termine iscrizioni 04/04/2017 - Campionato Nazionale Yoseikan Budo

MODULO DI
ISCRIZIONE
CAMPIONATO NAZIONALE YOSEIKAN BUDO 2017
CAMPIONATO
NAZIONALE
Gardolo (TN) 8/9 Aprile 2017
TORNEO INDIVIDUALE - YOSEIKAN (TERMINE ISCRIZIONI 04/04/2017)
Costo
Associazione CON Arbitro
Associazione SENZA Arbitro
Entro il 04/04/2017
Individuale Yoseikan 15 €
Individuale Yoseikan 25 €
Dopo il 04/04/2017
Individuale Yoseikan 20 €
Individuale Yoseikan 30 €
Dati Bonifico per Pagamento Iscrizioni
BENEFICIARIO
APTYB Associazione Provinciale Trentina Yoseikan Budo A.S.D.
ISTITUTO
VOLKSBANK - Banca popolare dell'Alto Adige
IBAN
IT 50 X 058 5620 8000 8857 1299 988
CAUSALE
QUOTE ISCRIZIONE CAMPIONATO NAZIONALE YB 2017
INVIARE COPIA A
[email protected]
DATI RELATIVI DELL’ASSOCIAZIONE, COACH E ARBITRO
ASSOCIAZIONE
Codice Società
COACH
Tessera MSP
ARBITRO
Tessera MSP
Licenza
A
B
C
D
ATLETI (ATTENZIONE!!! OGNI ATLETA DEVE ESSERE MUNITO DELLE ARMI DA GARA)
NOME
COGNOME
M
F
TES. MSP
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE
Il modulo pdf va scaricato sul proprio PC e compilato con Acrobat® Reader o Professional riempiendo i campi pre-impostati presenti all’interno
del documento.
Una volta compilato andrà salvato e inviato via e-mail insieme alla copia attestante il bonifico effettuato al comitato organizzatore dell’evento.
U15 U18 KG
Totale Parziale €
QUOTA CON AR.
Entro
Dopo
0,00
Totale €
QUOTA SENZA AR.
Entro
Dopo
0,00
0,00
Il sottoscritto
in qualità di presidente e/o responsabile dell’associazione, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.
76 T.U. 445/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci o non rispondenti a verità, dichiara e conferma assumendosi tutte le responsabilità civili e penali che gli atleti sopra elencati
sono iscritti regolarmente all’ente nazionale MSP come atleti per la stagione in corso e che sono in possesso di certificato medico sportivo per l’attività agonistica valido al
momento della gara (per le categorie previste dal Regolamento Nazionale), sollevando da ogni responsabilità i singoli organizzatori della gara, l’Associazione organizzatrice,
l’Associazione Provinciale Trentina Yoseikan Budo A.S.D. e il M.S.P. Italia Settore Yoseikan Budo (Scuola Tecnica Accademia Italiana Yoseikan Budo) in qualità di Organismo
Nazionale competente. Dichiara inoltre che ogni partecipante ha autorizzato l’uso della propria immagine per documenti fotografici e riprese video.
Il presidente/responsabile
Data
www.campionatonazionaleyoseikanbudo.it