Ministero della Giustizia

Ministero della Giustizia
- D.A.C.S.
Direzione degli Affari Civili e del Sigillo
Ufficio di Mutua Assistenza Giudiziaria in materia civile e commerciale (D3)
***
DOMANDA DI APPLICAZIONE DEL DIRITTO DI VISITA
* Convenzione dell’Aja del 25 ottobre 1980 :
* Convenzione di Lussemburgo del 20 maggio 1980 :
Autorità centrale richiedente o
il richiedente :
☐
☐
Autorità centrale richiesta :
Riguarda il bambino ...........................................
Che avrà 16 anni il ..............................................
Avertenza : E necessario compilare il modulo in modo più esauriente possibile.
I - BAMBINO
Cognome e nome :
Sesso :
Data e luogo di nascita :
Residenza abituale prima del ratto :
Passaporto o carta d’identità N° (se vi è il caso) :
Dati segnaletici ed eventualmente fotografia (vedi in allegato) :
-2-
2 - GENITORI
2.1 - MADRE
Cognome e nome :
Data e luogo di nascita :
Cittadinanza :
Residenza abituale :
Passaporto o carta d’identità N° (se vi è il caso) :
Dati segnaletici ed eventualmente fotografia (vedi in allegato) :
2.2 - PADRE
Cognome e nome :
Data e luogo di nascita :
Cittadinanza :
Residenza abituale :
Passaporto o carta d’identità N° (se vi è il caso) :
Dati segnaletici ed eventualmente fotografia (vedi in allegato) :
-3-
II - PARTE RICHIEDENTE : PERSONA O INSTITUZIONE
3
Cognome e nome :
Cittadinanza (se persona fisica) :
Professione (se persona fisica) :
Indirizzo :
Passaporto o carta d’identità N° (se vi è il caso) :
Relazione col banbino :
Nome e indirizzo del Consulente legane (se vi è il caso) :
III - LUOGO DOVE IL BAMBINO DOVREBBE TROVARSI
4.1 - Indicazioni sulla persona presso cui risiede il bambino in modo
abituale :
Cognome e nome :
Data e luogo di nascita :
Cittadinanza :
Professione :
Ultima residenza conosciuta :
Passaporto o carta d’identità N° (se vi è il caso) :
Dati segnaletici ed eventualmente fotografia (vedi in allegato) :
-4-
4.2 - All’occorrenza, indicazioni delle persone suscettibili di fornire
maggiori particolari sul logo di residenza del banbino :
IV - MOMENTO, LUOGO, DATA E CIRCOSTANZE DEL RIFIUTO DEL
DRITTO DI VISITA
V - MOTIVI DI FATTO O LEGALI CHE GIUSTIFICANO LA RICHIESTA
-5-
VI - PROCEDURE CIVILI IN CORSO
VII - IL BAMBINO DEVE ESSERE CONSEGNATO PER IL DIRITTO DI
VISITA A :
a)
Cognomi e nomi :
Data di nascita :
Indirizzo :
Telefono :
b)
Proposte sull’applicazione del diritto di visita :
VIII - ALTRE OSSERVAZIONI
-6-
IX - ENUMERAZIONE DEI DOCUMENTI PRODOTTI
Steso a ..................
Li ..........................
........................................................
Firma e / o timbre dell’Autorità centrale
richiedente o del richidente
-7-
Autorizzo l’Autorità centrale richiesta ed i suoi agenti ad agire in mio nome per
prendere ogni disposizione raggionevolmente necessaria concernente la presente
domanda.
Data :
Luogo :
Firma :
Firma e/o timbre dell’Autorità centrale ricorrente o dell’attore.