Preview - Associazione ANIMO

Nursing Minimun data set per la costruzione di una
documentazione infermieristica
Emanuela Fabbro
Soc Medicina Generale – San Daniele Del Friuli (Ud)
Udine, 19 settembre 2014
PROGETTO UNIT CARE MEDICINA 2014
Miglioramento della presa in carico del paziente ricoverato in
Medicina - Pacu attraverso la revisione della Documentazione
assistenziale con l’elaborazione di uno strumento integrato.
Obiettivi :
 Migliorare la qualità e la tracciabilità dei dati assistenziali
attraverso la costruzione di una cartella integrata focalizzata
agli esiti sensibili.
 Documentare l’evoluzione del percorso di cura del paziente
 Ridurre le ridondanze e le trascrizioni,
 Promuovere l’integrazione tra professionisti
ANALISI DEL PROBLEMA

Pianificare e documentare l’assistenza infermieristica è un
obbligo legale ( D.M. 739/94) e deontologico
 La cartella infermieristica è un atto pubblico (art. 69 D.P.R
384 del 1990)
 Gli strumenti di pianificazione e documentazione
dell’assistenza
infermieristica
presentano
«Criticita’»
numerose
 Il Tempo dedicato a scrivere è elevatissimo e il contenuto
delle informazioni poco efficace e rigoroso
 Come e cosa documentare/pianificare?
ANALISI DEL PROBLEMA
La Documentazione in dotazione non rispondeva alle esigenze del
gruppo professionale
La richiesta di una maggior centralità del paziente nel percorso di
cura e la presa in carico hanno richiesto agli infermieri un
attenzione su strumenti di documentazione e pianificazione
orientata agli esiti
UNA SFIDA
REVISIONE DELLA LETTERATURA
Il dibattito sugli esiti infermieristici è piuttosto recente; esistono
varie definizioni di quelli che sono chiamati
“nursing outcomes” o “nursing sensitive outcomes” o “outcomes
potentially sensitive to nursing”.
In generale si intende una condizione, un comportamento o una
percezione misurabile del paziente o della sua famiglia,
concettualizzata come variabile e largamente influenzata ‘da’ o
‘sensibile’ alle cure infermieristiche (IOWA, 2000).
L’Attenzione è verso l’esito delle cure infermieristiche erogate.
Gli esiti infermieristici a cui si presta particolare attenzione sono
Ldd, le cadute, le infezioni correlate alle pratiche infermieristiche,
gli errori di terapia, sicurezza del paziente.
ESITI SENSIBILI? ESITI POSITIVI?
Alcuni autori richiamano l’attenzione a provare a misurare gli
esiti positivi, coerenti al ruolo degli infermieri (Doran, 2002).
Misurare esiti positivi sottolinea il ruolo di prevenzione e
l’impatto positivo degli infermieri : capacità di gestire la terapia,
l’autonomia nelle ADL, l’addestramento di un caregiver, ecc.
La complessità che i pazienti presentano quotidianamente in
termini di “comorbidità, complessità assistenziale e di supporto
socio-familiare richiede al personale di riconoscere un minimo di
informazioni su cui c’è accordo e che devono far parte della
documentazione.
LA RICERCA DI UN NMDS
LA RICERCA DI UN NMDS
In base agli esiti sensibili, alle esigenze dei nostri malati, e al
fine di rendere snello il documento abbiamo identificato un
Nursing Minimum Data Set, cioè un set minimo di informazioni,
condivise tra infermieri e operatori di supporto che il nuovo
documento doveva contenere.
Il concetto di Nursing Minimum Data Set (NMDS) è definito
come un set minimo di dati di cui i professionisti della salute
hanno necessità di conoscere (Werley, 1991).
Uno strumento per raccogliere dati infermieristici essenziali,
uniformi, standardizzati, comparabili, per essere utilizzati tra
vari tipi di pazienti e setting di cura.
IL NURSING MINIMUN DATA SET (NMDS)
Il gruppo professionale che identificato il proprio NMDS lo fa
al fine di :
• Facilitare la comunicazione tra i vari professionisti
(linguaggio comune)
• Elaborazione una cartella informatizzata
• Promuovere l’integrazione con gli altri professionisti
• Evitare le ridondanze
(Palese, 2008)
Secondo Korst, 2003 le infermiere utilizzano circa il 19% del
loro tempo per documentare attività di cura. Nonostante in
medicina si sia introdotto il metodo SBAR per il passaggio
delle consegne le informazioni che vengono trasmesse
riguardano soprattutto notizie cliniche piuttosto che
assistenziali, funzionali e del paziente.
QUALE PERCORSO ABBIAMO FATTO?
Consultazione di:
•Articoli :esempi di NMDS:l Belgio (Van den Heede K
2009), Irlanda (Butler 2006), Olanda (Goossen, 2000;
Griens, 2001).
•Revisione della procedura per il passaggio delle
consegne con il metodo SBAR: la checK- list di dati
come NMDS per l’elaborazione del nuovo documento
•Consultazione della documentazione assistenziale
“accreditata” e più vicina alla nostra realtà (sono un
esempio Azienda Ospedaliera Udinese, Pordenonese e
Azienda Alto Friuli)
Il NOSTRO NMDS
Comprende
 Accertamento: anamnesi i dei bisogni socioassistenziali secondo i modelli di Gordon (2009)
 Il foglio di pianificazione/esito
 Il foglio di “diario – raccomandazione - consegne”
 Il foglio per monitorare gli esami diagnosticoterapeutici (inviati, eseguiti, esiti)
Una Parte del documento dedicata
all’addestramento/interventi educativi e alle
dimissioni protette
Le aree della cartella orientate agli esiti
riguardano
(indicatori di Governo clinico):
 identificazione corretta del paziente (l'etichetta del paziente in ogni
foglio)
 riduzione del rischio di infezioni associate all’assistenza sanitaria
(scheda per la gestione dei devices)
 riduzione del rischio di danno al paziente in seguito a caduta
(punteggio della scala di Conley e nuove disposizioni sui mezzi di
sicurezza per il paziente)
 valutazione e monitoraggio del dolore
 valutazione dello stato nutrizionale
 valutazione del rischio di LDD punteggio della scala di Norton
Mod.
 valutazione delle ADL
 foglio di pianificazione ed esiti (nuova introduzione)
DOCUMENTO ASSISTENZIALE PER GLI
OPERATORI DI SUPPORTO
Foglio che monitorizza l’evoluzione dei bisogni del singolo paziente
 grado di dipendenza
 rischio cadute
 misure di sicurezza (contenzioni)
 alimentazione
 eliminazione
 Igiene
 respirazione
 circolazione
 foglio specifico per la mobilizzazione
SPERIMENTAZIONE
Alcune riflessioni
PIANIFICAZIONE
DOCUMENTAZIONE
Prevedere : l’evoluzione dei bisogni
dell’assistenza infermieristica della persona
Riportare i dati e le informazioni che
documentano l’evoluzione dei problemi del
paziente
Scegliere : gli interventi da effettuare
Registrare attività infermieristiche portate a
termine
Prescrivere: agli infermieri «cosa fare»
Riportare/comunicare i risultati ottenuti
Organizzare l’assistenza e gli operatori di
supporto
Garantire la continuità di cura e di interventi
PROGETTARE L’ASSISTENZA PER
QUEL PAZIENTE
PIANO DI ASSISTENZA
DOCUMENTARE LA STORIA DI QUEL
PAZIENTE
CARTELLA INFERMIERISTICA
RACCOMANDAZIONI JCI 2008
L’assistenza deve essere pianificata e gli interventi effettuati
documentati, devono essere documentate le informazioni sui
risultati delle cure e pazienti e familiari devono essere coinvolti
nel piano di cura;
l’attenzione deve essere rivolta al
miglioramento della qualità e della sicurezza dei pazienti;
alla prevenzione e controllo delle infezioni;
alla gestione della comunicazione, delle informazioni;
alla gestione della documentazione sanitaria .
ABBIAMO APPENA INIZIATO….
SIAMO NELLA FASE DELLA
SPERIMENTAZIONE
ABBIAMO ANCORA MOLTO DA FARE