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Comune di Catania SERVIZI DEMOGRAFICI E DECENTRAMENTO I SERVIZIO – FRONT OFFICE Spett.le UFFICIO DI STATO CIVILE DEL COMUNE DI CATANIA Il/La sottoscritto/a __________________________________________, nato/a a _______________ Provincia ______ , il _________________ , residente in _________________________________________ premesso che in sede di registrazione del proprio atto di nascita, avvenuta prima dell’entrata in vigore del nuovo ordinamento dello stato civile, gli/le è stato attribuito un nome composto da più elementi, e precisamente: 1° elemento _____________________ 2° elemento _____________________ 3° elemento _____________________ 4° elemento _____________________ DICHIARA Di volersi avvalere del disposto dell’art. 36, 1° comma, D.P.R. 3/11/2000, n°396 precisando l’esatta indicazione con la quale devono essere riportati gli elementi del proprio nome negli estratti e nei certificati da rilasciarsi dagli uffici dello Stato Civile e dell’Anagrafe del Comune: _______________________________________________________________________________________ Pertanto, richiede all’Ufficiale dello Stato Civile di disporre per l’ esecuzione della prescritta annotazione sul proprio atto di nascita. Allega alla presente fotocopia di valido documento di identità. Catania, lì ________________ ___________________________________ (firma del richiedente)