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© Springer-Verlag 2001
Pathologica (2001) 93:651-653
A RT I C O L O O R I G I NA L E
M. Carlucci · A. Cimmino · M.G. Fiore · A. Lepera · L. Tantimonaco · R. Ricco
Il Pap test in donne HIV positive
Cervical cytology in women infected with HIV
Riassunto Scopo del nostro lavoro è stato valutare l’incidenza di Pap test “abnormal” in un gruppo di donne HIV positive sottoposte a screening cervicovaginale. Sono stati rivalutati 162 strisci vaginali provenienti da 118 pazienti HIV
positive di età compresa tra 23 e 55 anni. Sono risultati negativi 108 vetrini (66.6%) provenienti da 80 pazienti; flogistici 14 casi (8.6%); ASCUS (alterazioni squamose di significato indeterminato) 3 casi (1.8%); alterazioni legate alla
presenza di HPV (human papillomavirus) sono state segnalate in 20 vetrini (13.5%) provenienti da 16 pazienti; SIL-LG
(lesione intraepiteliale squamosa di basso grado) è stata osservata in 13 vetrini (8%) provenienti da 9 pazienti; SIL-HG
(lesione intraepiteliale squamosa di alto grado) invece in 10
vetrini (6.2%) provenienti da 7 pazienti; la diagnosi di carcinoma è stata posta in 3 casi (1.8%) e in 2 casi i vetrini sono risultati inadeguati. I risultati indicano una maggiore suscettibilità delle donne sieropositive sia alle infezioni da
HPV che alle lesioni cervicali displastiche e confermano la
validità del PAP test come adeguato mezzo di screening.
Introduzione
Grazie ai progressi compiuti nel trattamento dei soggetti
sieropositivi, allo scopo di impedire o ritardare quanto più
possibile lo sviluppo della sindrome da immunodeficienza
acquisita (AIDS), sono sempre più numerosi i soggetti asintomatici sieropositivi sottoposti ad attento monitoraggio nei
servizi di Malattie Infettive. Data la ripetuta segnalazione di
una associazione tra immunodeficienza e aumentato rischio
di lesioni preneoplastiche e neoplastiche della cervice uterina, il Pap test è stato inserito nell’ambito degli esami di
screening in queste pazienti. Scopo del nostro lavoro è stato valutare l’incidenza di Pap test “abnormal” in un gruppo
di donne HIV positive sottoposte a screening cervico-vaginale durante i controlli ambulatoriali periodici.
Materiali e metodi
Parole chiave Pap test • Infezione da HIV • Neoplasie della
cervice uterina
Key words Vaginal smears • HIV infections • Cervical neoplasm
Sono stati rivalutati 162 strisci vaginali (allestiti in maniera tradizionale) provenienti da 118 pazienti HIV positive di
età compresa tra 23 e 55 anni (mediana, 34 anni), nessuna
gravida.
Il presente lavoro è stato presentato al Congresso Nazionale della
SIAPEC, tenutosi a Bolzano (24-27 Maggio 2000).
Risultati
M. Carlucci () • A. Cimmino • M.G. Fiore • L. Tantimonaco
R. Ricco
Dipartimento di Anatomia Patologica e Genetica, Università di Bari,
Piazza G. Cesare 11, I-70124 Bari, Italia
e-mail: [email protected]
Tel.: +39-080-5478264
Fax: +39-080-5593224
A. Lepera
Clinica Osterica I
Policlinico di Bari, Bari, Italia
Nella valutazione degli strisci è stata utilizzata la nomenclatura del sistema Bethesda (1991). Come riportato in
Tabella 1, sono risultati negativi 108 vetrini (66.6%) provenienti da 80 pazienti; flogistici per la presenza di agenti infettivi vari (candida, cocchi, trichomonas, haemophylus) 14
casi (8.6%); 3 casi di ASCUS (1.8%); la presenza di coilocitosi è stata segnalata in 20 vetrini (13.5%) provenienti da
16 pazienti; SIL di basso grado è stata osservata in 13 ve-
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M. Carlucci et al.: Il PAP test in donne HIV positive
Tabella 1 Valutazione degli strisci vaginali
Risultati
Negativi
Flogistici
ASCUS
HPV
LSIL
HSIL
Carcinoma
Inadeguati
No. vetrini
%
108
14
3
20
13
10
3
2
66.6
8.6
1.8
13.5
8
6.2
1.8
1.2
ASCUS, atypical squamous cells of indetermined significance; HPV,
human papilloma virus; LSIL, low-grade squamous intraepithelial lesions; HSIL, high-grade squamous intraepithelial lesions
trini (8%) provenienti da 9 pazienti; SIL di alto grado in 10
vetrini (6.2%) provenienti da 7 pazienti; la diagnosi di carcinoma è stata posta in 3 casi (1.8%) e in 2 casi i vetrini sono risultati inadeguati (1.2%). È stato inoltre effettuato il
confronto cito-istologico possibile in 13 casi: sono stati
confermati istologicamente 2 casi di carcinoma, 1 di HSIL,
2 di LSIL e 2 di HPV. In 3 casi, in cui il Pap test aveva dato una risposta di HSIL, la successiva biopsia ha invece evidenziato lesioni di basso grado. Un caso di Pap test flogistico e uno con LSIL sono risultati associati ad un condiloma sulla biopsia. In un caso di citologia inadeguata, la biopsia ha fornito una diagnosi di LSIL. Nei casi di discordanza cito-istologica, in cui alla citologia con HSIL corrispondeva una istologia con lesioni di basso grado, sono state consigliate ulteriori indagini come il courettage del canale cervicale e/o la microisteroscopia. È stato così possibile ottenere la conferma istologica e, in un caso, la diagnosi è stata di carcinoma in situ.
e più frequentemente sono implicati i tipi a maggiore rischio
oncogeno [5]. Goodman e coll. hanno anche sottolineato che
le pazienti immunocompromesse hanno una tendenza maggiore alla recidiva delle infezioni da HPV e una più rapida
progressione della displasia cervicale [6].
Per quanto riguarda il riscontro di strisci “abnormal”
per SIL e/o HPV, nello studio da noi effettuato, il risultato del 26% è sovrapponibile a quanto rilevato da Vonau
che ha segnalato una percentuale del 28% [7], ma è inferiore al 43% riportato da Henry-Stanley [1]. Inoltre, ci
sembra opportuno puntualizzare che, nei casi di discordanza cito-istologica, l’esecuzione di ulteriori indagini ha
consentito di diagnosticare un carcinoma in situ che la
biopsia mirata della portio non aveva evidenziato; infatti
le lesioni di alto grado possono essere profondamente indovate nel canale cervicale per cui una biopsia mirata, nel
corso di una colposcopia, può non essere sufficiente a
metterla in evidenza. Questo dato sottolinea la buona affidabilità del Pap test nella precoce individuazione delle lesioni neoplastiche cervicali, al contrario di quanto segnalato da Robinson, che in una casistica di 32 pazienti sieropositive, tutte gravide, ha notato una sensibile percentuale di falsi negativi [8].
Dunque, confermata la validità del Pap test nel monitoraggio delle lesioni cervicali nelle donne sieropositive, bisognerebbe concordare la migliore frequenza del controllo
citologico in questa particolare situazione. Infatti, i pareri
sono discordi: Marte e coll. [3] suggeriscono un intervallo
di 6 mesi, mentre Vonau e coll. [7], al St Stephen‘s Centre
di Londra, sostengono un monitoraggio basato su un intervallo più lungo, annuale. Goldie e coll. [9], facendo uno
studio costo-beneficio sul controllo citologico delle pazienti sieropositive nella prevenzione delle lesioni cervicali, sono giunti alla conclusione che, dopo aver ottenuto due Pap
test negativi, eseguiti a distanza di 6 mesi, è consigliabile
proseguire con un controllo annuale, per realizzare un intervento preventivo a costi comparabili con gli altri messi in
atto clinicamente.
Discussione
Dall’esame della letteratura si riscontra un’estrema variabilità della numerosità delle casistiche pubblicate, infatti il
range è molto ampio essendo segnalate casistiche piuttosto
ridotte, comprendenti 23 pazienti [1], accanto a casistiche
che considerano diverse centinaia di soggetti sieropositivi
[2]. Il dato che viene ripetutamente segnalato è rappresentato dalla maggiore suscettibilità alle infezioni da HPV delle
donne HIV positive e dal riscontro di maggiore incidenza di
displasia dell’epitelio portiale [1, 2]. Inoltre, questo incremento è risultato positivamente correlato con la conta dei
linfociti CD4 positivi [3]. È stata anche osservata la possibilità di regressione delle lesioni intraepiteliali squamose
grazie alla terapia antiretrovirale, nonostante non scompaia
l’infezione da HPV [4]. Nelle donne sieropositive, è stato
inoltre rilevato che le infezioni da HPV sono più persistenti
Summary The aim of this work was to estimate the frequency of abnormal Papanicolau (Pap) smears in a group of
HIV-infected women undergoing cervical screening. We reexamined 162 Pap smears from 118 patients infected with
HIV. The patients were aged 23-55 years. A total of 108
smears (66.6%) from 80 patients were negative; 14 smears
(8.6%) from 14 patients showed inflammation; 3 smears
(1.8%) from 3 patients had atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS); 20 smears (13.5%) from
16 patients were abnormal for human papillomavirus
(HPV); 13 smears (8.0%) from 9 patients revealed lowgrade, squamous intraepithelial lesions; 10 smears (6.2%)
from 7 patients were SIL-HG; the diagnosis of carcinoma
was made in 3 cases (1.8%) and 2 smears from 2 patients
were unsatisfactory. HIV-infected women have an increased
M. Carlucci et al.: Il PAP test in donne HIV positive
rate of abnormal Pap smears for both HPV infections and
cervical dysplasia. These results confirm the validity of cervical screening by Pap test.
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