Quale stent in quale stenosi dell`esofago

IF
Le protesi esofagee auto espansibili
rappresentano oggi una efficace terapia
palliativa nelle neoplasie dell’esofago sia
stenosanti che fistolizzate nella trachea
o nel mediastino,
con un numero limitato di complicanze.
Sono preferibili quelle metalliche
ricoperte, mentre quelle in plastica
presentano una maggior difficoltà
di posizionamento e maggiore
incidenza di migrazione.
I risultati nelle stenosi benigne invece
sono meno brillanti per cui il loro uso
è consigliato solo in casi selezionati.
Da valutare l’utilizzo delle nuove protesi
biodegradabili.
Giorgio Battaglia
Paolo Bocus
Giorgio Diamantis
- Fabio Pomerri
Stefano Realdon
Self expandable esophageal prosthesis
today represent an effective palliative
treatment in esophageal cancer and
in cases of stenosis or fistula into the
trachea or in the mediastinum, with a
limited number of complications. Covered
metal ones are preferable, while the
plastic stents present a more difficult
position and higher incidence
of migration. Results in benign stenosis
are less successful: their use is
recommended only in selected cases.
Further long-term prospective data are
awaited before biodegradable stents can
be recommended for the management
of benign esophageal lesions.
In un precedente articolo comparso su questa rivista
(1) sono già state descritte le caratteristiche costruttive
delle protesi esofagee, per cui mi limiterò solo a ricordare quelle che possono influenzarne la scelta.
Ad oggi esistono 11 modelli principali di stent che
si distinguono fondamentalmente per il rivestimento,
non rivestite(PMA-nr), rivestite completamente (PMAcr), o parzialmente(PMA-pr), e per il materiale con cui
è costruito lo scheletro, in metallo (Nitinol o acciaio) o
in polimeri plastici (PPA).
Altre caratteristiche che le differenziano sono la forza
radiale esercitata, la flessibilità, l’intreccio della maglia
ed il materiale con cui è costruita, l’entità dell’accorciamento dopo la dilatazione, il diametro. Ma queste sembrano essere meno importanti per l’outcome clinico.
I suggerimenti che verranno dati in questo articolo sono di ordine generale e applicabili alla maggior parte
dei pazienti. Dovranno comunque essere sempre rivalutati dal medico in base alla specifica situazione
clinica ed alla sua esperienza tecnica.
Essi scaturiscono oltre che dall’esperienza di più di
1.400 protesi personalmente posizionate nell’arco
di 15 anni, soprattutto dall’esame della letteratura
scientifica dal 2000 al 2010 su pub-med utilizzando
i seguenti termini: stents, self-expandable metal stents,
self-expandable plastic stents, esophageal cancer, esophageal adenocarcinoma, esophageal squamous cell
Key words: esophageal neoplasm,
esophageal stent, esophageal benign strictures
U.O.D. Endoscopia Digestiva
ad alta tecnologia
U.O.D. Radiologia
Istituto Oncologico Veneto I.R.C.C.S.
di Padova
Introduzione
Giorn Ital End Dig 2010;33:207-212
Parole chiave: neoplasie dell’esofago, protesi
esofagee, stenosi benigne dell’esofago
-
Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
Quale stent in quale stenosi
dell’esofago
207
tab. 1: indicazioni e controindicazioni al posizionamento di uno stent
Indicazioni
Neoplasie maligne stenosanti
Compressione ab estrinseco per neo polmone o mediastinite neoplastica
Fistola tracheo-bronchiale o mediastinica
Recidiva anastomotica
Fistola anastomotica
Controindicazioni assolute e relative*
Con la comparsa di nuovi modelli protesici, le controindicazioni si sono molto ridotte
e alcune dipendono molto dall’esperienza dell’operatore:
Gravi disturbi della coagulazione (INR > 1,5plts < 50.000)
Recente seduta di radio/chemioterapia (3-6 settimane)*
Massivo coinvolgimento neoplastico dello stomaco*
Occlusione intestinale da carcinosi peritoneale
Spettanza di vita < a 4 settimane
Stenosi al di sopra del SES
Compressione tracheale grave
Assenza di aggancio per la protesi
Oggi non c'è consenso nel definire controindicazioni assolute,
ma una attenta selezione dei pazienti è della massima importanza
carcinoma, esophageal stricture, perforations, anastomotic leaks, tracheoesophageal fistula, and achalasia.
La qualità dell’evidenza e il grado delle raccomandazioni sono state definite utilizzando “the Grading of
Recommendations, Assessment, Development, and
Evaluation (GRADE) system” (2).
Giorgio Battaglia et al > Stent in stenosi dell’esofago
Stenosi maligne
Per poter posizionare una protesi deve essere presente una stenosi che determini almeno una disfagia di
grado 3-4 (tabella 2).
Scopo è quello di migliorare la disfagia definitivamente, senza dislocazione, ostruzione alimentare, perforazione o dolore (3).
tab. 2: scoring della disfagia
0. Dieta libera
1. Disfagia con alcuni cibi solidi
2. Passaggio cibi semi-solidi
3. Passaggio solo liquidi
208
4. Disfagia completa
Ormai molti studi randomizzati hanno stabilito definitivamente la superiorità delle protesi auto espandibili vs
le protesi di plastica non autoespandibili (4).
Nelle stenosi maligne si devono utilizzare protesi
auto espandibili.
La qualità dell’evidenza di questa raccomandazione
è forte e il grado delle raccomandazioni è forte.
Protesi metalliche autoespansibili
La principale caratteristica che le differenzia è il rivestimento: ricoperte, parzialmente ricoperte, scoperte.
Quasi tutti gli studi riguardano il confronto tra PMA-nr e
PMA-pr. Non ci sono ancora sufficienti studi di confronto con le PMA-cr da qualche anno presenti nel mercato
(Niti-S, Tae Woong, Corea) che a fianco della possibilità
di una sicura rimozione, presentano teoricamente una
maggiore possibilità di dislocazione.
La recidiva di disfagia dovuta all’ingrowth tumorale è il
maggior inconveniente delle PMA-nr.
Vakil et al (5) in uno studio multicentrico su 62 pazienti
riporta un tasso di reinterventi maggiore con le PMAnr (27% vs. 0%, P=0,002) così come un maggiore ingrowth tumorale (30 vs 3%, P=0,005). Non sono statisticamente diverse la dislocazione, la palliazione della
disfagia, il performance status.
Risultati analoghi si trovano in uno studio retrospettivo su
IF
Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
Le protesi PMA parzialmente ricoperte sono più efficaci nella palliazione delle neoplasie esofago-cardiali.
La qualità dell’evidenza è buona e il grado delle
raccomandazioni è forte.
Nella nostra esperienza esiste una sola eccezione a
questa regola: le stenosi esofagee da mediastinite neoplastica pazienti quasi sempre irradiati (es. ca della
mammella). In questi casi il calibro dell’esofago decresce
progressivamente senza un preciso punto di ancoraggio; inoltre il tessuto soprattutto se irradiato è fragile e si
lacera facilmente per cui si preferisce posizionare protesi di calibro inferiore al normale (14-16 mm vs 18 mm).
Per questi motivi è più facile la migrazione per cui preferiamo utilizzare stent non ricoperti. Tutte le altre caratteristiche delle protesi non modificano l’outcome (7-9).
Sulla base dei dati della letteratura non si può
raccomandare l’uso di un brand di protesi rispetto ad un altro.
La qualità dell’evidenza è moderata e il grado
delle raccomandazioni è forte.
Protesi plastiche autoespansibili
Sono comparse da qualche tempo nel mercato con la
caratteristica di essere facilmente rimovibili perché totalmente ricoperte (Polyflex, Boston Scientific, Natick,MA).
Rispetto le PMA presentano però lo svantaggio che bisogna montarle sull’applicatore al momento dell’uso,
e che lo stesso applicatore ha un calibro molto grosso
(12-14 mm).
Nella nostra esperienza risultano palliare bene la disfagia nell’immediato, ma vanno incontro a maggior
dislocazione e ad overgrowth di tessuto iperplastico,
nonostante il rivestimento sia in silicone.
Anche in letteratura gli autori sono d’accordo sull’efficacia di tali protesi nel palliare la disfagia, ma la maggior
parte denuncia una incidenza maggiore di complicanze
in particolare la dislocazione (fino al 29%) (10,11).
In uno studio prospettico su 125 pazienti si sono confrontate protesi Ultraflex, Polyflex, Niti-s (12). Globalmente la disfagia è ricomparsa più frequentemente nei
pazienti con ultraflex (p=0.03), nelle quali si è osservato
un maggior ingrowth o overgrowth anche se non significativo e una maggiore ostruzione da cibo (P< 0,01).
Nelle Polyflex invece maggiori difficoltà di impianto (P=0,008) e maggiore dislocazione: PPA, n = 12,
(29%); Ultraflex, n = 7 (17%); Niti-S, n = 5 (12%);
P=0,01. Nessuna differenza fra i tre gruppi per quanto
riguarda il miglioramento della disfagia, complicanze,
performance status e sopravvivenza.
Gli autori concludono che per la maggior dislocazione e la difficoltà di posizionamento, le protesi autoespansibili in plastica sono meno indicate nelle stenosi maligne.
L’uso delle PPA nelle stenosi maligne dell’esofago è associato ad una significativa maggiore
incidenza di complicanze.
La qualità dell’evidenza è moderata e il grado
delle raccomandazioni è forte.
Sede della lesione
Due sono le sedi critiche nel posizionamento: quella
cervicale e quella cardiale.
A livello cervicale le protesi sono più difficili da posizionare e gravate da una maggior numero di complicanze: dolore e sensazione di corpo estraneo, fistola
esofago tracheale, inalazione, dislocazione.
Generalmente viene raccomandato di posizionare lo stent
2 cm al di sotto dello sfintere esofageo superiore, ma nella
nostra esperienza in 52 pazienti con neoplasia cervicale
abbiamo visto che in alcuni casi è possibile posizionare lo
stent anche a livello del piano delle corde vocali.
Una serie retrospettiva del gruppo di Rotterdam (13) di
104 pazienti con stenosi maligna localizzata al di sopra
del SES, ha confermato i nostri dati con un successo
tecnico nel 96% dei casi e un 21% di complicanze
maggiori tra cui 8 emorragie e 9 fistole. Il dolore si è
presentato in 16 pazienti ma solo in 9 è stata necessaria una terapia antidolorifica prolungata.
L'uso delle PMA a livello cervicale deve essere
considerato in rapporto alla sfintere esofageo
superiore e alla tollerabilità.
La qualità dell'evidenza è moderata e il grado
della raccomandazione alto.
A livello cardiale le complicanze più frequenti sono:
1. Perforazione per decubito del calice protesico
quando lo stent si posiziona orizzontalmente →
posizionare lo stent più prossimalmente.
Giorn Ital End Dig 2010;33:207-212
152 paz. (54 PMA-nr vs 98 PMA-pr) (6). Nel follow-up
l’88% dei pazienti con PMA-pr erano liberi da sintomi vs
54% con PMA-nr.(P< 0,0001). La dislocazione era inferiore nelle PMA-nr (0 vs 10% P=0,03), mentre risultavano
maggiori l’ingrowth tumorale (100 vs 53% P<0,0001), e
la conseguente disfagia (37 vs 8% P<0.0001). Qualora
sia presente una compressione tracheale bisogna tener
presente il rischio di determinare una stenosi serrata dopo la dilatazione della protesi; in questi casi è indicato
l'uso di protesi con calibro ridotto (12 mm) o addirittura lo
stent potrebbe essere controindicato. Un secondo stent
tracheale determinerebbe una fistolizzazione precoce
dell'esofago.
209
IF
Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
2. Dislocazione per mancanza di ancoraggio distale
→ utilizzare stent con diametro maggiore.
3. Esofagite per il reflusso gastrico → utilizzare stent
con valvola antireflusso. Ne esistono in commercio diversi modelli, ma i dati disponibili sono estremamente controversi e contrastanti. Nella nostra
esperienza abbiamo visto che anche se osserviamo un iniziale beneficio, dopo poco il materiale con
cui sono costruite le valvole a contatto con i succhi
gastrici si irrigidisce e perde la sua funzione.
L'uso rutinario a livello cardiale di PMA con valvola antiriflusso non è consigliato.
La qualità dell'evidenza è bassa e il grado della
raccomandazione debole.
Fistole neoplastiche
Le fistole esofagee maligne normalmente si sviluppano per infiltrazione e necrosi tumorale o come
complicanza della radioterapia. Esistono molti lavori
prospettici che riportano un successo nella chiusura
della fistola del 70% -100% e un'incidenza di complicanze tra il 10 e il 30% (14).
Shin (15) in 61 pazienti riferisce un successo in 49 ma
in 10 ha dovuto posizionare in contemporanea uno
stent tracheale. Nel follow-up un terzo dei pazienti ha
ripresentato la fistola. La sopravvivenza mediana è
stata di 3 mesi (1-56 settimane).
Considerata l'assenza di alternative, il posizionamento di una protesi ricoperta è il trattamento di
scelta nelle fistole esofagea maligne.
La qualità dell'evidenza è moderata e il grado
della raccomandazione alta.
Giorgio Battaglia et al > Stent in stenosi dell’esofago
210
Associazione con chemio
e/o radioterapia
I dati sono discordanti e limitati. Homs (16) in 200 pazienti
chemio-radiotrattati osserva un aumento del dolore ma
non delle complicanze. Molti altri autori invece osservano
un aumento del sanguinamento, della migrazione e delle
fistole (17).
Nei nostri pazienti abbiamo osservato un aumento della
sopravvivenza mediana di 2,3 m. ma anche un aumento
delle complicanze da 14% a 27,3%.
Le protesi non sono raccomandate di principio
in associazione alla radio-chemioterapia.
La qualità dell’evidenza è bassa e il grado della
raccomandazione debole.
Stenosi benigne
Le caratteristiche ideali di uno stent per il trattamento
delle stenosi benigne sono la facilità di posizionamento e riposizionamento, la possibilità di rimozione
senza complicanze e il mantenimento del calibro una
volta rimosso lo stent.
In letteratura il successo clinico a lungo termine qualunque sia il tipo di stent utilizzato si aggira intorno al 50%,
con risultati discordanti tra i vari ricercatori. Questo perchè
le stenosi benigne possono essere molto diverse l'una
dall'altra per lunghezza, interessamento a tutto spessore
della parete, grado di infiammazione, eziologia.
tab. 3: definizioni
Stenosi refrattaria
Incapacità di dilatare con successo una stenosi
ad un diametro di 14 mm in 5 sedute
con un intervallo di 2 settimane ciascuna
Stenosi recidiva
L'incapacità a mantenere un calibro sufficiente
per 4 settimane dopo che si è raggiunto
il calibro di 14 mm
Possiamo avere stenosi da caustici, peptiche, anastomotiche per errore tecnico o per ischemia viscerale.
Protesi metalliche parzialmente
o totalmente ricoperte
I lavori pubblicati sono aneddotici, ma è evidente che
molte limitazioni precludono l’uso di queste protesi in
questi casi. Prima di tutto la difficoltà a rimuovere la
parte scoperta della protesi per il tipo Ultraflex, ma
anche una maggiore incidenza di complicanze come
la dislocazione (31-58%), il sanguinamento (3-6%), la
fistola (6%), l’erosione in strutture vitali, la stenosi recidiva alla rimozione (41-50%) e la morte.
L’alto tasso di migrazione è legato al fatto che le stenosi benigne a differenza di quelle maligne nelle quali
il tessuto continua a crescere sono plastiche: posizionata la protesi, il viscere si adatta, la protesi non più
sorretta dalla stenosi cade, e soprattutto se coesiste
un’alta componente infiammatoria come nelle ingestioni di caustici, subito dopo ricompare. Ma la stenosi può
anche ricomparire dopo la rimozione programmata soprattutto se troppo precoce, per i processi fibrogenetici
conseguenti al trauma della protesi sulla parete esofagea. In letteratura si consiglia per le protesi di tipo ultraflex un periodo di posizionamento di 4- 16 settimane
IF
Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
Sulla base di questa alta incidenza di complicanze e sugli scarsi dati pubblicati, l’uso delle
PMA parzialmente o totalmente ricoperte non è
raccomandato né approvato dalla FDA.
La qualità dell'evidenza è molto bassa e il grado
della raccomandazione alta.
Protesi in plastica
Recentemente si è osservato un incremento nell'uso
della protesi auto espansibile in plastica per trattare
patologie esofagee benigne perché più facilmente rimovibili. I primi lavori erano particolarmente favorevoli
presentando scarse complicanze e un miglioramento
della disfagia a distanza dell'80%.
Recentemente l'iniziale entusiasmo si è notevolmente
affievolito: gli ultimi reports pubblicati riferiscono un'alta incidenza di complicanze che includono migrazione
(7%-75%), legata soprattutto all’utilizzo in stenosi corte
o alla sede prossimale o distale, dolore (11%) sanguinamento (8%), perforazione (5,5%), con una limitata efficacia a distanza dopo la rimozione (7%-30%) (18,19).
Se utilizzate si consiglia in periodo di posizionamento
non inferiore alle 4 o superiore alle 16 settimane.
Sulla base di questi dati le protesi auto espansibile
in plastica non possono essere raccomandate nel
trattamento delle stenosi esofagee benigne.
La qualità dell'evidenza è molto bassa e il grado
della raccomandazione è debole.
Protesi biodegradabili
Una interessante opzione è rappresentata dalle protesi biodegradabili perché non necessitano di rimozione
(si riassorbono in 2-3 mesi) e non essendo ricoperte
darebbero maggiori garanzie di non dislocarsi.
In realtà anche in queste protesi si osserva un'elevata
incidenza di migrazione fino a più del 70% (minore
forza radiale) oltre a provocare una reazione infiammatoria con crescita tra le maglie di tessuto ipertrofico che può arrivare a determinare una stenosi anche
completa (20).
I dati in letteratura sono insufficienti per qualunque tipo di raccomandazione.
Trattamento delle perforazioni
esofagee, deiscenze anastomotiche
e delle fistole
La soluzione di continuità della parete esofagea può essere dovuta a cause molto diverse: lacerazioni jatrogene
in corso di dilatazione o di chirurgia endoscopica (submucosectomia, sezione diverticolo ecc.), deiscenze anastomotiche per mal confezionamento o necrosi, decubito di placche di sintesi vertebrale o di tubi endotracheali.
Ognuna di queste cause ha una diversa gravità e una
diversa possibilità di guarigione, talora anche spontanea
e non per tutte c’è l’indicazione al trattamento protesico.
Infatti se per le lesioni in pazienti con neoplasia avanzata
l’unico scopo dell’intubazione protesica è quello di evitare o ridurre l’ab ingestis, nella patologia benigna scopo
principale è quello della chiusura della comunicazione.
Per questo in alcuni tipi di fistole come quelle da decubito di placche vertebrali o da prolungata intubazione
tracheale, le protesi sono eventualmente indicate solo
come ponte verso la chirurgia.
Alcuni principi fondamentali vanno tenuti presente quando si pone l’indicazione all’uso di uno stent: deve esistere una minima possibilità di ancoraggio, a valle il transito
non deve essere ostacolato (da stenosi o spasmi viscerali) e la protesi non deve escludere una cavità settica, se
questa non è drenata mediante un drenaggio toracico.
In uno studio di Fischer (21) che compara l’outcome di
due gruppi di pazienti con perforazione iatrogena, il primo
trattato al momento della perforazione, l’altro qualche gg
più tardi, si dimostra come l’esito sia sempre favorevole
nel primo gruppo, mentre nel secondo 2 pazienti muoiono per polmonite e tutti gli altri hanno un decorso clinico
complicato da sepsi e insufficienza multiorgano. I report
in letteratura sono comunque sempre case report o limitati a pochi pazienti. I migliori risultati si hanno nel trattamento delle deiscenze anastomotiche con un successo
dal 72 % al 91% e una migrazione intorno al 33%.
In casi selezionati può essere indicato il posizionamento di uno stent; la qualità dell’evidenza è molto
bassa, e il grado della raccomandazione debole.
Conclusioni
Le moderne protesi autoespansibili sono relativamente facili da posizionare e costituiscono in molti casi
l’unico trattamento possibile. Bisogna però non solo
applicare una corretta procedura e conoscere le giuste indicazioni, ma anche avere ben presenti le possibili complicanze per evitarle o, una volta comparse,
riconoscerle tempestivamente e saperle trattare (22).
Giorn Ital End Dig 2010;33:207-212
a seconda del tipo di stenosi con controlli endoscopici
ogni quattro per verificare che non ci sia un eccessivo
ingrowth sugli estremi non ricoperti cosa che ne impedirebbe la rimozione.
Il modello Niti-s invece può rimanere in sede per un
periodo di 6-12 mesi, senza controlli endoscopici se
non ricompare la disfagia.
211
IF
Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
tab. 4: complicanze posizionamento stent
Immediate
Precoce
A distanza
Ab ingestis
Sanguinamento
Ostruzione da crescita tumorale
(ingrowth - overgrowth)
Stenosi tracheale
Dolore
Ostruzione da alimenti
Dislocazione
Nausea
Migrazione
Lacerazione esofago
Dislocazione
Sanguinamento
-
-
Fistola
Corrispondenza
Giorgio Battaglia
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
e Gastroenterologiche
Università di Padova
U.O.D. Endoscopia Digestiva ad alta tecnologia
Istituto Oncologico Veneto I.R.C.C.S.
Via Gattamelata 64, 35128 Padova
Tel. + 39 049 8213182
Fax + 39 049 8211707
e-mail: [email protected]
Bibliografia
Giorgio Battaglia et al > Stent in stenosi dell’esofago
212
1.Fregonese D, Zecchin P, Pirillo A, Ravagnan P, Dinca M,
Andrian G, Vianello A. Caratteristiche tecniche e meccaniche
degli stent metallici Giorn Ital End Dig 2010;33: 49-52.
2.Atkins D, Best D, Briss PA et al. Grading quality of evidence
and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490.
3.Sharma P, Kozarek R, and the Practice Parameters
Committee of the American College of Gastroenterology.
Role of esophageal stents in benign and malignant
diseases Am J Gastroenterol 2010;105:258-273.
4.Eickhoff A, Knoll M, Jakobs R et al. Self-expanding metal
stents versus plastic prostheses in the palliation of malignant
dysphagia: long-term outcome of 153 consecutive patients.
J Clin Gastroenterol 2005;39:877-85.
5.Vakil N, Morris AI, Marcon N et al. A prospective,
randomized, controlled trial of covered expandable
metal stents in the palliation of malignant esophageal
obstruction at the gastroesophageal junction. Am J
Gastroenterol2001;96:1791-6.
6.Saranovic D, Djuric-Stefanovic A, Ivanovic A et al.
Fluoroscopically guidedinsertion of self-expandable metal
esophageal stents for palliative treatmentof patients with
malignant stenosis of esophagus and cardia: comparison
ofuncovered and covered stent types. Dis Esophagus
2005;18:230-8.
7.Sabharwal T, Hamady MS, Chui S et al. A randomised
prospective comparison of the Flamingo Wallstent and
Ultraflex stent for palliation of dysphagia associated with
lower third oesophageal carcinoma. Gut 2003;52:922-6.
8.Siersema PD, Hop WC, van Blankenstein M et al. A
comparison of 3 types of covered metal stents for
the palliation of patients with dysphagia caused by
esophagogastric carcinoma: a prospective, randomized
study. Gastrointest Endosc 2001;54:145-53.
9.May A, Hahn EG, Ell C. Self-expanding metal stents
for palliation of malignant obstruction in the upper
gastrointestinal tract. Comparative assessment of three stent
types implemented in 96 implantations. J Clin Gastroenterol
1996;22:261-6.
10.Dormann AJ, Eisendrath P, Wigginghaus B et al. Palliation of
esophageal carcinoma with a new self-expanding plastic
stent . Endoscopy 2003;35:207-11.
11.Conio M, Repici A, Battaglia G et al. A randomized prospective
comparison of self-expandable plastic stents and partially
covered self-expandable metal stents in the palliation
of malignant esophageal dysphagia. Am J Gastroenterol
2007;102:2667-77.
12.Verschuur EM, Repici A , Kuipers EJ et al. New design
esophageal stents for the palliation of dysphagia from
esophageal or gastric cardia cancer: a randomized trial.
Am J Gastroenterol 2008;103:304-12.
13.Verschuur EM, Kuipers EJ, Siersema PD. Esophageal stents
for malignant strictures close to the upper esophageal
sphincter. Gastrointest Endosc 2007;66:1082-90.
14.Dumonceau JM, Cremer M, Lalmand B et al. Esophageal
fistula sealing: choice of stent, practical management, and
cost. Gastrointest Endosc 1999;49:70-8.
15.Shin JH, Song HY, Ko GY et al. Esophagorespiratory fistula:
long-term results of palliative treatment with covered
expandable metallic stents in 61 patients. Radiology
2004;232:252-9.
16.Homs MY, Hansen BE, van Blankenstein M et al. Prior
radiation and/or chemotherapy has no eff ect on the
outcome of metal stent placement for oesophagogastric
carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:163-70.
17.Lecleire S, Di Fiore F, Ben-Soussan E et al. Prior
chemoradiotherapy is associated with a higher lifethreatening complication rate after palliative insertion of
metal stents in patients with oesophageal cancer. Aliment
Pharmacol Th er 2006;23:1693-702.
18.Triester SL, Fleischer DE, Sharma VK. Failure of selfexpanding plastic stents in treatment of refractory benign
esophageal strictures. Endoscopy 2006;38:533-7.
19.Dua KS, Vleggaar FP, Santharam R et al. Removable selfexpanding plastic esophageal stent as a continuous, nonpermanent dilator in treating refractory benign esophageal
strictures: a prospective two-center study.
Am J Gastroenterol 2008;103:2988-P94.
20.Hair CS, Devonshire DA. Severe hyperplastic tissue stenosis
of a novel biodegradable esophageal stent and subsequent
successful management with high-pressure balloon dilation.
Endoscopy. 2010;42 Suppl 2:E132-3. Epub 2010 Apr 19.
21.Fischer A, Thomusch O, Benz S et al. Nonoperative treatment
of 15 benign esophageal perforations with self-expandable
covered metal stents. Ann Thorac Surg 2006;81:467-72.
22.Baron TH. Minimizing endoscopic complications: endoluminal
stents. Gastrointest Endosc Clin N Am 2007;17:83-104,vii.