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"La forza è nelle differenze, non nelle similitudini"
Stephen Covey (scrittore)
Modelli di interazione tra Dipartimento di
Prevenzione e Distretti nella ASL Roma A
5 Ottobre 2013
Angelo Barbato – Barbara Giudiceandrea
ASL Roma A
Ottobre 2013
Malattia cronica
Malati con una o più
patologie croniche
richiedono:
•
- 72% del totale delle visite
mediche
•
- 76% di tutte le ospedalizzazioni
•
- 80% dei giorni totali di degenza
•
- 88% di tutte le prestazioni
mediche
•
- 96% di tutte le visite domiciliari
•
Kane R. 2005
ASL Roma A
Ottobre 2013
Paradigma dell’attesa
tipico delle malattie acute
• evento acuto su cui
intervenire, su cui
mobilitarsi per risolvere
il problema.
• Applicare alle
malattie croniche il
paradigma
assistenziale delle
malattie acute
provoca danni
incalcolabili.
SANITA’ D’INIZIATIVA
Paradigma dell’iniziativa
Il paradigma dell’iniziativa è quello che
meglio si adatta alla gestione delle
malattie croniche.
La valutazione dei bisogni della
comunità e l’attenzione ai determinanti
della salute (anche quelli cosiddetti
“distali”, ovvero quelli socio-economici,
che sono alla base delle crescenti
diseguaglianze nella salute, anche sul
versante dell’utilizzazione e qualità dei
servizi, nei portatori di malattie
croniche).
Potenziamento
• prevenzione
• rimozione fattori di rischio
• terapia adeguata della malattia cronica
di base.
Ottobre 2013
Ambulatorio proattivo
Ottobre 2013
Il contesto di riferimento:
perché una sperimentazione di integrazione
Contenimento
•Risanamento dei conti
del decifit
Miglioramento
dei servizi
Monitoraggio
•Ottimizzazione delle risorse
della spesa
Qualità dei
servizi erogati
•Riduzione del rischio
Trovare una soluzione per il malato post-acuto e per innovare la gestione del malato
cronico dell’area Roma Centro.
TERRITORIO ROMA CENTRO - GESTIONE DEL MALATO CRONICO RIACUTIZZATO - 1
OSPEDALI PER ACUTI
TERRITORIO ROMA CENTRO - GESTIONE DEL MALATO CRONICO RIACUTIZZATO - 2
PERCORSO POST-ACUZIE
San Giacomo ?
Nuovo Regina Margherita
• Presidio Territoriale di Prossimità
• Casa della Salute
• Country Hospital
TERRITORIO ROMA CENTRO - GESTIONE DEL MALATO CRONICO RIACUTIZZATO - 3
CHRONIC CARE PROJECT
PERCORSI ASSISTENZIALI
Assistenza ospedaliera per acuti
1 . Percorso Assistenziale per le
malattie croniche tra la ASL
Roma A ed una Struttura per
Acuti – All. n. 1
2. Scheda di Valutazione Rapida
Specialistica ambulatoriale
Assistenza all’anziano
• prestazioni
Sicurezza
• ASL Roma/A
3. Algoritmo del percorso
assistenziale
Struttura per
Acuti A
prestazioni
ASL Roma/A
Struttura per
Acuti B
prestazioni
ASL Roma/A
Struttura per
Acuti C
prestazioni
ASL Roma/A
TERRITORIO ROMA CENTRO - GESTIONE DEL MALATO CRONICO RIACUTIZZATO - 4
Scheda di Valutazione Rapida
TERRITORIO ROMA CENTRO - GESTIONE DEL MALATO CRONICO RIACUTIZZATO - 5
Scheda di Valutazione Rapida
TERRITORIO ROMA CENTRO - GESTIONE DEL MALATO CRONICO RIACUTIZZATO - 6
Algoritmo decisionale per la presa in carico del paziente cronico nel percorso assistenziale
dall’ospedale al territorio tra Azienda Universitaria Policlinico Umberto I e ASL ROMA A
“NUOVO
REGINA MARGHERITA”
CENTRO AD ALTA INTENSITA’
DI CURE PER L’INTEGRAZIONE
OSPEDALE - TERRITORIO
WEEK
SURGERY
BISOGNO
COMPLESSO DA
STABILIZZARE
PUNTO DI
PRIMO
INTERVENTO
(Codici Minori)
VALUTAZIONE
DI I LIVELLO
UNITA’
OSPEDALIERA
PER ACUTI
ELEGGIBILE
NEL PERCORSO
PUNTO
UNICO
DI ACCESSO
NON
ELEGGIBILE
NEL
PERCORSO
VALUTAZIONE
DI II LIVELLO
BISOGNO
SEMPLICE
ASSISTENZA
DOMICILIARE
SOCIALE
INTERVENTI DI PREVENZIONE,
EDUCAZIONE SANITARIA,
E PROMOZIONE STILI
DI VITA SALUTARI
BISOGNO
COMPLESSO
STABILIZZATO
MMG
HOSPICE
(Residenziale
Domiciliare)
RESIDENZIALIIA’
SOCIALE
RIABILITAZIONE
DOMICILIARE
REPARTO MEDICO
MULTIDISCIPLINARE
A GESTIONE
INFERMIERISTICA
UNITA’ DI CURE
RESIDENZIALI INTENSIVE
(UCRI-R1)
RSA A DEGENZA
TEMPORANEA A FORTE
VALENZA RIABILITATIVA
(MAX 6 MESI)
DESTINATA A
1) Demenze e
disturbi cognitivi (R2D)
2) Patologie croniche
App. locomotore
3) Patologie croniche
app. cardiovascolare
ASSISTENZA
SEMIRESIDENZIALE
ASSISTENZA
DOMICILIARE INTEGRATA
(Livello intensivo.
Livello Estensivo
Livello Mantenimento)
GESTIONE DEL MALATO CRONICO – SANITA’ D’INIZIATIVA
INDICATORI
MONITORAGGIO PERFORMANCES
INDICATORI DI SISTEMA
INDICATORI DI PERCORSO DI PATOLOGIA

% ricoveri >30 giorni
- DIABETE

% ricoveri ripetuti tra 31 e 180 giorni
- ICTUS

Tasso di dimissioni con segnalazione di
attivazione di ADI (Assistenza Domiciliare
Integrata) per 100.000 abitanti

Tasso di prestazioni di AD (Assistenza
Domiciliare) per 1.000 residenti oltre 65
anni

Tasso ospedalizzazione Polmonite per
100.000 residenti (20-74 anni)

Tasso di accesso dei residenti al PS
(Pronto Soccorso)
- IPERTENSIONE
- SCOMPENSO CARDIACO
- BPCO
SANITA’ D’INIZIATIVA - PERCORSO DIABETE
Indicatori di Processo
•
•
•
•
•
•
Messa a disposizione dell’elenco di
patologia
% counseling individuale o di gruppo
(TARGET> 90%)
% pazienti con Emoglobina Glicosilata
Ultimo anno
% pazienti con misurazione
CardioVascolare ultimi due anni
% counseling (individuale o di gruppo)
% di pazienti addestrati all’uso del
reflettometro
Indicatori di esito
•
•
•
•
Quanti entrano nell’ambulatorio
proattivo rispetto agli eleggibili
Quanti drop out
Grado di Soddisfazione del paziente,
mediante somministrazione di
questionario ad hoc
% pazienti con HbA <7 dopo
arruolamento non in trattamento
farmacologico
SANITA’ D’INIZIATIVA – PERCORSO ICTUS
Indicatori di Processo
Messa a disposizione
dell’elenco di patologia
% counseling individuale o
di gruppo (TARGET> 90%)
Indicatori di esito
Quanti entrano nell’ambulatorio
proattivo rispetto agli eleggibili
Quanti drop out
Grado di Soddisfazione del paziente,
mediante somministrazione
di questionario ad hoc
SANITA’ D’INIZIATIVA – PERCORSO IPERTENSIONE
Indicatori di Processo
•
Messa a disposizione dell’elenco di patologia
•
% counseling individuale o di gruppo (TARGET> 90%)
•
% di pazienti ipertesi con almeno una registrazione della PA negli ultimi 6 mesi
•
% di pazienti sottoposti a follow-up completo (TARGET > 70%)
•
% pazienti che tornano al primo controllo (TARGET > 80%)
•
% di pazienti con almeno una determinazione del profilo lipidico negli ultimi 12 mesi
•
% di ipertesi con almeno una valutazione del rischio CV secondo l’algoritmo ISS
•
% di ipertesi con monitoraggio della creatininemia negli ultimi 12 mesi
•
% di ipertesi con almeno una registrazione dell’ECG negli ultimi 12 mesi
Indicatori di Esito
•
% pazienti con buon controllo della PA (TARGET > 60%)
•
Riduzione accessi in PS/DEA
•
Riduzione episodi di morbilità cardiovascolare che hanno richiesto la visita domiciliare del MMG
•
Riduzione ricoveri per complicanze IA
•
Quanti pazienti sono entrati nell’ambulatorio proattivo rispetto a tutti i casi eleggibili
•
Quanti drop out
•
Grado di Soddisfazione del paziente, mediante somministrazione di questionario ad hoc
SANITA’ D’INIZIATIVA – PERCORSO SCOMPENSO CARDIACO
Indicatori di Processo
• Messa a disposizione dell’elenco di patologia
• % counseling individuale o di gruppo (TARGET> 90%)
• Arruolamento pazienti a rischio e pazienti
scompensati classificati per gravità (prevalenza
scompenso del 1,5% con variabilità +/- 0,5%)
• % di pazienti con almeno 3 registrazioni di peso
corporeo per 1 anno (>50% rispetto al valore di
partenza o almeno il 70% dei pazienti in carico a MMG)
Indicatori di Esito
• Riduzione ricoveri per SC e altre cause rispetto
all’anno precedente
• Riduzione riammissioni per SC e altre cause rispetto
all’anno precedente
• Riduzione degenza media per SC e altre cause rispetto
all’anno precedente
• Riduzione accessi in PS/DEA aggiornati rispetto
all’anno precedente
• Grado di Soddisfazione del paziente, mediante
somministrazione di questionario ad hoc
• Miglioramento adesione al trattamento
SANITA’ D’INIZIATIVA – Percorso Broncopneumopatia Cronca Ostruttiva (BPCO)
Indicatori di Processo
•
•
•
Messa a disposizione dell’elenco di patologia
% counseling individuale o di gruppo (TARGET> 90%)
Individuazione dei fumatori (incidenza media del 26%) e dei lavoratori che
svolgono attività professionali a rischio (TARGET > 90%)
Indicatori di Esito
•
•
•
•
•
•
•
•
Riduzione ricoveri per DRG riconducibili a BPCO o riacutizzazione
Riduzione accessi in PS/DEA.
Riduzione episodi di riacutizzazione che hanno richiesto la visita
domiciliare del MMG.
Ottimizzazione terapia e consumo ossigeno
Diminuzione del numero dei fumatori
Quanti entrano nell’ambulatorio proattivo rispetto agli eleggibili
Quanti drop out
Grado di Soddisfazione del paziente, mediante somministrazione di
questionario ad hoc.
ADOTTA UN OSPEDALE
SANITA’ D’ INIZIATIVA
1.
Presa in carico paziente (ambulatorio
proattivo)
2.
Sistemi informativi – informatici
orientati a gestione sanitaria dei dati
(healthdatamanagement)
telemedicina (healthtelemanagement)
3.
Sostegno all’autocura ed alle decisioni
4.
Organizzazione team multidisciplinare
Luglio 2013
Accoglienza
Il progetto consiste in un insieme coordinato di organizzazione, processi e
tecnologie di supporto, volto alla realizzazione di un sistema di accoglienza
avanzata del cittadino/paziente, in grado non solo di agevolare e semplificare
l’accesso alle strutture sanitarie, ma che sia proattivo nelle attività di
prevenzione e cura.
Dal CUP al Centro di Assistenza Integrata (CAI)
Il modello prevede:
1. Il tutoraggio dell’assistito da parte del
Medico (diagnosi e prescrizione) e di un
Operatore Infermieristico (organizzazione
della prestazione sanitaria), tramite il Call
Center/Centro di Assistenza Integrata che
gestisce la disponibilità delle Agende di
Prestazione Integrata (API) da svolgersi in
una unica o in più struttura sanitaria di
eccellenza ed in tempi molto rapidi
Il ruolo dell’accoglienza e tutoraggio
CAI
DB
accoglienza
Il servizio di accoglienza e tutoraggio, svolto da personale infermieristico, si prende cura
dei cittadini target di progetto:
 Raccoglie il consenso informato
 Fornisce consulenza
 Li orienta a rivolgersi ai propri MMG ed alle strutture collegate al progetto
 Prenota per loro le prestazioni ed acquisisce i risultati, alimentando il FSE
 Li segue nel percorso di cura
INFORMATICA MEDICA
2.
L’attivazione del Fascicolo Sanitario Elettronico
(FSE), un fascicolo informatico individuale webbased, nel quale vengono inseriti tutti i dati
dell’assistito, dalla richiesta prescrittiva ai
risultati delle analisi.
3.
I dati sono di esclusivo possesso dell’assistito
(munito di PIN per l’accesso) che ne può far
prendere visione da altri medici specialistici.
Questi possono, con l’autorizzazione
dell’Assistito, integrare i dati.
Il ruolo delle strutture
CAI
Il nucleo del progetto
DB
accoglienza
Protocolli
diagnostic
i
FSE
Repository
Referti
I medici delle strutture partecipano al progetto:
 Definendo ed arricchendo il DB dei protocolli diagnostico-terapeutici
 Effettuando visite e diagnosi sulla base dei fogli di lavoro trasmessi dal CAI
 Formando il personale di accoglienza (con arricchimento DB)
 Registrando sul FSE dati clinici ed eventi
 Trasmettendo al repository i referti
LE PAROLE CHIAVE
1.Programmazione
1.
2.
Gestione malato post acuto proveniente da Strutture per Acuti
Sanità d’ iniziativa di 5 percorsi assistenziali cronici (diabete, ictus,
BPCO, scompenso cardiaco, ipertensione).
2.Fabbisogno
• Diabete – prevalenza circa 5% (stimati 25.500 casi ASL Roma/A) - incidenza
6-10 su 100.000 (stimati 50-60 nuovi casi ogni anno)
• Ictus – prevalenza 4,66-7,33% (classe di età superiore ai 65 anni) incidenza 0,2% (stimati 1.020 nuovi casi ogni anno)
•BPCO – prevalenza circa 6% (stimati 25.500 casi ASL Roma/A)
•Scompenso cardiaco – prevalenza circa 1% (stimati 5.100 casi ASL Roma/A)
- 0,2% (stimati 1.020 nuovi casi ogni anno)
•Ipertensione – prevalenza 20% (stimati 102.000 casi ASL Roma/A)
- incidenza 5% (stimati 25.500 nuovi casi ogni anno)
LE PAROLE CHIAVE
3 . Azioni e
Cronoprogramma
•Avvio del progetto
•Presa in carico dei pazienti post acuti
• Attivazione della sanità d’iniziativa
attraverso la presa in carico pro attiva
di 5 percorsi di patologia diabete, ictus,
BPCO, scompenso cardiaco,
ipertensione
•Potenziamento strutture intermedie
LE PAROLE CHIAVE
4. Valutazione Epidemiologica ed Economica
• Malati acuti 20% casi
• Costo giornata
degenza

circa 1.700,00 euro al giorno
presso strutture per acuti
• Malati cronici 80%
casi
• Costo giornata
degenza

circa 200,00 euro al giorno
presso strutture intermedie
RUOLO DISTRETTO GESTIONE CRONICITA’
Medico di
Distretto
• Collabora con il
coordinatore del
modulo alla
realizzazione del
percorso
• Favorisce l’attività di
formazione del
personale coinvolto
anche attraverso lo
strumento degli audit
• Favorisce l’attività di
comunicazione
• Collabora alla
stesura e revisione
sistematica del
percorso
• Collabora alla
costruzione di reti di
servizi e alleanze per
la gestione integrata
del paziente
RUOLO DIPARTIMENTO PREVENZIONE GESTIONE CRONICITA’
Medico del
Dipartimento
di
Prevenzione
• Monitorizza l’intero
percorso
• Monitorizza i dati
epidemiologici della zona di
riferimento
• Collabora con il
coordinatore del modulo alla
realizzazione del percorso
• Favorisce l’attività di
formazione del personale
coinvolto anche attraverso lo
strumento degli audit
• Progetta e Verifica gli
strumenti di comunicazione
• Valuta il processo e l’esito
di sistema utilizzando i set di
indicatori prefissati
• Collabora alla stesura e
revisione sistematica del
percorso
• Collabora alla costruzione
di reti di servizi e alleanze
per la gestione integrata del
paziente
• Realizza gli interventi di
promozione della salute
eprevenzione
IL NUOVO MEDICO DELLA PREVENZIONE
PER LA VOSTRA ATTENZIONE
Angelo Barbato
Direttore UOC Controllo di Gestione e
Piananificazione ASL Roma A
Medico della Prevenzione
[email protected]