Domanda di ammissione al CENTRO ESTIVO 2016

Domanda di ammissione al CENTRO ESTIVO 2016 - OASI IL / la sottoscritto /a _____________________________________________________________
Genitore del bambino/a ___________________________________________________________
NATO /a _______________________________ il ______________________________________
RESIDENTE a __________________ via _____________________ n° _____CAP ___________
Cel.MAMMA____________________________________________________________________
Cell.PAPA ______________________________________________________________________
EMAIL ________________________________________________________________________
CHIEDE l’AMMISSIONE al CENTRO ESTIVO del figlio /a PER L’ESTATE 2016
DICHIARA QUANTO SEGUE
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Di impegnarsi a corrispondere la retta fissata SETTIMANALE
Di impegnarsi al pagamento dell’assicurazione del Bambino (che avrà validità fino alla
scadenza della presenza )
SETTIMANE di FREQUENZA RICHIESTE
GIUGNO
1^ dal 6/06 al 10/06
2^ dal 13/06 al 17/06
3 ^ dal 20/06 al 24/06
4^ dal 27/06/ al 01/07
LUGLIO
1^ dal 4/07 al 8/07
2^ dal 11/07 al 15/07
3^ dal 18/07 al 22/07
4^ dal 25/07 al 29/07
AGOSTO
1^ dal1/08 al 5/08
con possibilità di prolungamento :
SETTEMBRE
SOLO SU RICHIESTA
Villanova , li ________________
Firma del genitore
( o di chi esercita la patria potestà )
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OASI IN VILLA –Strada Sant’ Onofrio 12/2- 41123 Villanova (MODENA)
Cel 335 83 72 382 – [email protected] - www.Oasiinvilla.it
SCHEDA PERSONALE ALIMENTAZIONE DEL BAMBINO
IL / la sottoscritto /a _____________________________________________________________
Genitore del bambino/a ___________________________________________________________
DICHIARO :
o Risulta intollerante ai seguenti alimenti
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o E’ celiaco
Data
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Firma
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OASI IN VILLA –Strada Sant’ Onofrio 12/2- 41123 Villanova (MODENA)
Cel 335 83 72 382 – [email protected] - www.Oasiinvilla.it