Modulo di iscrizione all`Associazione

SCHEDA INDIVIDUALE DI ISCRIZIONE
CORSO DI SENSIBILIZZAZIONE RIVOLTO AI GESTORI DI GIOCHI LEGALI
“Esercenti-in-rete”
Lunedì 29/10/2012, dalle ore 20.15 alle 22.30,
presso Sala Comunale Giuseppe Triacca, Via Volta 26 / Proloco - Azzate
DA INVIARSI VIA FAX AL N° 0332 – 458738
ENTRO IL 23/10/2012
NOME:………………………………………………………………………………….….
COGNOME:……………………………………………………………….……………..
TELEFONO:…………………………………………………………….……………….
EMAIL:………………………………………………………
SEDE DI LAVORO (NOME, TIPOLOGIA E INDIRIZZO DEL LOCALE)
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OPERO IN UN ESERCIZIO COMMERCIALE CON VENDITA DI:
o LOTTO
o LOTTERIE TRADIZIONALI
o GRATTA E VINCI
o WIN-FOR-LIFE
o 10 E LOTTO
o SLOT MACHINE
o VLT
o SCOMMESSE
o GIOCO DEL BINGO
o POKER TEXAS HOLD ‘EM ON-LINE
o POKER CASH ON-LINE
o POKER TEXAS HOLD ‘EM DAL VIVO
o POKER CASH TERRESTRE DAL VIVO
o ALTRI GIOCHI LEGALI (SPECIFICARE: ……………………………………..
………………………………………………………………………………………………….)
SONO:
o TITOLARE DELL’ESERCIZIO
o DIPENDENTE DELL’ESERCIZIO
Rilascio il consenso al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge sulla privacy
D.Lgs.n. 196 del 30/6/2003 esclusivamente per l’iniziativa oggetto del presente consenso.
DATA, ………………………. LUOGO, ………………………………….FIRMA………………………………….
Per informazioni relativamente al corso è possibile rivolgersi a D. Capitanucci, 338 1342318,
[email protected]