2016 9° S - Ecomaratona delle Madonie

ECOMARATONA DELLE MADONIE 2016 9° SICILIATRAIL
9A EDIZIONE - 5 GIUGNO 2016 – POLIZZI GENEROSA (PA)
MODULO D’ISCRIZIONE
Entry form / Fiche d’inscription / Tarjeta de inscripciòn / Anmeldeformular
Al Comitato Organizzatore della
Ecomaratona delle Madonie
Via Piave, 20 - 90128 PALERMO (ITALY)
Tel. +39 3404003490
www.ecomaratonadellemadonie.it
e–mail: [email protected]
Iscrizione a: Ecomaratona
Entro 30 aprile ‘16
€ 35,00
Fino al 28 maggio ‘16
€ 45,00
Iscrizione a: Abies Trail
Entro 30 aprile ‘16
€ 15,00
Fino al 28 maggio ‘16
€ 22,00
Iscrizione a: Non competitiva
€ 7,00
Entro il 1 giugno 2016
Entro il 28 maggio 2016
Servizio navetta / bus service
Arrivo all’aeroporto di
col volo
da
che atterra alle ore
giorno
Riparto dall’aeroporto di
per
giorno
Cognome / Surname / Nòm / Apellido / Familienname
Data di nascita/Date of birth/Date de naissance/
Fecha de nacimiento/Geburtdatum
Via / Address / Adresse / Dirección / Anschrift
€ 20,00
col volo
che parte alle ore
Nome / Name / Prènom / Nombre / Name
Sesso / Sex
Nazionalità / Country / Nationalitè / Nacionalidad / Nationalität
N°
Cap / ZIP Code / Cp / Código postal / Postleitzahl
Città / City / Ville / Ciudad / Stadt
Provincia / State / Pays / Nación / Land
Telefono/Telephone/Tèlèphone/
Fax
Teléfono/Telefonnummer
E-mail
@
Società o gruppo sportivo/Club/Socièté ou groupe sportif/Sociedad o grupo deportivo/Sportklub
Categoria FIDAL *
Codice / Club cody
N° tesserino *
N.B. Allegare fotocopia del tesserino
Tesseramento
Atleta FIDAL Assoluto
Atleta FIDAL S/M
Atleta libero (Free Runner)
Runner Foreigner
Modalità di pagamento:
Versamento su c/c bancario n° 000000000285 CAB 04614 ABI 05772 IBAN IT06H0577204614000000000285
CIN H c/o Banca Popolare S. Angelo Piazza Don Bosco, 11 - Palermo intestato a POLISPORTIVA EUROPA
JUNIOR
BIC/SWIFT PSANIT3PXXX
pagamento con/ payment with/ paiement avec / pago con/zahlung mit Paypal A.S.D. Polisportiva Europa Junior
Modalità d’Iscrizione: Le iscrizioni con invio cartaceo si chiuderanno il 28 maggio 2016. Inviare il presente modulo
compilato e firmato allegando fotocopia della ricevuta di pagamento e del tesserino di società (o, per gli atleti liberi, del
certificato medico per attività agonistica):
- A mezzo posta a Polisportiva Europa Junior via Piave, 20 - 90128 Palermo - ITALY.
Possono partecipare gli atleti che alla data della manifestazione abbiano compiuto il 18° anno di età.
Gli atleti italiani dovranno dimostrare, all’atto dell’iscrizione, di essere regolarmente tesserati alla FIDAL, ad altra Federazione
Sportiva Nazionale o ad un Ente di Promozione Sportiva in regola con le norme per la tutela sanitaria per la pratica dell’atletica leggera
agonistica.
L’organizzazione accetterà solamente le iscrizioni pervenute con moduli riempiti in modo completo e leggibile corredate dal relativo
pagamento e documentazione sopra richiesta entro le scadenze fissate. Non sono ammesse partecipazioni a qualsiasi titolo di atleti
NON ISCRITTI e/o privi dei requisiti sanitari certificati e/o non tesserati.
Con la firma apposta sulla presente scheda dichiaro di conoscere e di accettare il regolamento dell’Ecomaratona delle Madonie e
sollevo l’organizzazione da ogni responsabilità e da danni da me causati o a me derivati da altri. Autorizzo inoltre l’organizzazione al
trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.196 del 30/06/2003.
Data / Date ..>>>>>>>>.. >
Firma / Signature>>>>>>>>>>>>>>>>.
*solo per gli italiani/only for Italians people/seulement pour les Italiens/sólo para los italianos/nur für Italiener