia ________, stato:
____________________________, via/piazza _____________________________ n. _____,
C.F. _______________________________________ in qualità di (indicare la carica o la qualifica
del dichiarante) ________________________________________________________________,
del concorrente __________________________________________________
con sede legale in ____________________________________________________________
Partita IVA
Codice fiscale
consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della
responsabilità penale e delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di
falsità degli atti, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più
rispondente a verità, come previsto dagli articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e dell’articolo 39 della legge regionale 6 agosto 2007, n. 19
DICHIARA,
ai sensi degli articoli 30 e 31 della legge regionale 6 agosto 2007, n. 19 e degli articoli 46 e
47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445:
ai sensi dell’articolo 38, comma 1, lettere b), c) e m-ter) del decreto legislativo n. 163/ 2006:
che non è pendente, a proprio carico, alcun procedimento per l’applicazione di una delle
misure di prevenzione di cui all’articolo 6 del D. Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 o di una causa
ostativa prevista dall’art. 67 del medesimo decreto;
che non è stata pronunciata, a proprio carico, sentenza di condanna passata in giudicato, o
emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione
della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi
in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale.
Comune di Gressoney-Saint-Jean
Fac-simile 3– dichiarazioni per l’ammissione alla procedura
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che non è stata pronunciata, a proprio carico, condanna, con sentenza passata in giudicato,
per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode,
riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce
2004/18;
di non rientrare, personalmente, nella causa di esclusione di cui alla lettera m-ter) dell’articolo
38, comma 1, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163.
di aver subito le sotto elencate condanne, comprese anche quelle con il beneficio della non
menzione:
Data
Descrizione reato con riferimento alla normativa violata
La presente dichiarazione, composta da n. ___________pagine è stata sottoscritta in data
__________________ a ___________________________.
______________________________________________
(firma e timbro in originale)
Istruzioni per la compilazione:
1.
La dichiarazione va compilata correttamente in modo leggibile in ogni sua parte, barrando
le caselle di proprio interesse. La mancata apposizione della
laddove necessario con una
X equivale a non dichiarazione.
2.
Se lo spazio non è sufficiente per l’inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi e apporre un
timbro di congiunzione.
3.
A pena di esclusione, la presente dichiarazione (con riferimento agli elementi dichiarati ai
sensi dell’articolo 31 della legge regionale 6 agosto 2007, n. 19 e ai sensi dell’articolo 47 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445), deve essere sottoscritta
in presenza del dipendente addetto a ricevere la dichiarazione. In alternativa, in allegato alla
presente dichiarazione deve essere prodotta fotocopia di un documento di identità personale
(carta di identità; passaporto; patente di guida) valido oppure validato ai sensi dell’articolo
45, comma 3, del già menzionato D.P.R. n, 445/2000.
Comune di Gressoney-Saint-Jean
Fac-simile 3– dichiarazioni per l’ammissione alla procedura
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