Modulo richiesta Tessera Sport e Sport Autodromi 2016

FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
0 0 1 9 6 R o m a - V i a l e T i z i a n o , 7 0 - T e l . 0 6 . 3 2 4 8 8 . 5 0 5 - e - m a i l t e s s e r a m e n t o @f e d e r m o t o . i t
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f f
f f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
R I C H I E S T A T E S S E R A S P O R T 2016
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
* NAZIONE RES.
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
PROV.
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
* SESSO * NAZIONE NASCITA
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
* CITTA'
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
* CAP
*NO
E-Mail
* CELLULARE
m
m
m
m
m
m
m
f
RINNOVO
NUOVO
m
F
M
f
m
f
SPORT AUTODROMI (Prove libere valida in Italia ed in 5 circuiti internazionali)
SPORT (FuoristradaNUOVO
e prove libere valida esclusivamente in Italia)
* COGNOME NOME
m
f
TELEFONO
f
f
f
f
f
f
f
f
f
* LUOGO NASCITA
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
PROV
f
f
f
f
f
f
f
f
f f
* DATA NASCITA
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
* INDIRIZZO
SI:
* E-MAIL
* CITTADI NA NZA
*CCod.Fiscale
o d . F i s c a (obbligatorio)
le:
* * MATRICOLA E DENOMINA ZI ONE MO TO CLUB
7
f
f
7
f
f
f
7
f
7
f
7
f
f
7
f
f
7
f
7
f
f
f
f
7
f
7
f
7
f
f
7
f
7
f
7
f
f
7
f
f
7
f
f
7
f
f
7
f
f
f
f
7
f
7
f
f
7
f
f
7
f
7
f
7
f
f
f
7
f
f
7
f
f
7
f
7
f
f
7
f
7
f
f
f
7
f
7
f
f
7
f
7
f
f
f
7
f
f
7
f
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
f
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
A t t iv i t à P r e do mi na n t e *: ( b a r r a r e u n a d e l l e sp e c i a l i tà so t t o i n d i c a te )
Velocità
M o t oc r os s
Tr i a l
E nd ur o
A l t r o: . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .
M a s s i ma l i a s s i c ur at iv i p eMassimali
r t e s s e ra tassicurativi
i s p or t ( l a tper
e s se
r a ha vSport/Sport
a l i di t à e s c lAutodromi
us i v a me n t e s u l t e rr i t ori o i t a lia no )
tessera
7
C a s o M o r t e : € 80.000,00
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
Infortuni: Tabella lesioni A
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
( Ta b e l l a co n s u l ta b i l e su w w w . fe d e r m o t o . i t)
R i m b o r s o s p es e m e d i ch e : € 1 5 . 5 00 , 0 0 i n I ta l i a : sc o pe r to 1 0 % m i ni m o : € 1 6 0, 0 0
D i a r i a d a r i co v er o: € 1 0 0 , 0 0 f r a n ch i g i a 3 g g . m a ss im o 6 0 g g .
R e sp o n s a b i l i tà ci vi l e ve r s o t e r zi : € 1 . 1 0 0 .0 0 0 , 0 0 - U n i c o
Il sottoscritto/a dichiara di conoscere e accettare lo Statuto, i Regolamenti, le norme della F.M.I. ed il Regolamento Mondiale Antidoping ed acconsente al trattamento dei propri dati personali. Dichiara di avere avuto, in particolare,
conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati "sensibili" di cui all'art. 4 comma 1 lett. D) e art. 26 del D.lgs.196/2003. Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che a) la Tessera Sport (Fuoristrada e Prove libere) ha
validità unicamente sul territorio italiano; b) la Tessera Sport AUTODROMI (Prove libere) ha validità sul territorio italiano e su 5 circuiti internazionali: ARAGON-CARTAGENA-JEREZ-PORTIMAO-VALENCIA; c) entrambe le tessere
abilitano a svolgere unicamente l'attività di allenamento. Il sottoscritto dichiara di essersi sottoposto a visita medica per attività sportiva non agonistica, di aver consegnato il certificato al Presidente del Moto Club e che lo stesso ha
validità per tutta la stagione 2016. Si impegna, altresì, a sottoporsi a nuova visita medica nel caso in cui la stessa scada in corso d'anno consapevole che in assenza di nuova certificazione medica il tesseramento sarà convertito nella
tipologia Member e non permetterà alcun tipo di attività di allenamento e relativa copertura assicurativa. Il sottoscritto dichiara di esonerare la FMI, gli Organizzatori, i Gestori/Titolari di impianti e gli Ufficiali di Gara, nonché i loro
rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità per eventuali lesioni fisiche o danni materiali, in cui potrebbe incorrere durante lo svolgimento di allenamenti, corsi teorico-pratici, corsi hobby sport e stage. Si impegna altresì a
sollevare la F.M.I., gli Organizzatori, i Gestori/Titolari di impianti e gli Ufficiali di Gara, nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali perdite, danni o lesioni di cui sia responsabile
congiuntamente o individualmente. Afferma di accettare, per il risarcimento spettante a qualunque titolo, i massimali assicurativi sopra indicati. La copertura assicurativa, per le specialità per le quali sia previsto il loro svolgimento in
circuiti ed impianti, sarà operativa solo se l'attività verrà organizzata da Moto Club o da Società in possesso di licenza di Organizzatore e verrà svolta in impianti dotati di Certificato di Omologa rilasciato dalla F.M.I. in corso di validità
e secondo i criteri indicati nel Certificato stesso per l'attività di allenamento. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che per attivare la copertura assicurativa in allenamento, nelle specialità del fuoristrada, è obbligatorio l'invio alla
Compagnia dell' SMS al numero indicato sulla Card. Le condizioni, la normativa e le procedure relative alla Polizza Assicurativa sono su www.federmoto.it. Il sottoscritto, inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76
T.U. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara sotto la propria responsabilità che i dati sopra riportati sono veritieri come da copia
Documento Identità allegato alla domanda.
L u o g o . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. .
D a t a . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .
F i r m a P i l o t a * . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .
F i r m a G e n i t o r e o d e l l ' e s e r c e n t e l a p o t e s t à p a r e n t a l e * . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .
Il sottoscritto/a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa sia all'esonero da qualsiasi
r e s p o n s a b i l i t à s i a a i r if e r i m e n t i c i r c a i m a s s i m a l i a s s ic u r a t i v i p r e v i s t i , e d i a c c e t t a r l a e s p r e s s a m e n t e a n c h e a i s e n s i d e l l ' a r t . 1 3 4 1
d e l C o d i c e Ci v i le .
F ir m a P i l o t a * . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. .
F i r m a G e n i t o r e o d e l l ' e s e r c e n t e l a p o t e s t à p a r e n t a l e * . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .
Il sottoscritto/a esprime il consenso alla comunicazione dei dati per finalità di marketing e promozionali a terzi con i quali la FMI
a b b i a r a p p o r t i d i n a t u r a c o n t r a t t u a l e , e d a q u e s t i t r a t t a t i n e l l a m i s u r a n e c e s s a r i a a l l’ a d e m p i m e n t o d i o b b l i g h i p r e v i s t i d a ll a l e g g e e
dai contratti.
F ir m a P i l o t a .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . .
F i r m a G e n i t o r e o d e l l ' e s e r c e n t e l a p o t e s t à p a r e n t a l e . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .
Il Presidente del Motoclub dichiara sotto la sua piena responsabilità che il tesserato ha personalmente compilato la presente domanda e di essere in possesso del Certificato medico
per attività sportiva non agonistica. Dichiara inoltre che il Certificato ha validità per l'intera stagione sportiva 2016 e si impegna a far eseguire al tesserato nuova visita medica nel caso
in cui la stessa scada in corso d'anno.
Luogo ...............................................
Firma del Presidente del Motoclub * ...................................................................
* I CAMPI CON ASTERISCO SONO OBBLIGATORI
NUMERO TESSERA CODICE A BARRE
Data ..........................................
Timbro del Motoclub ...................................................................
FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
00196 Roma - Viale Tiziano, 70 - Tel. 06.32488500 - e-mail [email protected]
DICHIARAZIONE DI ASSENSO PER RILASCIO LICENZA 2016
DICHIARAZIONE
DI
ASSENSO
DEL
PADRE
ESERCENTE LA POTESTA’ SU MINORE DI ANNI 18
DICHIARAZIONE DI ASSENSO DELLA MADRE
ESERCENTE LA POTESTA’ SU MINORE DI ANNI 18
(ex L. 4-1-1968 n. 15 e D.P.R. 25-1-1994 n. 130 – così come integrata e modificata
dalla L. 15-5-1997 n. 127 ed ex art. 46 T. U. D.P.R. n. 445 del 28-12-2000)
(ex L. 4-1-1968 n. 15 e D.P.R. 25-1-1994 n. 130 – così come integrata e modificata
dalla L. 15-5-1997 n. 127 ed ex art. 46 T. U. D.P.R. n. 445 del 28-12-2000)
Il sottoscritto.................................................................................
La sottoscritta................................................................................
nato a .....................................................il.....................................
nata a ....................................................il......................................
in possesso di Tessera n. ………………………………….….
in possesso di Tessera n. ……………………………………….
residente in.................................................................................
residente in.................................................................................
Via/ Piazza................................................................n...............
Via/ Piazza................................................................n...............
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U.
445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti,
uso o esibizioni di atti falsi, contenenti dati non più
rispondenti a verità
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U.
445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti,
uso o esibizioni di atti falsi, contenenti dati non più
rispondenti a verità
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA
RESPONSABILITÀ
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA
RESPONSABILITÀ
di essere il padre, esercente la potestà su ....................................
di essere la madre, esercente la potestà su ....................................
......................................................................................................
......................................................................................................
nato/a a..........................................................................................
nato/a a .......................................................................................
il...................................................................................................
il...................................................................................................
residente a....................................................................................
residente a....................................................................................
Via/Piazza....................................................................n............
Via/Piazza....................................................................n............
Cittadino/a....................................................................................
Cittadino/a...................................................................................
di essere pienamente a conoscenza, autorizzare e consentire che
il figlio/a si iscriva alla FMI e consegua la licenza di conduttore,
autorizzando il figlio/a a partecipare a tutte le manifestazioni
sportive agonistiche previste dal tipo di licenza, esonerando da
qualsiasi responsabilità al riguardo la FMI. Dichiara inoltre di
conoscere lo Statuto Federale e tutti i Regolamenti Federali, e di
impegnarsi a rispettarli ed a farli osservare dal minore.
di essere pienamente a conoscenza, autorizzare e consentire che
il figlio/a si iscriva alla FMI e consegua la licenza di conduttore,
autorizzando il figlio/a a partecipare a tutte le manifestazioni
sportive agonistiche previste dal tipo di licenza, esonerando da
qualsiasi responsabilità al riguardo la FMI. Dichiara inoltre di
conoscere lo Statuto Federale e tutti i Regolamenti Federali, e di
impegnarsi a rispettarli ed a farli osservare dal minore.
Letto, confermato e sottoscritto.
Letto, confermato e sottoscritto.
Il dichiarante ...............................................................................
(firma)
La dichiarante ...............................................................................
(firma)
Allegare copia documento d’identità.
Allegare copia documento d’identità.
Informativa ai sensi del D.lgs. 196/2003:i dati riportati sono
prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il
quale sono richiesti e utilizzati esclusivamente a tale scopo.
Informativa ai sensi del D.lgs. 196/2003:i dati riportati sono
prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il
quale sono richiesti e utilizzati esclusivamente a tale scopo.