Scuola di Alpinismo, Scialpinismo e Arrampicata libera

Scuola di Alpinismo,
Scialpinismo e Arrampicata libera
DOMANDA D’ISCRIZIONE 2° CORSO DI CASCATE DI GHIACCIO ACG1
nome
cognome
nato a
il
residente a
cap
via
n
tel
mail
anno di iscrizione cai
sezione
numero tessera
C.F.
attivata combinazione B (costo euro 3,80)
si
provincia
no
chiede di essere ammesso al
2° CORSO DI CASCATE DI GHIACCIO ACG1
Dichiara in relazione alla sua partecipazione al corso:
− di accettare integralmente il regolamento della Scuola del quale dichiara di aver preso visione
− di esonerare il cai di Schio, la Scuola e gli Istruttori incaricati da ogni e qualsiasi responsabilità per infortuni
ed incidenti che dovessero accadergli durante lo svolgimento del corso
Allega alla presente:
− certificato medico di idoneità alla pratica non agonistica
− due fotografie formato tessera
− informativa privacy ex art.13 dlgs 196/2003 firmato per accettazione
− estratto del regolamento firmato per accettazione
− versamento della quota di partecipazione di euro 200 (non compreso il pernottamento)
Si ricorda che la domanda sarà considerata valida solo ad avvenuta consegna di tutte le parti richieste, ad eccezione
del certificato medico e della quota di partecipazione da consegnare ad avvenuta accettazione al corso.
Quest’ultima sarà confermata dopo la valutazione da parte degli istruttori della scuola.
Schio, lì
firma
Riservato alla scuola
domanda num.
data
certificato medico
data
due foto tessera
data
modulo privacy
data
quota versata
data
ricevuta
tessera cai numero
via A.Rossi, 8 36015 Schio (VI)
tel e fax 0445-525755
www.piccoledolomiti.jimdo.com
[email protected]
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QUESTIONARIO INFORMATIVO
Pratichi altra attività sportiva ?
si
no
si
no
Di che tipo
Pratichi attività in montagna ?
Con che frequenza ?
Come sei venuto a conoscenza di questo corso ?
Cosa ti ha spinto a iscriverti ad un corso di questo tipo ?
Presenti domanda di iscrizione insieme a qualcuno ?
si
no
Se si con chi ?
Hai già presentato domande? In che anno
Corsi frequentati (specificare il numero e il livello dei corsi di sci o di alpinismo eventualmente già frequentati in precedenza)
Attività escursionistica (indicare a grandi linee il sentiero percorso e la cima raggiunta)
Attività alpinistica in alta montagna/ghiacciaio (indicare la via e la cima, l’anno e la propria posizione in cordata)
Palestre di roccia (indicare la località della palestra ed eventualmente il nome dei monotiri eseguiti)
Attività su vie sportive a più tiri (indicare la via, l’anno e la propria posizione in cordata)
Attività alpinistica su vie di roccia (indicare la cima e la via percorsa, l’anno e la propria posizione in cordata)
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REGOLAMENTO
1. Possono iscriversi al corso tutti i soci del CAI in regola con il tesseramento che possiedano i requisiti specificati
nella domanda e che abbiano compiuto il sedicesimo anno di età. Per gli allievi di età inferiore ai diciotto anni è richiesta specifica autorizzazione scritta dei genitori
2. Le iscrizioni si intendono regolarizzate solo in seguito alla presentazione della domanda compilata in ogni sua
parte, alla presentazione di un certificato medico di idoneità fisica alla pratica non agonistica dell’alpinismo/ scialpinismo, di due fototessera e al versamento dell’intera quota di partecipazione
3. La quota di iscrizione dà diritto all’istruzione teorico-pratica, all’assicurazione diretta dell’allievo secondo le
moda-lità previste dalla CNSASA e all’uso dei materiali collettivi forniti dalla scuola. Non sono comunque incluse
nella quota di iscrizione le spese di trasporto, il vitto e i pernottamenti in rifugio
4. Gli allievi del corso verranno divisi in gruppi, secondo capacità e attitudini e dovranno attenersi in ogni momento alle disposizioni degli istruttori
5. La Direzione si riserva la facoltà di escludere dal corso, in qualsiasi momento, quegli allievi che si rivelassero
indisciplinati o impossibilitati a partecipare fattivamente al corso o tecnicamente e/o fisicamente non idonei
6. Gli allievi sono tenuti a partecipare a tutte le lezioni teoriche e pratiche e ad avere massima cura dell’attrezzatura fornita dalla scuola
7. A fine corso tutto il materiale ricevuto in dotazione dovrà essere riconsegnato in perfetto stato. In caso di rottura
anche parziale o smarrimento del materiale della scuola, all’allievo responsabile verrà addebitato l’intero valore del
materiale danneggiato o smarrito
8. La Direzione, pur adottando tutte le misure atte a tutelare l’incolumità degli allievi, declina ogni responsabilità
per incidenti o danni ai partecipanti o procurati a terzi
9. Il direttore del corso ha la facoltà di mutare il programma in relazione alle condizioni atmosferiche ed ambientali e alla preparazione degli allievi
10. Nessun rimborso verrà effettuato agli allievi che interrompono il corso o ne vengono esclusi per motivi di disciplina
11. Il conseguimento dell’attestato di partecipazione al corso è subordinato alla partecipazione da parte dell’allievo ad un numero minimo di lezioni teoriche e uscite pratiche. Saranno inoltre tenute in considerazione le presenze
alle lezioni ed uscite di maggiore importanza da punto di vista formativo
In relazione alla propria domanda di iscrizione ai corsi indetti dalla Scuola di Alpinismo, Sci Alpinismo e Arrampicata libera Piccole Dolomiti, il sottoscritto
dichiara di aver preso
visione del regolamento sopra riportato e di accettarlo in ogni sua parte.
Il sottoscritto dichiara altresì di essere pienamente consapevole ed informato che la pratica dell’alpinismo in tutte le
sue forme e specializzazioni comporta dei rischi. Dichiara pertanto di accettarli e si impegna a osservare scrupolosamente tutte le prescrizioni che verranno impartite dal Direttore del Corso e dagli Istruttori.
Infine, il sottoscritto dichiara di essere altresì consapevole ed informato che la pratica dell’alpinismo in tutte le sue
forme e specializzazioni comporta un’attività fisica intensa che si può svolgere in differenti e non agevoli condizioni
ambientali (quote elevate, maltempo, ecc.). Dichiara pertanto di essere in condizioni fisiche adeguate ed esonera la
Scuola di Alpinismo, Sci Alpinismo e Arrampicata libera Piccole Dolomiti da eventuali problemi di salute che dovessero insorgere durante le attività pratiche del corso.
Schio, lì
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Firma
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INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003
Egr. sig./sig.ra,
desideriamo informarLa che il D. Igs. n. 196 del 30 giugno 2003 (codice in materia di protezione dei dati personali)
prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell’art. 13 del D. lgs. n. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni. I
dati da Lei forniti verranno trattati per:
− finalità istituzionali od organizzative connesse all’attività del Club Alpino Italiano, Sede Centrale e della Sezione di
Schio
− finalità connesse ad obblighi previsti da leggi, regolamenti, normative comunitarie, nonché da disposizioni impartite da autorità
I dati personali da Lei conferiti potranno essere trasmessi, per le finalità di cui sopra, oltre a tutti i soggetti che hanno
facoltà di accedervi in base a disposizioni di legge, anche ai soggetti ai quali tale trasferimento sia necessario o funzionale per lo svolgimento dell’attività dell’Ente. In particolare i suoi dati potranno essere comunicati:
a. alla Sede Centrale del cai
b. al cnsas, Soccorso Alpino, via Putrella, 19 − 20124 Milano in caso di intervento
c. alle Compagnie Assicurative in caso di incidente o infortunio
I dati verranno trattati con mezzi informatici, telematici, cartacei o con altro supporto idoneo, nel rispetto delle
finalità enunciate, e delle misure minime di sicurezza e riservatezza. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini
della copertura assicurativa e, se necessario, del tesseramento. Il rifiuto di fornire tali dati comporta la mancata iscrizione al corso per cui si presenta la domanda. I titolari del trattamento sono: cai, sede centrale, via Petrella, 19 − 20124
Milano e cai, Sezione di Schio, via A.Rossi, 8 − 36015, Schio. Il responsabile del trattamento è la Sezione di Schio, nella figura del Suo Presidente nel peridodo di carica.
Diritti dell’interessato
In relazione al trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 7 del D. Igs. 196/2003
1. l’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano
2. l’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
− dell’origine dei dati personali, e delle finalità e modalità del trattamento;
− dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere:
− l’aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi é interesse, l’integrazione dei dati
− la cancellazione o il blocco dei dati trattati in violazione di legge
− l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda
il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati
4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
− per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, purchè pertinenti allo scopo di raccolta
− al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per
il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale
Schio, lì
Acquisizione del consenso
Il sottoscritto
acquisita l’informativa generale di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 (finalità e modalità del trattamento), presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, anche per la loro diffusione e comunicazione, ai sensi della vigente normativa in materia di protezione degli stessi.
Schio, lì
via A.Rossi, 8 36015 Schio (VI)
tel e fax 0445-525755
firma
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