Sei in salute Protezione integrativa

Generali Italia S.p.A.
Contratto di Assicurazione per
Malattie ed Assistenza
la
copertura
dei
rischi
GENERALI ISEI
IN SALUTE PROTEZIONE INTEGRATIVA
Il presente Fascicolo informativo, contenente
Nota informativa, comprensiva del glossario
Condizioni di assicurazione
deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto.
Avvertenza: prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa.
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GENERALI
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NOTA INFORMATIVA
Contratto di assicurazione per la copertura dei rischi Malattie ed Assistenza
GENERALI
ISEI
IN SALUTE
PROTEZIONE INTEGRATIVA
GLOSSARIO
Assicurato
La persona in favore della quale è prestata l'assicurazione.
Contraente
La persona che stipula il contratto di assicurazione.
Franchigia
Il numero di giorni per i quali non viene corrisposta l'indennità all'Assicurato.
Indennizzo
La somma dO'v'Uta dalla Società in caso di sinistro.
Infortunio
Ogni evento dO'v'Uto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali
obiettivamente constatabili.
Malattia
Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio.
Premio
La somma dO'v'Uta dal Contraente alla Società.
Prestazioni
Ricovero
Le assistenze prestate agli Assicurati. Tali prestazioni sono fornite utilizzando la Struttura
Organizzativa che agisce in nome e per conto della Società.
La degenza in istituto di cura comportante almeno un pernottamento.
Rischio
La probabilità del verificarsi del sinistro.
Scoperto
La somma espressa in valore percentuale, dedotta dall'indennizzo, che resta a carico
dell'Assicurato.
Sinistro
L'evento dannoso per cui è prestata l'assicurazione.
Società
Generali Italia S.p.A.
A. INFORMAZIONI SULL'IMPRESA DI ASSICURAZIONE
1. Informazioni generali
a) Generali Italia S.p.A.;
b) Generali Italia S.p.A. - Gruppo Generali;
c) sede legale: Mogliano Veneto (TV) - Via Marocchesa, 14 - Italia;
d) recapito telefonico: +39041 5492 111, sito internet: www.generali.it. e-mail [email protected];
e) è iscritta al numero 1.00021 dell'Albo delle Imprese di assicurazione ed appartenente al Gruppo
Generali, iscritto al numero 026 dell'Albo dei gruppi assicurativi.
f) Collegandosi al sito intemet della Compagnia, accedendo alla sezione dedicata e seguendo le
istruzioni riportate, il Contraente potrà registrarsi ed accedere alle informazioni sulle polizze
sottoscritte.
2. Informazioni sulla situazione patrimoni aie della Società
Il patrimonio netto ammonta a 11.717.211.000 euro, di cui la parte relativa al capitale sociale ammonta
a 1.618.628.450 euro e la parte relativa al totale delle riserve patrim oniali ammonta a 9.322.025.000 euro.
L'indice di solvibilità, riferito alla gestione danni, è 4,11 (tale indice rappresenta il rapporto tra l'ammontare
del margine di solvibilità disponibile e l'ammontare del margine di sol"Vibilità richiesto dalla normativa
vigente).
Si rinvia al sito internet della Società per la consultazione di eventuali aggiornamenti del fascicolo
informativo non derivanti da innovazioni normative.
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Edizione 25.07.2015
B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO
Relativamente alla durata del contratto si precisa che lo stesso, se di durata non inferiore ad un anno e
sempreché non derogato con apposita clausola, prevede il tacito rinnovo a scadenza.
Avvertenza: per esercitare la disdetta alla scadenza indicata in cantratta il Cantraente deve inviare
comunicaziane a mezza di lettera raccamandata entro il termine di 60 giarni prima della scadenza stessa In
tale casa l'assicuraziane cessa in carrsipandenza della scadenza cui si riferisce la disdetta Per gli aspetti di
dettaglio si rinvia all'art 2.2 delle condizioni di assicurazione.
3. Coperture assicurative offerte - Limitazioni ed esclusioni
Il contratto prevede la possibilità di prestare a favore degli Assicurati una indennità giornaliera di ricovero e
convalescenza a seguito di malattie, infortuni e parto ed il rimborso delle spese sostenute prima e dopo il
ricovero per malattie o infortuni. Alle predette garanzie principali si aggiungono altre garanzie accessorie ed
è inoltre sempre abbinata una copertura Assistenza.
Il Contraente può scegliere tra due diverse forme di assicurazione alternative tra loro:
- individuale: la garanzia è operante nei confronti delle persone nominativamente indicate in contratto;
- nucleo: la garanzia opera nei confronti dei componenti del nucleo familiare del Contraente risultanti dal
certificato stato di famiglia.
Per i dettagli delle garanzie previste dall'assicurazione, aperanti unicamente in relaziane a quanta indicata in
palizza, si rinvia agli articoli dei seguenti capitoli delle condizioni di assicurazione nonché al clausolario di
polizza:
- Capitolo 3 "Assicurazione Malattie";
- Capitolo 4 "Assicurazione Assistenza medica domiciliare".
Avvertenza: nel cantratta sana previste limitaziani ed esclusiani alle garanzie assicurative avvero cause di
saspensiane della garanzia che passano. dar luaga alla riduziane a al mancata pagamento. dell'indennizza.
Dette limitaziani, esclusiani e cause di saspensiane sana cantraddistinte nelle candiziani di assicuraziane dal
carattere corsivo Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli artt. 2.1, 5.1, 5.2 e 5.5 delle condizioni di
assicurazione.
Avvertenza: il cantratta di assicuraziane prevede - in relaziane ad alcuni eventi - franchigie, scaperti,
massimali. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia in particolare alle condizioni di assicurazione:
- artI. 3.1,3.2 per l'assicurazione Malattie;
- artI. 4.4, 4.5, 4.6 per l'assicurazione Assistenza.
Per facilitare la comprensione del meccanismo di funzionamento se ne illustrano di seguito alcune
esemplificazioni numeriche.
Esempio di franchigia
Franchigia di 2 giorni per la garanzia Indennità giornaliera di ricovero e convalescenza.
Ricovero con 5 pernottamenti.
Il numero di giorni da considerare per determinare l'importo da corrispondere sarà pari a 3 (5-2).
Esempio di massimale
Somma assicurata per annualità assicurativa per la garanzia Rimborso delle spese sostenute prima e dopo il
ricovero euro 2.000,00.
Primo sinistro con spese indennizzabili a termini di polizza pari a euro 1.000,00: indennizzo integrale.
Secondo sinistro con spese indennizzabili a termini di polizza pari a euro 2.000,00: indennizzo pari a euro
1.000,00 (2.000,00-1.000,00).
Esempio di scoperto
Scoperto del 20% con il minimo di euro 50,00 per la garanzia Rimborso delle spese sostenute prima e dopo
il ricovero.
Sinistro con spese sostenute ed indennizzabili a termini di polizza pari a euro 500,00.
L'indennizzo delle spese sostenute è pari a euro 400,00 (500,00-100,00: dove 100,00 rappresenta il 20%
delle spese sostenute ed indennizzabili ed è superiore al previsto minimo di euro 50,00).
Avvertenza: il cantratta di assicuraziane prevede - se prestata in farma nucleo - un limite di massima di età
di 75 anni sempreché il relativa premia nan risulti regalarmente pagata anche altre tale limite. Per gli aspetti
di dettaglio si rinvia in particolare all'art. 5.3 delle condizioni di assicurazione.
4. Periodi di carenza contrattuali
Avvertenza: relativamente alle garanzie dell'assicuraziane Malattie è necessaria che trascarrana periadi di
tempo. - carenze - prima che le stesse siano. aperanti. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all'art. 5.6 delle
condizioni di assicurazione richiamando in particolare l'attenzione a quanto previsto alla lett d).
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5. Dichiarazioni dell'Assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Questionario sanitario - Nullità
Avvertenza: le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell'Assicurato relative a circostanze
che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Società possono comportare effetti sulla
prestazione. Per le conseguenze relative alle dichiarazioni inesatte o alle reticenze si rinvia all'art 2.4 delle
condizioni di assicurazione.
Avvertenza: la compilazione del questionario sanitario deve essere fatta in maniera precisa e veritiera.
6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione
Il Contraente e/o l'Assicurato devono dare comunicazione nei termini previsti dal contratto di ogni
aggravamento e diminuzione del rischio. Per le conseguenze in caso di omessa comunicazione si rinvia a
quanto previsto all'art 5.4 delle condizioni di assicurazione.
Esempio
L'Assicurato dichiara al momento di stipulazione del contratto di non essere affetto da tossicodipendenza.
Se in corso di contratto ne diviene affetto ed omette di darne comunicazione, al momento del sinistro la
Società applicherà quanto previsto dall'art 1898 del Codice Civile.
7. Premi
Il contratto prevede, per ciascun anno o frazione d'anno di durata, la corresponsione da parte del Contraente
di un premio.
Il versamento del premio può avvenire con le seguenti modalità:
in denaro contante se il premio annuo non è superiore a
euro 750,00;
a mezzo POS, dove
disponibile;
per mezzo di bollettino di conto corrente postale intestato alla Società o all'intermediario su
ccp dedicato;
con assegno circolare intestato alla Società o all'intermediario con conto corrente
assicurativo dedicato;
con assegno bancario(*) o postale(*) intestato alla Società o all'intermediario con
clausola di intrasferibilità;
per mezzo di bonifico bancario su conto corrente intestato alla Società o su
conto dedicato dell'intermediario;
per mezzo di conto corrente bancario con preventiva autorizzazione del Contraente alla
banca di effettuare il versamento dei premi con addebito sul suo conto corrente (SDD);
altre modalità offerte dal servizio
bancario e postale.
Nel caso di pagamento tramite bollettino di conto corrente postale la data di versamento del premio coincide
con la data apposta dall'ufficio postale.
Qualora i pagamenti avvengano a mezzo POS, assegno, bonifico bancario o per i pagamenti a mezzo SDD,
la data di versamento del premio coincide con la data di effettivo accredito sul conto corrente intestato alla
Società o all'intermediario nei casi previsti.
Note:
(*) si tratta del conto separato previsto ai sensi dell'art. 117 del Codice delle Assicurazioni nonché ai sensi
dell'articolo 54 del Reg. 5/2006 e si intende il conto corrente bancario che l'intermediario intrattiene per la
raccolta dei premi assicurativi.
(**) in relazione agli assegni bancari e/o postali, nel rispetto del principio di correttezza e buona fede, è
facoltà dell'intermediario richiedere il pagamento del premio anche tramite altra modalità tra quelle previste.
Il Contraente può versare il premio annuo in più rate. In tal caso il premio annuo viene aumentato del 3% per
rateizzazione semestrale.
Avvertenza: la Società o l'intermediario possono applicare sconti di premio con le seguenti modalità:
- sulla base di specifiche valutazioni/iniziative di carattere commerciale.
8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate
Le somme assicurate ed il premio possono essere soggetti ad indicizzazione. Per gli aspetti di dettaglio si
rinvia all'art. 2.6 delle condizioni di assicurazione.
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9. Diritto di recesso
Avvertenza: /I contratto prevede per la Società e per il Contraente la possibilità di recedere dal contratto
stesso nei casi previsti dalla legge. Per i termini e modalità di esercizio si rinvia all'art 1899 del Codice
Civile.
10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto
I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono entro due anni dal giorno in cui si è verificato il
fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell'art 2952 del Codice Civile.
Avvertenza: resta fermo quanto previsto dall'art. 1915 del Codice Civile per cui se l'Assicurato dolosamente
non adempie l'obbligo di avviso del sinistro perde il diritto all'indennizzo, mentre se l'Assicurato omette
colposamente di adempiere tale obbligo la Società ha diritto di ridurre l'indennizzo in ragione del pregiudizio
sofferto
11. Legge applicabile al contratto
La legislazione applicabile al contratto è quella italiana. Le Parti possono tuttavia pattuire l'applicazione di una
diversa legislazione, sulla quale comunque prevalgono le norme imperative di diritto italiano, per la redazione
del contratto.
12. Regime fiscale
Il contratto è soggetto ad imposta sulle assicurazioni ai sensi della legge 29 ottobre 1961, n° 1216 e
successive modificazioni ed integrazioni.
C INFORMAZIONI SULLLE PROCEDURE LlQUIDATIVE E SUI RECLAMI
13. Sinistri - Liguidazione dell'indennizzo
Avvertenza: per le garanzie dell'assicurazione Malattie si precisa che
- l'individuazione del momento di insorgenza del sinistro coincide con la data di inizio del ricovero;
- la denuncia del sinistro deve avvenire non appena se ne abbia avuta la possibilità;
- la Società può richiedere la visita medica in caso di sinistro
Avvertenza: per le garanzie della Sezione Assistenza si precisa che
- l'individuazione del momento di insorgenza del sinistro coincide con il singolo fatto o avvenimento che
determina la richiesta di assistenza dell'Assicurato;
- la denuncia del sinistro deve avvenire con le modalità e nei termini previsti dalle condizioni di
assicurazione.
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia alle norme del capitolo 6 "Norme operanti in caso di sinistro" delle
condizioni di assicurazione.
Avvertenza: la gestione dei sinistri relativi alle prestazioni dell'assicurazione Assistenza è affidata a Europ
Assistance Service Sp.A. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all'art. 6.3 delle condizioni di assicurazione.
14. Reclami
Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per
iscritto a:
Generali Italia S. pA - Tutela Cliente - Via Leonida Bissolati, 23 - Roma - CAP 00187 - fax 06 84833004 - e
mail: [email protected]
La funzione aziendale incaricata della gestione dei reclami è Tutela Cliente.
Qualora l'esponente non si ritenga soddisfatto dall'esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel
termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all'IVASS (Istituto per la vigilanza sulle
assicurazioni) - Servizio Tutela del Consumatore - via del Quirinale, 21 - 00187 Roma, corredando l'esposto
della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società. In questi casi e per i reclami che riguardano
l'osservanza della normativa di settore da presentarsi direttamente all'IVASS, nel reclamo deve essere
indicato:
nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico;
individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l'operato;
breve ed esaustiva descrizione del motivo di lamentela;
copia del reclamo presentato all'Impresa di assicurazione e dell'eventuale riscontro fornito dalla
stessa;
ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze.
Il modulo per la presentazione del reclamo ad Ivass può essere scaricato dal sito www.ivass.it
Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all'IVASS o attivare il sistema
la
procedura
FIN-NET
(accedendo
al
sito
estero
competente
tramite
internet
http://ec.europa.eu/internal_marketlfinnetli ndex_ en. htm).
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Prima di interessare l'Autorità giudiziaria, è possibile rivolgersi a sistemi alternativi per la risoluzione delle
controversie previsti a livello normativo o convenzionale.
15. Arbitrato e mediazione
In caso di controversia tra le Parti relativa a questioni mediche è possibile ricorrere ad un collegio medico
arbitrale. L'arbitrato avrà luogo nel comune, sede di istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di
residenza dell'Assicurato. Si rinvia all'art. 6.4 delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio.
L'istanza di attivazione dell'arbitrato dovrà essere indirizzata a:
Generali Italia S.p.A.
Via Marocchesa 14 - 31021 - Mogliano Veneto (TV)
e-mail: [email protected]
Awertenze: in ogni caso resta salva la facoltà di rivolgersi all'Autorità giudiziaria. A tal proposito la legge
prevede la mediazione obbligatoria, che costituisce condizione di procedibilità, con facoltà di ricorrere
preventiva mente alla negoziazione assistita. Le istanze di mediazione nei confronti della Società devono
essere inoltrate per iscritto a:
Generali Italia S.p.A., Ufficio Atti Giudiziari (Area Liquidazione)
Via Silvio d'Amico, 40 - 00145 Roma
Fax 06.44.494.313
e-mail: [email protected]
***
Generali Italia S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie
contenuti nella presente Nota informativa.
GENERALI Italia S.p.A.
Amministratore Delegato
Philippe Donnet
_ _ S,pA · S - _ _ _ V..-o(T\'). V I O _ '4. CAP3'02' • TOI. 041 54\1:l,,,
www~ . Fax: GO'
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er. e ilei. nel Aegbbo~ dlTtevbo n. 00409920584 · Pao1b NA OO88535tOO7 · ~SociIIe: ElIO 1.61&.828..450.00 b .. Pec: oeneraall". O:» $I ,.lIJgioup.oom.
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Nota informativa Generali Sei in Salute Protezione Integrativa
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Il presente
modo INT1/02 è costituito da 19 pagine
Generali Italia S.p.A.
GENERALI SEI IN SALUTE
PROTEZIONE INTEGRATIVA
Contraente:
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GENERALI
modo
I~"'T'l/02
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2
modo
I~'T'l/02
GENEHALI SEI IN SALUTE
PHOTEZIONE INTEGHATIV A
1. DEFINIZIONI
l,e Parti attribuiscono ai seguenti tennini il significato sotto precisato:
Assicurato
La persona in favore della quale è prestata l'assicurazione,
Struttura Organizzativa
La struttura di Europ Assistanee Serviee S.p.A. - P.zza I ·rento. n. 8 - 20B5 Milano.
costituita da responsabili, personale (Inedici, tecnici, operatori), attrezzature e presidi
(centralizzati e non) in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell'anno e che, in virtù di
specifica convenzione, provvede per conto di Generali Italia S,p ,A, al contatto con
l'Assicurato, all'organizzazione ed erogazione delle prestazioni di assistenza previste in
polizza entro i diversi lirniti previsti dal contratto e con costi a carico di Generali Italia
S.p.A.
Centro Medico Internazionale di riferimento
l , 'insielne delle strutture sanitarie, dei centri clinici e dei rnedici specialisti, selezionati a
livello internazionale sulla base di criteri di specializzazione e di eccellenza, che
provvede alla fonnulazione della seconda opinione Inedica a seguito della traslnissione
dei quesiti e della docurnentazione Inedica,
Con traen te
l,a persona che stipula il contratto di assicurazione,
Day Hospital
l ,a degenza in istituto di cura a regime esclusivarnente diurno,
l~'ranchigia
Il numero di giorni per i quali non viene corrisposta l'indennità all'Assicurato,
Indennizzo
l,a sonnna dovuta dalla Società in caso di sinistro,
Infortunio
l/evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni corporali
obiettivarnente constatabili,
Istituto di cura
Ogni ospedale, clinica o casa di cura in Italia o all'estero, regolannente autorizzati, in
base ai requisiti di legge e dalle cOlnpetenti Autorità, al ricovero ed eventualrnente
all'assistenza sanitaria ambulatoriale anche in regirne di degenza diurna,
modo
I~"'T'l/02
Malattia
Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio.
Premio
La somma dovuta dal Contraente alla Società.
Prestazioni
l,e assistenze prestate agli Assicurati 'l'ali prestazioni sono fornite utilizzando la
Struttura Organizzativa che agisce in nome e per conto della Società,
Hicovero
La degenza in istituto di cura cOlnportante almeno un pernottarnento,
Hischio
La probabilità del verificarsi del sinistro.
Scoperto
l,a SOIfllna espressa in valore percentuale, dedotta dall'indennizzo, che resta a carico
dell' Assicurato.
Sinistro
I-'evento dannoso per cui è prestata l'assicurazione,
Società
Cenerali Italia S.p.A.
2. NOHl\lE GENEHALI
Art. 2.1
Pagarnento
Fermi i terrnini di aspettativa di cui all'art. 5,6, l'assicurazione ha effetto dalle ore 24
del prernio del giorno indicato in polizza se il premio o la prirna rata di prelnio è stato pagato;
J)ecorrenza
altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se il COIl/raellte //011 paga i
dell'assicurazione premi o le rate di premio successivi, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del
quilldicesùno giomo dopo quello della scadellw e riprellde vigore dalle ore 24 del
giorno del paga/nenlo, fenne lE successive scadenze. Nel caso in cui il paga/nenlo del
premio o delle successive rate di premio avvenga con un ritardo superiore a 90 giorni
rispeuo alla scadellza stabilita dal cOlltmUo, i termilli di aspeUatica di wi all'art . .5.6
vengono computati a far data dallE ore 24 del giorno in cui si effettua il paga/nenlo. l
premi o le mte di premio successivi al primo deCOllO essere pagati all'Agell zia alla
quale è a,<.,\<.,'egnato il contratto.
Art. 2.2
Proroga
In mancanza di disdetta data da una delk Parti almeno 60 giorni prima delul data di
dell 'assicurazione scadenza, il contratto - sempreché stipulato almeno per Wl an/w - è prorogato per
una durata uguale a quella originaria (esclusa la jiuzione (fanno) e così
successiva/nenie, /na con illùnite di 2 anni per ogni tacita proroga.
Art. 2.3
Assicurazione
presso diversi
assicuratori
4
Il Contraente o 1:4ssicurato deve corywnicare alla Società resistenza e la successiva
stipulaziolle di altre assicuraziolli avellti per oggetto rischi allalogh~ presso altri
assicuratori o la Società stessa. Se il Contraente o 1:4ssicurato ornette dolosarnente di
darne avviso, la Società non è tenuta a corrispondere l'ùulennizzo. In caso di sinistro,
il Contraente o 1:4ssicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a
ciascullo il Il ome degli altri, ai sellsi dell'art. 1910 del Codice Civile.
modo
I~"'T'l/02
Art. 2.4
Uichiarazioni
relative
alle circostanze
del rischio
e forma delle
cornunicazioni
l,a Società presta il suo consenso all'assicurazione e determina il premio unicarnente in
base alle dichiarazioni rese dal Contraente e/o dall'Assicurato sui dati e le circostanze
oggetto di domanda da parte della Società e risultanti dai doculnenti che costituiscono
parte integrante del contratto, Le ine,<.,'attezze e le reticenze del Contraente e/o
dell:4ssicurato relatù'e alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio,
possono comportare la perdita totale o parziale dell'indennizzo, nonché la stessa
cessazione dell'assicurazione, ai sensi degli artt, 1892, 1893 e 1894 del Codice Cù,ile,
Tutte le corrwnicazioni del Contraente o dell:4ssicurato nel corso del contratto devono
essere /(ltte con lettera raccolnandata.
Art. 2.5
Anticipata
risoluzione
Nei casi di anticipata risoluzione del contratto prevista dagli art!. 2,4 ';';Dichiarazioni
relative alle circostanze del rischio e fOrIna delle cornunicazionr~ e 5,4 ';';Persone non
assieurabili", spetta alla Soeietà, oltre alle rate di premio seadute e rimaste
insoddisfatte, il prernio complessivo relativo all'annualità di assicurazione in corso al
rnornento in cui si è verificata la circostanza che ha provocato la risoluzione,
Art. 2.6
Indicizzazione
l,e sornrne assicurate, il prernio, le franchigie, i rninirni ed i rnassirni di scoperto ed i
limiti di indennizzo espressi in misura fissa sono soggetti ad adeguarnento in
proporzione alle variazioni percentuali dell' ';';lndice nazionale dei Servizi Sanitari e
spese per la salute", pubblieato nel bollettino mensile dell'Istituto Centrale di Statistiea
(IS1'/\1').
L'adeguamento si effettua, per la prima volta, ponendo a raffronto l'indiee del mese di
giugno dell'anno precedente quello di stipulazione del contratto con quello del mese di
.
.
gIugno successIVo,
Gli aurnenti o le riduzioni sono applicati a decorrere dalla prima scadenza annuale di
prernio successiva al Bl dicemhre dell'anno in cui si è verificata la variazione, Ai
successivi adeguarnenti si procede analogarnente, prendendo per base l'ultimo indice
che ha dato luogo a variazioni.
In easo di ritardata pubblieazione dell'indiee verrà fatto riferimento all'ultimo indiee
mensile eonoseiuto dell'anno preeedente. Qualora l'lS 1'/\ l ' modifiehi la eomposizione
ed i parametri del suddetto indiee, l'adeguamento verrà ealeolato in base alla
variazione percentuale relativa al nuovo indice cosÌ risultante,
Non sono soggette ad indicizzazione le garanzie previste nel Capitolo 4 ';';Assistenza
medica dorniciliare ~~,
Art. 2.7
Periodo
di assieurazione
Mezzi di
pagmnento
del premio
Per i casi nei quali la legge o il contratto si riferisce al periodo di assicurazione, questo
si intende stabilito nella durata di un anno, salvo che l'assicurazione sia stata stipulata
per una minore durata, nel qual caso esso coincide con la durata del contratto,
II prernio di assicurazione è di conseguenza rapportato al predetto periodo di
assicurazione,
II versamento del prernio può avvenire con le seguenti rnodalità:
• in denaro contante se il prernio annuo non è superiore a euro 750,00;
• trarnite POS, per i pagarnenti che avvengono in agenzia;
modo
I~"'T'l/02
• per Inezzo di bollettino di conto corrente postale intestato alla Società o
all'intennediario su ccp dedicato(*);
• con assegno circolare con clausola di intrasferibilità intestato alla Società o
all'intermediario con conto corrente assicurativo dedicato(*);
• con assegno bancario(**) o postale(**) intestato alla Società o alltintennediario con
conto corrente assicurativo dedicato con clausola di intrasferibilità~
• per Inezzo di bonifico bancario su conto corrente intestato alla Società o su conto
dedicato(*) dell'intennediario;
• per Inezzo di conto corrente bancario con preventiva autorizzazione del contraente
alla banca di effettuare il versamento dei premi con addebito sul suo conto corrente
(SDD);
• altre Inodalità offerte dal servizio bancario e postale.
Note:
(*) si tratta del conto separato previsto ai sensi dell'art. 117 del Codice delle
Assicurazioni nonché ai sensi dell'articolo 54 del Heg. 5/2006 e si intende il conto
corrente bancario che Pinterrnediario intrattiene per la raccolta dei prerni assicurativi.
(**) in relazione agli assegni bancari e/o postali, nel rispetto del principio di
correttezza e buona fede, è facoltà dell'interrnediario richiedere il pagarnento del
prernio anche trarnite altra rnodalità tra quelle previste.
Nel caso di pagarnento trarnite bollettino di conto corrente postale la data di
versarnento del prernio coincide con la data apposta dall'ufficio postale.
Qualora i pagarnenti avvengano a rnezzo bancornac assegno, bonifico bancario o per i
pagarnenti a rnezzo SDD, la data di versarnento del prernio coincide con la data di
effettivo accredito sul conto corrente intestato alla Società.
Ari. 2.8
Oneri
Le imposte e gli altri ol/eri stabiliti per legge, presel/ti e jidur~ relativi al premio, al
cOI/tratto ed agli atti da esso dipel/del/ti, SOIIO a carico del COl/trael/te al/che se il
pagamel/to I/e sia stato al/ticipato dalla Società,
Ari. 2.9
Hinvio
alla legge
[, 'assicurazione è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non espressalnente
disciplinato dal presente contratto si applicano le disposizioni di legge.
Art. 2.10
Obblighi del
Con traen te
Accesso degli
Assicurati alle
posizioni
assicurative
sottoscritte
Nel CWUj in cui gli .:,t\\\'ù~urati sostengano in tutto O in parte l'onere econornico connesso
al p agarnento dei prerni e di conseguenza siano, direttarnente o trarnite i loro aventi
causa, portatori di Wl interesse alla prestazione:
•
•
il COl/trael/te si obbliga a cOl/segl/are loro, prima dell'adesiol/e alla copertura
assicurativa, le Condizioni di Assicurazione~
gli Assicurati stessi haI/I/o la possibilità, collegaI/dosi al sito il/temet della
Compagl/ia, el/traI/do l/ell:4rea Cliel/ti e seguel/do le istmziol/iper registrarsi,
di accedere alle i/~(onnazioni sulle posizioni assicurative sottoscritte.
Ari. 2.11
Foro Competente Per le eontroversie relative al contratto il Foro competente, è eselusivamente quello
della sede o del luogo di residenza o di domicilio del Contraente, dell'Assicurato o dei
6
modo
I~"'T'l/02
loro aventi diritto.
Per le controversie relative al contratto, l'esercizio dell'azione giudiziale è subordinato
al preventivo esperimento del procedimento di mediazione mediante deposito di
un'istanza presso un organismo di Inediazione nel luogo del giudice territorialrnente
competente di cui ali eomma (art!. 4 e 5 D.Lgs. 43.2010 n. 28 cosÌ come modificato
dalla Legge 9 agosto 20B n. 98).
:3. ASSICUHAZIONE MALA'ITIE
Art. 3.1
Indennità
giornaliera
di rieovero
e eonvaleseenza
In caso di ricovero reso necessario da:
•
•
•
la
1.
rnalattia;
infortunio;
parto, aborto terapeutico, spontaneo o post-traulnatico;
Società corrisponde Findennità giornaliera assicurata:
per cia,.,'cllIl giorno di ricovero, escluso quello di dirnissione, con ilrnassirno di .360
giorni per annualità assicuratù;a.
Detta indennità viene corrisposta:
a) con le seguenti rnaggiorazioni non cUlnulabili tra di loro:
50% a partire dal venticinquesirno giorno successivo a quello del ricovero;
100% a partire dal sessantesimo giorno successivo a quello del ricovero;
100% per ogni giorno di degenza in reparti di cura intensiva;
h) ridotta del 50% in caso di day hospitaL L'indennità è dovuta esclusivamente
per day hospital di durata superiore a :1 giorni, purché dalla documentazione
dell'istituto di cura risulti che il day hospital, fatta eccezione per le festività, è
2.
avvenuto senza soluzione di continuità;
per un nUlnero di giorni di convalescenza pari
a
quelli
di
ricovero,
indipendentemente dalla durata prescritta dal medico curante. Questa garall zia
opera solo in seguito a ricoveri di durata superiore a 20 giorni e cornunque per un
periodo rnassirno di 60 giorniper annualità assicurativa.
L'importo dell'indennità, anche se maggiorata per i motivi di cui al pUlito 1) lett. a) del
presente articolo, non può comunque superare il limite di euro 250,00 giornalieri.
Per gli .4ssicurati che al momento del sinistro abbiano compiuto i 65 anni di età
l'indennità giornaliera verrà riconosciuta previa applicazione di una franchigia di 2
gIOrnI.
Art. 3.2
Hirnhorso
in caso di ricovero in Istituto di cura, reso necessario da rnalattia o infortunio, la
delle spese
Società indennizza, fino a concorrenza della somma assicurata quale disponihilità
sostenute prirna unica per annualità assicurativa, le spese sostenute per:
e dopo il rieovero· esami, accertarnenti diagnostici e visite specialistiche, effettuati nei 60 giorni
precedenti il ricovero, purché direttamente inerenti alla malattia o all'infortunio
•
che ha deterrninato il ricovero stesso;
esami e visite specialistiche, prestazioni rnediche ed inferrnieristiche ambulatoriali,
trattamenti fisioterapici o rieducativi, effettuati nei 90 giorni successivi alla data
delle dimissioni dal ricovero, purché direttamente inerenti alla malattia o
all'infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni.
La Società indennizza le spese sostenute per le suddette prestazioni previa
applicazione di ww scoperto del 20% con il minimo di euro 50,00 sull'ammontare di
spese indennizza bili per la singola malattia o infòrtunio che ha reso necessario il
ricovero. l~e voci di spesa per le quali venga richiesto il rimborso del solo ticket saranno
7
modo
I~"'T'l/02
invece oggetto di indennizzo integrale,
Per gli .4 ssicurati che al momento del sinistro abbiano compiuto i 65 anni di età la
garanzia di cui al presente articolo sarà operante in caso di ricovero comportante
almeno 2 pernoUamenti.
Art. 3.3
Himborso spese
di assistenza
inferrnieristiea
post intervento
In caso di ricovero in IstItuto di cura con intervento chirurgico, reso necessario da
rnalattia o infortunio, la Società indennizza, fino a concorrenza della sornrna assicurata
quale disponihilità unica per annualità assicurativa, le spese per assistenza
inferrnieristica notturna, sostenute durante il ricovero in istituto di cura nei 7 giorni
successivi all\ntervento chirurgico,
Il rimhorso viene effettuato su presentazione della fattura attestante le spese sostenute.
Art. 3.4
Indennità
speeiale
per gravi
interventi
ehirurgiei
La Società corrisponde all'Assicurato, fermo quant'altro previsto, !'importo assicurato
a titolo di prestazione forfetaria predeterminata per il rimhorso di spese mediche
sostenute in caso di accadirnento in corso di contratto di uno dei seguenti gravi eventi
che cornportino un intervento chirurgico:
1. Patologia eardiovaseolare: procedure di by-pass aorto-coronarico (con vena
safena o con arteria rnarnrnaria interna) previa dimostrazione della necessità
dell'intervento mediante esame coronarografìco; interventi di applicazione di
valvola protesica meccanica o biologica; vengono invece escluse tuUe le procedure
terapeutiche ùwasive che non richiedano toracotomia quali ad esempio
l'angioplastica coronarica e la dilatazione valvolare con cateteri a palloncino,
2. letus eerebrale (aeeidente eerebro-vaseolare aeuto): emorragia od infarto
cerebrale (trornbosi od ernbolia) ad esordio brlL5co irnrnediatarnente riscontrato in
ambito di ricovero ospedaliero che produca danno neurologico sensitivo e rnotorio
presente anche alla data di richiesta di indennizzo.
3. Tumore: neoplasia maligna caratterizzata dalla crescita non controllata e dalla
diffusione di cellule maligne con invasione di tessuto normale, la cui diagnosi venga
hasata e dimostrata da esame istopatologico o da altra certificazione ospedali era;
limitatamente alla sola garanzia in oggeUo vengono esclusi: i carcinomi in situ, la
degenerazione neoplastica dei polipi intestinali, i carcinomi della mammella che
non hanno interessamento lù~t()Jwdale metastatico, i carcinomi della vescica
urinaria limitati al l° stadio ed i tIlmori cutanei ad eccezione del melanoma
maligno dellll' e l V' stadio di Clarke.
4. Trapianto d'organo: rnalattie che cornportino la necessità di trapianto di uno dei
seguenti organi: fegato, cuore, rene, pancreas, polrnone, midollo osseo; è necessaria
la cert~tìcazione rilasciata dai centri medici autorizzati al trapianto che aUesti la
necessità dell'intervento e l'inserimento del soggeUo in lista di aUesa,
La richiesta di indennizzo per la presente garanzia potrà essere e.lli!uIlata trascorsi
almeno 90 giorni dalla data dell'intervento chirurgico a condizione che l:4ssicurato sia
ancora in vita.
Ai fini della presente garanzia l'Assicurato è esentato dalla presentazione degli
eventuali docurnenti giustificativi di spesa,
Il diriuo all'indennizzo è di caraUere personale e quindi non trasmissibile agli eredi;
tuttavia, se l'Assicurato muore dopo che !'indennità sia stata liquidata o comunque
offerta, la Società paga ai heneficiari !'importo liquidato od offerto.
8
modo
I~"'T'l/02
Al pagamento dell'indennità, che f)errà corrisposta per IIna sola delle malallie sopra
citale, la presente garanzia cessa nei cO/~(ronti dell'Assicuralo.
Art. 3.5
Indennità
speeiale Clienti
Vita Generali
Nel caso in cui, a seguito di infortunio indennizzabile a terrnini di polizza, venga
riconosciuto all'Assicurato l'assegno di invalidità o la pensione di inabilità INPS (o
Cassa assistenziale di Categoria ) o la rendita di invalidità civile , la Società, oltre a
liquidare quant'altro dOVllto a terrIllfll di polizza, corrisponde all'Assicurato
un'indennità al fine di agevolare la prosecuzione delle polizze di assieurazione sulla
Vita a prernio anuuo o unieo rieorrente. Detta indennità è pari all'arnrnontare
complessivo delle rate di premio in scadenza nei 12 (dodici ) mesi successivi alla data
dell'infortunio stesso.
Sono compresi anche i piani individuali di previdenza (PJ.P.). In tal caso
l'indennità è pari al premio versato (esclusi i trasferirnenti) nei 12 (dodici) meSI
antecedenti la data dell'infortunio stesso.
L'indennità opera:
• per polizze stipulate dall'Assicurato con la Società anteriormente alla data
dell'infortunio;
• con il massimo di euro 10.000,00 per infortunio.
4. ASSICllHAZIONE ASSISTENZA MEDICA DOl\IICILIAHE
Art. 4.1
Consulenze
mediehe
a) Consulenza rnediea generiea (24 ore su 24)
Qualora a seguito di infortunio o rnalattia l'Assicurato necessiti di una consulenza
medica, può rnettersi in contatto direttarnente o trarnite il proprio medico curante con
i medici della Struttura Organizzativa che valuteranno quale sia la prestazione più
opportuna da effettuare in suo favore.
h) Consulenza pediatriea (24 ore su 24)
Qualora rAssicurato, a seguito di infortunio o rnalattia, necessiti di un consulto
telefonico urgente e non riesca a reperire il proprio medico specialista, può mettersi in
contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Struttura
Organizzativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in
suo favore.
e) Consulenza gineeologiea (24 ore su 24)
Qualora l'Assicurato, a seguito di infortunio o rnalattia, necessiti di un consulto
telefonico urgente e non riesca a reperire il proprio medico specialista, può rnettersi in
contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Struttura
Organizzativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in
suo favore.
d) Consulenza eardiologiea (24 ore su 24)
Qualora l'Assicurato, a seguito di infortunio o rnalattia, necessiti di un consulto
telefonico urgente e non riesca a reperire il proprio medico specialista, può mettersi in
contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Struttura
Organizzativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in
suo favore.
e) Consulenza geriatriea (24 ore su 24)
Qualora l'Assicurato, a seguito di infortunio o rnalattia, necessiti di un consulto
9
modo
I~"'T'l/02
telefonico urgente e non riesca a reperire il proprio rnedico specialista, può rnettersi in
contatto direttarnente o trarnite il proprio rnedico curante con i rnedici della Struttura
Organizzativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in
suo favore,
Art. 4.2
Seeond Opinion
(Prestazione operante dalle ore 9.00 alle ore 18.00 dal lunedì al renerdì, esclusi i
f(?stici infrasettùnanali ed erogabile fÌtw ad un massimo di tre colle per anno
assicuratico)
Qualora l'Assicurato abbia un'alterazione dello stato di salute, per la quale sia già
stata formulata una diagnosi o un approccio terapeutico e richieda un
approfondirnento o una seconda valutazione clinico-diagnostica, i medici della
Struttura Organizzativa effettueranno l'analisi del quadro clinico dell'Assicurato e, ove
si ritenga opportuno procedere alla prestazione, lo rnetteranno in contatto con il
Centro Medico Internazionale di riferimento che effettuerà la seconda opinione medica
avvalendosi dell'esperienza dei proprI medici specialisti qualificati a livello
internazionale,
Per be/u~tìciare della prestazione, l'Assicurato dece telef(mare alla Struttura
Organizzatica e spiegare il caso clinico per il quale richiede la seconda opinione
medica. I medici della Struttura Organizzati va, inquadrato il caso con l'Assicurato,
procedono alla raccolta della documentazione clinica e diagnostica necessaria ed
elahorano i quesiti che verranno posti ai medici specialistici.
l~a richiesta di seconda opinione medica cosÌ formulata sarà trasmessa al Centro
lVledico Internazionale di riferirnento che, eseguite le opportune valutazioni cliniche e
diagnostiche ed ottenuti i pareri da parte dei propri medici specialisti, formula una
risposta scritta di seconda opinione medica, che verrà inviata all'Assicurato per il
tramite della Struttura Organizzati va.
l':ntro 7 giorni dalla data di ricevimento della seconda opinione medica è facoltà
dell'Assicurato richiedere di conferire, alla presenza del direttore medico della
Struttura Organizzativa ed eventualrnente con l'assistenza del proprio medico curante,
con il consulente del Centro Medico Internazionale di riferimento mediante
collegamento telefonico o video conferenza,
Modalità di erogazione della prestazione
Ricecuta la richiesta di prestazione, la Struttura Organizzatica incierà un modello che
l:4ssicurato docrà compilare e restituire unitamente alla documentazione co/wenuta
durante il colloquio di inquadramento del caso eseguito con il personale medico della
Struttura Organizzatica stessa.
L'Assicurato libera dal segreto pn!t(?ssùmale, relaticamente ai sinistrif()rmanti oggetto
di questa garanzia, i medici che li) hanno cisitato o curato in relazione al sinistro.
Hicevuta la docurnentazione clinica sarà la Struttura Organizzativa a provvedere a
tradurre in lingua inglese la stessa ed a trasrnetterla al Centro lVledico Internazionale
di riferirnento,
La trasmissione della seconda opinione medica da parte del Centro Medico
Internazionale di riferirnento avverrà in lUl lasso di tempo compreso tra 2 e 10 giorni
lavorativi in relazione alla complessità del caso ed al numero di medici specialisti
coinvolti nella formulazione del parere. 'l'aie termine decorre dal giorno in cui il
Centro Medico Internazionale di riferimento riceve la documentazione dettagliata e
completa in tutte le sue parti.
Formulata la seconda opinione medica, il Centro Medico Internazionale di riferimento
la invierà alla Struttura Organizzativa la quale, tradotto il documento in lingua
italiana, lo farà pervenire all'Assicurato.
10
modo
I~"'T'l/02
costi relativi all'erogazione del parere medico e della trasmissione della
documentazione clinica scritta e/o iconografica da e per il Centro Medico
Internazionale di riferirnento restano a carico della Struttura Organizzativa, Restano
invece a carico dell:4ssicurato i costi che lo stesso debba sostenere per la prima
trasmissione della documentazione clinica e diagnostica alla Struttura Organizzativa.
Art. 4.3
Inforrnazioni
sanitarie
e aeeesso a reti
eonvenzionate
(Prestazioni SOIIO operanti da ll/nedì al venerdì dalle ore 9.00 alle ore 18.00, esell/si i
fi!stivi infrasettimanab)
a) lnforrnazioni sanitarie
Guida alla stnlttura sanitaria
Qualora l'Assicurato necessiti di inforrnazioni riguardanti il Servizio Sanitario
Pubblico e/o privato potrà ottenerle telefonando alla Struttura Organizzativa, la quale
fornirà tutte le inforrnazioni richieste relativarnente a:
• diritti dei vari tipi di assistiti (liberi professionisti, dipendenti pubblici e privati,
pensionati, ecc, );
• ubicazione dei vari uffici ASL e degli istituti di cura;
• strutture sanitarie nazionali e internazionali ed eventuali specializzazioni;
• consigli sull'espletamento delle pratiche, documenti e uffici competenti;
• assistenza sanitaria all'estero, trattati di reciprocità con paesi UI': ed extra LJl':;
• cliniche private, ospedali , centri di pronto soccorso;
• medici specialisti;
• farmaci.
b) Network Salute: Hieerea e prenotazione di istituti di eura - eentri diagnostiei
- di laboratori di analisi
Qualora l'Assicurato , a seguito di infortlmio o malattia, necessiti di 1m ricovero, debba
sottoporsi ad un intervento chirurgico, oppure debba effettuare accertamenti
diagnostici od esami di laboratorio, potrà telefonare alla Struttura Organizzativa che,
previa approfondita analisi del quadro clinico del paziente e sentito il medico curante,
individuerà e prenoterà, tenuto conto delle disponibilità esistenti, !'istituto di cura
attrezzato, il centro diagnostico od il laboratorio di analisi ritenuto più idoneo per il
caso,
l~e prestazioni mediche e sanitarie (visite specialistiche, analisi, accertarnenti
diagnostici, ecc,) saranno rnesse a disposizione dell'Assicurato a condizioni di favore,
grazie a convenzioni stipulate con case di cura, centri diagnostici, lahoratori di analisi
e centri di medicina specialistica,
Le prestazioni di cui alla let. a) del presente articolo sono erogate senza alcun costo
per l'Assicurato.
Art. 4.4
Trasporto
dell'Assieurato
(Prestazioni erogabilifìno ad un massimo di tre volle per anno assicurativo)
a) Trasporto in autoarnbulanza in Italia
Qualora a seguito di infortunio o rnalattia rAssicurato necessiti di un trasporto in
autoambulanza, successivarnente al ricovero di primo soccorso, verrà inviata
direttarnente un:'autoarnbulanza, sostenendone le spese fino a concorrenza di un
importo pari a quello necessario per compiere 200 km di percorso complessivo
(andata/ritorno) .
h) Trasporto in autoarnhulanza o taxi in Italia a seguito di dirnissioni
11
modo
I~"'T'l/02
Qualora l'Assicurato, a seguito di infortunio o rnalattia, necessiti di essere trasportato
dall'istituto di cura presso il quale è stato ricoverato alla propria residenza, verrà
inviata direttarnente un'autoarnhulanza oppure un taxi per perrnettere all'Assicurato e
ad un eventuale accornpagnatore di raggiungere la propria abitazione, sostenendone le
spese fino ad un rnassirrlO di euro 150,00 per sinistro,
e) Trasferimento in IIn eentro ospedaliero attrezzato
Qualora a seguito di infortunio o malattia l'Assicurato sia affetto da una patologia che
viene ritenuta non curabile nell'ambito dell'organizzazione ospedaliera della Regione
di residenza, per caratteristiche obiettive accertate dai medici della Struttura
Organizzativa previa analisi del quadro clinico e d'intesa con il medico curante, la
Struttura Organizzativa provvederà, sostenendone le spese, ad:
• individuare e a prenotare, tenuto conto delle disponibilità esistenti, !'istituto di
cura italiano o estero ritenuto più attrezzato per la patologia dell'Assicurato;
• organizzare il trasporto delrAssicurato con il mezzo più idoneo tra i seguenti:
aereo sanitario (lirnitatarnente ai Paesi europei);
aereo di linea, classe economica, eventualrnente in barella;
treno, prima classe, occorrendo, il vagone letto;
autoambulanza, senza lirniti di percorso;
• assistere rAssicurato durante il trasporto con personale medico o paramedico se
ritenuto necessario dai Medici della Struttura Organizzati va.
Non danl10 luogo alla prestazione le lesioni che a giudizio dei medici possono essere
curate presso l'unità ospedaliera della Regione di residenza dell~4ssicurato, nonché le
terapie riabilitative.
d) Hientro dal eentro ospedali ero attrezzato
Quando l'Assicurato, in conseguenza della prestazione di cui al punto 4.4 -lett. c),
venga dimesso dal centro ospedaliero dopo la degenza, la Struttura Organizzativa
provvederà, sostenendone le spese, al suo rientro con il mezzo che i medici della
Struttura Organizzativa stessa ritengono più idoneo tra i seguenti:
• aereo di linea, classe economica, eventualrnente in barella;
• treno , prima classe, e, occorrendo, il vagone letto;
• autoambulanza, senza lirniti di percorso,
Il trasporto è interarnente organizzato dalla Struttura Organizzativa, incllLsa
l:'assistenza medica ed inferrnieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai
medici della Struttura Organizzati va.
L :4ssicurato deve comunicare alla Struttura Organizzativa l'ospedale presso cui è
ricoverato, unitamente al nome e recapito tel(~tònico del medico che l'ha in cura,
qtli"tu;hé la Struttura Organizzativa possa stabilire i necessari' contatti.
Art. 4.5
Assistenza
domieiliare
di base
(Prestazioni erogabilifìno ad un massimo di tre volle per anno assicurativo)
a) Invio di un rnedieo generieo al dornieiHo
Qualora, a seguito di infortunio o malattia l'Assicurato necessiti di un medico dalle ore
20 alle ore 8 o nei giorni festivi e non riesca a reperirlo, la Struttura Organizzativa,
accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare lUlO dei medici
convenzionati, sostenendone le spese,
In caso di irnpossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire
personalrnente, la Struttura Organizzativa organizzerà, m VIa sostitutiva, il
trasferirnento delFAssicurato nel centro medico idoneo più VICUlO mediante
autoarnbulanza,
12
mod.Il\""T'1/02
b) Invio di un infermiere al domieilio
Qualora l'Assicurato, nella settimana successiva al rientro da 1m ricovero in ospedale a
sef!uito di infortunio o malattia, abbia bL':iof!no di essere assistito da un infermiere, la
Struttura Orf!anizzativa procurerà direttamente alFAssicurato un infermiere a tariffa
controllata, sostenendone l'onorario fino ad un massimo di euro 500,00 per sinistro.
t,'venlllaii ecceden=e verranno re!wlale direllamenle lra l'Assicllralo e l'ù~t;!rmiere
invialo dalla S'lrllllllra Or{!aJJi==aliva, alle condi=ioni di favore concordale con la
S'lrllllllra Or{!ani==aliva slessa.
e) Invio di un fisioterapista al domieilio
Qualora l'Assicurato, a se~",ito di traumi o fratture semplici e/o per riabilitazione
cardiovascolare di base derivanti da infortunio o malattia, necessiti dell'assistenza di
un fisioterapista al domicilio, la Struttura Orf!anizzativa provvederà ad inviare al
domicilio delFAssicurato un fisioterapista, sostenendone Fonorario fino ad un massimo
di euro 500,00 per sinistro. t,i;elllllaii eccedell=e rerrallllo n!{J'olale direllamellle lra
1~·1ssicllralo e il jisiolerapisla itlf)ialo dalla Slmllllra Or{J'alli==alira, alle cOlldi=iolli di
favore concordale con la S'lrllllllra Or{!ani==aliva slessa.
d) Consegna esiti a domieilio
Qualora l'Assicurato, a sef!uito di infortunio o malattia, SI sIa sottoposto ad
accertamenti diaf!nostici in strutture situate nella provincia di residenza e non possa
allontanarsi dal proprio domicilio per f!ravi motivi di salute certificati dal medico
curante, la Struttura Orf!anizzativa provvederà a recapitare f!li esiti di tali
accertamenti o alFAssicurato o al medico da lui indicato, Reslano in o{!ni caso a carico
dell'Assicllralo i cosli de{!li accerlamenli.
e) Consegna rnedieinali ed artieoli sanitari urgenti a dornieilio
Qualora rAssicurato, a sef!uito di infortunio o malattia, abbia bisof!no, come da
prescrizione medica scritta, di medicine e/o articoli sanitari e non possa allontanarsi
dal proprio domicilio per f!ravi motivi di salute certificati dal medico curante, la
Struttura Orf!anizzativa, dopo aver ritirato la relativa ricetta presso l'Assicurato,
provvederà alla consef!na di quanto prescritto dal medico curante. Il coslo dei
medicinali e/o de{!li arlicoli sanilari rimane a carico dell'Assicllralo. L'Assicllralo
dovrà comllnù;are il molivo della sila richiesla e spec{ti'care illtw{!o in clli si lrova e il
recapilo lehd()JJico.
I) Prelievo di sangue a domieilio
Qualora rAssicurato, a sef!uito di infortunio o malattia, necessiti, come da prescrizione
medica scritta, di effettuare un prelievo di sanf!lw e non possa allontanarsi dal proprio
domicilio per f!ravi motivi di salute certificati dal medico curante, la Struttura
Orf!anizzativa invierà un medico per effettuare il prelievo, sostenendone l:'onorario,
La f!aranzia verrà prestata tenendo conto delle disponibilità del laboratorio di analisi
di zona e della non deteriorabilità del sanf!IW prelevato.
Resla a carico dell~·1ssicllralo il coslo dell'esame.
g) Collaboratriee familiare
Qualora l'Assicurato, a sef!uito di infortunio o malattia, risulti da certificato medico
temporaneamente incapace a svolf!ere le proprie occupazioni professionali o, in
assenza di occupazione professionale, le proprie normali attività quotidiane per un
periodo continuativo di almeno 7 f!iorni, e sia impossibilitato al disbrif!o delle
principali incombenze domestiche, la Struttura Orf!anizzativa sef!nalerà il nominativo
di una collaboratrice familiare nella zona in cui si trova l'Assicurato, compatibilmente
con le disponibilità locali, sostenendone l'onorario fino ad un massimo di euro 500,00
per sinistro, t,ì)(!nlllali ecceden=e verranno n!{!olale direllamenle lra 1:,lssicllralo e la
collaboralrice familiare itlf)iala dalla Slmllllra Or{J'alli==alit;a, alle cOlldi=iolli di
modo
I~"'T'l/02
favore concordate con la Slruttura Organizzativa stessa.
Art. 4.6
Assistenza
domieiliare
integrata
post rieovero
Le modalilà per l'accesso alle prestazioni verranno defi"tlite dalla Slruttura
Organizzativa in accordo con l'Assicurato ed a tal fi"tle la Slruttura Organizzaliva
dovrà essere attivata con almeno 48 ore di anticipo per poler organizzare la
prestazione slessa.
Per le prestazioni di "Ospedalizzazione domiciliare post ricovero" e di "Distance Care"
sarà inollre richieslo l'accordo con il medico curanle dell'Assicuralo nonché un
preavviso elevato a 72 ore per poter organizzare le prestazioni.
IA~ prestazioni di seguito indicate sono operanti in caso di ricovero di almeno 5 giorni
con intervento chirurgico o di almeno 10 giorni senza intervento chirurgico, dovuto ad
infortunio o malattia,
a) Ospedalizzazione domieiliare post rieovero
In caso di necessità e su richiesta scritta del medico curanle dell'Assicurato, la
Struttura Organizzativa provvederà ad organizzare e gestire la prosecuzione del
ricovero in forma dorniciliare rnediante prestazioni di personale medico e paramedico
convenzionato, sostenendo ne le spese fino ad un rnassirno di 30 giorni dopo le
dimissioni dall'istituto di cura.
h) Prestazioni professionali post rieovero
In caso di necessità la Stmttura Organizzativa provvederà ad inviare al domicilio
delFAssicurato personale medico (medico generico o specialista cardiologo, internista,
chirurgo) e/o paramedico (inferrniere professionale, Cisiokinesiterapista, operatore
assistenziale), sostenendone l'onorario fino ad un rnassirno di 3 volte per ogni episodio
di ricovero ed entro 7 giorni dopo le dirnissioni dall'istituto di cura,
e) Prestazioni sanitarie post rieovero
Qualora l'Assicurato necessiti di:
• eseguire presso il proprio dornicilio accertarnenti diagnostici (quali ad esempio
ecografie, ecc.), purché effettuahili al domicilio dell'Assicurato;
• usufruire del ritiro e della consegna al proprio domicilio degli esiti di esami ed
accertamenti diagnostici;
la Stmttura Organizzati va, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad
organizzare le prestazioni richieste, sostenendo ne le spese fino a 3 volte per ogni
episodio di ricovero ed entro 7 giorni dopo le dirnissioni dalFistituto di cura,
Restano a carico dell'Assicurato i costi degli accertamenti diagnostici.
Vale inoltre quanto previsto nell'art. 4.5 relativamente alla consegna di medicinali ed
articoli sanitari urgenti nonchè all:'effettuazione di prelievi di sangue,
d) Prestazioni non sanitarie post rieovero
Qualora FAssicurato necessiti di svolgere incomhenze connesse con la vita familiare
quotidiana quali pagamento di hollettini postali, acquisto di generi di prima necessità,
disbrigo di incornbenze arnrnullstrative, sorveglianza minori, la Struttura
Organizzativa, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad organizzare le
prestazioni richieste, sostenendone le spese fino a 3 volte oppure fino a 9 ore per ogni
episodio di ricovero ed entro 7 giorni dopo le dirnissioni dalFistituto di cura,
Vale inoltre quanto previsto nell'art. 4.5 relativamente all'invio della collahoratrice
familiare.
e) D is tanee eare
In caso di necessità e su richiesta scritta del medico curanle dell:4ssicurato, la
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modo
I~"'T'l/02
Struttura Organizzativa provvederà ad organizzare e gestire rinvio di personale
tecnico specializzato per !'installazione presso il domicilio dell' Assicurato di un sistema
di cornunicazione audio -visuale e di trasrnissione di alcuni dati clinici (distance care),
utilizzato dal personale medico e paramedico che assiste l'Assicurato, sostenendone le
spese fino ad 1m massimo di 30 giorni dopo le dimissioni dall'istituto di cura.
Restano a carico dell'Assicurato i costi di connessione tele/(mica.
5. l'HI<:CISAZIONI I<: IWLIl\IITAZIONI IWLL'ASSICllHAZIONI<:
Ari. 5.1
Validità
territoriale
l/assicurazione vale in tutto il mondo.
Per le prestaziol/i di Assistel/za di clli agli artt. 4.4 lett. a) - b), 4.5 e 4.6
l'assicllraziol/e mie il/ Italia, Rep"bblica di Sal/ J'vlaril/o e Stato Città del Vatical/o.
Ari. 5.2
Vali d iià
Qualora nel corso della durata del contratto si verificasse !'impossihilità di erogare la
prestazione "Second Opinion" attraverso il Centro Medico Internazionale di
della eoperiura
"Seeond Opinion" riferimento, la Società proporrà l'utilizzo di strutture sanitarie alternative al fine di
erogare una prestazione di Assistenza avente pari finalità a quella prevista nella
presente polizza.
Il COl/trael/te ha facoltà di //01/ accettare tale altematira; il/ tal caso le prestaziol/i di
.4ssistenza previste nel Capitolo 4 verranno a cessare a partire dalla prima scadenza
annuale successiva alla comunicazione della decisione ed il premio complessivo di
polizza rerrà ridotto della qllota relatira a tali prestaziol/i di Assistel/za.
Ari. 5.3
Forma assieurata Se indicato in polizza alla voce "forma assieuraia";
e determinazione. individuale, l'assicurazione è operante per le persone e per le somme indicate in
delle somme
polizza alla voce" Assicurati":
assieurate
• Ilueleo, rassicurazione è operante:
•
•
•
nei cO/~(ronti di tIlui i componenti della famiglia anagra/ìca del Contraente
rislllJ.al/ti dal Certificato di Stato di Famiglia al momel/to del sil/istro, di età
non superiore a 75 anni;
per le sornrne indicate in polizza per ciascun Assicurato corne individuato al
cornrna precedente, ad eccezione della garanzia "indennità giornaliera di
ricovero e convalescenza" per la quale la somma assicurata per ciascuna
persona si determina suddividendo in parti uguali la somma indicata in
polizza per il numero degli .4 ssicurati individuati secondo quanto previsto nel
comma precedente;
la garanzia "indennità giornaliera di ricovero e convalescenza" in caso di
ricovero per parto non opera nei confronti delnascitllro.
Ari. 5.4
Persone
non assieurabili
Premesso che qualora la Società /()sse stata a conoscenza che l'Assicurato era qtl(?uo
da alcoolismo, tossicodipel/del/za o sieropositirità HIV corrl/lllqlle //01/ arrebbe
consentito a prestare l'assicurazione, al man~t(?starsi di tali q(l(?zùmi nel corso del
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modo
I~"'T'l/02
conlraUo l'assicurazione lJlene a cessare - indipendenlemente dalla concreta
rallltazione dello stato di salllte dellè4ssicllrato - a norma dell'art. 1898 del Codice
Civile senza obbligo per la Socielà di corrispondere l'indennizzo.
Art. 5.5
Eselusioni
L'assicurazione non comprende:
a) gli inj(lrtlllli deriranti dalla pratica degli sport aerei in genere o di qllalsiasi sport
esercilalo pn~ti!ssionalmente;
b) gli ù~t()rluni derivanti dalla partecipazione a corse o gare aulomobilisliche non di
regolarilà pura, molociclistiche e mOlonautiche, ed alle relative prove ed
allenamenli:
c) gli ù~t()Tluni delerminali da ubriachezza o s(~tli!rli soUo l'influenza di allucinogeni,
di stup(~tacenti e di psù:(~tarmaci, nonché in conseguenza di proprie azioni dolose
delittllose;
d) gli inj(lrtlllli sc1j;!rti e le malattie rerificatesi dllrante lo srolgimento del serrizio di
leva od il servizio sostilutivo di questo, l'arruolamento volontario, il richiamo per
mobilitazione o per rrwlivi di caraUere eccezionale;
e) le cure e gli interventi per l'eliminazione o correzione di d{t(!ui fìsici preesistenti
alla stip"lazione del contratto;
~O
le cure e gli inlerventi per l'eliminazione o correzione di d{ti!ui della vista domlli a
vizi di r{trazione (ad esempio: correzione di miopia ed astigmalismo);
g) le cure delle malauie mentali e dei dislurbi psichici in genere compresi i
comportamenli nevrotici;
h) le inlossicazioni conseguenti ad abuso di alcoolici e ad uso di allucinogeni,
nonché ad uso non lerapeulico di psù:(~tarmaci e di Slup(~tacenti;
t) l'interruzione volonlaria non lerapeutica della gravidanza;
.D le cure e gli inlerventi fìnalizzati al lraUamenlo dell'ù~ti!rlililà e comunque quelli
relativi all'inseminazione art{ti'ciale;
k) le prestazioni aventi fìnalilà esclusivamenle dielologiche o estetiche salvo gli
intervenli di chirurgia plastica ricoslruuiva resi necessari da ù~t()Tlunio o
malattia:
O le protesi dentarie ed ortodontiche, le Cllre dentarie e del paradonzio, gli
intervenli preprotesici e di implantologia;
m le conseguenze direUe ed indireUe di lrasrrullazioni del nlu:leo dell'atomo, come
pllre di radiazioni prorocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche,
salvo che siano causate da radiazioni utilizzale per terapie mediche;
n) le conseguenze derivanti da guerra, insurrezione, movimenti lellurici, eruzioni
vulcaniche:
o) le degenze in case di riposo, di convalescenza, di soggiorno, cronicari o in
stabilimenli o cenlri di cura termali, idroterapici, fi"tolerapici, dielologici o del
benessere.
inollre per l'assicurazione "A/J/Jùdellza 1I1.edica d01l1.iciliare" sono comunque esclusi:
p) indennizzi o prestazioni allernative di a/i.:wl genere a tilolo di compensazione
qualora l:4,<,,\<,,'icurato non uSl~{ruisca di una o più delle prestazioni prevù'te;
q) prestazioni per le quali non vi sia stata preventiva attivazione della Struttura
Organizzativa.
Art. 5.6
Termini
di aspertativa
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Dal giorno di (!;l{etto del contratto, la garanzia decorre dalle ore 24:
a) dello stesso giorno per gli ù~{ortuni e l'aborto post-traulnatico;
b)
(0
(O
del trente/drrw gwrno ,<.,'ucce,<,,'/dvo per le rnalattie, l'aborto spontaneo e l'aborto
terapeutico;
del trecentesirno giorno successivo per il parto;
del settecentoventesirrw giorno successivo per le rnalattie che siano l'e,<.,pressione o
la conseguenza diretta di situazioni patologiche diagnosticate, curate o
corrwnque insorte anterio17nente alla stipulazione del contratto.
Qualora questo contratto ne sostituisca altro, senza soluzione di continuità e
riguardante gli stessi Assicurati, i terrnini di aspettativa di cui sopra operano:
• dal giorno in cui aveva avuto effetto il contratto sostituito per le prestazioni e i
rnassirnali da quest'ultimo previsti;
• dal giorno in cui ha effetto questo contratto, lirnitatarnente alle maggiori sornrne
assicurate ed alle diverse prestazioni da esso previste.
Analogarnente, in caso di variazioni intervenute nel corso di questo contratto, i terrnini
di aspettativa decorrono dalla data della variazione stessa per le maggiori sornrne
assicurate e le diverse prestazioni previste.
Art. 5.7
Lirnitazioni valide Nel caso in cui Dlssicurato, titolare di altra polizza Assisten za, si rivolgesse per le
per le prestazioni medesime prestazioni di cui alla presente polizza ad altra Società, le suddette
di Assistenza
prestazioni saranno operanti, nei limiti ed alle condizioni previste, esclusivarnente
quale rirnborso all:4ssicurato degli eventuali rnaggiori costi a lui addebitati dalla
Società assicuratrice che ha erogato la prestazione.
6. \OIUH: OI'EItA\TI 1\ CASO DI SI\ISTItO
Art. 6.1
Obblighi
dell'Assicurato
in caso
di sinistro per
l'assicurazione
rnalattie
in caso di sinùtro indennizzabile a termini di contratto, l:4ssicurato od i suoi aventi
diritto devono ottemperare ai seguenti obblighi:
1. presentare //On appena ne abbiano avuto la possibilità, la denuncia del sinistro,
corredata dalla necessaria documentazione medica, inelusa copia della cartella
clinica completa nonché, in caso di '~{orma assicurata nucleo", il Cert~ficato di
Stato di Famiglia dellafamiglia anagrafica del Contraente;
2. per il rirnborso delle ,<"pese sostenute presentare a cura ultimllta gli originali delle
relative notule, distinte e ricevute debitarnente quietanzate;
3. per la corresponsione dell'Indennità speciale Clienti Vita Generali presentare la
docurnentazione rnedica relativa all'ù~fortunio subito ed il docurnento che attesta il
riconoscimento dell'assegno di invalidità o della pensione di inabilità o della
rendita invalidità civile rilasciato dagli Enti competenti;
4. acconsentire alla visita dei rnedici inviati dalla Società ed alle indagini necessarie
per la determinazione dl diritto all'indennizzo.
L'inadempimento ai suddetti obblighi può comportare la perdita totale o parziale
dell'indennizzo ai sensi dell'art. 1915 del Codice Civile.
Art. 6.2
Liquidazione
Hicevuta la docurnentazione attinente al sinistro e cornpiuti gli accertarnenti del caso,
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modo
I~"'T'l/02
la Società liquida l'indennizzo che risulta dovuto, ne dà cornunicazione agli interessati
e, avuta notizia della loro accettazione, provvede al pagarnento.
Art. 6.3
Modalità
di erogazione
delle prestazioni
di Assistenza
Per beneficiare delle prestazioni di Assistenza l'Assicurato potrà telefonare alla
Struttura Organizzativa ai seguenti nurneri:
al numero verde 800.469.340
oppure al numero 02.58.28.66.39
L :4ssicurato all'atto della richiesta della prestazione dovrà comunicare:
a) il tipo di a,<.,\<.,'ùdenza di cui necessita ed il/wrne dell'eventuale rnedico curante;
b) /wrne e cognorne;
() numero di polizza preceduto dalla sigla CADI:
(o
indirizzo del luogo in cui si trova;
e)
il recapito teù?;l'onico dove potrà essere reperito nel corso dell'assistenza.
Qualora l'Assicurato si trovi nell'impossibilità di telefonare potrà inviare un
telegramma a I<:urop Assistance Service S.p.A., Piazza Trento, 8 - 20135 Milano.
[,a Struttura Organizzativa è in funzione
•
•
24 ore su 24 per la ricezione delle richieste e per l'erogazione delle prestazioni
di cui agli artt. 4.1, 4.4, 4.5 e 4.6;
dalle ore 9.00 alle ore 18.00 dal lunedì al venerdì, esclusi i festivi
infrasettimanali, per l'erogazione delle prestazioni di cui agli art!. 4.2 e 4.3.
Art. 6.4
Controversie Arbitrato
irrituale
In caso di controversie di natura medica sull'indennizzabilità del sinistro, le Parti
possono co/~lerire per iscritto rnandato di decidere, a /wrrna e nei limiti delle
condizioni contrattuali, ad Wl Collegio di tre rnedici, /wrninati il/W per parte ed il
terzo di comune accordo od in caso contrario dal Presidente del Consiglio dell'Ordine
dei Medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il Collegio, Il Collegio medico
risiede nel Comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di
residenza de]]' Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il
medico da essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo
medico.
[A~ decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza dei voti, con dispensa da
ogni formalità di legge e sono vincolanti tra le Parti, le quali rinunciano fin d:'ora a
qualsiasi irnpugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti
contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito
verbale, da redigersi in doppio esemplare, lUlO per ognuna delle Parti. Le decisioni del
Collegio medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di
firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale
definitivo.
18
Polizza n O:
Art. 6.5
Rinuncia
all'azione
di rivalsa
La Società rinuncia ad ogni azione di rivalsa per le somme pagate, di cui all'art. 1916
del Codice Civile, lasciando cosÌ integri i diritti dell'Assicurato e dei suoi aventi causa
contro i responsabili dell'infortunio o della malattia.
Generali Italia S.pA - Sede legale: Mogliano Veneto (TV), Via Marocchesa, 14, CAP 31 021 - Tel. 041 5492111 www.generalLit - Fax: 041 942909; email: [email protected];
C.F. e iscr. nel Registro Imprese di Treviso n. 00409920584 - Partita IVA 00885351007 - Capitale Sociale: Euro 1.618.628.450,00 Lv.. Pec: [email protected]
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al Gruppo Generali, iscritto al n. 026 dell'Albo dei gruppi assicurativi.