Prima parte Contact Tracing ITA

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CONTACT TRACING & PARTNER NOTIFICATION
A cura di:
ELISABETTA SIMEONI
GIOVANNI SERPELLONI
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A cura di:
ELISABETTA SIMEONI
Sezione di Screening HIV- Sert 1- ULSS 20 Verona
GIOVANNI SERPELLONI
Sezione di Screening HIV- Sert 1- ULSS 20 Verona
Pubblicazione “no profit”
Per informazioni, richieste e distribuzione volume:
dr. Giovanni Serpelloni
Sezione di Screening HIV- Sert 1 ULSS 20- Verona- Italia
Tel.045-8622235; fax 045-8622239
La responsabilità dei dati scientifici e del contenuto degli articoli è dei singoli autori.
Neither the European Commission nor any person acting on its behalf is liable for any use made of following
information
“PROGRAMME OF COMMUNITY ACTION OF THE PREVENTION OF AIDS AND CERTAIN OTHER
COMMUNICABLE DISEASE”
Agreement No. SOC 97 20087705F02 (97CVVF2-024-0)
HIV INFECTION, CONTACT TRACING AND PARTNER NOTIFICATION: DEVELOPMENT OF A NEW MODEL
WHICH WOULD ADAPT TO THE EUROPEAN REALITY
Editing: Filippo Lelli
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Dubium sapientae initium
Cartesio
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AUTORI
Adams Michael
American Civil Liberties Union – AIDS Project
Carli Lorenza
Psicologa- Psicoterapeuta- Vicenza
Crestoni Lorenza
Sezione di Screening HIV- SerT 1- ULSS 20-Verona
Fenton Kevin
Department of Sexually Transmitted Disease- Royal Free and University
College Medical School, University College London
Ferro Nuno
Liga Portuoghesa Contra A-Sida- Lisboa
Holtgrave David R
Division of HIV/AIDS Prevention, Center For Disease Control and
Prevention Atlanta
Nicolas Marie France
Centre d’Etudes Jurisidiques Comparées, Università Paris X- Nanterre
Peterman Thomas A.
Prevention Atlanta
Rossi Annalisa
Sezione di Screening HIV- SerT 1- ULSS 20 Verona
Saavedra Barabara
American Civil Liberties Union of Northern California
Serpelloni Giovanni
Sezione di Screening HIV- SerT 1- ULSS 20 Verona
Sherr Avrom
Institute of Advanced Legal Studies- University of London
Sherr Lorraine
Royal Free Hospital and University College London Schools of
Medicine, London
Simeoni Elisabetta
Sezione di Screening HIV- Sert 1- ULSS 20-Verona
Varghese Beena
Prevention Atlanta
COLLABORATORI E REVISORI TECNICI
Bergenstrom Anne
Bosco Oliviero
Cooper Elizabeth
Cruciani Mario
Lelli Filippo
Marina Malena
Spiniello Marco
Starace Fabrizio
UNAIDS – Ginevra
Sezione di Screening HIV-Sert 1- ULSS 20- Verona
School of Law – Fordham University – New York – USA
Divisione Clinicizzata di Malattie infettive- Az. Ospedaliera ULSS 20
Verona
Centro Operativo AIDS – Ministero della Sanità - Roma
Istituto di Psichiatria – Università di Napoli SUN
Traduttori
Dall’italiano all’inglese: William George
Dall’inglese all’italiano: Bonani Cristina
RINGRAZIAMENTI
Si ringraziano le organizzazioni che hanno acconsentito a pubblicare i loro contributi in questa
pubblicazione (Center for Disesase Control,Organizzazione Mondiale Sanità, American Civil Liberties
Union). Si inoltre ringraziano Alison Kazka, Michael Adams, Beena Varghese, Dina Zeegest Paget.
Un particolare ringraziamento al dott. Sergio Luzi per aver reso possibile e supportato questo progetto.
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Indice
Premessa
Giovanni Serpelloni
1. PARTE GENERALE : I LAVORI SVOLTI DAL GRUPPO DI STUDIO EUROPEO
Linee di indirizzo sulle procedure di Contact Tracing e Partner Notification
Giovanni Serpelloni, Lorraine Sherr, Avrom Sherr, Marie France Nicolas, Nuno Ferro, Elisabetta Simeoni
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Introduzione
Obiettivi del documento
Alcune definizioni preliminari
Avvertenze e precauzioni
Il razionale del Contact Tracing e della Partner Notification
Principi di base per l’attivazione del CT-PN
Fattibilità e prospettive
Vantaggi e svantaggi nell’attivare le procedure di CT-PN
Obiettivi di prevenzione e fasi epidemiche
La valutazione di qualità
Il personale addetto
Allegati
Bibliografia
Analisi delle procedure di Contact Tracing e Partner Notification. Possibili problemi, requisiti
di qualità e possibili soluzioni
Giovanni Serpelloni, Elisabetta Simeoni, Lorenza Crestoni, in collaborazione con il gruppo di Studio Europeo
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Introduzione
Algoritmo procedurale
Fasi principali delle procedure
Analisi preliminare per la costruzione del Modello
Raccomandazioni finali
Allegato
2. PARTE SPECIALE: ALCUNI CONTRIBUTI
Contact Tracing e Partner Notification: un’esperienza italiana. Il modello utilizzato dalla
Sezione di Screening HIV
Giovanni Serpelloni, Elisabetta Simeoni, Lorenza Carli, Annalisa Rossi
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Introduzione
Obiettivi
Definizioni di Contact Tracing e Partner Notification
Metodologia
Metodi di Contact Tracing e Partner Notification
Risultati
Commenti
Conclusioni
Bibliografia
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Partner notification per l'infezione da HIV. Panoramica generale ed esperienze in Inghilterra
Kevin Fenton
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Sommario
L’epidemia da HIV nel Regno Unito
Partner Notification: il Razionale
Quadro legislativo in Inghilterra
Struttura: Partner notification per HIV in Inghilterrra
Processo: Partner notification per HIV in Inghilterra
Modello attuale di PN per HIV in Inghilterra e Galles
Risultati: Partner Notification per HIV nel Regno Unito
Aspetti Etici
Aspetti Pratici
Conclusioni
Bibliografia
Denuncia dei casi, partner notification e comunicazione della sieropositività per HIV e/o
AIDS. Implicazioni sulla salute pubblica e sui diritti umani (Giugno 1999. Ginevra)
Programma congiunto delle Nazioni Unite sull'AIDS. Organizzazione Mondiale della Sanità.
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Sezione I: Denuncia dei casi di infezione da HIV e/o di AIDS
Sezione II: partner notification e notifica alla famiglia, amici e operatori sanitari
Definizioni
Costo-Efficacia del counselling associato al test e della Partner Notification: analisi
decisionale
Beena Varghese, Thomas A. Peterman, David R.Holtgrave
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Sommario
Introduzione
Metodi
Stima delle infezioni evitate
Modello di probabilità
Risultati
Discussione
Bibliografia
HIV partner notification: Perchè il metodo coercitivo non funziona
Report dell’ American Civil Liberties Union
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Sommario
Introduzione
La comparsa di nuove proposte per la partner notification obbligatoria in presenza di HIV
La partner notification obbligatoria è un esempio di cattiva politica pubblica
L’ACLU difende e promuove la partner notification volontaria
Conclusioni
Appendice
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Servizi di Counseling e Referral rivolti ai partner di soggetti sieropositivi. Linee guida
CDC: Division of HIV/AIDS Prevention, Center For Disease Control and Prevention Atlanta
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Prefazione
Partner Counseling e Referral Services nella prevenzione dell’HIV: una panoramica
L’accessibilita’ del P.C.R.S.
Stabilire un piano per il P.C.R.S. e fissare le priorita’
Localizzare e notificare i partner
Raccogliere, analizzare ed utilizzare i dati relativi al P.C.R.S.
Assicurare la qualità del servizio di P.C.R.S.
Appendice A: norme programmatiche del P.C.R.S.
Appendice B: glossario dei termini inerenti al P.C.R.S.
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Premessa
Questa pubblicazione, realizzata grazie ad un finanziamento della Commissione
Europea, raccoglie un insieme di contributi specifici su un tema molto dibattuto:
Contact Tracing e Partner Notification.
La prima parte della pubblicazione è dedicata all’esposizione del lavoro messo a
punto da un gruppo di esperti europei per la stesura di linee di indirizzo sulle
procedure di Contact Tracing e Partner Notification e fa parte integrante del progetto
finanziato dal programma comunitario “L’Europa Contra L’AIDS” “HIV Infection,
Contact Tracing e Partner Notification: development a new model which would adapt
to the European reality”. La seconda parte oltre a presentare alcuni lavori di
riferimento risultanti dall’applicazione delle procedure, propone le indicazioni di alcune
importanti organizzazioni a livello internazionale.
La necessità di trattare questo tema così specifico ricco di problematiche non ancora
risolte, nasce dalla esperienza quotidiana degli operatori che quotidianamente sono
occupati nell’assistenza a pazienti HIV positivi e che tentano, per quanto possibile, di
studiare e di mettere a punto nuove misure di prevenzione per arginare la diffusione
della malattia. Esiste la necessità di tutelare i diritti individuali e nel contempo di non
assumere sistemi di prevenzione nelle politiche di sanità pubblica che possono in
qualche modo aprire la strada allo sviluppo di modelli culturali incentivanti forme di
discriminazione o di controllo coatto della situazione virologica delle persone, ma
esiste anche la necessità di incentivare forme di prevenzione più efficaci e di
assistenza al paziente soprattutto nella fase di comunicazione al partner.
Come conseguenza del contemperamento di questi due interessi contrapposti, la
difficoltà principale che ne è derivata nella redazione di questo articolato manuale, è
stata quella di mettere a punto delle indicazioni efficaci ed efficienti sia per il singolo
individuo che per la collettività nel suo insieme.
L’indicazione principale che deve essere rivolta al lettore è che il manuale è stato
redatto come base di studio e di discussione e non vuole presentare un unico modello
od un'unica soluzione a favore o contro le procedure di Contact Tracing e Partner
Notification che comunque devono essere adattate ed eventualmente inserite in
contesti sociali e culturali del paese dove potrebbero essere inserite .
Presentiamo questa pubblicazione alla Unione Europea con un'unica certezza:
esistono ancora molti dubbi sulla opportunità di utilizzare tali procedure soprattutto se
all’interno del sistema sanitario pubblico, non vi è una contestuale garanzia di
professionalità, di riservatezza e di rispetto dei diritti umani
Giovanni Serpelloni
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I PARTE GENERALE
I LAVORI SVOLTI DAL GRUPPO DI STUDIO EUROPEO
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LINEE DI INDIRIZZO SULLE PROCEDURE DI
CONTACT TRACING E PARTNER NOTIFICATION
Giovanni Serpelloni, Lorraine Sherr, Avrom Sherr, Nuno Ferro, Marie France Nicolas, Elisabetta
Simeoni.
In Collaborazione con : Lorenza Crestoni, Fabrizio Starace, Marco Spiniello, Elizabeth Cooper, Anne Bergenstrom, Marina
Malena, Filippo Lelli, Kevin Fenton, Elizabeth Cooper
INTRODUZIONE
L’Unione Europea all’interno del programma “l’Europa Contro l’AIDS 1996-2000” ha
finanziato un progetto “HIV Infection, Contact Tracing and Partner Notification:
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Development of a new model which would adapt to the European Reality con durata
biennale allo scopo di mettere a punto delle linee di indirizzo europee sulle procedure
di Contact Tracing e Partner Notification (CT-PN). La stesura di tali linee guida è stata
attuata da un gruppo di esperti con professionalità diverse (medici, psicologi, giuristi),
allo scopo di analizzare nello specifico le procedure ed affrontare in maniera
multidisciplinare i problemi che la loro applicazione potrebbe comportare.
Al fine di non indurre una falsa aspettativa da parte del lettore, relativamente
all’efficacia ed all’opportunità di applicazione delle procedure di CT-PN, va ricordato
sin d’ora che tali procedure non sono da considerare l’unico strumento di prevenzione
dell’infezione da HIV, ma possono e devono essere considerate una delle tante
metodologie da utilizzare (counselling, test, promozione della salute sessuale, utilizzo
del condom etc.), ricordando che l’approccio alla prevenzione dell’infezione da HIV
deve essere globale e strutturato in maniera tale da prevedere l’utilizzazione di più
metodi. Pertanto il CT-PN non può essere considerato come unica soluzione di
prevenzione perché, in questo caso, sarebbe rischioso e non efficace nel controllo
epidemico generale.
Pur riconoscendo dei benefici a queste procedure, è utile che l’operatore e le
organizzazioni intenzionate alla loro attivazione vengano quindi precocemente rese
consapevoli anche dei possibili svantaggi ed effetti negativi, sia sul cliente che sui
modelli socioculturali, conseguenti da un uso di queste tecniche non congruo e non
controllato.
Pertanto, gli stesori di questo documento non auspicano che il CT-PN divenga una
prassi obbligatoria negli stati membri né la principale forma di intervento preventivo,
ma si augurano invece che, prima di attivare tali procedure, si sviluppi la
consapevolezza dei possibili effetti negativi, relativamente alla possibile lesione dei
diritti della persona ed all’acquisizione di modelli sociali per il controllo epidemico, non
accettabili in quanto particolarmente intrusivi e, se gestiti da persone poco esperte o
con interessi tutt’altro che orientati al cliente, potenzialmente dannosi.
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Agreement N.SOC 97 200877 05F02 (97CVVF2-024-0) Progetto coordinato dal dr. Giovanni Serpelloni, della Sezione di
Screening HIV della ULSS 20 di Verona, a cui partecipano: prof. Avrom Sherr docente dell’Institute of Advanced Legal Studies
dellíUniversità di Londra, prof.ssa Lorraine Sherr , psicologa e docente al Royal Free Hospital School of Medicine of London.,
prof.ssa Marie France Nicholas docente Faculté des Droits dell’Université Paris X, Nanterre – France, dr. Nuno Ferro legale della
Liga Portuoguesa Contra A Sida e dr.ssa Elisabetta Simeoni Sezione di Screening HIV ULSS 20 Verona.
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Il gruppo concorda, comunque, che è auspicabile l’introduzione di opportune forme di
controllo epidemico mediante CT-PN, con il coinvolgimento volontario e diretto delle
persone sieropositive e dei loro partner/contatti, con azioni tendenti all’interruzione
precoce delle catene epidemiche mediante ricostruzione “a ritroso” del possibile
percorso di contagio.
Un’ulteriore premessa è che le procedure di CT-PN sono da considerarsi quindi fattibili
ed attivabili solo se esiste alla base la necessità di espletare un forte controllo
epidemiologico (alta incidenza dell’infezione in zone a bassa prevalenza) e se vi sono
delle condizioni organizzative di politica sanitaria e strutturali in grado di garantire la
qualità degli interventi ed il rispetto dei diritti delle persone.
OBIETTIVI DEL DOCUMENTO
L’obiettivo generale del documento è quello di fornire linee di indirizzo a tutte le
organizzazioni che intendono attivare procedure di Contact Tracing e Partner
Notification. Nello specifico si è voluto:
1. Chiarire il concetto di CT e PN.
2. Evidenziare le sue opportunità, ma anche le sue limitazioni.
3. Indirizzare ed elencare una serie di principi e di criteri per assicurare una
buona pratica clinica ed il rispetto dei diritti individuali.
4. Individuare gli svantaggi ed i vantaggi dei diversi punti di vista (clienti,
partner, comunità, operatori sanitari).
5. Fornire una serie di elementi di riflessione e di indirizzo per sviluppare
programmi “quality oriented” adatti alle diverse realtà europee.
ALCUNE DEFINIZIONI PRELIMINARI
Prima di introdurre l’argomento in questione, considerando che talvolta i termini chiave
sono stati da più autori considerati in modo differente, è utile dare un elenco delle
principali definizioni utilizzate in questo rapporto e inerenti la materia specifica.
•
Index Person (Persona indice).
E’ il soggetto riscontrato HIV positivo al test, dal quale si parte per ricostruire le
relazioni a rischio di infezione (possibili catene epidemiche), mediante
l’elencazione e l’individuazione dei suoi partner/contatti.
•
Contact/partner (Contatto/partner).
La persona che ha avuto relazioni a rischio (rapporti sessuali penetrativi non
protetti, scambi di siringa, scambi di liquidi biologici) con una persona risultata
HIV positiva (persona indice).
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Partner Notification (PN) (Notificazione al partner).
Tale termine viene usato per descrivere l’azione attraverso la quale determinati
soggetti (medici, altri operatori sanitari e/o il soggetto sieropositivo) comunicano
ai partner/contatti di soggetti risultati HIV positivi, informazioni relative al
possibile contagio, alla necessità di sottoporsi al test HIV ed adottare, fin da
subito, misure profilattiche adeguate.
•
Contact Tracing (CT) (Rintracciare i contatti).
Il termine indica l’insieme delle azioni che gli operatori sanitari eseguono, per
rintracciare e contattare sistematicamente ed attivamente tutti i soggetti
(partner/contatti), segnalati dalla persona indice, che hanno avuto con lui
relazioni a rischio (rapporti sessuali penetrativi non protetti, scambi di siringa,
scambi di liquidi biologici). In altre parole, è quel processo che permette di
risalire a ritroso per rintracciare tutte le persone (cd. contatti) con le quali una
persona HIV positiva ha avuto contatti a rischio, con possibile trasmissione
dell’infezione, al fine di tentare di interrompere precocemente la catena
epidemica.
•
Partner Counselling and Referral Services (PCRS)
(Servizi di supporto e counselling per partner di persone HIV positive).
E’ una nuova terminologia per definire particolari servizi di Sanità Pubblica
all’interno dei quali si utilizzano dei processi di management dei partner per la
prevenzione dell’infezione da HIV in maniera globale. Più in particolare, il PCRS
può utilizzare diversi approcci per il contatto del partner: la comunicazione di
tipo “provider referral” (effettuata dall’operatore sanitario) o la comunicazione
“client referral” (effettuata direttamente dal cliente HIV positivo – persona
indice). Talvolta si può utilizzare un approccio intermedio come la contract
referral (effettuata dall’operatore su mandato del persona indice) o la dual
referral (effettuata dall’operatore insieme con il cliente).
•
Patient Referral (Comunicazione diretta della persona indice al contatto).
Modalità di comunicazione al partner/contatto effettuata direttamente dalla
persona indice, al fine di avvisare i partner della possibile esposizione all’HIV ed
indirizzarli al counselling, al test ed agli altri servizi di sostegno. Questa modalità
di comunicazione non è assistita direttamente dall’operatore che opera
comunque un supporto esterno alla persona indice, fornendo indirizzi, consigli
e la sua disponibilità ad accogliere successivamente il partner. Questa modalità
di comunicazione è di solito preferita dalle persone indice per i partner con alto
rapporto fiduciario (fissi attuali o passati).
•
Provider Referral (Comunicazione mediante operatore).
La Provider Referral è la modalità di comunicazione con cui la persona indice si
avvale di un operatore per la notificazione al partner. Nel caso in cui la persona
indice scelga di comunicare con il supporto e la presenza dell’operatore (non
conservando quindi l’anonimato) tale comunicazione viene definita Dual
Referral o Assistita. Nel caso invece la persona indice non voglia svelare la
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propria identità ai partner/contatti ma intenda ugualmente informarli del possibile
rischio, la persona indice può demandare completamente all’operatore il
compito di avvisare i propri partner, consegnando a lui tutti i dati necessari per
identificarli e contattarli. Questa modalità viene definita Contracted Referral o
Differita. La prima modalità è di solito scelta dalla persona indice per avvisare
partner, attuali o passati, con alto rapporto fiduciario o per i quali non sia
possibile evitare l’identificazione della persona indice da parte dei
partner/contatti nel momento in cui si esegue la comunicazione. Infatti, in questi
casi, spesso la persona indice preferisce compiere la comunicazione in
presenza e con l’aiuto dell’operatore. La seconda modalità è normalmente
scelta dalla persona indice per avvisare partner non attuali o con i quali non vi
sia un rapporto fiduciario o vi sia stata un’interruzione conflittuale del rapporto o
non vi siano particolari interessi affettivi.
•
Conditional Referral (Comunicazione con condizioni concordate).
Modalità di comunicazione concordata con la persona indice in cui si stabilisce
un ragionevole periodo di tempo, di solito 48-72 ore, entro il quale il paziente
dovrebbe direttamente provvedere alla comunicazione al partner/contatto.
Passato tale termine, l’operatore ha il consenso, e le informazioni necessarie
per provvedere direttamente alla comunicazione. Questa modalità comunicativa
prevede, quindi, una forma di “contratto” fiduciario tra l’operatore ed la persona
indice.
AVVERTENZE E PRECAUZIONI
Prima di implementare linee di indirizzo per CT-PN ed attivare procedure operative, è
utile ricordare e prendere in considerazione i seguenti possibili effetti negativi derivanti
da una pratica clinica non consona o anche dalla semplice diffusione impropria ed
involontaria di notizie relative allo stato di sieropositività di una persona.
In modo sintetico questi effetti negativi potrebbero concretizzarsi in:
1. Reazioni violente da parte dei contatti nei confronti dei pazienti indice, con
traumi fisici e psichici.
2. Discriminazioni sociali e stigmatizzazione delle persone sieropositive.
3. Possibile perdita del lavoro o non assunzione al lavoro.
4. Rottura della relazione di coppia con abbandono da parte del partner.
5. Schedatura con possibili discriminazioni sociali.
6. Possibile rischio suicidarlo (anche se molto raro).
7. Denuncia da parte dei contatti per possibili danni subiti (anche
involontariamente).
8. Pericolosa introduzione nel costume sociale di procedure che incentivano
l’acquisizione di modelli culturali di controllo e repressione nella sfera privata,
attraverso una motivazione di tipo sanitario.
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E’ necessario inoltre ricordare, alla luce di queste sintetiche considerazioni, che
l’applicazione di politiche coercitive nei confronti di soggetti sieropositivi si sono
dimostrate nel tempo poco efficaci nel contenere la trasmissione dell’infezione nella
persona HIV positiva. Tali politiche, al contrario, hanno comportato l’allontanamento
dal test di pazienti a rischio, diminuendo, quindi, la loro afferenza ai servizi di
prevenzione e monitoraggio, infondendo, nel contempo, un falso senso di sicurezza
negli operatori che attuano il controllo epidemico.
Pertanto, si deve ribadire il principio, valido per qualsiasi paese, che qualsiasi scelta si
faccia, le modalità con cui il CT-PN verrà applicato dovranno essere rispettose dei
diritti dell’individuo, fortemente contestualizzate all’assetto culturale, sociale, politico
del paese di appartenenza nel quale tale procedura viene adottata. Tali politiche
sanitarie possono essere accettate dalla popolazione di paesi diversi in modo
diseguale poiché differenti culture e tradizioni possono o meno considerare prioritaria
la tutela degli interessi della comunità rispetto a quelli del singolo.
Linee di indirizzo o normative?
L’orientamento emergente relativamente al CT-PN è quello di strutturare linee di
indirizzo di buona pratica clinica, fortemente integrate negli aspetti psicologici, medici e
legali, evitando di regolamentare nello specifico le singole fasi operative mediante
provvedimenti legislativi che potrebbero risultare troppo rigidi rispetto ai casi di
particolare specificità che si devono disciplinare.
Tali provvedimenti dovrebbero invece essere utilizzati per garantire il rispetto dei diritti
della persona indice, onde evitare che tali procedure possano divenire strumenti
“repressivi o di controllo” o possano essere finalizzati esclusivamente a soddisfare gli
interessi di “controllo sanitario”, anche a scapito degli interessi del paziente. La legge,
quindi, dovrebbe intervenire per garantire un management di qualità, in modo che le
procedure vengano eseguite in maniera opportuna, con perizia ed efficienza, a
garanzia di una qualità del servizio reso al cliente e controllare, nel contempo,
l’idoneità dei mezzi preventivi usati, escludendo l’uso improprio da parte di enti ed
organizzazioni non sanitarie e non appositamente addestrate.
Vi è, pertanto, la necessità di prevenire possibili abusi od inadempienze da parte di
operatori sanitari poco preparati o che agiscono in malafede e da parte di
organizzazioni o enti (sanitari e non) che in qualche modo potrebbero avere un
interesse a conoscere ed utilizzare le informazioni raccolte in modo confidenziale
durante le procedure di CT e PN.
Posizione dell’OMS e dell’UNAIDS
•
La denuncia dei casi, la partner notification e la rivelazione dello stato di HIV/AIDS
sono procedure che vengono intraprese per molteplici motivi. Si tratta di misure
non sempre definite con chiarezza e suscettibili di assumere forme diverse. Le
modalità con cui esse vengono condotte dipendono dallo scopo, dal contesto
sociale, dalle caratteristiche dell'individuo o del gruppo di popolazione interessato,
dalle normative in vigore, incluse quelle relative alla tutela dei diritti umani,
dall’organizzazione dei servizi sanitari, dalle risorse disponibili e dalla prevalenza
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dell'HIV. Le raccomandazioni sulle politiche si baseranno sull'attenta analisi di tutti
questi fattori.
•
In quanto organismi delle Nazioni Unite, il ruolo dell'OMS e dell'UNAIDS consiste
nel consigliare gli stati in merito a politiche di pubblica sanità, che garantiscano il
rispetto dei diritti umani. L'epidemia dell'AIDS ha dimostrato che l'interesse della
pubblica sanità e il rispetto della dignità e dei diritti umani sono problematiche fra
loro collegate. Fra esse non vi è antagonismo. Politiche e strategie efficaci devono
quindi affrontarle in maniera sinergica.
•
L'OMS e l'UNAIDS riconoscono l'importanza delle problematiche legate alla
denuncia dei casi e alla partner notification in presenza di HIV/AIDS e
comprendono i timori dei governi al riguardo. A questo proposito essi stanno
raccogliendo documentazione sulle leggi, le politiche e sul loro impatto, in ogni
parte del mondo, al fine di fornire ai governi una base solida per la formulazione di
politiche di denuncia dei casi e di partner notification che soddisfino lo scopo
prefissato, possano essere attuate in condizioni di sicurezza ed efficacia e siano
conformi alle normative sui diritti umani.
•
I governi devono innanzitutto considerare lo scopo delle leggi e delle politiche
proposte. Essi devono quindi verificarne l'effettivo perseguimento e valutare
l’applicabilità delle leggi e delle politiche ed il loro probabile impatto positivo e
negativo sui singoli e le società.
IL RAZIONALE DEL CONTACT TRACING E DELLA PARTNER NOTIFICATION
Finalità ed obiettivi raggiungibili
La PN deve essere considerata come una attività di sanità pubblica che ha due
obiettivi principali:
a) prevenire la trasmissione dell’HIV; b) ridurre la mortalità e la morbilità associate
all’infezione da HIV/AIDS ed alle infezioni opportunistiche (tubercolosi, etc). La PN,
quindi, mira a fornire precocemente una informazione sulla possibilità di infezione ad
individui che hanno avuto contatti a rischio con persone sieropositive ed offrire loro un
servizio comprendente testing, counselling ed eventuali terapie. All’interno di questa
visione, il CT–PN acquista un valore sia per il singolo individuo (persona indice e/o
contatto/partner), sia per la comunità nel suo complesso.
Dal punto di vista epidemiologico, l’utilizzo di tali procedure trova giustificazione in
quanto è altamente probabile che si possano concretamente raggiungere i seguenti
obiettivi generali:
1. Ridurre il numero delle persone infettate da persone HIV positive non a
conoscenza del loro stato.
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2. Ridurre la prevalenza delle persone con infezioni asintomatiche (eleggibili
per terapie antiretrovirali), non ancora in terapia per non conoscenza dello
stato sierologico-clinico.
3. Ridurre la diffusione anche di altre malattie sessualmente trasmesse.
4. Far aumentare la precocità di accesso alle terapie anti-HIV con:
a) aumento della sopravvivenza;
b) aumento della qualità di vita;
c)
diminuzione della carica virale con diminuzione del grado di
infettività.
5. Fornire counselling specifico per i pazienti indice ed i loro partner,
diminuendo e contenendo il disagio psichico derivante dalla scoperta del loro
stato sierologico in forma tardiva.
6. Prevenire il rischio di discriminazioni o di azioni legali, correlato al fatto di
scoprire la positività all’HIV in ambienti o situazioni non preparate a questo
evento, poco rispettose della privacy o collegate ad attività di selezione del
personale per assunzioni in aziende (screening pre-assunzione).
7. Ridurre il peso della malattia, sia come costi diretti ed indiretti che come
costi intangibili, nella società.
A chi sono rivolte le procedure
Le procedure di CT-PN sono rivolte a:
1.
Tutte le persone riscontrate sieropositive che abbiano la necessità/desiderio di
avvisare i loro partner/contatti della possibilità di trasmissione dell’infezione
2.
Tutti i partner/contatti segnalati dalle persone riscontrate sieropositive (persone
indice), con i quali vi siano stati rapporti sessuali penetrativi non protetti o scambi
di siringhe.
Obiettivi specifici
Gli obbiettivi specifici per gli operatori che espletano la PN sono:
1. Informare i partner sessuali e di siringa di persone sieropositive, che hanno
avuto significativi contatti a rischio della loro esposizione all’HIV.
2. Fornire l’informazione ai partner notificati, che saranno assistiti nella:
a. Valutazione del loro rischio di acquisizione dell’HIV.
b. Nella decisione informata riguardante il test HIV.
c. Nell’ evitare altre esposizioni per se stessi ed i propri partner.
d. Nello spiegare ed implementare pratiche di sesso sicuro e di modalità
iniettive sicure .
e. Nel prevenire lo sviluppo di malattie e favorire il mantenimento dello stato
di salute.
3. Indicare ai partner i servizi medici, di testing e di counselling.
4. Allertare i contatti della possibile trasmissione secondaria ai loro partner ed alla
loro prole.
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CT-PN come opzione per il cliente
Nel modello raccomandato dal gruppo estensore di questo documento, il CT-PN
dovrebbe essere offerto come una “opzione”, messa a disposizione del cliente, che
può accettare oppure non accettare. Il cliente viene supportato nell’adesione ma
mantiene il potere decisionale se attivare o non attivare le procedure, sulla base della
propria discrezionalità. Gli operatori devono assicurarsi che i clienti siano consapevoli
del fatto che tutte le informazioni, relative all’identità dei loro partner, rivelate da loro,
saranno strettamente confidenziali e conservate presso il servizio solo
temporaneamente, fino cioè alla fine del CT, e quindi senza indugio distrutte. Questa
modalità operativa sembrerebbe più vantaggiosa sotto quattro punti di vista:
1. Epidemiologico – in quanto, se l’adesione alle procedure di CT-PN viene percepita
come una libera scelta da parte dei potenziali clienti con comportamenti a rischio (non
ancora esaminati), questo non agisce come deterrente alle politiche di screening. La
preoccupazione infatti di dover obbligatoriamente dare i nomi dei propri partner/contatti
in caso di riscontro di sieropositività agisce come disincentivante l’afferenza al test.
2. Sociale – non introducendo modelli di controllo e repressione che potrebbero dare lo
“start” a spinte emarginanti.
3. Psicologico/individuale – meno invasivo e più accettato, in quanto considerato più
come aiuto per la persona che azione di igiene pubblica.
4. Legale – perché evita la promulgazione e l’adozione di norme che potrebbero rendere le
procedure molto meno elastiche e quindi meno adattabili alla specificità dei singoli casi.
PRINCIPI DI BASE PER L’ATTIVAZIONE DEL CT-PN
Il tipo di modello che si è sviluppato segue uno schema cosiddetto “criteriale”, basato,
cioè, sull’identificazione ed esplicitazione dei criteri generali di base, da applicare e
rispettare al fine di costruire sistemi e procedure adattati alle realtà culturali e
legislative di ogni singolo paese che garantiscano una “best practice”. A tal fine,
vengono elencati qui di seguito una serie di principi, che sono stati identificati e
sviluppati durante i meeting del gruppo europeo, dopo analisi dettagliata delle possibili
fasi procedurali del CT-PN elaborate e dopo consultazione di linee guida di altri paesi
anche non europei, come ad esempio le linee guida del CDC (HIV Partner Counselling
and referral services) del dicembre 1998, le linee guida del WHO del giugno 1999 e
del Gruppo di lavoro del Canadian Pubblic Health Association (CPHA), 1997. La
finalità di questa sintetica elencazione è di far capire sin d’ora il tipo di modello che
s’intende proporre, definendo così i criteri di base cui le singole organizzazioni (che
intendono attivare programmi di CT-PN) possano ispirarsi. I successivi criteri
rappresentano indicazioni pratiche che dovrebbero essere rispettate al fine di garantire
una applicazione delle procedure di CT-PN qualitativamente corretta e rispettosa dei
diritti delle persone.
17
1. CT-PN come parte di un più complesso sistema di prevenzione
E’ indispensabile considerare fin dall’inizio come il CT-PN sia solo una delle numerose
strategie di salute pubblica che si possono attivare per controllare e prevenire la
diffusione dell’HIV e delle altre MST. Le altre strategie includono l’outreach e il
testing/counselling mirato della popolazione a rischio, gli interventi sui comportamenti, i
programmi educativi e l’accesso precoce e facilitato ai trattamenti.
2. La base scientifica (Evidence based)
Le attività del CT-PN devono essere scientificamente orientate, costantemente
controllate nella loro efficacia e richiedono conoscenze, abilità e preparazione
specifica ed accreditata da parte dell’operatore.
3. Compresenza al CT-PN di altri servizi di sostegno e di riferimento
Il CT-PN dovrebbe essere offerto all’interno di un complesso di servizi che consenta di
indirizzare i partner, sessuali e di siringa, verso il servizio di counselling, di testing e di
trattamento per l’HIV, ma anche ad altri servizi, quali il trattamento per le MST, la
pianificazione familiare, la prevenzione della violenza, i trattamenti per la dipendenza
da sostanze stupefacenti, il sostegno sociale e gli alloggi.
4. Volontarietà
L’adesione al CT-PN, sia per la persona indice, sia per i suoi partner/contatti, deve
necessariamente fondarsi su base volontaria. Le procedure, quindi, devono essere
attivate con il consenso del paziente e con la consapevole condivisione degli obiettivi e
delle modalità operative da parte dello stesso. Va prevista inoltre la possibilità, da
parte della persona indice, di revocare il consenso all’attivazione del CT–PN.
5. Confidenzialità
Ogni singola fase del CT-PN deve essere riservata e tutelata dal segreto
professionale. Tutta la documentazione relativa allo svolgimento delle procedure dovrà
essere elaborata in modo da non consentire in alcun modo la schedatura o la
creazione di archivi nominativi, in grado di permettere l’identificazione del paziente,
dando quindi origine a possibili discriminazioni o azioni emarginanti anche nei confronti
dei partner/contatti.
6. Anonimato
Tutti i soggetti (pazienti indice e contatti/partner), al momento dell’accesso alla
struttura e dell’esecuzione del test HIV, hanno il diritto di ottenere l’anonimato, ovvero
la possibilità di non rivelare la propria identità. Inoltre, è obbligatorio per l’operatore
sanitario cancellare eventuali dati anagrafici dei contatti/partner a lui riferiti durante le
azioni preliminari di CT-PN.
18
7. Gratuità
Le procedure di CT-PN, l’esecuzione di test HIV ed il servizio di counselling, devono
essere facilmente accessibili ed in forma completamente gratuita.
8. Procedure culturalmente adatte
Le procedure di CT-PN devono essere offerte senza pregiudizi, in maniera
appropriata, sensibile e culturalmente adeguate alla persona cui si rivolgono. La
presenza di etnie diverse nei vari paesi (sia autoctone che di immigrazione) dovrà
essere attentamente valutata dall’operatore e trattata con soluzioni procedurali
rispettose anche delle singole tradizioni e culture originarie.
9. Il counselling centrato sul cliente
E’ indispensabile prevedere di fornire un counselling che sia centrato sui soggetti
sieropositivi e sui loro partner in quanto questo può ridurre i rischi legati al
comportamento nell’acquisizione e nella trasmissione dell’infezione da HIV.
10. L’informativa sul CT-PN eseguita prima del test HIV
E’ indispensabile che il cliente, che si appresta ad eseguire un test HIV, venga
informato, prima dell’esecuzione, della possibilità di usufruire delle procedure di CT-PN
e quindi di poterne fruire in modo libero e volontario. Contestualmente l’operatore
dovrà elencare sia i possibili vantaggi sia i possibili effetti negativi derivanti
dall’attivazione di tali procedure, in modo da dare un congruo tempo di riflessione al
cliente sull’opportunità di richiederle.
11. La comunicazione al partner agevolata e su libera scelta
La PN può avvenire attraverso diverse modalità, scelte esclusivamente dalla persona
indice, al fine di agevolarla ed aiutarla nel difficile compito di informare i
partner/contatti. L’operatore offrirà quindi la sua collaborazione sia per comunicare
insieme con il paziente al partner/contatto il suo stato sierologico, sia per comunicare
direttamente (senza il paziente, ma con il suo consenso) la situazione al partner. Il
paziente potrà anche scegliere di provvedere personalmente, senza l’aiuto ed il
controllo dell’operatore, ad informare i partner/contatti, o di non informarli,
assumendosene in pieno le responsabilità morali e giuridiche. In quest’ultimo caso,
l’operatore dovrà prodigarsi con una intensa attività di counselling (non coercitiva), al
fine di far riflettere il paziente sulla scelta migliore da farsi.
12. L’offerta permanente e non selettiva di CT-PN
Il CT-PN dovrebbe venire sempre offerto indistintamente a tutte le persone HIV
positive ed ogni qualvolta si riscontri un nuovo soggetto sieropositivo. Tale servizio
deve essere erogato mediante counselling specifico e contemporanea offerta (se
19
necessaria) di terapia. Nel caso in cui nuovi partner vengano esposti in futuro, il CTPN dovrebbe essere riproposto ancora. I soggetti sieropositivi dovrebbero essere
messi nella condizione di accedere al CT-PN ogni volta venga a crearsi la necessità.
13. Il counselling ed il sostegno per i soggetti che scelgono di notificare
direttamente ai loro partner
E’ necessario garantire counselling e sostegno psicologico a tutti i soggetti che
scelgono di notificare direttamente ai loro partner il rischio corso. Le procedure di CTPN possono aiutare a raggiungere più partner e le attività di counselling e di sostegno
psicologico possono minimizzare le conseguenze non volute della notificazione.
L’assistenza ai clienti nel decidere se, come, a chi, dove e quando rivelare il loro stato
di infezione, può aiutare tali persone ad evitare casi di stigmatizzazione,
discriminazione ed altri potenziali effetti negativi, la cui evenienza è bene tener sempre
presente. Lavorare assieme ad un paziente, per riflettere bene sul significato della
notifica al partner, e creare un piano specifico, al fine di assicurare il successo della
notificazione, è un compito essenziale che spetta all’operatore.
14. La non conservazione dei dati di CT dopo l’effettuazione delle procedure
Tutti i dati riferibili all’identità del partner/contatto (riferiti dalla persona indice) e della
persona indice stessa, dovranno essere conservati solo temporaneamente e con
opportune forme di archiviazione protetta, con possibilità di accesso riservata
esclusivamente al medico od all’operatore specializzato che, materialmente, ha
ottenuto il mandato dalla persona indice. L’uso di tali dati deve essere tassativamente
finalizzato alle azioni di CT-PN. La CT-PN dovrà essere condotta tempestivamente e
precocemente. Al termine dell’attività, i dati identificativi dei partner/contatti dovranno
essere distrutti. Occorre premettere che la decisione se attivare o meno le procedure
di CT–PN, può essere influenzata anche dalla reale possibilità di identificare e
raggiungere i partner/contatti. In altre parole, se il contatto/partner é raggiungibile ed
informabile si potrà iniziare la procedura con la raccolta dei nominativi ma, se non vi é
possibilità di reperimento, non si dovrà neppure iniziare la raccolta dei dati, evitando
così stesure di liste nomina tive ed archivi che potrebbero essere utilizzati in modo
incongruo.
15. Precocità dell’accesso alla diagnosi ed ai trattamenti per i partner/contatti
I partner sessuali e/o di siringa potrebbero essere già sieropositivi, ma potrebbero
anche non essere al corrente del rischio corso o negare di averlo corso. A tali soggetti
è possibile offrire assistenza attraverso il CT-PN, rendendoli precocemente edotti del
loro stato (in caso di non conoscenza dell’infezione) ed ottenendo così una diagnosi
precoce e, se necessario, un precoce trattamento per l’infezione da HIV e per le
infezioni opportunistiche correlate. Il CT-PN si pone, quindi, anche come intervento di
prevenzione primaria nei confronti dei partner non sieropositivi e di prevenzione
secondaria per i partner sieropositivi.
20
16. L’aumentata efficacia delle nuove terapie e l’importanza di una diagnosi
precoce
Con l’avvento delle nuove terapie combinate e della loro buona efficacia, acquista
ancora più importanza la precocità della diagnosi, soprattutto delle persone
sieropositive non consapevoli del loro stato, in quanto è ormai provato un aumento sia
del tempo di sopravvivenza che della qualità della vita se dette terapie vengono
utilizzate precocemente. Questa opzione deve quindi poter essere offerta a tutti coloro
che ne hanno diritto ( partner/contatti delle persone sieropositive), oltre al fatto che tali
persone potrebbero gradire la diagnosi precoce anche per evitare il contagio a loro
volta di altre persone.
17. L’accreditamento e la valutazione continua di qualità delle procedure di CT-PN
Al fine di garantire una buona qualità delle prestazioni, tutti i servizi eroganti CT e PN
dovranno essere accreditati ex-ante da un ente superiore, in grado di selezionare
esclusivamente organizzazioni capaci di assicurare permanentemente i principi qui
elencati. Inoltre i responsabili dei programmi di CT-PN devono costantemente
raccogliere i dati sui servizi erogati ed utilizzarli per valutare e migliorare l’efficienza,
l’efficacia, l’economicità e la qualità dei programmi stessi. Nel fare ciò, dovrà essere
costantemente valutata anche la soddisfazione del cliente (persona indice e contatti
/partner), soprattutto relativamente al grado di mantenimento della privacy e dei
trattamenti ricevuti. Il livello di soddisfazione del cliente sarà utilizzato come criterio per
la riconferma dell’accreditamento.
FATTIBILITÀ E PROSPETTIVE
Premesse
La prevenzione della trasmissione dell’HIV é un elemento fondamentale per il controllo
epidemico, ed assume rilevanza soprattutto per le persone riscontrate HIV positive nei
confronti dei loro partner. Come qualsiasi altra malattia infettiva, trasmessa
sessualmente, verticalmente ed attraverso liquidi corporei, il problema della
comunicazione al partner e della valutazione dl suo stato sierologico risulta centrale.
Molto spesso, la discussione con il paziente fa emergere i suoi partner attuali, ma il
vero problema della PN é spesso collegato a situazioni di ex partner o partner
sconosciuti. Le tematiche coinvolte sono complesse, in quanto riguardano problemi
quali il bisogno di riservatezza dei partner, i diritti ed i bisogni di protezione sanitaria
dei potenziali pazienti che si sono esposti e la salute pubblica generale. Alcuni centri
hanno adottato severi protocolli di PN mentre altri hanno usato un sistema più
informale con i partner stabili (dando la notizia del rischio corso solo a partner fissi).
All’interno dell’Europa diversi paesi ed all’interno di ciascun paese diversi centri, hanno
adottato una varietà di approcci tali da rendere difficoltosa un’analisi comparativa delle
singole realtà.
21
Nell’attivare procedure di CT e PN fattibili e congrue, sono da tenere in considerazione
alcuni fattori quali: la disponibilità di cure sanitarie in genere, di cure specifiche per
l’HIV, di test per il rilevamento dell’HIV, la natura di fondo dell’infezione all’interno della
popolazione, i dati epidemiologici relativi ad aree diverse, i fattori di rischio ed i gruppi
di soggetti più a rischio cui rivolgersi, la protezione legale, i provvedimenti giuridici ed i
collegamenti associati con il sistema sanitario, lo stadio dell’epidemia e la possibilità di
aggiornare le cure ed i trattamenti.
I tecnici che saranno chiamati a predisporre le linee di indirizzo per ogni singolo paese
dovranno, inoltre, considerare che, nel predisporre linee di indirizzo, risulta necessario
prevedere che procedure di questo tipo possono risentire molto degli orientamenti
politici del Governo che commissiona tali linee e quindi, inevitabilmente, anche del
possibile cambio nel tempo di tali orientamenti che potrebbero derivare con l’avvento
di un nuovo governo diversamente orientato e di come quindi le procedure di CT-PN
da “strumento di prevenzione“ potrebbero essere utilizzate come “strumento di
controllo” se non addirittura di discriminazione. Va infatti considerata l’eventualità che,
se in un primo momento il Governo poteva essere garantista, potrebbe
successivamente cambiare orientamento ed adottare modelli più repressivi e meno
tutelanti i diritti delle singole persone. A questo proposito risulta quindi indispensabile
considerare questo aspetto di dinamica temporale, nella progettazione di sistemi che
garantiscano, anche nel futuro, il rispetto dei diritti del singolo.
Nel fare questo è necessario, inoltre, ricordare che sussiste la necessità di prevedere
un processo di “normalizzazione” dei percorsi preventivi ed assistenziali per l’infezione
da HIV, considerando però che attualmente gli standard di riservatezza e di rispetto
dei diritti delle persone con malattie infettive non sono particolarmente elevati e quindi
poco adatti per la realtà HIV. Pertanto, se da una parte vi é la necessità di non rendere
eccezionale e superspecialistico tutto ciò che è collegato all’HIV, dall’altra vi è, però, la
necessità di adottare, per tutte le malattie sessualmente trasmesse, modelli di
management più rispettosi dei diritti delle persone e soprattutto della loro privacy. Alla
luce di queste considerazioni, risulta evidente come la scelta migliore sia quella di
orientarsi ad individuare linee di indirizzo per ogni singolo paese, orientate soprattutto
ad una “best practice” nel campo della prevenzione della trasmissione dell’HIV
mediante l’utilizzo del CT-PN.
I tempi delle procedure di CT-PN
Per rendere più efficaci e corrette le azioni, le procedure di CT e PN dovranno
prevedere il rispetto di alcuni tempi e passaggi che sinteticamente vengono riportati in
seguito.
1. L’offerta di CT e PN deve essere precoce e suggerita prima di eseguire il
prelievo.
2. Il paziente deve scegliere il tipo di procedura che intenderà seguire (patient
referral, provider referral e conditional referral).
3. Nella comunicazione assistita ed in quella condizionata, la lista dei partner deve
essere raccolta il prima possibile, dopo la rilevazione di sieropositività.
22
4. La sequenza dei partner da avvisare deve essere concordata con la persona
indice, dando priorità ai partner con comportamenti a più alto rischio e quindi
con maggiori possibilità di trasmettere l’infezione a terzi.
5. Una volta in possesso della lista dei partner, l’operatore deve agire
tempestivamente, senza ritardi.
6. La conclusione delle procedure di CT-PN deve avvenire nel minor tempo
possibile, con stralcio immediato del nominativo di ogni singolo partner che
viene avvisato, dalla lista generale.
7. La cessazione definitiva delle procedure, con distruzione delle liste residue,
deve avvenire anche se alcuni partner non sono e non potranno mai essere
avvisati.
Alcune controindicazioni generali all’applicazione delle procedure
Le procedure di CT-PN risultano controindicate se il sistema sanitario di base non
possiede determinate caratteristiche, che possono garantire la qualità delle prestazioni
erogate. I principali criteri che controindicano l’attivazione di un sistema di CT-PN nel
contesto socio-sanitario del paese membro possono essere così riassunti:
PRINCIPALI CONTROINDICAZIONI
1
Non esistenza di un sistema sanitario pubblico
2
Esistenza di sanzioni legali per la persona indice, che ha aderito
volontariamente alle procedure di CT-PN, in caso di riscontro di sieropositività
del contatto (anche in caso di trasmissione involontaria)
3
Assenza di condizioni in grado di garantire la privacy e la confidenzialità
4
Assenza di personale opportunamente formato
5
Esecuzione del test e delle procedure in assenza di counselling e non in
anonimato
6
Assenza di supporto psicologico per i pazienti indice ed i contatti
7
Assenza di possibilità di accesso alle terapie, in caso di sieropositività
8
Sanzioni generali o coercizione
CT e PN e l’accesso alle cure
In molti paesi membri dell’Unione Europea, l’accesso alle cure risulta difficoltoso e non
sempre possibile per le persone HIV positive. E’ chiaro che, in un contesto di questo
tipo, le procedure di CT-PN, che hanno tra gli obbiettivi principali proprio il rendere
precoce l’accesso alle cure, perdono molto del loro significato, soprattutto per gli
interessi diretti del paziente e della sua salute, mentre resta valido lo scopo preventivo,
particolarmente importante dal punto di vista della tutela della salute collettiva.
23
In quest’ottica, ritenendo indispensabile che la persona indice riceva un beneficio
diretto dall’attivazione delle procedure di CT-PN, anche in termini di terapia, l’accesso
alle cure dovrebbe essere garantito a tutti coloro che vengono coinvolti nel CT-PN.
VANTAGGI E SVANTAGGI NELL’ATTIVARE PROCEDURE DI CT – PN
Qualsiasi organizzazione, prima di valutare l’opportunità di attivare procedure di CTPN, è indispensabile che prenda in considerazione vari punti di vista, ed in particolare
valuti la prospettiva dei soggetti direttamente coinvolti (la persona indice, i
partner/contatti) e dei soggetti coinvolti in modo indiretto, quali il personale sanitario e
la popolazione generale.
Prima di attivare procedure di CT–PN è indispensabile che gli operatori addetti valutino
attentamente vantaggi ed effetti positivi, ma anche i possibili svantaggi e gli effetti
negativi che l’adozione di tali procedure comporta. Le tabelle successive riportano, in
sintesi, vantaggi e svantaggi per i quattro attori coinvolti in questi processi: la persona
indice, i suoi contatti/partner, gli operatori e la comunità nel suo complesso.
PERSONA INDICE
VANTAGGI
SVANTAGGI
1. Counselling
1. Abbandono del partner
2. Supporto psicologico per l’informativa 2. Reazioni violente dei contatti
ai partner
3. Maggiori risultati nel cambio dei
comportamenti
3. Possibile schedatura con discriminazioni
sociali
4. Intrusione e perdita della privacy
5. Essere incolpati dell’infezione perchè
primi ad essere testati
CONTATTI
VANTAGGI
SVANTAGGI
1. Precocità della diagnosi con
1. Disagio psicologico derivante
diminuzione della possibilità di
“dall’intrusione” nella vita privata e dalla
trasmissione dell’infezione (se
comunicazione della possibile infezione
presenza di infezione)
2. Precocità della diagnosi con
2. Possibile rischio suicidario come reazione
diminuzione della possibilità di
alla comunicazione del rischio corso
acquisizione dell’infezione (se
(estremamente raro)
contatto HIV negativo con
comportamenti a rischio)
3. Precocità dell’accesso alle cure, con 3. Intrusione nella privacy con possibile
aumento della sopravvivenza e della
diffusione impropria di notizie riservate
qualità di vita (Improved prognosis)
4. Counselling e supporto psicologico
4. Possibile schedatura con discriminazioni
sociali
5. Maggiore risultati nel cambio dei
comportamenti
5. Violenze domestiche
24
OPERATORI
VANTAGGI
SVANTAGGI
1. Adempimento ad obblighi di legge
(nei paesi dove esistono tali obblighi
ed in relazione alla legislazione
vigente)
1. Disagio psicologico per l’operatore nel
condurre le procedure (soprattutto per
quanto riguarda il primo contatto con il
partner)
2. Reazioni violente dei contatti
2. Acquisizione di comportamenti
standardizzati ed ottimizzati (se
esistenza di linee guida), con
conseguente miglioramento della
condizione lavorativa (riduzione del
tasso di errore, di improvvisazione) e
miglioramento della qualità del
servizio reso
3. Possibile denuncia, da parte dei contatti,
per la violazione della privacy. Eventuali
conseguenze negative che potrebbero
derivare da procedure mal condotte o
poco controllate
4. Violazione del rapporto fiduciario con
perdita della relazione terapeutica
COMUNITA’
VANTAGGI
SVANTAGGI
1. Interruzione catene epidemiche
1. Introduzione di procedure che possono
incentivare l’acquisizione di modelli
culturali di controllo e repressione nella
sfera privata
2. Riduzione dei casi di malattia
2. Intrusione dello stato nei diritti individuali
3. Riduzione della diffusione di infezioni 3. Aumento dei costi generali per le
procedure di CT e PN e per le terapie
opportunistiche (es. tubercolosi)
antiretrovirali, dei contatti HIV positivi
4. Aumento del numero di persone che
adottano norme preventive
5. Aumento di informazioni preventive
6. Diminuzione dei costi sanitari
generali
Esaminando tali svantaggi e vantaggi ed applicandoli alle procedure, possiamo inoltre
affermare che la PN:
•
Patient Referral è poco costosa, richiede poco personale, coinvolge la persona
indice ed è generalmente la più accettata dai pazienti indice. Tuttavia non permette
di monitorare e valutare i risultati, comporta la perdita dell’anonimato e richiede
delle capacità interpersonali che molte persone indice non possiedono.
25
•
•
Provider Referral: mantiene l’anonimato della persona indice ed è facile da
monitorare e valutare. D’altro canto è più costosa, richiede più personale e può
pregiudicare i rapporti tra l’operatore sanitario e la persona indice.
Conditional Referral, in questo contesto, è una via intermedia in termini di costi,
personale ed abilità di monitoraggio e valutazione, ma ha successo unicamente
con persone indice responsabili e partecipi e può ritardare la notificazione
OBIETTIVI DI PREVENZIONE E FASI EPIDEMICHE
Gli obiettivi di prevenzione che si vogliono raggiungere mediante il CT e la PN sono di
due tipi:
I.
II.
Prevenzione primaria - nel momento in cui ci si propone di evitare soprattutto la
comparsa di nuove infezioni di persone ignare di essere ad alto rischio in
quanto partner di pazienti risultati HIV positivi;
Prevenzione secondaria - nel momento in cui ci si propone di fornire una
diagnosi precoce alle persone HIV positive non ancora a conoscenza del
proprio stato, fornendo, di conseguenza, anche un precoce accesso alle terapie
ed evitando, quindi (per quanto possibile), che il paziente scopra tardivamente
di essere sieropositivo, nel momento cioè in cui l’infezione diventa sintomatica.
Risulta evidente che, perseguendo questi due obiettivi, è possibile anche tutelare
l’interesse della comunità nel suo insieme. Infatti, nell’operare scelte di politica
sanitaria come ad esempio la PN “obbligatoria”, bisognerebbe valutare non solo
l’impatto emotivo che tale scelta avrebbe nel tranquillizzare le ansie e nel dare un falso
senso di sicurezza sul controllo dell’epidemia in chi propone tale politica, ma,
soprattutto, quali conseguenze tale scelta potrebbe avere sull’accesso al test HIV. E’
noto, infatti, che le politiche sanitarie che utilizzano l’obbligatorietà o modelli coattivi,
hanno come conseguenza l’allontanamento dei pazienti dalle strutture, riducendo
quindi l’accesso al test e diminuendo, a conti fatti, la probabilità di un reale e più
ampio controllo dell’epidemia.
Inoltre il valore delle azioni di CT e PN varia a seconda della fase epidemica.
Nella fase di espansione epidemica iniziale, dove normalmente si ritrovano bassa
prevalenza ed alta incidenza, la finalità prevalente delle procedure di CT e PN sarà di
prevenzione primaria, tesa cioè ad evitare nuove infezioni. Questa situazione risulta
importante soprattutto nei paesi dell’est, dove è da prevedere nei prossimi anni un
probabile aumento della diffusione dell’infezione da HIV, collegata alla esponenziale
diffusione dell’uso di droghe per via endovenosa.
Nella fase endemica dell’infezione, dove cioè si ritrovano normalmente alta prevalenza
e bassa incidenza, la finalità prevalente sarà invece di prevenzione secondaria, tesa
cioè ad assicurare un accesso precoce alle cure ed alle profilassi delle infezioni
opportunistiche di pazienti HIV positivi ignari.
26
Nella definizione dei modelli, risulta evidente che essi avranno conformazioni diverse a
seconda che vengano costruiti sulla base degli interessi prevalenti del medico, del
cliente o addirittura della comunità. Inoltre, sarà compito dell’operatore sanitario quello
di dare una descrizione obiettiva al cliente/paziente degli svantaggi e vantaggi collegati
alle procedure di CT e PN.
LA VALUTAZIONE DI QUALITÀ
Un’altra considerazione va fatta sulla necessità di procedere ad una valutazione
costante di qualità delle azioni di CT e PN, osservando contemporaneamente quattro
principali aspetti per stabilire la validità di una procedura e cioè:
1.
2.
3.
4.
L’efficacia in termini di: a) impatto sull’epidemia mediante la capacità di
ridurre l’incidenza; b) grado di salute aggiunta e di patologia evitata per
singolo individuo, conseguentemente alle azioni di CT e PN ed anche
tramite la valutazione comparata con altri metodi preventivi.
I costi in relazione ai benefici (diretti, indiretti ed intangibili) e quindi il grado
di risparmio economico generabile dall’attivazione delle procedure.
L’utilità, per la persona indice ed i contatti, espressa sia in termini di tempo
(aumento del tempo di sopravvivenza) che della qualità di vita.
La soddisfazione del cliente (customer satisfaction).
La valutazione dei “costi”, derivanti dall’attivazione delle procedure di CT e PN, dovrà
prevedere non solo i costi finanziari ma anche quelli emotivi (costi intangibili quali il
dolore, il disagio, la sofferenza) e quelli derivanti dal fatto di inserire degli elementi
deterrenti, in grado di ridurre l’accesso spontaneo al test da parte di persone con
comportamento a rischio/ HIV positive.
Infatti è noto che attuare politiche di screening e CT–PN su base non volontaria fa
diminuire la possibilità di controllo epidemico e quindi, proiettata nel futuro, fa
aumentare i costi dell’assistenza derivante da scarso controllo epidemico ed in ultima
analisi, l’aumento dell’incidenza dell’infezione.
Quality- minimun standards
Per l’esecuzione delle procedure di CT e PN sarà necessario assicurare un sistema
che fissi i requisiti minimi per il funzionamento (accreditamento), che garantiscano la
qualità costante dei processi utilizzati, l’idoneità delle strutture di accoglienza e testing,
la qualificazione e la specializzazione del personale, fissando precisi ed espliciti criteri,
indicatori e standard a cui gli operatori e le varie strutture si dovranno attenere per
poter esercitare le procedure di CT e PN in maniera ottimale.
I fondamentali principi, sulla base dei quali dovranno essere identificati dalle varie
organizzazioni criteri, indicatori e standard di qualità, che costituiranno i requisiti minimi
per il funzionamento e/o per l’accreditamento, sono quelli riportati nella tabella
successiva:
27
PRINCIPI PER IL SISTEMA DI ACCREDITAMENTO
delle organizzazioni deputate al CT-PN
1
Organizzazione appartenente al Sistema Sanitario Pubblico
2
Adesione volontaria ed assenza di coercizione (anche indiretta)
3
Garanzia di: Confidenzialità – Riservatezza – Anonimato, nelle procedure
operative
4
Offerta permanente del CT-PN e come “opzione” per il cliente
5
Contemporanea offerta di Testing e Counselling, supporto psicologico e
terapia anti-HIV (se necessaria)
6
Contemporanea tutela dei diritti del persona indice e dei contatti
7
Presenza di un sistema permanente di valutazione dell’outcome*, e di
valutazione e controllo dei costi
8
Non conservazione dei dati anagrafici dopo le operazioni di CT
9
Presenza di procedure formali, standardizzate e quality controlled
10 Formazione obbligatoria e permanente per gli operatori
* L’outcome viene misurato sia come diminuzione dell’incidenza di nuovi casi di infezione (grado di
patologia evitata), sia come diminuzione del ritardo di diagnosi di infezione da HIV, sia come buona
soddisfazione del cliente.
Altri indicatori che possono essere utilizzati per valutare l’outcome, da un punto di vista
epidemiologico, possono essere:
INDICATORE
CONTACT
INDEX
EFFECTIVE CONTACT
INDEX
EPIDEMIOLOGICAL
INDEX
COSTUMER
SATISFACTION
DEFINIZIONE
Numero di partner/contatti
segnalati dalla persona indice
Numero di partner/contatti
realmente contattati e notificati
per persona indice
Numero di nuove diagnosi di
persone HIV positive per persona
indice
Accettabilità e soddisfazione
delle procedure da parte dei
clienti (persona indice e contatti)
28
N.ptn segnalati /
persona indice
N.ptn contattati /
persona indice
N. min. pos. /
persona indice
La Customer Satisfaction
Le procedure di CT e PN devono essere sottoposte a valutazione costante del
controllo di qualità, al fine di assicurare un servizio con buoni livelli prestazionali e
soddisfacente per il cliente. Quest’ultimo può avere due connotazioni: la persona
indice e il contatto. Entrambi possono essere considerati clienti del sistema sanitario,
anche se il primo lo è per scelta mentre il secondo lo è in conseguenza di una ricerca
attiva da parte degli operatori del SSN sanitari.
Con il termine customer satisfaction si deve intendere la soddisfazione del cliente (ed
in quanto tale soggettiva), derivante dal trattamento avuto. In altre parole, possiamo
definirla come il grado di soddisfazione derivante dal confronto tra i risultati attesi
(aspettative) e i risultati osservati (percepiti). Una vecchia esplicativa definizione del
Pendleton del 1983, definiva la soddisfazione del cliente come una reazione dell’utente
al contesto, al processo ed al risultato della sua esperienza con l’organizzazione (nel
suo complesso) erogante il servizio. Si evince quindi che la soddisfazione come tale è
una percezione soggettiva e scaturisce dalla comparazione del cliente con propri valori
(ciò che il cliente ritiene importante ricevere – LinderPalz 1982) e le proprie aspettative
(ciò che il cliente immaginava e desiderava ricevere). La soddisfazione del cliente è da
ritenere quindi un indicatore di qualità ed il suo rilevamento costante deve ritenersi un
prerequisito fondamentale per l’attivazione di eventuali interventi.
29
Le aree più importanti su cui rilevare la soddisfazione del cliente (persona indice)
sono:
Persona Indice
1.
L’ambiente ed i luoghi di accoglienza (riservatezza, comfort, adeguatezza
alla situazione)
2.
Gradimento delle modalità attraverso le quali sono state proposte dallo
staff le procedure di CT e PN
3.
Informazioni ricevute (comprensibilità, utilità, completezza) prima
dell’attivazione del CT-PN su:
4.
5.
q
Modalità di conduzione delle procedure
q
Possibili effetti negativi
q
Possibili effetti positivi
Grado di coerenza percepito tra le dichiarazioni verbali dello staff sulle
modalità di svolgimento delle procedure e sulle garanzie di riservatezza,
prima dell’applicazione delle procedure di CT e PN, ed il comportamento
reale mantenuto durante la conduzione delle procedure. (Coerenza tra la
dichiarazione ex-ante degli intenti dallo staff e quanto poi invece realmente
Completezza e chiarezza delle risposte ricevute dagli operatori alle sue
domande
6.
Reale soddisfazione dei bisogni individuali esplicitati dalla persona indice
tramite il trattamento ricevuto
7.
Presenza ed utilità percepita del supporto psicologico ricevuto, prima e
durante le procedure
8.
Modalità di contatto e comunicazione utilizzate dallo staff nei confronti dei
partner/contatti
9.
Comportamento degli operatori:
q
Cortesia
q
Riservatezza
10.
Efficacia finale percepita dal paziente dell’intervento, relativamente al
numero di partner avvisati (bilancio personale “costi/benefici”)
11.
Soddisfazione globale:
q
Punteggio globale sul trattamento ricevuto
q
Possibilità di raccomandare a terzi di usufruire del servizio di CT e PN
ricevuto (amici nelle stesse condizioni)
q
Suggerimenti per migliorare il servizio
NOTA 1
I questionari con cui vengono raccolte queste informazioni devono essere anonimi e non permettere
l’identificazione del cliente. Al fine di garantire l’oggettività del giudizio risulta importante anche che chi
valuta le procedure non sia lo stesso personale che le applica.
NOTA 2
Al fine di valutare la soddisfazione del cliente nel breve termine (effetti immediati del CT-PN) e nel
lungo termine (effetti tardivi derivanti soprattutto dalle possibili reazioni dei contatti), dovrà essere
valutata in due tempi successivi:
• nel breve termine cioè subito dopo avere eseguito tali procedure (valutazione dell’operatività)
•
nel medio termine cioè a distanza di tempo (valutazione della ricaduta e dell’impatto successivo
sulla vita relazionale del paziente e sul suo stato psicologico e sociale).
30
Le aree più importanti su cui rilevare la soddisfazione del cliente (Contatto/Partner)
sono:
Contatto/Partner
1. L’ambiente ed i luoghi di accoglienza (riservatezza, comfort, adeguatezza alla
situazione)
2. Gradimento delle modalità attraverso le quali è avvenuto il contatto
3. Informazioni ricevute (comprensibilità, utilità, completezza) al primo contatto
con l’operatore (informazione di primo livello - informazione generica sulla
necessità di contattare la struttura sanitaria per comunicazione personali)
4. Accettabilità della procedura di primo contatto da un punto di vista di:
q Impatto psicologico personale
q Rispetto della privacy
q Reale utilità per il soggetto (contatto)
q Rispetto del principio del “non voler sapere”
5. Informazioni ricevute (comprensibilità, utilità, completezza) al secondo
contatto ( informazione di secondo livello - informazione specifica sul rischio
infettivo corso e necessità di eseguire il test)
6. Completezza e chiarezza delle risposte ricevute dagli operatori alle sue
domande
7. Reale soddisfazione dei bisogni individuali esplicitati dal partner contatto
tramite il trattamento ricevuto
8. Presenza ed utilità percepita del supporto psicologico durante la
comunicazione di primo e secondo livello
9. Comportamento degli operatori
q Cortesia
q Riservatezza
10. Efficacia finale percepita dell’intervento relativamente ai propri interessi (stato
di salute, benessere psichico, relazioni sociali, etc.)
11. Soddisfazione globale:
q Punteggio globale sul trattamento ricevuto
q Auspicabilità che le procedure di CT e PN vengano utilizzate anche per
altre persone nelle sue stesse condizioni, al fine di poter trasmettere
precocemente un informativa del rischio infettivo corso e/o proporre un
test HIV e/o eventuale terapia
IL PERSONALE ADDETTO
La formazione specifica
Al fine di assicurare la qualità, risulterebbe importante eseguire una divisione
preliminare delle funzioni del personale che a vario titolo ed in vari tempi può essere
coinvolto nelle procedure di CT e PN.
La funzione di controllo e mantenimento della sanità pubblica rispetto alla funzione
diagnostica e terapeutica centrata sul paziente andrebbero ben distinte. Nel primo
caso si tratta di una funzione di controllo e prevenzione nell’area dell’igiene ed
epidemiologia; nel secondo caso si tratta di una funzione diagnostica e terapeutica
31
inscrivibile nell’area dell’assistenza sanitaria e psicologica, strettamente collegata alla
cura. Le procedure di CT e PN potrebbero trovare una migliore collocazione all’interno
della prima area operativa, con personale specializzato a tale fine e non
necessariamente medico.
Queste procedure, per la loro complessità, per le difficili situazioni cui ci si può trovare
di fronte e per i gravi danni che potrebbero generare nei pazienti indice e nei loro
contatti, per essere correttamente applicate, necessitano di personale qualificato. Con
questo termine si deve intendere che detto personale dovrà essere stato
precedentemente e specificatamente addestrato ad utilizzare tecniche di counselling,
di CT e PN, ed inoltre a far riferimento alle specifiche linee di indirizzo di CT e PN.
Esso inoltre dovrà essere scevro da atteggiamenti moralistici e di giudizio nei confronti
delle persone con comportamenti a rischio ed essere necessariamente abilitato,
secondo il ruolo e la mansione specialistica richiesta in questo caso.
Risulta evidente che la caratteristica di base, per assicurare una corretta ed efficiente
conduzione di procedure cosi particolari, dovrà essere l’esistenza di una onesta e forte
motivazione professionale dell’operatore a svolgere tali mansioni, contestualmente alla
convinzione dell’utilità di tali metodi.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Il Ruolo dell’operatore sanitario (principali indicazioni pratiche)
Spiega alla persona indice l’importanza di informare i partner a rischio, sessuale o di altro
genere. Inoltre fornisce un’altra serie di informazioni su come evitare ulteriori infezioni,
provvede all’accesso nelle strutture di afferenza per i partner riscontrati sieropositivi e, se si
tratta di una donna in gravidanza, offre il trattamento antiretrovirale, al fine di diminuire il
rischio di trasmissione al neonato.
Determina la probabile durata dell’infezione, basandosi sulla storia dei rapporti a rischio corsi,
sui precedenti test sierologici, sulla possibile sindrome retrovirale, sulla conta dei CD4 e sulla
valutazione della fase epidemiologica locale.
Identifica i partner a rischio basandosi sui criteri di tempestività, di durata del contatto
sessuale, delle pratiche sessuali utilizzate, dell’uso del profilattico e dello scambio di
materiale iniettivo.
Concorda con la persona indice quali partner debbano essere avvisati
Determina, in collaborazione con la persona indice, chi informerà i partner. Per quelli che
devono essere informati dalla persona indice, discuterà il come avvisare i partner. Per i
partner che devono essere informati dall’operatore sanitario, determina le informazioni
necessarie al rintracciarli e definisce il metodo che utilizzerà l’operatore nell’agire la
comunicazione.
Discute il possibile coinvolgimento e supporto dell’assistenza sanitaria pubblica.
Si assicura, durante le visite di ritorno, che i partner siano stati avvisati e, qualora ciò non
fosse, offre il supporto della sanità pubblica per completare il processo.
Educa la persona indice sulla storia naturale e sulle modalità di trasmissione dell’infezione da
HIV, come pure esegue un (programma di) counselling per assicurare che le nuove persone
sieropositive comprendano ed applichino le pratiche di sesso sicuro e non scambio di
materiale iniettivo.
Determina se la persona indice è stata, durante il periodo di infettività, un donatore di sangue,
di tessuti o di organi. Valuta inoltre se l’infezione iniziale può essere stata causata da sangue
contaminato, da emoderivati o trapianti
32
ALLEGATI
Il possibile conflitto nella tutela contemporanea degli interessi (diritti) della
persona indice
La dimensione del problema
Un caso che ha fatto e farà molto discutere gli esperti di CT-PN è quello in cui
l’operatore si trovi di fronte ad una persona rilevata sieropositiva che oppone un netto
rifiuto di avvisare i propri partner del rischio corso e/o che continui ad avere rapporti
sessuali con loro senza protezione. Così facen do la persona espone i propri partner ad
un ritardo di diagnosi, compromettendo anche un eventuale accesso precoce alle cure
e causando, inoltre, un potenziale incremento delle catene epidemiche attivabili.
Questo evento, in termini di frequenza, in realtà è risultato molto raro e non va quindi
enfatizzato nella reale potenzialità di attivazione ed espansione epidemica; ma va
comunque considerato più per gli aspetti negativi sul singolo individuo (partner) e
soprattutto sugli aspetti sociali che comporterebbero la varie “drastiche“ soluzioni che,
sulla scorta di una reazione emotiva più che razionale, spesso vengono
impulsivamente proposte. In termini strettamente epidemiologici, infatti, l’esiguità dei
casi di questo tipo a cui ci si potrebbe trovare di fronte, non sarebbe in grado di
sostenere o modificare sostanzialmente l’espansione dell’epidemia. Tuttavia, casi di
questo genere sarebbero comunque in grado di generare nuove persone HIV positive,
anche se in basso numero, con conseguenze individuali estremamente pesanti e non
accettabili. Un aspetto da valutare contemporaneamente è anche quello che il
tentativo di creare regolamentazioni generali per tentare di dare una risposta a queste
sporadiche quanto impattanti eccezioni negative potrebbe indurre chi si occupa della
programmazione e della politica sanitaria del paese ad adottare modelli generali di
controllo orientati alla coercizione e fortemente interferenti con i diritti delle persone.
Tutto questo potrebbe essere, in termini emotivi, fortemente “rassicurante” per alcuni
ma, alla fine dei giochi, di poca utilità (se non addirittura dannoso) per il contenimento
ed il controllo dell’epidemia. Adottare politiche coercitive e fortemente orientate al
controllo potrebbe infatti generare indirettamente effetti che potrebbero portare a
ridurre l’afferenza al test delle persone con comportamenti a rischio o ad incentivare
atteggiamenti discriminatori ed emarginanti nei confronti delle persone HIV positive in
generale, con conseguenze non accettabili sia da un punto di vista etico che
strettamente epidemiologico. E’ noto, infatti, come le reazioni emarginanti e
discriminanti siano dei potenti acceleratori epidemici, essendo in grado di condizionare
negativamente i comportamenti delle persone HIV positive.
I diversi interessi
Avendo ben chiara l’esiguità, in termini di frequenza, dei casi,si può comunque
affermare che, da un punto di vista strettamente giuridico, il CT-PN può essere inteso
anche come una misura sanitaria pubblica, il cui obiettivo principale è quello di
proteggere la salute pubblica e quindi si rivela come misura “restrittiva” nei confronti
33
dei soggetti che sono stati già infettati dal virus HIV e nei confronti dei soggetti a
rischio.
Tranne alcuni casi particolari (per esempio la Svezia), le legislazioni, in generale, si
sono dimostrate abbastanza riluttanti nell’adottare un modello precostituito che, a
priori, metta a disposizione uno strumento che faccia prevalere necessariamente i
diritti della collettività (diritto della collettività dall’essere difesa dalla diffusione di
eventuali malattie) o dei contatti sui diritti del singolo individuo (diritto alla riservatezza,
diritto a non subire alcun tipo di intromissioni nella vita privata).
Si può dedurre che, allo stato attuale, le giurisdizioni che non hanno normativa
specifica lasciano all’individuo l’iniziativa di informare o meno i partner/contatti.
Il medico, o l’operatore di CT-PN, potrebbe trovarsi nella situazione in cui, pur essendo
in grado di contattare ed avvisare i partner, si trovi in disaccordo con il volere della
persona indice.
In questo caso, per l’operatore, si va a configurare una situazione di conflitto nella
tutela dei diversi diritti in gioco: da una parte il diritto alla riservatezza della persona
indice (ed il relativo dovere del medico al segreto professionale) e dall’altra il diritto del
partner ignaro, di essere precocemente informato del rischio corso e di poter accedere
alla diagnosi, ed all’eventuale terapia, il prima possibile (ed il relativo dovere del
medico di fare tutto ciò che è in suo potere per evitare la diffusione dell’epidemia ed il
contagio di altre persone).
Il medico, infatti, dovrà valutare se avvisare contro il volere del paziente i partner o se
non avvisarli del rischio corso, tutelando esclusivamente i diritti alla riservatezza della
persona indice. Tale conflitto troverà soluzione solo con una scelta del medico che, in
ogni caso, farà prevalere il diritto di uno sull’altro, sulla base delle proprie convinzioni,
maturate alla luce di criteri etici, deontologici e normativi.
I criteri che definiscono il conflitto
Per configurarsi quindi un conflitto degli interessi nella tutela contemporanea dei diritti
del partner e della persona indice da parte del medico, è necessario che vi siano
determinate situazioni:
1. Rifiuto da parte della persona indice di avvisare il proprio partner.
2. Partner conosciuto, contattabile ed ignaro della situazione di rischio.
3. Partner nell’impossibilità di avere informazioni sul rischio corso passato o
presente (e quindi di attivare le opportune forme di controllo e di prevenzione),
in altro modo se non tramite la violazione del segreto professionale del medico
nei confronti della persona indice.
Nel caso egli “interessi in conflitto”, il gruppo europeo ha più volte evidenziato come a
priori non sia possibile definire una regola fissa per la soluzione del problema, quale
interesse debba soccombere e quale interesse debba prevalere. Solo l’analisi del caso
specifico e l’applicazione della legislazione esistente nel paese in questione potranno
definire la soluzione da adottare al problema specifico.
A questo proposito molti sono i problemi che restano ancora aperti e probabilmente
alcuni sono irrisolvibili.
34
Alcuni interrogativi di base
L’interrogativo sul conflitto della tutela degli interessi, cui l’operatore di sanità pubblica
si potrebbe trovare di fronte nell’attivare procedure di CT e PN, deriva quindi dalla
riflessione se il diritto da tutelare della persona indice, in questo caso la privacy, può
essere esercitato a scapito del diritto del contatto, di venire cioè a conoscenza il più
precocemente possibile del suo stato di infezione/malattia al fine di poter accedere in
modo precoce alle cure ed evitare anche il contagio inconsapevole di altre persone.
A questo proposito, come operatori di sanità pubblica, risulterebbe logico porci queste
domande:
1. Quale diritto dobbiamo tutelare in via prioritaria, avendo comunque l’obbligo,
come operatori di sanità pubblica, di lavorare al meglio per tutelare, preservare
e garantire a tutti i cittadini in maniera equanime l’accesso precoce alle diagnosi
e alle cure?
2. Come garantire contemporaneamente equità di trattamento e rispetto dei loro
diritti:
a. alla persona indice che rifiuta l’informativa al partner (consapevole dello
stato di sieropositività e quindi in grado di operare scelte di tutela della
propria ed altrui salute)
b. al contatto ignaro (e quindi non in grado di tutelare al meglio la sua ed
altri salute in quanto non informato)
3. Che cosa perde e che cosa rischia la persona indice in caso di violazione del
segreto professionale da parte dell’operatore che avvisa, contrariamente al suo
parere, il contatto del rischio infettivo?
4. E che cosa perde e che cosa rischia il contatto, in caso si scelga di non
avvisarlo del rischio infettivo?
L’individuazione di modelli di soluzione
Le risposte ai quesiti sopra esposti potrebbero essere che nel primo caso può venire
fortemente compromessa la qualità di vita della persona indice; nel secondo caso,
però, può venire messa a rischio la vita stessa del contatto e di altre persone a lui
legate. Ora la domanda finale (in termini estremizzati) é la seguente: é più importante
la qualità di vita del persona indice o la vita del contatto?
L’operatore, nel compiere tali scelte, si deve mettere in una posizione equidistante tra
la persona indice ed il contatto o dovrà sempre e comunque privilegiare la persona
indice?
I criteri, quindi, che secondo noi dovrebbero essere applicati per operare tale
importante scelta dall’operatore di sanità pubblica (e da cui dipende e può venir
condizionata tutta l’impostazione del presente documento) sono:
1. L’operatore dovrà mantenere l’equidistanza (e quindi l’equità di offerta di
trattamento) tra la persona indice che rifiuta la PN ed il contatto ignaro,
garantendo a tutti e due la cosa più importante e basilare per assicurare prima
35
di tutto la loro integrità fisica (e quindi la loro salute): l’accesso precoce alla
diagnosi e alle eventuali terapie.
2. La possibile compromissione della qualità di vita della persona indice,
relativamente alla decisione da prendere, ha un peso inferiore rispetto ai
problemi derivanti al contatto in caso di mancata o ritardata informativa e cioè il
rischio di morte e di infezione di terze persone.
Come si può intuire questi concetti sono ancora tutti da discutere e la soluzione non
potrà essere univoca per tutte le realtà, sia che si scelga il modello “garantista” della
privacy della persona indice, sia che si scelga il modello di “equità di accesso alla
diagnosi precoce e alle cure” per la persona indice ed il contatto.
Inoltre, nell’analisi del modello vi sono da considerare anche altri aspetti importanti:
1. L’impatto che la scelta di tali politiche sanitarie avrà sull’afferenza al test e sul
contatto delle persone con comportamenti a rischio con le strutture di diagnosi e
cura.
2. L’effetto dell’introduzione di tali modelli (“garantista della privacy” o di “equità di
accesso alle cure”) sulle politiche sanitarie future e sulla cultura sociale di
fondo, relative alla tutela, più in generale, dei diritti umani.
3. I costi diretti ed indiretti, generabili nel lungo termine.
Nell’uno o nell’altro caso si ritiene indispensabile, comunque, che la scelta rispetti
alcuni criteri di base, alcuni dei quali già riportati precedentemente nel documento, al
fine di garantire una “best practice” di sanità pubblica ed un equilibrio generale tra le
scelte di politica sanitaria, le strategie epidemiologiche ed i modelli culturali adottati per
il contenimento dell’epidemia da HIV. In sintesi, ad oggi, si ritiene che i criteri di cui
tenere conto nell’adottare soluzioni finalizzate ad individuare modelli atti a risolvere il
problema del possibile conflitto nella tutela degli interessi che potrebbe in determinate
situazioni di CT e PN crearsi, possano essere così riassunti:
PRINCIPALI CRITERI
1
Non esiste un modello “unico” per tutte le situazioni e tutti i paesi; quindi non
risulta perseguibile la ricerca di una soluzione univoca e standardizzata
2
I modelli proposti dovranno prevedere la valutazione delle situazioni (e quindi le
relative decisioni) “caso per caso”
3
I modelli dovranno essere in sintonia con la cultura, le consuetudini, i modelli
sociali e le politiche sanitarie del paese
4
Dovrà comunque essere garantito il rispetto dei diritti umani
5
Le soluzioni adottate non dovranno produrre una riduzione dell’afferenza al test
e/o un allontanamento dalle strutture di cura
6
Le soluzioni adottate non dovranno incentivare l’adozione di modelli culturali che
supportano o promuovano politiche di controllo in ambito sanitario o non
rispettose dei diritti delle persone
7
Le soluzioni da adottare non dovranno produrre un aumento dei costi diretti ed
indiretti in assenza di benefici
36
Panoramica sintetica della legislazione esistente
2
Il contact-tracing fu introdotto nei primi anni ‘30 per prevenire la diffusione di malattie
trasmissibili sessualmente. Lo scopo del contact-tracing è quello di interrompere la
catena della diffusione della malattia, attraverso una identificazione degli individui
capaci di una trasmissione ulteriore. I contatti identificati possono essere sottoposti al
test e poi, se necessario e possibile, trattati o isolati. Fin dagli anni ‘30, i programmi di
contact-tracing sono stati ampiamente usati e solitamente giustificati come azioni in
grado di proteggere la salute pubblica. Come anticipato nelle definizioni riportate
generalmente si possono distinguere due approcci procedurali del CT e PN: il
provider-referral (comunicazione differita) in cui il medico o l’ufficiale sanitario
responsabile prende l’iniziativa per effettuare il contact-tracing; ed il patient-referral
(comunicazione diretta) in cui il soggetto sieropositivo, con o senza l’aiuto del medico
curante, informa i suoi partner (di solito questo approccio viene chiamato partner
notification).
Provider-referral, ovvero la comunicazione differita
Nel caso del provider-referral, le autorità sanitarie/medici sono responsabili del
contact-tracing. Il tracing (la mappatura dei partner/contatti) può essere condotto sia
nei confronti di tutti i contatti dell’individuo sieropositivo, sia per una certa categoria di
contatti, sia per i contatti di certi gruppi di persone sieropositive. Il fondamento
giuridico, per questo tipo di contact-tracing, di solito si trova nelle norme per la corretta
gestione delle malattie contagiose (obbligatorietà di denuncia, isolamento etc) o in
regolamenti che controllano la diffusione delle malattie sessualmente trasmissibili
(trattamento dei partner), fra cui si può includere l’HIV/AIDS. Il vantaggio del providerreferral è che, teoricamente, a tutti i contatti può essere garantito un counselling
individuale su come prevenire l’ulteriore trasmissione dell’AIDS. Gli svantaggi del
provider-referral sono i suoi costi ed il fatto che rappresenta una intrusione nel diritto di
privacy ed una violazione del segreto medico. Complessivamente sono 8 le
Giurisdizioni che hanno adottato un programma di contact-tracing basato sul providerreferral. Cuba, Cile, Guatemala e Ucraina hanno adottato il contact-tracing cd.
provider-referral nei confronti di tutti i contatti sessuali. A Cuba, il Procedimiente
general de pesquisa de seropositivos al VIH, adottato nel luglio del 1988 dalla
Direzione Nazionale di Epidemiologia, prevede che il contact-tracing possa essere
ordinato dagli ufficiali sanitari. In Cile, tutti i contatti di un caso indice dovrebbero
essere informati dei loro potenziali rischi di infezione da parte di un medico, senza
rivelare l’identità del soggetto indice (Normas Tecnicas del Ministerio de Salud, datate
11 agosto 1987). Nel 1986 il Guatemala ha emanato un Government Order, in cui il
contact-tracing viene indicato come parte di un metodo da usare per la rivelazione di
casi. Secondo la sezione 11, tutti i contatti di tutte le malattie veneree (compreso
l’AIDS) devono essere contattati al fine di rompere la catena di trasmissione.
In Ungheria, un ufficiale sanitario può ordinare la sorveglianza clinica di tutti i contatti
2
Tratto da “Contact Tracing and Partner Notification: Una panoramica globale delle attività legislative nel periodo dal 1983 al
1995” di Dina Zeegest Paget; in “HIV/AIDS diritti e responsabilità ” a cura di E. Simeoni e G. Serpelloni. Edas Edizioni, maggio
1998.
37
sessuali di un paziente sieropositivo (Istruzioni n. 10 del 1985 del Ministero della
Sanità che emendano le Istruzioni n. 19 del 1966 del Ministero della Sanità che
promulgano i Regolamenti concernenti la notificazione e la registrazione di malattie
contagiose) e può ordinare che tali soggetti siano addirittura sottoposti
obbligatoriamente al test (Circolare n. 53636 del 28 dicembre 1986 del Ministero della
Sanità sulla procedura standardizzata per la rivelazione dell’HIV.
In Slovacchia, qualsiasi persona abbia una probabilità di essere stata infettata viene
contattata ed informata del rischio corso dal Consiglio Nazionale della Repubblica
Slovacca sulle cure sanitarie).
Il Patient-Referral, ovvero la comunicazione diretta
Nel contact-tracing cd. patient-referral, l’iniziativa spetta al soggetto sieropositivo. Il
medico responsabile può informare l’individuo infetto dei vantaggi che si possono
avere nell’informare i partner sessuali od i soggetti con cui si sono condivise siringhe,
ma la decisione definitiva di informare questi partner spetta al soggetto. All’interno di
un programma di contact-tracing cd. patient-referral, il medico può avere il potere, in
situazioni eccezionali, di informare il partner dello stato di sieropositività del suo
paziente. Queste eccezioni possono basarsi sia su provvedimenti giuridici nuovi, sia
sull’interpretazione di provvedimenti giuridici già esistenti. In quest’ultimo caso, esiste
una controversia sulla finalità esatta di questa eccezione. La comunicazione per
iniziativa del medico è stata giustificata per proteggere la vita di un’altra persona.
Considerato il tipo di patologia qual è l’AIDS, questo intervento può essere considerato
accettabile. La giurisprudenza americana suggerisce che tali eccezioni vengano
limitate ai casi in cui siano a rischio soggetti specifici ed identificabili. Prima di agire il
medico deve essere in grado di poter effettuare un bilanciamento degli interessi
(vantaggi e svantaggi); quindi deve decidere se far soccombere o meno la volontà del
paziente. In questo capitolo, comunque, si discuteranno solo le eccezioni previste
legalmente. Enti internazionali e di governo hanno discusso le eccezioni alla patientreferral. Nel 1988, la Presidential Commission on the Human Immunodeficiency Virus
Epidemic degli Stati Uniti adottò un report che raccomandava: “(...) di proteggere la
riservatezza, ma di tenere conto della partner-notification senza informare il partner
contattato dell’identità della persona infetta.”
In Svizzera, l’Ufficio Federale Di Sanità Pubblica ha formulato una eccezione limitata
per la comunicazione diretta. La comunicazione diretta, basata sulla collaborazione tra
paziente e medico, dovrebbe essere la regola. Solo in quei rari casi in cui il paziente
rifiuti di collaborare o si comporti in maniera completamente irresponsabile, il medico
può intervenire, secondo i principi etici e morali che regolano questa materia.
Nel 1989, l’Organizzazione Mondiale della Sanità adottò, all’unanimità, una
dichiarazione che afferma che:
“La comunicazione diretta rappresenta il punto di partenza naturale per la partnernotification; comunque questo approccio può risultare non attuabile per soggetti indice
selezionati e partner.”
Il Concilio d’Europa fece presente quanto segue, al riguardo di provvedimenti per la
comunicazione diretta nelle politiche nazionali di sanità pubblica:
“In relazione alla partner-notification:
38
- bisogna assicurarsi che, come regola generale, non ci sia partner-notification senza il
consenso del paziente, e bisogna controllare che le procedure di consultazione siano
rispettose dei codici nazionali di etica medica ed è necessario prevedere delle
soluzioni per i casi estremi in cui un paziente si rifiuti di cooperare nella notificazione
di un terzo non sospetto conosciuto dal operatore sanitario.”
Delle 217 Giurisdizioni esaminate, 15 hanno adottato uno strumento legale che
prevede una eccezione al contact-tracing cd. patient-referral volontario. Sono stati
osservati quattro modi differenti di applicazione di questa eccezione.
Il primo metodo prevede degli strumenti legali che, in un certo modo, incoraggiano i
medici a tentare di contattare i partner in collaborazione con il paziente. Nell’Alberta
(Canada), il Communicable Diseases Regulation n. 238/35 del 31 luglio 1985 afferma:
“Ricerca dei contatti e fonte dell’infezione: 2. L’ufficiale sanitario tenterà di identificare i
contatti sessuali del paziente.”
Nel Minnesota (USA), il Capitolo 209, con riguardo al Communicable Diseases
Control, adottato il 26 maggio 1987, usa il termine “incoraggiare”:
“Sezione 5: sottotitolo 4 “Programma di contact notification” significa un programma in
via di sviluppo stabilito dal commissario per incoraggiare i portatori di malattie
contagiose (...) ad identificare altri individui che possono essere a rischio dal virtuale
contatto con il portatore.”
Nel Gabon la lettera circolare del 28 giugno 1989 consiglia i soggetti sieropositivi di
informare i loro partner e, nel caso non lo vogliano fare direttamente, permette al
medico di farlo, sempre con il consenso del paziente.
Il Testing Confidentiality Act del 1988 di New York (USA) dà diritto agli operatori
sanitari ed agli ufficiali sanitari di avvisare i partner sessuali ed i soggetti che hanno
condiviso la stessa siringa con gli individui infetti, ma questo comportamento non é
richiesto dalla legge in maniera obbligatoria.
Il secondo metodo consiste nel creare un obbligo a carico dei soggetti infetti di modo
che partecipino al processo di contact-tracing. La Svezia, per esempio, richiede agli
individui infetti, di collaborare con i medici e con le autorità sanitarie. Sebbene i
Regolamenti e le Raccomandazioni del 2 giugno 1989 non prevedono un programma
obbligatorio di contact-tracing, questi atti prevedono una lista di obblighi per i soggetti
infetti; tra i quali è compreso il dovere di fornire informazioni necessarie per il contacttracing. L’unica eccezione a questo programma di contact-tracing basato sul patientreferral si ha nel caso di donne incinte. Le General Recommendations n. 22 del 9
ottobre del 1987 emanate dal National Board of Health and Welfare sullo screening
per l’HIV delle donne incinte afferma che:
“(...) 8. Se è certo che una donna incinta è sieropositiva, dovrà essere effettuato il
contact-tracing, i suoi partner ed i suoi eventuali figli precedenti dovranno sottoporsi ad
uno screening e dovranno essere prese tutta una serie di decisioni per seguire le
tracce dell’infezione secondo i provvedimenti della Communicable Diseases Law.”
La Bavaria (Germania) ha imposto l’obbligo di collaborazione alle persone infette. La
sezione 1(C) del Notice adottato il 25 febbraio 1987 afferma che:
“I soggetti infetti ed i pazienti sono obbligati ad avvisare i medici che si occupano del
loro caso ed i partner più intimi della loro infezione o malattia.”
Nella Polinesia francese, la Deliberazione n. 8680 AT del 13 novembre 1986 rendendo
obbligatori l’avviso e la visita medica di controllo dei sieropositivi e dei malati di AIDS,
39
prevede quanto segue:
“1. Qualsiasi medico che faccia una diagnosi di sieropositività, dovrà: (...) (d) informare
il paziente dei suoi doveri sociali, in particolare della sua obbligazione di informare i
suoi partner sessuali del rischio che corrono(...).”
Il terzo metodo usato consiste nel creare una eccezione legale al dovere di
segretezza, specialmente per i medici professionisti (così come stabilito dal
Giuramento di Ippocrate). L’Indiana ed il Colorado (entrambi USA) rappresentano due
buoni esempi di queste giurisdizioni. La sezione 4 dell’IC 16-8-7-5, aggiunta all’Indian
Code, afferma che:
“(a) (...) Questa informazione può non essere rivelata (...), tranne quando ci sono le
seguenti circostanze: (...) (3) La rivelazione dell’informazione può essere fatta allo
scopo di applicare le leggi di sanità pubblica o per proteggere la salute o la vita di una
persona specifica.”
A Panama ed in Austria, l’unico soggetto che deve essere avvertito è il coniuge. La
Panama Law n. 26 del 17 dicembre 1992 nello stabilire misure idonee per la profilassi
e per il controllo dell’AIDS e per la diffusione dell’HIV, afferma:
“Un professionista sanitario può dare informazioni al coniuge della persona infetta
senza per questo violare l’obbligazione professionale di mantenimento della
riservatezza (...)”
In California (USA), l’eccezione al segreto è formulata in un modo tale da permettere al
soggetto infetto di dire il nome dei suoi partner sessuali. Il Capitolo 663 adottato il 15
settembre 1987 permette a qualsiasi persona che abbia avuto un esito negativo del
test, di rivelare l’identità di ogni partner sessuale o di qualsiasi altro soggetto con cui
abbia condiviso siringhe ipodermiche, all’ufficiale sanitario della divisione
amministrativa, dopo che il soggetto ha firmato un modulo sul consenso, fornito dal
medico del soggetto stesso o dall’individuo che ha effettuato il test, che riconosca che
il soggetto sta rivelando i nomi volontariamente. L’Ufficiale Sanitario della Divisione
Amministrativa, quando informerà i contatti, dovrà mantenere l’identità dei pazienti del
tutto anonima.
Il quarto metodo è stato riscontrato solamente in una giurisdizione, vale a dire
nell’Illinois (USA), laddove l’AIDS Confidentiality Act, adottato il 21 settembre 1987,
rispetta in maniera rigida la riservatezza medica. L’unica eccezione ammessa si ha nel
caso in cui un soggetto con un bisogno impellente ottenga un ordine dalla corte per
conoscere i risultati del test.
40
BIBLIOGRAFIA
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Adler M., Johnson A: Contact tracing for HIV infection, BMJ 1988, 296: 1420-1421
2.
AIDS Alert, CDC defines Good Partner Notification, Vol. 12, No. 1 (Jan. 1, 1997)
3.
AIDS Alert, Partner Notification Practices Found ‘Appalling’ in Some Clinics, Vol. 9, No. 2 (Feb. 1, 1994)
4.
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Prima parte Contact Tracing ITA

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