Modulo iscrizione Fotografia

Da consegnare
all’Ufficio Relazioni col Pubblico
Sede Municipale - P.zza D. Chiesa 2
Fax 0522/882354
e-mail [email protected]
ENTRO IL 10/01/2016
Comune di Bibbiano
Domanda di iscrizione al
LABORATORIO DI FOTOGRAFIA
presso la Scuola Primaria Neria Secchi
Io sottoscritto/a COGNOME ____________________________ NOME _____________________________
nato il ____/____/______ a ________________________________________________________________
residente a ____________________________ Via ____________________________________ N. ______
Telefono fisso ____________________________ Cellulare mamma _______________________________
Cellulare papà ____________________________ e-mail ________________________________________
In qualità di genitore o esercente la potestà genitoriale del bambino/a:
COGNOME ___________________________________ NOME ___________________________________
nato il ____/____/______ a ________________________________________________________________
che frequenta nell’a.s. 2015/2016 la Scuola Primaria “Neria Secchi”, classe _________ Sezione ________
CHIEDO L’ISCRIZIONE AL
LABORATORIO DI FOTOGRAFIA che si svolgerà presso la Scuola Primaria “Neria Secchi” di Bibbiano
A tal fine DICHIARO che mio/a figlio/a:
È iscritto/a alla Scuola Primaria “Neria Secchi” di Bibbiano
Non è iscritto/a al servizio di Dopo Scuola
Che quanto affermato nella presente domanda corrisponde al vero e di essere consapevole che la legge sull’autocertificazione prevede
la possibilità di eseguire controlli e di applicare sanzioni se risultasse falso quanto dichiarato dal/dalla sottoscritto/a.
PRENDO ATTO
che la retta prevista per la frequenza al corso ammonta ad € 60,00 e che non sono previste riduzioni;
che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, come previsto dalla legge sulla privacy.
Data
Firma del dichiarante
_________________________
_____________________________________
ATTENZIONE:
Bisogna firmare davanti all’incaricato/a dell’Ufficio URP. Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri si deve allegare la
fotocopia di un documento di riconoscimento valido di chi ha firmato.
La domanda può essere inviata anche tramite fax al n. 0522/882354 o e-mail [email protected] con allegata copia di
documento di identità in corso di validità del richiedente il servizio.
Esprimo infine il più ampio consenso a ricevere informazioni dal Comune di Bibbiano sull’attività
dell’Amministrazione agli indirizzi di posta elettronica sopra indicati.
Data _________________________
Firma __________________________________________
LIBERATORIA PER FOTOGRAFARE E RIPRENDERE MINORI
(da compilare e consegnare congiuntamente alla scheda di iscrizione)
Io sottoscritto _____________________________________________________________
Nato a ________________________________________ il ________________________
Genitore di ______________________________________________________________
AUTORIZZO
Gli educatori della Cooperativa CREATIV CISE, che gestisce il Laboratorio di fotografia da
gennaio a marzo 2016 per conto del Comune di Bibbiano, a fotografare e/o riprendere con
videocamera (sia con supporti digitali che analogici) mio/a figlio/a per scopi educativi e di
documentazione del lavoro svolto, ai sensi della normativa sulla tutela della Privacy (D.
Lgs. 196/2003).
Data ___________________________
Firma __________________________________
RICEVUTA PER I GENITORI
Comune di Bibbiano
LABORATORIO DI FOTOGRAFIA
Scuola Primaria Neria Secchi
Destinatari: bambini frequentanti la Scuola Primaria “Neria Secchi” di Bibbiano e non iscritti al
Servizio di Doposcuola.
Sede: Biblioteca della Scuola, si accede dall’ingresso su via G.B. Venturi.
N. incontri: 10
Quando: il martedì dalla 17.00 alle 18.30, dal 19 gennaio al 22 marzo 2016
Costo: € 60,00 a partecipante (non sono previste riduzioni)
Il corso verrà attivato con un minimo di 8 iscritti e verranno accolti massimo 15 bambini.
Entro sabato 16 gennaio avrete conferma dell’accoglimento della domanda e dell’avvio del corso.
Il pagamento è anticipato e dovrà essere effettuato dopo aver avuto conferma dell’avvio del corso.
MODALITÀ DI PAGAMENTO
A mezzo bonifico bancario a favore di:
CREATIV CISE Soc. Coop. Sociale su c/c presso Credito Cooperativo Reggiano
IBAN IT53N0809512803000100155361
Indicando nella causale del bonifico: “Laboratorio di fotografia” e nome del/della bambino/a
RIFERIMENTI TELEFONICI
Ufficio Creativ Cise: 0522.873011
Ufficio scuola del Comune: 0522.253260-62